若年インスリン感受性障害は精神疾患、思春期BMI増加はうつと関連

 精神病とうつ病の心血管疾患の併存は、疾患特異的な早期発症の起源を持っている可能性があり、インスリン感受性の障害は、心代謝性疾患と精神疾患の併存の共通の危険因子である可能性がある。思春期に伴うBMIの大幅な上昇は、成人うつ病の危険因子または危険指標である可能性があるという主旨の報告

紹介記事だと

若年成人を対象に、幼少期からの空腹時インスリン(FI)値およびBMIの特定の発達軌跡が精神病およびうつ病と縦断的に相関しているかどうかを調べるために、本研究を実施

研究は、2019年7月15日から2020年3月24日までの間に実施

Avon Longitudinal Study of Parents and Childrenから採取した、FIレベルについては5,790人の候補者(3,132人[54.1%]女性)の利用可能なデータと、BMIについては10,463人の候補者(5,336人[51.0%]女性)の利用可能なデータから、FIレベルについては3つの明確な軌跡、BMIについては5つの明確な軌跡が指摘され、いずれも幼少期中期までに分化していた。

持続的に高いFIレベルの軌跡は、BMIの思春期に開始された大規模な増加はうつ病と関連していたが、精神病ではなく、精神病のリスクのある精神状態と精神病性障害とリンクされていることを発見しました。

これらの所見から、精神病とうつ病の心代謝性併存症は、障害特有の早生期の起源を有している可能性が示唆された。心代謝性障害と精神病の併存の共通の危険因子は、インスリン感受性の障害である可能性がある。このようなマーカーは、精神病やうつ病の人の心代謝性障害の予防や治療のターゲットとなる可能性がある。

 

Longitudinal Trends in Childhood Insulin Levels and Body Mass Index and Associations With Risks of Psychosis and Depression in Young Adults

Benjamin I. Perry, et al.

JAMA Psychiatry. Published online January 13, 2021. doi:10.1001/jamapsychiatry.2020.4180 

https://jamanetwork.com/journals/jamapsychiatry/fullarticle/2774874
January 13, 2021

抄録

重要性 心代謝性障害はしばしば精神病やうつ病と併発し、高い死亡率に寄与し、精神疾患の発症時から検出可能である。しかし、小児期からの心代謝形質の縦断的傾向が成人の精神病やうつ病のリスクと関連しているかどうかは不明である。

目的 幼少期からの空腹時インスリン(FI)値および体格指数(BMI)の特定の発達軌跡が、若年成人の精神病およびうつ病と縦断的に関連しているかどうかを検討する。

デザイン、設定、および参加者 Avon Longitudinal Study of Parents and Childrenのコホート研究で、1歳から24歳までの参加者のデータを用いて、人口代表的な英国のコホート14,975人を含む前向き研究を実施した。肥満度とFIレベルのデータを用いて成長混合モデルを作成し、発達の軌跡を明らかにし、精神病やうつ病との関連を評価した。研究は2019年7月15日から2020年3月24日の間に実施された。

暴露 空腹時インスリン値を9、15、18、24歳で測定し、BMIを1、2、3、4、7、9、10、11、12、15、18、24歳で測定した。潜在的交絡因子として、性、人種/民族、父方の社会階級、小児期の情緒的および行動的問題、小児期および青年期の睡眠問題、平均カロリー摂取量、身体活動、喫煙、アルコールおよび物質使用の累積スコアに関するデータを検討した。

主なアウトカムと測定方法 精神病リスク(確定的な精神病体験、精神病性障害、リスクの高い精神状態、陰性症状スコア)とうつ病リスク(コンピュータ化されたClinical Interview Schedule-Revisedを使用して測定)が24年時に評価された。

結果 FI値については5790人(3132人[54.1%]女性)、BMIについては10463人(5336人[51.0%]女性)のデータが利用可能であったが、FI値については3つの明確な軌跡、BMIについては5つの明確な軌跡が認められ、これらはすべて幼児期の半ばまでに区別された。持続的に高いFI値の軌跡は、精神病リスクのある精神状態(調整オッズ比[aOR]、5.01;95%CI、1.76-13.19)と精神病性障害(aOR、3.22;95%CI、1.11-9.90)と関連していたが、うつ病(aOR、1.38;95%CI、0.75-2.54)とは関連していなかった。思春期に伴うBMIの大幅な上昇はうつ病(aOR、4.46;95%CI、2.38-9.87)と関連していたが、精神病(aOR、1.98;95%CI、0.56-7.79)とは関連していなかった。

結論と関連性 精神病とうつ病の心血管疾患の併存は、疾患特異的な早期発症の起源を持っている可能性がある。インスリン感受性の障害は、心代謝性疾患と精神病の併存の共通の危険因子である可能性がある。思春期に伴うBMIの大幅な上昇は、成人うつ病の危険因子または危険指標である可能性がある。これらのマーカーは、精神病およびうつ病患者における心代謝性障害の予防および治療の標的となる可能性がある。

