SCANDIVランダム化臨床トライアル：憩室穿孔に対する腹腔鏡下洗浄

穿孔性憩室炎への腹腔鏡下洗浄法がS状結腸切除術にとって代わる？

今回、否定的な報告


Laparoscopic Lavage vs Primary Resection for Acute Perforated DiverticulitisThe SCANDIV Randomized Clinical Trial
Johannes Kurt Schultz,et. al.; for the SCANDIV Study Group
JAMA. 2015;314(13):1364-1375. doi:10.1001/jama.2015.12076.

腹腔鏡下腹膜洗浄　 (n = 101) 、結腸切除 (n = 98)をコンピュータ作成センター層別ブロック選択。糞便性腹膜炎は、腹腔鏡下　15名、結腸切除　13名

プライマリアウトカムは、90日内重度術後合併症 　(Clavien-Dindo score >IIIa) 
セカンダリアウトカムは、他の術後合併症、再手術、手術時間、術後入院期間、QOL 


プライマリアウトカムは、腹腔鏡洗浄　 31/101 名 (30.7%) 、開腹群　25 / 96  (26.0%)　(difference, 4.7% [95% CI, −7.9% to 17.0%]; P  = .53)


90日死亡率は有意群間差認めず 　(14 名 [13.9%]) ｖｓ　11 名 [11.5%]; 差、 2.4% [95% CI, −7.2% to 11.9%]; P  = .67).

糞便性腹膜炎でない症例において、再手術率は、腹腔鏡洗浄群で高い (15 / 74名 [20.3%]) ｖｓ　4/ 70 名 [5.7%]; 差, 14.6% [95% CI, 3.5% to 25.6%]; P = .01)

 手術時間は、腹腔鏡下洗浄処置群が有意に短いが、術後入院期間、QOLでは両群有意差無し

腹腔鏡処置群ではS状結腸癌見逃し4例
 

ＩＢＳ治療薬イリボー：用法用量で性差

セロトニン5-HT3受容体を選択的に阻害作用による、IBS治療薬イリボーが女性患者にも適応拡大

http://medical.nikkeibp.co.jp/leaf/mem/pub/di/trend/201505/542049.html


用法・用量が男女で違うため注意必要！

【効能又は効果】
**下痢型過敏性腸症候群

【用法及び用量】
**男性における下痢型過敏性腸症候群
なお、症状により適宜増減するが、1日最高投与量は10μgまでとする。

通常、成人男性にはラモセトロン塩酸塩として5μgを1日1回経口投与する。

**女性における下痢型過敏性腸症候群
なお、効果不十分の場合には増量することができるが、1日最高投与量は5μgまでとする。

通常、成人女性にはラモセトロン塩酸塩として2.5μgを1日1回経口投与する。

以下のレビューでは、まだ、女性IBS-Dに関する記載がない。おそらく、厚労省提出された臨床治験があるはず・・・

The clinical potential of ramosetron in the treatment of irritable bowel syndrome with diarrhea (IBS-D)

Therap Adv Gastroenterol. 2015 May; 8(3): 136–142

過敏性腸症候群　(IBS) は機能性腸疾患として最も頻度が多く、Serotonin (5-HT) iが生理学的・病態生理上も胃腸機能の調整において重要な役割を果たす。5-HT3受容体拮抗剤は腸管移動緩徐化、胃腸管逆流運動を予防、直腸感受性減少する。
Alosetronとcilansetronは、IBS-D（下痢型IBS）で効果判明したが、alosetronは虚血性腸疾患、便秘合併症のため自主撤退。cilansetronはマーケット化されなかった。
Ramesetronは、他の機序および選択性をもつ 5-HT3 receptor antagonistで、日本、韓国、台湾でマーケット化されている。動物モデルで、ramosetronはcorticotrophin-releasing hormoneによるdefecation（排便）減少し、colonic nociceptionの抑制作用を持つ。
２つのRCT（957名 IBS-D）で患者報告全般評価改善し、 ムスカリン系拮抗剤mebeverineと男性IBS-D患者では同等。最近のRCT、343名男性IBS-D患者では、弁成分、腹痛・不快感改善、健康関連ＱＯＬ改善が示された。
安全性に関して、他の5-HT3受容体拮抗剤より便秘頻度少なく、虚血性腸炎報告認めず。

女性での有効性評価、長期安全性評価が必要だが、薬剤機序的には貴重な薬剤であるという評価。

パンフから
【男性】

【女性】

過敏性腸症候群：第１選択治療？ 低FODMAP食

FODMAPs (Fermentable, Oligo-, Di-, Monosaccharides, And Polyols)

