2019年11月26日火曜日

Bayesian network meta-analysis:COPD急性増悪軽減効果比較 triple therapyが最も優秀

recent studies are inconsistent regarding the drug classes that are the most efficacious in reducing exacerbation [1–3]. The FLAME trial showed that LAMA/LABA was superior to ICS/LABA in reducing the exacerbation risk [1]. In contrast, ICS/LABA had better efficacy in reducing exacerbation than LAMA/LABA in the IMPACT trial [2]. The IMPACT and TRIBUTE trials also showed that ICS/LAMA/LABA significantly reduced the exacerbation risk more than ICS/LABA and LAMA/LABA [2,3].


急性増悪減少に関して最も有効な薬剤クラスに関して最近の治験からの報告は必ずしも一致してない

FLAMEトライアル:悪化リスク低減においてLAMA/LABAがICS/LABAより優れていた

IMPACTでは、中等度以上の急性増悪率FF/UME/VI 0.91 vs FF/VI 0.85  vs UMEC/VI 1.21で、ICS/LABA vs LAMA/LABA比較だと、FLAMEと異なる結果となっている。
IMPACTとTRIBUTEトライアルともにトリプルがICS/LABA、LABA/LAMA急性増悪軽減



ベイズ・ネットワークメタアナリシスで事後確率を計算し多剤を同時比較し有効性計算した。rare eventsの計算にも適しているためdecision making上も有用な方法




Comparisons of exacerbations and mortality among regular inhaled therapies for patients with stable chronic obstructive pulmonary disease: Systematic review and Bayesian network meta-analysis
Hyun Woo Lee, et al.
PLOS    Published: November 15, 2019
https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1002958

背景:増悪と死亡率は、安定した慢性閉塞性肺疾患(COPD)の最も重要な臨床転帰だが、吸入薬の可能性のあるすべての中で増悪と死亡率を減らすのに最も効果的なdrug classは決定されてない。

方法と調査結果:系統的レビュー(SR)およびベイジアンネットワークメタ分析(NMA)を実行。 Medline、EMBASE、Cochrane Central Register of Controlled Trials、ClinicalTrials.gov、European Union Clinical Trials Register、および製薬会社の公式Webサイト(開始から2019年7月9日まで)を検索。


適格基準は次のとおり
(1)並列設計無作為化比較試験(RCT)
(2)安定したCOPDの成人
(3)長時間作用型ムスカリン拮抗薬(LAMA)、長時間作用型ベータ作動薬(LABA)、吸入コルチコステロイド(ICS)、併用療法(ICS / LAMA / LABA、LAMA / LABA、またはICS / LABA)の比較、またはプラセボ
(4)研究期間が12週間以上。

この研究は、体系的レビューの国際的前向き登録簿(PROSPERO; CRD42017069087)に前向きに登録された。

合計で、228,710人の患者を含む219件の試験が含まれた。





プラセボと比較して、すべての薬物クラスは総増悪を著しく減少させ、中程度から重度の増悪を示した。

ICS / LAMA / LABAは、増悪リスクを減らすための最も効果的な治療法であった(オッズ比[OR] = 0.57; 95%信頼区間[CrI] 0.50–0.64; ORの事後確率> 1 [P(OR> 1)] < 0.001)。
さらに、他の薬物クラスとは対照的に、ICS / LAMA / LABAおよびICS / LABAは、プラセボよりも有意に高い死亡率低下率に関連していた(OR = 0.74、95%CrI 0.59–0.93、P [OR> 1] = 0.004;およびOR = 0.86、95%CrI 0.76–0.98、P [OR> 1] = 0.015)。






さまざまな感度および共変量調整済みのメタ回帰分析でも、結果はほとんど変化しなかった。
ICS / LAMA / LABAは、心血管死亡のリスクを低下させる傾向があったがが、有意な結果を示さなかった。 ICS / LAMA / LABAは肺炎の確率を増加させた(3剤併用療法のOR = 1.56; 95%CrI 1.19–2.03; P [OR> 1] = 1.000)。

主な制限は、症状の少ない患者または低リスクの患者のみを含むRCTがほとんどなかったこと。

結論:これらの所見は、増悪と全死因死亡率を低減するという観点から、安定したCOPD患者にとって、トリプルセラピーが潜在的に最良の選択肢となりうることを示唆しています。

Treat Stroke to Target 研究:虚血性卒中後LDLコントロールは厳格に LDL < 70 mg/dL





A Comparison of Two LDL Cholesterol Targets after Ischemic Stroke
Pierre Amarenco, et al. for  the Treat Stroke to Target Investigators
N. Engl. J. Med. November 18, 2019
DOI: 10.1056/NEJMoa1910355
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1910355


ACC解説
Treat Stroke to Target - Treat Stroke to Target
https://www.acc.org/latest-in-cardiology/clinical-trials/2019/11/15/17/51/treat-stroke-to-target