Figure 1.  Fasting Insulin Levels and Body Mass Index Trajectories in the Avon Longitudinal Study of Parents and Children

A、5790人の参加者を対象に9~24歳で測定した空腹時インスリン値。クラス1(安定した平均値)がサンプルの77.8%、クラス2(微増)が19.0%、クラス3(持続的に高い)が3.1%であった。

B, 463名の参加者10名を対象に、1歳から24歳までの年齢で測定した体格指数。クラス1(安定平均)が71.1%、クラス2(徐々に減少)が7.0%、クラス3(思春期初期の小増加)が14.5%、クラス4(思春期初期の大増加)が1.9%、クラス5(持続的に高い)が5.5%であった。

軌跡は、空腹時インスリンについては4時点、体格指数については12時点で成長混合モデルを用いて描いた。

グラフの節点は、各発達軌跡の各時点での空腹時インスリンレベルまたは体格指数の平均zスコアを表す。

ストレス関連障害は自己免疫疾患発生率増加と関連

序文、“人生のある時点において、外傷や重大な生活上のストレッサー、例えば愛する人を失ったとか様々な病気や暴力に遭うとか、多くはそんな不幸に対して次第に回復するが、重篤な精神疾患を進展する場合もあり、PTSDや急性ストレス反応などを生じる。こういったストレス関連疾患が生理学的変化をもたらし、HPA系（視床下部・下垂体・副腎システム）や自律神経系の異常を生じることもある。さらにはmultiple bodily system、例えば免疫機能などで、疾患感受性を増大する可能性がある”とはじまる

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Question  外傷や他の生活ストレッサーによる精神反応が自己免疫疾患のその後のリスクとなり得るか？

Findings  Swedish register-based retrospective cohort study、ストレス関連疾患 106,464名をマッチ化非暴露対照 126,652名で、ストレス関連疾患臨床診断暴露にて有意に自己免疫疾患のリスク増加を示した(発生率 1000人年あたり 9.1 vs 対照 6.0 、兄弟 6.5)

Association of Stress-Related Disorders With Subsequent Autoimmune Disease
JAMA. 2018;319(23):2388-2400. doi:10.1001/jama.2018.7028

ストレス関連疾患診断年齢中央値 41歳 (IQR, 33-50歳）、暴露群男性比率40％

フォローアップ平均10年間、自己免疫性疾患発生率：千人年あたり 暴露群 9.1、マッチ化対照 6.0、兄弟コホート 6.5　 (住民と兄弟ベース各々参照群比較絶対的発生率差 3.12 [95% CI, 2.99-3.25] 、2.49 [95% CI, 2.23-2.76] per 1000 人年）

非暴露群に比べ、ストレス関連疾患では自己免疫疾患リスク増加　(HR, 1.36 [95% CI, 1.33-1.40])

PTSD患者でのハザード比は、いずれかの自己免疫疾患、3以上の多系統自己免疫疾患で各々　1.46 (95% CI, 1.32-1.61) 、 2.29 (95% CI, 1.72-3.04)

これらの相関は、兄弟ベース参照群比較でも一致

相対リスク増加は、若年者でより明らか  　(33歳以下　HR, 1.48 [95% CI, 1.42-1.55]; 34−41歳　1.41 [95% CI, 1.33-1.48]; 42-50歳 1.31 [95% CI, 1.24-1.37]; 51歳以上  1.23 [95% CI, 1.17-1.30] for age at ≤33, 34-41, 42-50,  ≥51 years; P for interaction < .001)

PTSD初年期間中SSRI持続使用は自己免疫疾患の相対リスクを軽減　( 179日間以下 HR, 3.64 [95% CI, 2.00-6.62];180-319日間 2.65 [95% CI, 1.57-4.45]; 320日以上 1.82 [95% CI, 1.09-3.02] ; P for trend = .03)

Diseases of the endocrine system
Addison disease
Autoimmune thyroid disease Diabetes
All (population-based analysis) All (between-siblings analysis)

Inflammatory arthritis
Reiter syndrome
Ankylosing spondylitis Rheumatoid arthritis
All (population-based analysis)
All (between-siblings analysis)

Vasculitis
Henoch-Schonlein purpura
Giant cell arteritis Granulomatosis with polyangiitis
All (population-based analysis)
All (between-siblings analysis)

Connective tissue disorders
Sjögren syndrome
Systemic lupus erythematosus Polymyositis
Systematic sclerosis
All (population-based analysis)
All (between-siblings analysis)

Diseases of the skin system
Vitiligo
Psoriasis
Dermatitis herpetiformis Alopecia areata
Bullous pemphigoid
All (population-based analysis) All (between-siblings analysis)