- See more at: http://www.jwatch.org/na33303/2014/01/28/are-dietary-fodmaps-cause-irritable-bowel-syndrome?query=etoc_jwgenmed#sthash.rwfKbDL0.dpuf


The Low FODMAP Diet
(FODMAP=Fermentable Oligo-Di-Monosaccharides and Polyols)
http://stanfordhospital.org/digestivehealth/nutrition/DH-Low-FODMAP-Diet-Handout.pdf


The FODMAPs in the diet are:

• Fructose (fruits, honey, high fructose corn syrup (HFCS), etc)
• Lactose (dairy)
• Fructans (wheat, onion, garlic, etc)(fructans are also known as inulin)
• Galactans (beans, lentils, legumes such as soy, etc)
• Polyols (sweeteners containing sorbitol,mannitol, xylitol, maltitol, stone fruits such as avocado, apricots, cherries, nectarines, peaches, plums, etc) 

これらの食品は、過剰摂取で、浸透圧が高く、消化・吸収されず、腸内細菌により発酵される。

A diet low in FODMAPs reduces symptoms of irritable bowel syndrome. Gastroenterology 2014 Jan; 146:67

IBS患者で、低FODMAPs食では、包括的胃腸症状スコア低下( 22.8 ; 95% 信頼区間[CI], 16.7 - 28.8 mm vs オーストラリア食　44.9; 95% CI, 36.6 - 53.1 mm ; p < 0.01)、患者習慣食に比べても低下。

IBS患者では、low-FODMAP食で、Bloating(鼓腸)、 pain（腹痛）、 passage of wind（おなら） とも対照より減少。


low-FODMAP食の間は、IBSサブタイプ全てで、便通満足度持続性が、高い。しかし、下痢主体IBSは便回数や、 King's Stool Chart score変化した。


対照化交叉試験にて、low-FODMAP食は効果的に機能的胃腸症状を改善する。
高品質エビデンスが示された。

Clinical Trial number: ACTRN12612001185853.

ロタウィルスワクチン：腸重積リスク極小だが存在

米国の研究で、ロタウィルスワクチン（メルク Rota Teq(RV5)、GSW Rotarix(RV1)）での腸重積小リスク判明


Risk of Intussusception after Monovalent Rotavirus Vaccination
Eric S. Weintraub,  et. al.,
N Engl. J. Med. January 14, 2014DOI: 10.1056/NEJMoa1311738

ワクチン接種投与20万回の前向きライセンス後研究で、投与7日内の腸重積6例
超過数は0.72で、相対リスクは8.3

Intussusception Risk after Rotavirus Vaccination in U.S. Infants
W. Katherine Yih,  et. al.
N Engl. J. Med. January 14, 2014DOI: 10.1056/NEJMoa1303164

2世代ロタウィルスワクチン：Rota Teq (RV5、5価ワクチン)、 Rotarix(RV1、単価ワクチン)後の腸重積リスク
RV5は、ワクチン10万接種1.5(95% CI 0.2 to 3.2)の腸重積超過症例。RV1の二次分析だと検出パワー不足だが、寄与リスク示唆。

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ロタウイルスワクチン作業班 中間報告書 2013年11月18日
http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-10601000-Daijinkanboukouseikagakuka-Kouseikagakuka/0000029637.pdf 

過敏性腸症候群の血清診断：抗ビンキュリン抗体 ・・・ 炎症性腸疾患・健常者との鑑別可能性 ；胃腸炎後IBSの病態生理との関連性も

IBS（過敏性腸症候群）診断方法として、血清診断が有効

急性胃腸炎後の神経障害による小腸内細菌過剰増殖(SIBO)と関連する抗ビンキュリン抗体

ビンキュリン（vinculin）
http://www.cstj.co.jp/products/4650.html


カットオフ値 0.8として、それを超える場合、特異度８１％、陽性的中率　９３％


American College of Gastroenterology
Source reference: Pimentel M, et al "Anti-vinculin antibodies: Multicenter validation of a diagnostic blood test for irritable bowel syndrome" ACG 2013; Abstract 8.
http://www.nature.com/ajg/journal/v108/n1s/pdf/ajg2013270a.pdf?WT.ec_id=AJG-201310

【序文】IBSの一定程度に急性胃腸炎後発症する例がある。ヒト・動物研究から急性胃腸炎からneuropathic event発生し小腸内細菌過剰増殖(SIBO: small intestinal bacterial overgrowth)を生じることが示されている。
胃腸炎の原因として知られるCytolethal distending toxinB (CdtB)は、分子的類似性および、vinculin自己抗体としてのプロセス上、重要。
多施設研究にて、健常者とIBD(炎症性腸疾患)と比較して、IBS予測因子として評価。 

