職業：引退時期高齢ほど、認知症リスク減少

 AAIC 2013のプレゼンテーション

Older age at retirement is associated with reduced risk of dementia
http://www.alz.org/aaic/_releases_2013/mon_830am_cancer_chemo.asp

引退遅いほど、認知症リスク減少する
引退後平均12年超経過したば場合の認知症頻度は2.65％
認知症診断リスクは、就労年数長いほど、認知症診断リスク減少(認知症ハザード比 0.968 (95 %信頼区間 = [0.962-0.973])
引退5年間以内認知症診断除外後も、有意差不変 (p< 0.0001)
引退時期が高齢ほど、認知症発症リスク減少するという強いエビデンスがある

プロとしての活動性が、知的刺激・メンタルな遂行能力に重要な役割を果たし、認知症防御的ポテンシャルがあるのかもしれない。高度な認知・社会的刺激維持のために、職業・引退後の生活でそれに注目することは重要かもしれない。

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AP報道
http://hosted.ap.org/dynamic/stories/U/US_MED_RETIREMENT_DEMENTIA?SITE=AP&SECTION=HOME&TEMPLATE=DEFAULT&CTIME=2013-07-15-20-28-50

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医者の世界では、あまりに高齢者が現場に居残ると問題も・・・

“高齢医師を監視下に！”　2012/12/17

【2型糖尿病】メトホルミンは認知症リスク軽減する

メトホルミンは、2型糖尿病で、認知症リスク減少と関連する

もともと、2型糖尿病患者では、でない対照に比べ、認知症リスク2倍

55歳以上、単剤治療開始の2型糖尿病1万5千名近い患者のレビュー
単剤としては、メトホルミン、SU剤、TZD系、インスリンのいずれか
全て血糖レベル低下し、軽度の差しかなかった

認知症発症10％近くで、アルツハイマー病とその他の病型の差は認めず

SU剤使用に比べ、メトホルミンでは認知症リスク20％ほど減少
TZD、インスリンいずれもSU剤と発症率差を認めなかった。

神経増殖促進、脳細胞置換効果を認めるという仮説は魅力的


ボストンのAlzheimer's Association International Conferenceでプレゼンテーションされた内容で、peer-reviewed journalとしてレビューされる見込み

http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/news/fullstory_138708.html

米国男性のペニスサイズ

勃起したペニスにフィットする男性のコンドームサイズから標準サイズのコンドーム使用比較のための大規模前向き連日日記研究


Erect Penile Length and Circumference Dimensions of 1,661 Sexually Active Men in the United States
The Journal of Sexual Medicine
Article first published online: 10 JUL 2013
DOI: 10.1111/jsm.12244


1661名の男性サンプルにおいて、平均勃起ペニス長は、　14.15 cm (SD = 2.66; range = 4 〜26 cm)、　周囲径は　12.23 cm (SD = 2.23; range = 3 〜 19)

被験者特性は、長さ・周囲径と相関せず

多くの男性は1人で測定し、自己努力で勃起させ測定

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要するに自己申告

Tengaによると、日本人男性は、13.56cm、直径でヘッド　3.53cm、シャフトで3.19ｃｍだそうだ。
（参照：http://www.tokyoreporter.com/2012/04/22/tenga-survey-data-sheds-new-light-on-how-japanese-males-measure-up/）


各国毎比較、報告でばらつきがあるらしい
http://www.11points.com/Dating-Sex/11_Random_Findings_In_a_Study_of_Penis_Sizes_Around_the_World

成人虫垂炎疑い：MR検査で造影CT代替可能

成人虫垂炎疑いにおける、MRとCTの診断パフォーマンス比較

Comparison of Imaging Strategies with Conditional Contrast-enhanced CT and Unenhanced MR Imaging in Patients Suspected of Having Appendicitis: A Multicenter Diagnostic Performance Study
Published online before print March 12, 2013, doi:
10.1148/radiol.13121753
July 2013 Radiology, 268, 135-143.


2010年3月から9月、230名の患者（年齢中央値　35歳、男性　40％）で、US　299、CT　115、　MR 223
虫垂炎の最終診断　118名

超音波後条件下、直接MR画像は感度特異度とも優越
誤診虫垂炎　3/119；95％信頼区間[CI]: 1%、7%
偽陽性　10/125: 95% CI:4%、14%

超音波後条件下MR誤診2％(2/118: 95% CI: 0%、6％)
偽陽性10％(13/129; 95% CI: 6%、16% )

直接MRでは、見逃し　3％(4/117 ; 95% CI: 1%、8%)
偽陽性 6%(7/120: 95% CI 3%、12％)

超音波後条件付け戦略にて男性より女性で偽陽性多く（条件下CT　17％ vs 0%; p=0.03；　超音波後条件下MR. 19% vs 1%; p=0.04)、直接MRでは認めず




結論：超音波後のMR・直接MR検査とも、超音波後CTと同等の虫垂炎診断正確性であった。MR画像戦略は超音波後CTに代替可能。

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MRIのアドバンテージは、異常虫垂炎と隣接炎症プロセスの視覚化で有り、異常ロケーション、病理描出、操作者非依存、肥満でも検査容易。造影CTと同様に炎症性浸潤の範囲同定可能。

米国FDA : 電子タバコ法的規制へのチャレンジ

The Regulatory Challenge of Electronic Cigarettes
JAMA. 2013;():-. doi:10.1001/jama.2013.109501.