Hematological diseases
Pernicious anemia
Idiopathic thrombocytopenic purpura
Autoimmune hemolytic anemia
All (population-based analysis)
All (between-siblings analysis)

Diseases of the nervous system
Guillain-Barré syndrome
Myasthenia gravis
Acute disseminated encephalomyelitis
Multiple sclerosis
All (population-based analysis)
All (between-siblings analysis)

Diseases of the digestive system
Crohn disease
Celiac disease
Ulcerative colitis
Primary biliary cirrhosis
All (population-based analysis) All (between-siblings analysis)


Other diseases
IgA nephropathy
Sarcoidosis
All (population-based analysis)
All (between-siblings analysis)

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テレビやラジオ・新聞・週刊誌などで「ストレスが自己免疫疾患を生じさせる」などとストレス（ストレッサー）を疾患に直結して表現と遭遇する度、気になるのは私だけだろうか？

“ストレッサーへの不適応に基づく重度精神疾患”は、自己免疫疾患の発症蓋然性を高める可能性を示唆した論文であり、人生でぶち当たるストレッサーがあまねく蓋然性を高めるわけではない。
ストレス対応に対する心理療法など非薬物治療を軽視され続けている日本の精神医療のせいかわからないが、メディアなどに流布される、ストレス（ストレッサー）＝＞即、精神的不調というわけではないわけで・・・

"引きこもり”診断のバイオマーカーって言い過ぎでは？

"Social withdrawal"は、用語であり病名ではないという批判もあるようだが、実際病態生理は未だ不明で、治療法も確立してない。

これこれ採血をしたら、「引きこもり」である採血バイオマーカーが存在すれば、診断や社会的介入、ひょっとしたら薬物治療の開発に役立つのかもしれない


ニュースで・・・

「引きこもりを診断する」血液バイオマーカーを発見、九大などの国際研究
news.livedoor.com/article/detail/14318814/

診断バイオｰマーカーと紹介されている

本当？

と、思いきや　原文・論文の結論に

「 This is the first report showing possible blood biomarkers for hikikomori, and opens the door to clarify the underlying biological pathophysiology of hikikomori.」

 と書いてあとして、診断バイオマーカーとは書かれてないが、バイオマーカーの可能性と記述してある



論文：　Blood biomarkers of Hikikomori, a severe social withdrawal syndrome
Kohei Hayakawa et al.
Scientific Reportsvolume 8, Article number: 2884 (2018)
doi:10.1038/s41598-018-21260-w


“引きこもり”では、対照(健康)と比べ、男女とも、avoidant personality score (回避パーソナリティ　スコア）高値、男性では 尿酸低値、女性ではLDL-C低値


回避パーソナリティ特性と、血中バイオマーカー、引きこもり関連心理的特性、trust game評価による行動特性の相関性あり


回避パーソナリティ特性は、男性ではHDL-C、尿酸と逆相関、女性ではFDP、hsCRPと正相関

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診断バイオマーカーというより、とっかかりのバイオマーカーですよ程度だと思うのだが・・・


診断バイオマーカーというなら、AU/ROC解析などで、感度・特異度など示してほしいものだ

乳幼児期感染とIQと精神疾患の関連

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入院必要な小児期感染症と、IQ及びNAPとの関連性の報告
住民ベース長軸コホート研究(スウェーデン）

感染：誕生から13歳までの感染症入院



Association of Childhood Infection With IQ and Adult Nonaffective Psychosis in Swedish Men
A Population-Based Longitudinal Cohort and Co-relative Study
Golam M. Khandaker,  et al.
JAMA Psychiatry. Published online February 14, 2018. doi:10.1001/jamapsychiatry.2017.4491
https://jamanetwork.com/journals/jamapsychiatry/fullarticle/2671412

フォローアップ終了'(2011年)時点での被検者年齢　平均(SD)  30.73(5.3)歳
感染、特に小児若年期での感染は、IQ低下と関連 (補正化差平均　誕生から1歳 : –1.61; 95% CI, −1.74 to −1.47) 、成人NAPのリスク増加と関連  (a補正化差平均　誕生から1歳 :  1.19; 95% CI, 1.06 to 1.33)
発症前IQと成人NAPと線形相関あり、前駆期prodromal症例除外後も相関性維持  (補正ハザード比 / IQ 1ポイント増加毎: 0.976; 95% CI, 0.974 to 0.978).

