メトホルミン投与患者への追加投与：インスリン vs SU剤 ；インスリンにて全死亡率・心血管イベント増加

米国内Veterans Health Administration, Medicare, and National Death Index databaseの後顧的検討


結論からは、メトホルミン治療糖尿病患者に、インスリンを追加すると、対SU剤比較で、非致死性心血管アウトカム・全原因死亡率を増加させる。


Association Between Intensification of Metformin Treatment With Insulin vs Sulfonylureas and Cardiovascular Events and All-Cause Mortality Among Patients With Diabetes
Christianne L. Roumie,et.al.
JAMA. 2014;311(22):2288-2296. doi:10.1001/jama.2014.4312.

メトホルミン単一種類糖尿病治療薬投与患者　１７万８３４１名での検討

インスリン　vs　SU剤追加（２９４８名　vs　３万９９９０名）により、非致死性心血管疾患、全原因死亡率増加と関連する。
Propensity スコア・マッチ化：　メトホルミン＋インスリン　２，４３６名　ｖｓ　メトホルミン＋ SU剤　１２，１８０名

Intensificationにて、メトホルミン処方中央値１４ヶ月間(IQR, 5-30)、HbA1ｃ 8.1%(IQR 7.2% - 9.9%)
Intensification後の期間中央値は、 　 14 ヶ月 (IQR, 6-29 ヶ月)

プライマリアウトカムは、インスリン追加群　vs　SU剤追加群にて、　42.7 vs 32.8 イベント/ 1000 人年、補正ハザード比 [aHR], 1.30; 95% CI, 1.07-1.58; P = .009)

急性心筋梗塞と卒中は、特に、類似性あり 　 41 vs 229 イベント　 (10.2 vs  11.9 イベント/ 1000 人年; aHR, 0.88; 95% CI, 0.59-1.30; P = .52)

一方、全原因死亡率は、 　137 vs 444 イベント (33.7 vs 22.7 /イベント 1000 人年; aHR, 1.44; 95% CI, 1.15-1.79; P = .001)

セカンダリアウトカムは、54 vs 258
 （AMI、卒中入院、心血管死亡死　22.8 vs 22.5 1000 /人年; aHR, 0.98; 95% CI, 0.71-1.34; P = .87)

Kumamoto Study?

閉塞型無呼吸：CPAP療法は酸素療法より血圧管理上有益、炎症性マーカー改善も

CPAP治療は、酸素療法にくらべ、血圧コントロールに優れている。
さらに、炎症性マーカーを改善する。ただし、減量との併用がのぞましい。


"CPAP versus oxygen in obstructive sleep apnea"
Gottlieb DJ, et al 
N Engl J Med 2014; 370: 2276-2285. 

HeartBEAT trial、OSA（閉塞型無呼吸）において、心血管疾患リスク状態にあるpopulationにて、CPAPは、酸素投与法より２．８ｍｍHgほど平均動脈圧を減少させる。

 "CPAP, weight loss, or both for obstructive sleep apnea"
:Chirinos JA, et al
N Engl J Med 2014; 265-2275. 

CRP高値肥満患者の二次トライアルにて、CPAPは、減量やその２つの組み合わせと同等の炎症マーカー減少もたらすが、CPAP＋減量にてインスリン抵抗性、TG、血圧値においてはベスト

エディトリアル：
"Cardiovascular morbidity and obstructive sleep apnea"
Basner RC 
N Engl J Med 2014; 370: 2339-2341. 

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最近に気になること
日本では、睡眠時無呼吸症候群の臨床普及はつい最近のことで、臨床家自体の経験は総じて浅い。故に、テレビなどで解説する医師たちの知識不足が目立 つ。妙に突然死を強調したり、薤による気道閉塞を強調して本来の動的上気道閉塞の意味を理解してない解説がほとんど。超肥満では閉塞型無呼吸がかえって減 少する理由や、中年・男性に特に頻度高い理由を考えれば自明なのに・・・閉塞型無呼吸の前提は強い吸気が必要。故に、閉塞型無呼吸による突然死は通常あり えないし、高齢者や超肥満者のうち吸気パワーの少ない症例では動的気道閉塞がよわまり、その程度は軽減する。