この報告の要点
The Treat Stroke to Target trial では、ASCVD患者および虚血性脳卒中/ TIA患者において、LDL-C 90-110 mg / dl目標という緩い基準より、70 mg / dl未満の積極的なLDL-Cの減少が優れていることが示された。

説明:
この試験の目的は、確立されたアテローム性動脈硬化性心血管疾患(ASCVD)と虚血性脳卒中または一過性虚血発作(TIA)の患者のスタチンによる積極的な脂質低下の安全性と有効性を評価すること

研究デザイン
適格な患者は、低密度リポタンパク質コレステロール(LDL-C)の目標が70 mg / dl(n = 40)または90-110 mg / dl(n = 40)のいずれかで、スタチン療法に1:1で無作為化された。 スタチンと用量はすべて許容された。 LDL-C滴定は、3週間の無作為化後に行うことができる。エゼチミブを含む他の脂質低下療法は、追加療法として必要に応じて利用できる。

  • 登録者総数2,873
  • フォローアップ期間:5.3年
  • 平均患者年齢:67歳
  • 女性の割合:32%
  • 糖尿病の割合:23%

包含基準:

  • 18歳以上
  •  変更されたランキンスケールスコアが0〜3の過去3か月以内の虚血性脳卒中
  • 15日以内のTIA
  • 帰属脳虚血領域の同側または反対側の頭蓋外または頭蓋内脳動脈の狭窄を含むASCVDの証拠。太さが4 mm以上の大動脈弓のアテローム硬化性プラーク;または冠動脈疾患の既知の歴史
  • スタチン療法の適応
  • LDL-Cは、スタチンを使用する場合は≤70mg / dl、スタチンを使用しない場合は≤100mg / dl


その他の顕著な特徴/特性:

  • インデックスイベント:虚血性脳卒中:86%
  • 前の脳卒中/ TIA:11%
  • 以前の冠動脈疾患:17%
  • ベースラインLDL-C:135 mg / dl
  • 血圧:141/80 mm Hg
  • ヘモグロビンA1c:6.3%
  • 低い標的(LDL-C <70 90-110="" dl="" li="" mg="">
  • エゼチミブの使用:33.8%対5.8%
  • 2。7年で30%の薬物中止

主な調査結果:
資金不足のため、トライアルは早期中断。 
主要転帰、主要有害心臓イベント(脳梗塞または原因不明の脳卒中、心筋梗塞[MI]、不安定狭心症とそれに続く緊急冠動脈血行再建、緊急頸動脈血行再建で治療されたTIA、CV死亡)のlower-target vs higher-target LDL-C比較は、85%対10.9%(ハザード比0.78、95%信頼区間0.61-0.98、p = 0.04)

  • 非致死的脳血管障害(CVA)/脳卒中:5.7%対7.0%
  • CV死亡:1.2%対1.7%

lower-target vs higher-target LDL-C比較のセカンダリアウトカム:

  • MIまたは緊急血行再建術:1.4%vs 2.2%(p = 0.12)
  • 全原因死亡率:6.2%対6.5%(p> 0.05)
  • 頭蓋内出血:1.3%対0.9%(p> 0.05)
  • 3.5年での平均LDL-C:65対96 mg / dl(p <0 .05="" li="">
  • 新たに診断された糖尿病:7.2%対5.7%(p> 0.05)

解釈:
この試験の結果は、ASCVDおよび虚血性脳卒中/ TIAの証拠がある患者において、70 mg / dlを目標とする積極的なLDL-Cの削減は、LDL-Cが90-110 mg / dlのより控えめな削減よりも優れていることを示した。この利点は、主に、致命的ではないCVA /脳卒中イベントの数値的に大きな減少によってもたらされた。頭蓋内出血と真性糖尿病の発症率は、数値的にはより積極的なコントロールで高かったが、統計的に有意ではなかった主にエゼチミブである非スタチン脂質低下療法の追加使用は、下位標的群の患者の約3分の1で必要であった。このトライアルは、資金の損失のために時期尚早に中止されたが、これらの結果は依然として非常に重要であり、将来のガイドラインに役立つ可能性がある。これらの結果は、冠状動脈疾患の患者の間で指摘された同様の発見も反映している。より積極的な低下(<50 dl="" mg="" p="">


2018年米国心臓病学会/アメリカ心臓協会のコレステロールガイドラインでは、確立されたASCVD患者の高強度スタチン使用を推奨している。さらに、非常にリスクの高いASCVD患者(複数の主要なASCVDイベント[最近の急性冠症候群、MIの病歴、虚血性脳卒中の歴史、症候性末梢動脈疾患]または1つの主要なASCVDイベント+複数の高リスク条件[65歳以上]年、ヘテロ接合性家族性コレステロール血症、経皮的冠動脈インターベンション/冠動脈バイパス移植、糖尿病、高血圧、慢性腎臓病、現在の喫煙、治療にもかかわらずLDL-C≥100mg / dl、慢性心不全の病歴])、LDLへの治療C <70 dl="" mg="" p="">


noteへ実験的移行

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