感染とNAP、IQ-NAP相関は一般住民でも、暴露不一致のfull-sibilingペア（生物学的両親同一の子供）でも同様
感染とNAPの相関は共に中等  (乗数的, β = .006; SE = 0.002; P = .02 、加算的, β = .008; SE = 0.002; P = .001) で、IQにより mediated (β = .028; SE = 0.002; P < .001)

 小児期感染はNAPリスクと、低IQレンジで、高IQレンジに比べかなり相関する

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小児期、特に、1歳未満の感染症はその後の精神疾患、IQに関連するという報告





日本語訳がみつからない
↓

Nonaffective psychosis (NAP):Denoting or relating to mental disorders which are not characterized by disturbance of mood.
These psychoses have been named differently in different countries, including cycloid psychosis in German-speaking countries, bouffée délirante in French-speaking countries, and reactive or psychogenic psychosis in Scandinavian countries [2]. These psychoses are also classified very differently in the two common classification systems, the American Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV) [3] and the International Classification of Disease (ICD-10) [4].
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3662493/


情動障害: affective disorderなので、情緒・・・としそうだが、一方、統合失調気分障害という時にもaffectiveを使うため・・・ますます混沌

精神疾患：連日喫煙がリスク要素、若年発症の要素

精神疾患と喫煙との関連はよく知られているが、なぜ精神疾患を有する場合喫煙率が高いのかは不明

精神疾患患者での喫煙率調査報告のシステマティックレビュー

連日喫煙が精神疾患リスク増加させ、より若年発症の要素となる

Does tobacco use cause psychosis? Systematic review and meta-analysis
Pedro Gurillo, et. al.
The Lancet Pscyhiatry Published Online: 09 July 2015
http://www.thelancet.com/pdfs/journals/lanpsy/PIIS2215-0366(15)00152-2.pdf

3717引用参照中、61研究72サンプル構成を検討対象とした

全体のサンプルは、喫煙　14,555、非喫煙　273,162

精神疾患初回エピソードを有する喫煙頻度は　0.57 (95% CI 0.52–0.62; p<0 .0001="" blockquote="">

症例対照研究では、精神疾患初回エピソード包括オッズ比（喫煙 vs 非喫煙）は、　3.22 (95% CI 1.63–6.33)、　出版バイアスの存在有り　 (Egger's test p=0.018, Begg's test p=0.007)

前向き研究にて、新規精神疾患包括的相対リスク（連日喫煙 vs 非喫煙）　2.18 (95% CI 1.23–3.85)

連日喫煙の場合、非喫煙と比べ、精神疾患若年発症　(比重差平均　−1.04 years, 95% CI −1.82 to −0.26)

精神疾患発症後喫煙が健康対照と比べ若年発症というわけではない　(−0.44 歳　, 95% CI −1.21 to 0.34)

向精神薬・気分安定剤：暴力犯罪減少効果

精神疾患治療として、抗精神薬使用、例えば、クロザピン（クロザリル）やリスペリドン（リスパダール）などを使用すると、暴力犯罪にコミットする可能性を半減できるという報告


Antipsychotics, mood stabilisers, and risk of violent crime
Seena Fazel et. al.
The Lancet, Early Online Publication, 8 May 2014


 スウェーデン国内登録研究（82547名の向精神薬、気分安定薬剤処方患者）

プライマリアウトカムは、暴力犯罪発生


2006—09,年、スウェーデン 向精神薬、気分安定剤処方40 937 名男性
うち、2657 (6·5%)は暴力犯罪有罪とされた。
同時期、女性では41,710が処方され、暴力犯罪有罪は604名(1.4％)


薬物なしの被験者期間に比べ、抗精神薬風用患者では、暴力犯罪は 45％減少　 (hazard ratio [HR] 0·55, 95% CI 0·47—0·64) 、気分調整系薬剤では 24% 減少(0·76, 0·62—0·93)


しかし、診断により潜在的に重要な差を認め、気分調整剤は、双極性障害患者では、暴力犯罪率減少と関連した。
様々なアウトカム（犯罪種類、薬剤関連犯罪、重要性軽度な犯罪、暴力逮捕）設定での感度分析にて22％〜29％の 向精神薬暴力犯罪率減少を確認。そして、薬剤投与量多いほどその減少効果ありも感度分析で確認。

暴力犯罪著明減少がdepot medication記録された場合に見られる 　 (HR adjusted for concomitant oral medications 0·60, 95% CI 0·39—0·92)

向精神薬 多剤処方を制限…診療報酬認めず

妥当な改訂と思う。

向精神薬　多剤処方を制限…診療報酬認めず http://www.yomidr.yomiuri.co.jp/page.jsp?id=94241

　新ルールでは、外来診療で服薬管理などをする際、抗不安薬か睡眠薬を３種類以上、または、統合失調症の治療に使われる抗精神病薬か、抗うつ薬を４種類以上、１回で処方した場合、診療報酬を請求できなくし、処方箋料も減額する。
　また、入院患者に、副作用が少ないとされるタイプの抗精神病薬を処方する場合も、２種類までしか加算できないように改める。

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精神医療のいびつな薬剤使用。

この状況の主因は医療側にあると思うが、保険診療のゆがみが反映されたものでもある。心理療法を見合う分だけ保険診療報酬で評価せず、薬物療法に猛進させたのは、国側のスタンスが大いに問題だし、今回の改訂はその分の評価なし。今後、この問題がクローズアップされることになるだろう。国・厚労省はその覚悟あるのだろうか？