【方法】１８−６５歳のRome陽性IBS患者をCedars-Sinai Medical Center and Beth Israel Deaconess Medical Centerから登録。合併胃腸疾患、胃腸手術既往、癒着、不安定甲状腺疾患、糖尿病、HIV除外。
健康対照を胃腸症状アンケートに基づき登録。IBDに関しては専門三次医療機関から登録、Crohn病と潰瘍性大腸炎は生物製剤治療既往、現行ステロイド治療は除外。 

【結果】IBD 165名、 IBD 30名、健康対照 26名で評価。各グループ住民統計背景同様。
全体から言えば、抗vinculin抗体・ELISA法の光学的濃度は、IBD・健康対照に比べ、IBSで高値。IBS登録の２つの主要センターとも同様の結果で再現性ありという印象。
急性胃腸炎病歴の場合特にこの抗体が高い。 

【結論】抗vinculin抗体は、非IBSに比べ、IBSで高い。IBSの血清診断法として有望で、胃腸炎後のIBSの病態に関わるメカニズムがこの抗体に関係するとも考慮される。

http://www.medpagetoday.com/MeetingCoverage/ACG/42282

IBS診断はその他疾患可能性除外の上、Romeクライテリア適応するが、このクライテリアは非特異的で、６７％という報告もある。血清診断など他のクライテリアが必要とされるなか、有用な報告になるかもしれない。

FDA安全性情報：オルメサルタン関連スプルー様腸疾患

FDA Drug Safety Communication

http://www.fda.gov/downloads/Drugs/DrugSafety/UCM359496.pdf

ARBであるオルメサルタンの、小腸への問題（スプルー様腸疾患）に関する問題

重症の慢性下痢、体重減少を伴い、数ヶ月から数年で発症し、時に入院必要な場合がある

機序不明だが、発症前長期間存在することで、リンパ球性・コラーゲン蓄積性腸炎の所見、HLA-DQ2/8との関連性、局所的遅延型過敏性反応、細胞性免疫反応が関連していると思われる。 

pro-drug である、olmesartan medoxomilへの反応が想定される。

Rubio-Tapia らはARBによるTGF-βの抑制があり、これが腸管ホメオスターシスの重要なメディエータのため、オルメサルタン関連スプルー様腸疾患のメカニズムとしての可能性あり。

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薬剤投与から長く経過して発症のため、薬剤による副作用と結びつかない可能性がある。高血圧診療に関わる医師だけでなく、消化器系医師にも啓発必要な副作用。

CTコロノスコピー：臨床上取り扱いの明確化を！ 注腸検査よりはがん検出能良好

CTC、すなわち、CTコロノスコピーに関する２つのランダム対照化トライアル

臨床家でのこの新たな検査技術の取り扱い、不確定的なところが大きいようだ。

Atkinらの報告ではCTC被験者の30％で追加の腸検査必要で、通常のコロノスコピーでは8.2％であった。

Computed tomographic colonography versus colonoscopy for investigation of patients with symptoms suggestive of colorectal cancer (SIGGAR): a multicentre randomised trial 

Wendy Atkin  , et. al.

The Lancet, Early Online Publication, 14 February 2013doi:10.1016/S0140-6736(12)62186-2

現時点では、コロノスコピーが直腸結腸がん検査のゴールドスタンダードであることは間違いなく、CTCは代替的、侵襲性の少ない利点の検査である。CTC後大腸病変評価のための追加検査なされていることは、代替的検査としてその地位確立上重要な意味合いをもつ。１ｃｍ以上のポリープや直腸結腸がんのための 、CTC後の追加大腸検査率を比べた。
コロノスコピー　1072、CTC　538にランダム割り付け
CTC群　160（30.0％）、コロノスコピー群　86（8.2％）で、追加検査
CTC後確認において、10mｍ未満の小ポリープ、臨床的意義の不確実性が過半。
大ポリープやがんではその参照少なかった。

注腸検査より大きなポリープ・がん検知可能であるというHalliganらの報告

Computed tomographic colonography versus barium enema for diagnosis of colorectal cancer or large polyps in symptomatic patients (SIGGAR): a multicentre randomised trial

Steve Halligan , et. al.
The Lancet, Early Online Publication, 14 February 2013doi:10.1016/S0140-6736(12)62124-2