電子タバコ　(e-cigarette、 or electronic nicotine delivery system)は、ニコチン溶解液を吸入用に蒸気化するもので、タバコの燃焼なく、毒性成分を含まない。電子タバコ使用は米国内、世界で急激に広がっている。現行喫煙の11.4％が電子タバコ使用経験有り、直近30日間で4.1％の使用頻度。たばこ喫煙よりダイレクトな有害性少ない可能性が有り、禁煙補助的、喫煙本数減少による有害性減少の可能性がある。
一方、喫煙継続促進の可能性、喫煙行動renormalizing（非正規化）の可能性がある。FDAは、タバコ製品として法制化をauthorizeし、2011年タバコ製品として法制化するプランをアナウンスした。製品安全性に関する特定数の規則決定を作成し、公衆衛生への多大な影響を与えることに成り、FDAは多くのチャレンジに直面している。

・ニコチン供給システムとしての電子タバコ

・製品開発

・内在する毒性・健康への影響評価

電子タバコの液成分は、その毒性濃度は様々で、品質管理に疑問が呈されてる。
電子タバコ蒸気では数々の毒性成分が同定され、通常タバコのよりオーダーは少ないが、ニコチン置換より高濃度の物が含まれる。現時点でマーケットにある電子タバコは必ずしも安全とは言えないが、通常喫煙よりは毒性は圧倒的に少ない可能性がある。
FDAは以下を考慮しなければならない
(1) 電子タバコ含有物質レベルは健康リスクをもつか　?
(2) 電子タバコ蒸気中毒性の閾値は　?
(3) 電子タバコの製品スタンダードの基本は　?
(4) エンジニアリングでリスクを緩和できるか　?

・個別喫煙者へベネフィットの可能性

意見、調査、一つの対照無し臨床トライアルでは、禁煙促進、喫煙数減少効果示されている。しかし、住民レベルデータ使用長軸解析では、禁煙率に差を認めず。禁煙率増加証明、有害性減少証明のため、対照トライアル・住民レベル観察コホート研究が必要。個別喫煙者への電子タバコの有用性の内在性ベネフィットに関する意思決定を迫られている。

・一般住民への有害性

電子タバコと通常のタバコの二重使用、非喫煙者への電子タバコ取り込み、新たな大気汚染問題、外観上の喫煙行為容認強要、禁煙施策へ反する新たな対汚染対策

・広告・マーケッティング

従来のタバコと比較することで、電子タバコのベネフィットのみ宣伝（禁煙補助、刺激有害性減少、非喫煙者近隣での喫煙類似行動許容など）
さらに若年・セレブを利用してイメージアップ、マーケッティング拡大、消費者アドボカシー促進にて製品販売促進
FDAは内在ベネフィット・内在リスクに関して法制化に苦心。年齢規制、アクセス制限、アピール評価などが内容として含まれる。

・規制に関する境界問題

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すでに、新幹線などでE-cigarette問題、以前から表面化している。
http://www.jr-odekake.net/railroad/service/smoking.html

「電子タバコ」およびその類似品のご利用について
まわりのお客様に誤解を招き、禁煙エリア内での喫煙誘発によるマナー低下、およびお客様間のトラブルにつながる可能性があるため、列車や駅の禁煙エリアでの「電子タバコ」およびその類似品のご利用はご遠慮ください。

日本ではまだ、この電子タバコ、環境汚染問題としては、まだ、とらえてない人・団体が多いようだ。

米国ベスト病院2013-14

U.S. News Best Hospitals 2013-14
http://health.usnews.com/best-hospitals/rankings

CBS NEWS
http://www.cbsnews.com/8301-204_162-57594022/u.s-news-and-world-report-releases-2013-best-hospitals-list/

病院のパフォーマンスランク付けは、
・患者生存率（加重スコア32.5％）
・患者安全性情報（5％）
・看護師スタッフレベルのような構成的リソース（30％）
・医師専門家サーベイにより決定した病院の評判（32.5％）