さて、【他剤処方の例外】、制限回避条件が設定されている。

すなわち、「適切な向精神薬の使用の推進②」の「除外規定」④は、精神科医師への現実的診療への影響と教育的配慮が含まれていると思う（①5年以上の臨床経験②3年以上の適切な保険医療機関精神科診療経験③ICD「精神及び行動の障害」全ての主治医治療経験④該当研修終了を全て満たせば例外。）

まぁそれは無いと思うけど、③において仔細分類まで要求されると、問題になりそうな・・・ （HIV認知症とかの部分）
http://www.dis.h.u-tokyo.ac.jp/byomei/icd10/F00-F99.html
ほとんどの精神科医師が①②③はクリアするだろうから、④が実質的唯一な要件となるのだろう。


ちょっと気になるのは、心療内科医師への配慮がないこと。


ところで、多医療機関受診患者が大きく問題となるだろう。精神科外では、基本的には、向精神薬多剤処方はできないということを周知してもらわねば。

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（大元は、「2011　厚生労働科学特別研究事業　向精神薬処方実態に関する国内外の比較研究」は、ヨーロッパ・台湾と同程度の処方率、米国と比較しても併用処方率は米国の6割というものだから、報告から都合の良いところを見つけて提示するいつものやり口。）

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・使用薬剤の薬価（薬価基準）に収載されている医薬品について（平成２６年４月１日適用） 

http://wwwhaisin.mhlw.go.jp/mhlw/C/?c=197019

・レセプト情報・特定健診等情報提供に関するホームページ 

http://wwwhaisin.mhlw.go.jp/mhlw/C/?c=197021

・平成26年度診療報酬改定説明会(平成26年3月5日開催)資料等について 

http://wwwhaisin.mhlw.go.jp/mhlw/C/?c=197023

・処方せんに記載する一般名処方の標準的な記載（一般名処方マスタ）について（平成26年4月1日適用） 

http://wwwhaisin.mhlw.go.jp/mhlw/C/?c=197025

【貧困地域からの転居による思春期メンタル疾患への影響】男児：うつ・PTSD・行為障害増加、女児では、うつ・行為障害改善

最貧困地域の子供は、情緒的問題を多くかかえる。近隣からのメンタル問題への影響検討報告

vaucherとは、教育バウチャーのことだろうか。高貧困地域を表す指標として利用。



貧困近隣者の多い地域からの脱出を推奨する介入は、男児において、うつ・PTSD・行為障害を増加させる。女児は、女児は逆に、うつ・行為障害減少をもたらす。

この性別による影響の違いは、女児は近隣との良好な関係を気づきやすく、男児は困難で、社会スキル困難ということも考えると、解説記事。

Associations of Housing Mobility Interventions for Children in High-Poverty Neighborhoods With Subsequent Mental Disorders During Adolescence
Ronald C. Kessler
JAMA. 2014;311(9):937-948. doi:10.1001/jama.2014.607.

The Moving to Opportunity Demonstration (1994 〜 1998 ）
公営住宅居住家族4604、3689名の子供を、転居介入（貧困voucher低率地域群 vs 従来のvoucher比率群）と対照群に割り付け
voucher低比率転居群(n=1430)は、転居カウンセリングにてvoucher低比率地域への転居を促す。従来voucher群(n=108)は地域的にvoucher制限しない。対照(n=1178)は介入無し。
フォローアップ評価を10-15年後(2008年6月から2010年4月）、13-19年後（ランダム化後　0-8年）

回答率 86.9%- 92.9%

3689名の思春期子供をランダム化し、2872名インタビュー(男児 1407　女児 1465)

対照群に比較し、貧困voucher配布低率地域の子供は有意に大うつ　 (7.1% vs 3.5%; odds ratio (OR), 2.2 [95% CI, 1.2-3.9])、PTSD (6.2% vs 1.9%; OR, 3.4 [95% CI, 1.6-7.4])、行為障害 (6.4% vs 2.1%; OR, 3.1 [95% CI, 1.7-5.8])減少。

従来voucher比率群での男児は、対照よりPTSD増加　(4.9% vs 1.9%, OR, 2.7 [95% CI, 1.2-5.8])
しかし、女児は、対照群に比べ、従来voucher比率群女児では、大うつ　 (6.5% vs 10.9%; OR, 0.6 [95% CI, 0.3-0.9]) 、行為障害 (0.3% vs 2.9%; OR, 0.1 [95% CI, 0.0-0.4])減少。

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本人の問題だけじゃ無く、仲間になるべき近隣の男児との関係があり、かれらは閉鎖的で、他コミュニティーからの転入したよそ者を排除する傾向にあるのでは？　
自我不確立、社会スキル不十分の10代男児はその状況にうまく対処できないということでは。生まれ育ったコミュニティーでしかメンタル面対処できない不器用さが男性にはあると思う。・・・私のように友達の居ない人間にはどこに居ても関係ないけどね。

