APPAC II；合併症のない急性虫垂炎への抗生剤投与の対虫垂切除非劣性再確認するも、最適レジメン不明

covid-19流行下にとって重要な研究結果ともなるのかもしれない。

合併症のない急性虫垂炎を管理するために抗生剤は、虫垂切除術の効果的かつ安全な代替手段であることを再確認したが、最適な抗生物質レジメンは不明

 

抗生物質療法は、コンピューター断層撮影（CT）で確認された、短期および長期のフォローアップでの合併症のない急性虫垂炎の患者にとって、虫垂切除術に代わる安全で効率的、実行可能、かつ費用効果の高い方法

The World Society of Emergency Surgery 2020 guideline では、“虫垂炎を伴わない合併症のない急性虫垂炎の手術の安全な代替手段として抗生物質について議論することを推奨”している (high quality of evidence; strong recommendation)。

COVID-19流行下、これは American College of Surgeons (COVID-19 Guideline for Triage of Emergency General Surgery Patientsでも認識されている

先行したAPPAC試験では、5年間の追跡調査で、最初に合併症のない急性虫垂炎を呈した256人の患者の61％が抗生物質による治療に成功し、最終的に再発性虫垂炎を発症した患者は、虫垂切除の遅延に関連する有害な結果はなかった

無作為化臨床多施設共同 Appendicitis Acuta II（APPAC II）試験は、CTで確認された合併症を伴わない急性虫垂炎の管理において、経口抗生物質単剤療法と同種の抗生物質の静脈内投与後に経口抗生物質を併用する方法を比較することを目的としている。

虫垂炎の非手術療法は現在、いくつかの臨床試験の結果に基づいて確立されていることから、本試験の主な目的は、(1)急性虫垂炎を管理するための経口抗生物質単独療法の能力と、(2)経口抗生物質の非劣性を静脈内抗生物質に続いて経口抗生物質を併用した場合と比較して実証することであった。

 

合併症のない急性付属器炎の治療のための経口モキシフロキサシン対静脈内エルタペネムプラス経口レボフロキサシンの効果APPACIIランダム化臨床試験

Effect of Oral Moxifloxacin vs Intravenous Ertapenem Plus Oral Levofloxacin for Treatment of Uncomplicated Acute AppendicitisThe APPAC II Randomized Clinical Trial
Suvi Sippola,  et al.
JAMA. 2021;325(4):353-362. doi:10.1001/jama.2020.23525
https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2775227

目的:

コンピューター断層撮影で確認された合併症のない急性虫垂炎の管理において、経口抗生物質を静脈内抗生物質とその後の経口抗生物質の併用と比較すること。

設計、設定、および参加者

虫垂炎アクタ(APPAC)II多施設、非盲検、非劣性ランダム化臨床試験が、2017年4月から2018年11月までフィンランドの9つの病院で実施されました。コンピューター断層撮影で確認された合併症のない急性虫垂炎の18歳から60歳の合計599人の患者が試験に登録されました。フォローアップの最終日は2019年11月29日でした。

介入

経口単剤療法を受けるようにランダム化された患者(n = 295)は、7日間経口モキシフロキサシン(400mg /日)を受けました。抗生物質の静脈内投与に続いて経口抗生物質(n = 288)を投与するように無作為化された患者は、エルタペネム(1 g / d)を2日間静脈内投与され、続いてレボフロキサシン(500 mg / d)とメトロニダゾール(500 mgを3回/ d)を5日間投与されました。 。

主な結果と対策

主なエンドポイントは、両方のグループの治療の成功(65%以上)であり、1年間のフォローアップ中に手術なしで退院し、虫垂炎が再発しなかったこと、および経口抗生物質のみが静脈内投与に劣っていないかどうかを判断することでした。経口抗生物質、差は6%のマージン。

結果

ランダム化された599人の患者(平均[SD]年齢、36 [12]歳; 263 [44%]女性)のうち、581人(99.7%)が1年間の追跡調査に利用できた。 1年後の治療成功率は、経口抗生物質で治療された患者で70.2%(片側95%CI、65.8%から∞)、静脈内で治療された患者で73.8%(片側95%CI、69.5%から∞)でした。続いて経口抗生物質。差は-3.6%([片側95%CI、-9.7%から∞];非劣性の場合はP = .26)であり、信頼限界は非劣性マージンを超えていました。