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肥満は依存症という病気？

Can Obesity Be an Addiction?
http://www.medscape.com/viewarticle/807684

肥満を病気としていいのか？AMAは支持と反対の意見相まみえる中、｢肥満を病気｣として宣言してしまった。

参考：AMA評議会：BMI定義による肥満定義否定　肥満は公衆衛生上問題であり疾患ではない →結局は｢肥満は病気へ｣　2013/06/18

この議論はさておき、肥満への知識・理解と評価が進化し、公衆衛生、医学界での意識が高くなった。最近関心が向けられる大きな分野は肥満のある病型と依存との関係の神経生物学的オーバーラップ。NIDA(National Institute on Drug Abuse)は、この関連に大きく予算を割いている。その関連に関して、Dr. Volkowにインタビューした記事

不可解なAMA判断に関してちょっとでも理解を深めたいため、ちょっと翻訳・意訳

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摂食に関する"homeostatic regulation"(ホメオスタティック制御）で、食事摂取を要求する否かが決まる。同時に、脳のパラレルな報酬系が食事の楽しみに反応し、食欲を満たすことにつながる”hedonic regulation"(快不快制御)と表記されるプロセスが働く。

末梢シグナルは視床下部で主に受容し、シグナルとして種類は少なく、ブドウ糖、インスリン、レプチンなどと考えられてきたが、他にホルモン、ペプチド類など多くが近年認められ、一部に行動への関与、そして、食物への脳内の報酬システムの感度調整への働きが明らかになった。例えばレプチン、遺伝的条件にてばらつきが大きく、過食傾向と関連する。脂肪細胞から分泌されたレプチンが脳へエネルギー十分蓄積があると知らせるフィードバックシステム。レプチン投与にて報酬系感度減弱し、結果的に体重減少をもたらすことも。末梢系シグナルが遊離されないとき、脳は耐用し、もし食へのドライブに対抗するメカニズムがないなら、ブレーキのない車を運転しているようなもの

報酬回路の中心は、側坐核(N. accumbens)で、ドパミン調整部位で、報酬系や薬物依存に関わる部分でもある。食事に関する報酬影響に関してもこのNAｃでのドパミン遊離が関与する。食に対し報酬的に働くことで食へのモチベーション生じ、肥満へ傾く。肥満となると、インスリン・レプチン抵抗性となる。食への報酬系抑制末梢系シグナルが消失し、肥満悪化となる。

脳内ドパミン系に関するNL/NIHのBrookhavenの合併症有り肥満の研究によるとドパミンが報酬系D1受容体を活性化すると、食報酬的に働く。一方、D2受容体刺激で、この反応を調節し、食行動を抑制する。依存行動・肥満研究にてD2受容体システムがかなり減衰していることが判明。依存者では、食・薬物への刺激へのhypesensitizationがみられる。
報酬期待でもドパミン活性化のsurgeがみられ、実際に行動に移されるとドパミン活性化は急減に減少する。

それは、”報酬への予期であり、報酬そのものではない”


DSM-5での新しい分類システムでは、依存評価のdimensional componetが存在し、薬物や行為関連への制御喪失に特徴付けられる依存の概念が存在する。
特定の食物に時間を忘れて没頭することがあるが肥満ではない場合、こういう状態まで疾患とするのか？やはり肥満の極端な例を呼ぶべきと主張。肥満につながる食をやめたいが、やめられない。身体的・心理的後遺症に気づいていてもやめられない。この場合は、やはり、依存と呼ばざる得ないだろう。


インターネット・ゲーム依存などの特定の依存行動に関しては、DSM-5は議論があった。
肥満とこれらの否定的依存行動との違いはどう説明する？

DSM-5は、ドラッグなどに限定して”依存”としているようで、依存行動を惹起する特定の化学物質を含む場合で、例えば抗生剤などでは依存が存在しない。報酬系でドパミン増加するような化学物質などでは依存が存在する。チキンピースを食べ過ぎた場合、すでに報酬は完了。空腹でない時、本来報酬的行動には向かわない。チョコチップやクッキーを見つけた場合、空腹で無い場合でも、報酬的行為を行う。これは危険な行為で有り、特定の食物報酬系活性促進、衝動的食行動を行うこととなる。食物全部が同様に報酬行動を呼び起こすわけではない。

類似したのがテレビゲームなどの行為。テレビゲームでなどの行動でも本来報酬依存的である。だが、実際の渋滞時運転ではそういう依存的行動は起きない。テレビゲームで報酬系が関与するのは勝ち負けの要素があってである。

なぜ、DSMに肥満を含めることを1日で決めたのか？

 分かりません。診断クライテリアを確立する学会は、分類する疾患に関して長年行為や意見を続ける委員会を保有してきた。過食症や神経性食欲不振症を含む食行動異常に関するDSMのセクションがある。注目すべきは、DSM-IVも5も、binge eating disorderをメンタル疾患とし、肥満は含まなかった。
しかし、AMAは肥満を疾患とみなした、たぶん次のDSMでは肥満の特定のタイプが含まれることとなるだろうと予見する。