出生後母体ストレス→子供の精神疾患関与

妊娠前6ヶ月あるいは妊娠中、母体の重度悲嘆的ストレス暴露から生まれた子供、1,045,336の出産コホート

主要アウトカムは、全ての精神疾患、非感情障害性精神疾患・感情障害性精神疾患の粗・補正オッズ比

修正前は関係しないが、出生後の母体ストレスは、その子供の精神疾患増加と相関する。リスクは、核家族内自殺後、感情障害精神疾患で特に高い。家族内精神病病歴によりその影響は説明できる状況にない。疾患脆弱性の子供・家族をサポートするための、リスク及び病態抵抗性要素理解が急務。

Severe bereavement stress during the prenatal and childhood periods and risk of psychosis in later life: population based cohort study
BMJ 2014; 348 doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.f7679 (Published 21 January 2014)
Cite this as: BMJ 2014;348:f7679

母体悲嘆的ストレスは、その子供の性心疾患超過リスクと有意な関連性認めず　(補正オッズ比, preconception 1.24, 95% 信頼区間 0.96 to 1.62; first trimester 0.95, 0.58 to1.56; second trimester 0.79, 0.46 to 1.33; third trimester 1.14, 0.78 to 1.66)

誕生から思春期までの緊密な家族を失った後のリスクは増加（補正オッズ比　1.17, 1.04 to 1.32)

リスクのパターンは、非感情障害性・感情障害性性心疾患で同様。

これは、近縁でない家族と比べ、核家族内での死亡後リスク増加するも、出生前ストレス暴露では有意でない。そして、核家族内死亡暴露が早期ほど、子供の精神疾患発生リスクが高い。　(精神病全て: 補正オッズ比, 誕生まで 2.9 年間 1.84, 1.41 to 2.41; 3-6.9 年間 1.47, 1.16 to 1.85; 7-12.9 年間 1.32, 1.10 to 1.58)


自殺発生後、特に感情障害精神疾患でリスク増加　(誕生まで2.9年間 3.33, 2.00 to 5.56; 6.9 年間 1.84, 1.04 to 3.25; 7-12.9 年間 2.68, 1.84 to 3.92)

キーとなる寄与要素補正後リスク減少するが、リスクの関連性説明とはならない

性的虐待関連PTSD：カウンセラーによる持続エクスポージャー療法

持続エクスポージャー療法（Prolonged Exposure Therapy: PE）

参考：http://www5f.biglobe.ne.jp/~mind/griffin/method/trauma007.html

ナラティブ・セラピーでは、『反復性・侵入性・強迫性を持つトラウマ』を言語化して物語的に受容していくことで、無意味で理不尽だったトラウマ記憶に『主観的な意味』を与えていきます。・・・・強烈な恐怖を伴う不合理なトラウマに『合理的な感情の原因』を見つけることで、断片化された異物としてのトラウマが自己の人生の一部として統合されるのです。非日常的で圧倒的な支配力を持ったトラウマを、自分の過去の歴史の一部として受容することで、支配力の弱い日常的な過去へと再解釈していきます。 

 Prolonged Exposure vs Supportive Counseling for Sexual Abuse–Related PTSD in Adolescent GirlsA Randomized Clinical Trial
Edna B. Foa,  et. al.
JAMA. 2013;310(24):2650-2657. doi:10.1001/jama.2013.282829.

性的虐待関連PTSD：カウンセラーによる持続エクスポージャー療法 vs 支持的カウンセリング
単盲験・ランダム化臨床トライアル・交換ブロックデザイン
61名の性的虐待を、14回の60分から90分のセッションの持続エクスポージャー療法(n=31)　vs支持的カウンセリング(n=30)
プライマリアウトカムはPTSD症状重症度：Child PTSD Symptom Scale–Interview (range, 0-51; higher scores indicate greater severity)

結果、持続エクスポージャー療法被験者は、PTSD重症度改善(群間差改善度, 7.5; 95% CI, 2.5-12.5; P < .001) 、全てのセカンダリアウトカムであるPTSD診断解消( 差, 29.3%, 95% CI, 20.2%-41.2%; P = .01、自己報告PTSD重症度（差, 6.2; 95% CI, 1.2-11.2; P = .02）うつ(差, 4.9; 95% CI, 1.6-8.2; P = .008)、全般的機能(差, 10.1; 95% CI, 3.4-16.8; P = .008))の改善あり