結論と関連性

合併症のない急性虫垂炎の成人では、7日間の経口モキシフロキサシンによる治療と2日間の静脈内エルタペネムとそれに続く5日間のレボフロキサシンおよびメトロニダゾールによる治療は、両方のグループで65%を超える治療成功率をもたらしましたが、静脈内抗生物質とそれに続く経口抗生物質と比較した経口抗生物質の治療成功について非劣性を示すことはできませんでした

Trial Registration  ClinicalTrials.gov Identifier: NCT03236961; EudraCT Identifier: 2015-003633-10

7−17歳虫垂炎：非手術管理の方が手術より合併症少なく医療コストも少ない

虫垂炎を手術するかどうか基本的に家族選択治療法による戦略では、非手術管理の方が障害日数少なく医療コストも少ない


前向き患者選択コホート、7−17歳の急性虫垂炎
緊急虫垂切除と院内観察24時間内非手術管理の比較

プライマリアウトカムは、1年後非手術管理成功率



Effectiveness of Patient Choice in Nonoperative vs Surgical Management of Pediatric Uncomplicated Acute Appendicitis
Peter C. Minneci, et. al.
JAMA Surg. Published online December 16, 2015. doi:10.1001/jamasurg.2015.4534

102名登録；65名の患者/家族選択（年齢中央値 12歳、IQR, 9-13歳、45名男児 [69.2%]）は虫垂切除、37名の患者/家族選択（年齢中央値 11歳、IQR, 10-14歳、24名男児 [64.9%]）は非手術。
ベースライン特性は、群間同等。非手術管理成功率は、30日目で　89.2% (95% CI, 74.6%-97.0%) vs 手術 (33 / 37 children) 、1年目で　75.7% (95% CI, 58.9%-88.2%)  vs  (28 of 37 children)


合併症有りの虫垂炎頻度は、非手術群 2.7% (1 of 37 children) 、vs 手術群　12.3%　(8 of 65 children) (P = .15)


1年時、非手術管理群は、手術管理群と比べ、障害日数少なく　(median [IQR], 8 [5-18] vs 21 [15-25] days; P ＜ 0.001)、　虫垂炎関連医療コスト少ない 　 (median [IQR], $4219 [$2514-$7795] vs $5029 [$4596-$5482]; P =　0 .01)

成人虫垂炎疑い：MR検査で造影CT代替可能

成人虫垂炎疑いにおける、MRとCTの診断パフォーマンス比較

Comparison of Imaging Strategies with Conditional Contrast-enhanced CT and Unenhanced MR Imaging in Patients Suspected of Having Appendicitis: A Multicenter Diagnostic Performance Study
Published online before print March 12, 2013, doi:
10.1148/radiol.13121753
July 2013 Radiology, 268, 135-143.


2010年3月から9月、230名の患者（年齢中央値　35歳、男性　40％）で、US　299、CT　115、　MR 223
虫垂炎の最終診断　118名

超音波後条件下、直接MR画像は感度特異度とも優越
誤診虫垂炎　3/119；95％信頼区間[CI]: 1%、7%
偽陽性　10/125: 95% CI:4%、14%

超音波後条件下MR誤診2％(2/118: 95% CI: 0%、6％)
偽陽性10％(13/129; 95% CI: 6%、16% )

直接MRでは、見逃し　3％(4/117 ; 95% CI: 1%、8%)
偽陽性 6%(7/120: 95% CI 3%、12％)

超音波後条件付け戦略にて男性より女性で偽陽性多く（条件下CT　17％ vs 0%; p=0.03；　超音波後条件下MR. 19% vs 1%; p=0.04)、直接MRでは認めず




結論：超音波後のMR・直接MR検査とも、超音波後CTと同等の虫垂炎診断正確性であった。MR画像戦略は超音波後CTに代替可能。

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MRIのアドバンテージは、異常虫垂炎と隣接炎症プロセスの視覚化で有り、異常ロケーション、病理描出、操作者非依存、肥満でも検査容易。造影CTと同様に炎症性浸潤の範囲同定可能。