治療効果は、12ヶ月フォロアップで、インタビュー者評価PTSD、PTSD診断解消、項目維持、自己報告PTD、うつ、全般機能でその差を維持　(difference, 6.0; 95% CI, 1.6-10.4; P = .02　, 31.1; 95% CI, 14.7-34.8; P = .01　, 9.3; 95% CI, 1.2-16.5; P = .02　 7.2; 95% CI, 1.4-13.0; P = .02　, 11.2; 95% CI, 4.5-17.9; P = .01)

トランスロケーター蛋白：ステロイド合成必須ではない ただ、これへのリガンドは精神神経疾患に臨床応用試行中

ミトコンドリア膜蛋白である、translocator protein (TSPO)は、別名、末梢性ベンゾジアゼピン受容体とされ、２５年間、ステロイドホルモン生合成モデルで必要なものとされてきた。

hypogonadismや、先天性副腎過形成のようなステロイドホルモン疾患の診断・治療に必要とは言えないということ

２つの蛋白、steroidogenic acute regulatory protein(SIAR)と、TSPOは、ステロイドホルモン生合成に必要と長期間されてきたがその否定


Source reference: Selvaraj V, et al "Translocator protein/peripheral benzodiazepine receptor is not required for steroid hormone biosynthesis" Endocrinology 2013; DOI: 10.1210/en.2013-1556.
http://www.medpagetoday.com/Endocrinology/GeneralEndocrinology/42921 

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「この蛋白と男性ホルモンの関連性機序」仮説と関連して、ストレス順応、精神疾患、不安障害、アルツハイマー病へのTSPOリガンド動物実験・ヒト実験がなされている。

てんかん:早死率高い、併存精神疾患、特に、うつ合併に注意

てんかん患者は早死にリスク高く、特に外因性死因が多いという大規模研究結果

筆者等によれば、てんかん患者で早死率高いことが示唆され、特に併存・精神疾患ｎ関与が示唆されるという結論。


"Premature mortality in epilepsy and the role of psychiatric comorbidity: a total population study"
Fazel S, et al
Lancet 2013; DOI: 10.1016/S0140-6736(13)60899-5.

スウェーデン1954-2009年生まれ、てんかん入院・外来診断(n-69,995)例での検討

住民対照（年齢マッチ化・性別マッチ化, n=660,869)、非発症同胞(n=81,396)との比較


フォローアップ中死亡　6155 (8.8%)名、年齢中央値　 34·5 (IQR 21·0—44·0)歳
早死オッズ高い(住民対照との比較補正オッズ比 [aOR] of 11·1 [95% CI 10·6—11·6] 、　非発症同胞との比較　11·4 [10·4—12·5])

死因のうち、外因死　15·8% (n=972)
非自動車事故オッズ比高い(aOR 5·5, 95 % CI 4·7—6·5) 、自殺オッズ比高い(3·7, 3·3—4·2)

これら外因死のうち、非てんかん・非精神疾患患者との比較で、精神疾患合併は75.2％で、併発うつの場合特に相関性が高い(13·0, 10·3—16·6)、同様に、薬物不正使用 で相関性高い(22·4, 18·3—27·3)

DSM-5:アメリカ精神科協会出版利益至上主義がもたらした弊害 →精神疾患診断への信頼性危機増大

精神科疾患のバイブル発表される(た)が・・・

http://www.dsm5.org/Pages/Default.aspx

e.g. 

Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition (DSM-5(TM)) [Paperback]Desk Reference to the Diagnostic Criteria from DSM-5(TM) [Paperback]

かなりの批判がある。
http://www.cbc.ca/thecurrent/episode/2013/05/17/can-the-dsm-survive-the-barrage-of-criticism/


一般紙にも、DSM-5への批判があることが報道されている。

Ann. Int. Med. 誌に、信頼性への懸念論説が掲載されている。読めば、製薬メーカーからの間接的にしろ影響があり、DSMー５の出版利益目的のため他専門機関からの内容検討を無視した一方的時期尚早な発表など、普通に一般人にも疑念を生じる内容となっている。

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精神科疾患への信頼性へ新たな危機
The New Crisis in Confidence in Psychiatric Diagnosis
Ann Intern Med. 1980;93(4):631-632.

客観的生物学的検査より、あいまいな主観的な判断にのみ依存する、精神疾患診断には広範な研究成果は影響を及ぼしてない。１９７０年代に精神か診断がいかに信頼性低く、不正確であるかが示された(Arch Gen Psychiatry. 1971;25:123-30.)。１９８０年に出版されたDSM-IIIは、多くの医学研究を刺激した。脳の仕組みの複雑故、他分野に比べて基礎医学から臨床医学へのtranslation困難な部分がある。（おそらく同一診断）グループ内のばらつき故に、（別診断）グループとの違いをうちけしてしまい、生物学的検査の知見が十分とは言えない部分がある。


診断インフレーション危機

Psychiatric diagnosis is facing a renewed crisis of confidence caused by diagnostic inflation. 

軽度の精神疾患と、シンプルに深刻なものとの明確な境界がなく、その境界は拡大の一方である。DSM-IIIがきっかけとなったことは確かで、軽症うつ、全般性不安、社会不安、単純恐怖、性的機能不全、睡眠障害などもはや重症といえない状況を診断として含むこととなった。

１９９４年、DSM-IVでは、この診断インフレーションに対する防御線をもうけようとした。しかしながら、このような配慮でも、マーケット市場主導型診断詐欺を防げなかった。２０年間で注意欠陥障害は３倍、双極性障害は２倍、自閉症関連は２０倍を超す勢いである。

DSMー５は、このリスクを無視し、正常との境界あいまいな状況でのいくつもの高頻度の診断を導入している。
Frances A. The new somatic symptom disorder in DSM-5 risks mislabeling many people as mentally ill. BMJ. 2013;346:f1580.

製薬メーカーが多くの疑陽性、不必要な治療を生み出し、マーケット利益のため、DSM定義を曖昧にし、概念をミスリードし、日々の生活問題まで未診断疾患と見なし、薬剤にその解決を見いだすようしむける詐欺。

結果、医療資源不正分配となり、過剰診断、健常者（治療による有害性を受けるもの）にまで薬物を提供し、結果的に真の精神疾患患者の虐待となっている（真に医療が必要な対象者が医療資源へのアクセス減少）。重症うつ患者の１/３しか医療を受けておらず、増大する刑務所内に真の精神疾患患者がいくところもなく大部分存在する(注.筆者の国の事情だと思うと責任回避)。

DSMー５は、職業、大衆に着眼点を持たず、十分な科学的サポートなしをかえようする責務を欠き、臨床的常識にも反している。リスク・ベネフィット比や経済的コストに対する配慮なし。

DSM-5作成過程は秘密、クローズド、非組織的。デッドラインの合致もなく、フィールドトライアルは歴史的スタンダードと合致しない信頼結果を生み出した。

アメリカ精神医学協会(APA)の経済的利益相反、DSM出版利益で経費補填される必要のため、不十分な検証のまま、そして十分な編集のないまま、出版されているとは思わないと信じたい。

APAは、５０を超える精神科学関連団体の、DSM-5に対する独立した審査機関の科学的レビューを拒否。出版利益が、公共の利益を上回ったDSMー５ということになる。

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　『電話恐怖症』などという病名創作をネットでみうけた。DSM-5の問題と比べると矮小な問題かもしれないが、出版利益を狙って、『○○病』というのを恣意的にはやらそうとするメディアは、後を絶たない。一方的な『新作病名』は様々な弊害を生む。
なかには国立の病院でさえ、『メディア依存』などと・・・
　DSM-5: どのようになるか？　セックス・ネット依存などは認めず、分類不能も排除の方向など 2012/05/11

　『新作病名』病に関する規制もぜひ検討してほしい


　・・・と同時に、製薬会社の宣伝やミスリードに盲目的にならないスタンスが医師にも求められる。DSM-5ってほんとは科学的エビデンスの乏しい合議的内容ということを知らしむべき。
　医師たちが作る薬物依存　・・・　依存症原因の２位に　H25/02/22

重度精神疾患でも、行動的減量介入有効

重篤なメンタル疾患の場合、肥満・過体重が多い。にも関わらず、減量トライアルで除外されている。ライフスタイル修正介入によるadaptationにとって必要なはず。
18ヶ月テーラー化行動的減量介入を重篤な精神疾患成人に行ったもの。

ランダム割り付け・グループ対照治験

被検総数　291名、統合失調症・統合失調感情障害　58.1％、22.0％が双極性障害、12％が大うつ

A Behavioral Weight-Loss Intervention in Persons with Serious Mental Illness
Gail L. Daumit, et. al.
N Engl J Med 2013; 368:1594-1602

ベースラインでのＢＭＩ 36.3、平均体重102.7kg
279名の被験者で18ヶ月データ入手
介入群体重減少は徐々に生じ、対照群と有意な差が、どのフォローアップ時点でも生じている。

18ヶ月時点で、群間差平均(介入群ー対照群の差）は -3.2 kg (p=0.002)

介入群37.8％で5％以上の初期体重からの減量し、対照群は22.7％であった (p=0.009)

副事象群間差認めず

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介入群は、基礎概念として、社会認知行動療法自己管理理論に基づく、スキル構築・環境的サポートの精神疾患リハビリテーション基本概念とともに施行

Bandura A, ed. Social foundations of thought and action: a social cognitive theory. Englewood Cliffs, NJ: Prentice-Hall, 1986.

記憶障害、実行機能障害に着眼したテーラー化したやりかたの構築、情報を小分けにして、繰り返す方法論など工夫をおもなったもの

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肥満介入だけじゃなく、喫煙への介入も検討してほしい
ただ、かなりの手間がいるようで、公費などの検討のための、コスト効果分析が必要だろう。