小児喘息診断アルゴリズム:スイスのコホートから

気道閉塞も目立たない、FeNO比較的低値症例では、ピークフローモニタリングが診断の決め手となるアルゴリズム

Diagnosis of asthma in children: findings from the Swiss Paediatric Airway Cohort

Carmen C.M. de Jong, et al.

European Respiratory Journal 2020 56: 2000132; 

DOI: 10.1183/13993003.00132-2020

https://erj.ersjournals.com/content/56/5/2000132

はじめに 

呼吸器症状は特異的ではなく、時間の経過とともに変化するため、小児の喘息の診断は依然として困難である。

目的 

現実の観察研究では、学齢児の喘息診断における呼吸器症状、客観的検査、および2つの小児診断アルゴリズム（Global Initiative for Asthma (GINA)およびNational Institute for Health and Care Excellence (NICE)によって提案された）の診断精度を評価した。

方法 

喘息の疑いがあるかどうかを評価するために肺外来に連続して紹介された5～17歳の小児を調査した。症状は親の問診票で評価した。調査には、特異的IgE測定または皮膚刺入検査、呼気一酸化窒素分画（FeNO）測定、スピロメトリー、体圧胸水検査、気管支拡張薬可逆性（BDR）などが含まれた。喘息は、利用可能なすべてのデータに基づいて小児肺専門医によって診断された。感度、特異度、陽性予測値（PPV）、陰性予測値（NPV）、曲線下面積（AUC）を算出することで、症状、検査、診断アルゴリズムの診断精度を評価した。

結果 

514名の参加者のうち，357名（70％）が喘息と診断された． 

感度と特異度の組み合わせで、喘鳴（感度75％、特異度65％）、呼吸困難（感度56％、特異度76％）、寒気トリガー喘鳴（感度58％、特異度78％）、運動による喘鳴（感度55％、特異度74％）が最も高かった。 

診断検査では、AUCの高いのは、specific total resistance (sRtot)が最も高く(0.73)、残気率:RV/TLC（AUC=0.56）が最も低かった。NICEアルゴリズムの感度は69％、特異度は67％であったが、GINAアルゴリズムの感度は42％、特異度は90％であった。

結論 

本研究では、喘息の診断における単一の検査や既存のアルゴリズムの有用性が限定的であることが確認された。また、新たな、より適切なエビデンスに基づいたガイダンスの必要性が浮き彫りになった。

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body boxがないと検査できない

The results of body plethysmography are expressed as kPa∙s for the specific effective airway resistance (sReff) and specific total airway resistance (sRtot) and as proportion (residual volume/total lung capacity).

アレルギー検査は、IgE特異的抗体とプリックテストでこれも特異的抗体関連、アトピー・アレルギー性の多い子供でもこのROCカーブ

気管支喘息：ビタミンDサプリメント治療トライアルにて喘息コントロール改善

"医学的喘息診断とserum 25(OH)D3 levels < 30 ng/ml "症例へのビタミンDサプリメント治療トライアル

http://uwb01.bml.co.jp/kensa/search/detail/3304476

Effect of vitamin D supplementation on asthma control in patients with vitamin D deficiency: the ACVID randomised clinical trial

Rubén Andújar-Espinosa, et al.

https://thorax.bmj.com/content/early/2020/11/05/thoraxjnl-2019-213936

背景 : 喘息とビタミン D 欠乏症との関係は以前から知られていた。しかし、この点に関して実施された介入研究では、相反する結果が示されている。

目的 : 喘息患者におけるビタミンD補給による喘息のコントロール度の改善効果を評価すること。

方法 :  血清25-ヒドロキシビタミンD₃＜30 ng/mLの成人喘息患者を対象とした無作為化、三重盲検、プラセボ対照、並行群間比較試験。介入群には週に16,000IUのカルシフェジオールを経口投与し、対照群には通常の喘息治療にプラセボを加えた。試験期間は6ヵ月間であった。

一次エンドポイントは、喘息コントロールテスト（ACT）によって決定された喘息コントロールの程度であった。

副次的エンドポイントには、ミニ喘息QOL質問票を用いて測定したQOL、喘息発作の回数、経口コルチコステロイド投与回数、吸入コルチコステロイドの投与量、緊急時の受診回数、プライマリケア医との予定外の受診、喘息による入院などが含まれた。

結果: 100人12人の患者が無作為化された（平均年齢55歳、87人（78％）が女性）。112人の患者のうち106人（95％）が試験を終了した。

患者の半数（56人）が介入群に、残りの半数が対照群に割り付けられた。

ACTスコアを用いて測定したところ、対照群-0.57（差3.66（95％CI 0.89～5.43）、p<0.001）と比較して、介入群では統計学的に有意な臨床的改善が認められた（+3.09）。

副次評価項目では、対照群（4.64）と比較して、介入群（5.34）でQOLの有意な改善が認められた（差0.7（95％CI 0.15～1.25）、p=0.01）。

結論 喘息とビタミンD欠乏症の成人において、プラセボと比較して週1回の経口カルシフェジオールの補充は、6ヵ月間にわたって喘息のコントロールを改善した。

長期的な有効性と安全性を評価するためには、さらなる研究が必要である。

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Trial registration number NCT02805907.

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http://dx.doi.org/10.1136/thoraxjnl-2019-213936

COPD:血中好酸球は気管支粘膜下組織好酸球の多寡をある程度反映するも、好酸球高値の場合カウント数不安定

マニアックなのであんまり興味もたれないだろうなぁ

COPDにおいて血中好酸球は気管支粘膜下組織好酸球の多寡をほんとに反映しているのか？そして、バイオマーカー指標として安定性は担保されているのか？

結論から言えば以下の報告だと

血中好酸球は気管支粘膜下組織好酸球の多寡をある程度反映しているが、血中好酸球数多い場合長期間の推移は不安定ということになる

Stability of eosinophilic inflammation in COPD bronchial biopsies

Andrew Higham, et al.

European Respiratory Journal 2020 56: 2000622; 

DOI: 10.1183/13993003.00622-2020

https://erj.ersjournals.com/content/56/5/2000622

血中好酸球：Blood eosinophil counts (BEC)は急性増悪リスク状態のCOPD患者でのICS反応性予測可能である。COPD患者でのBECと喀痰及び肺組織好酸球数間の相関の存在はBECが好酸球性肺炎症の程度を示すバイオマーカーであることを示唆する。COPD患者のBEC長期間安定性についての知見は明確ではない。3ヶ月程度までのCOPD喀痰好酸球の安定性は報告されているが、粘膜下好酸球数：submucosal eosinophil counts (SMEC) の解析で同様かどうかは不明。

繰り返し気管支鏡検査からのサンプルを使用して、COPDSMECの安定性を評価

気管支生検は28人のCOPD患者から得た。 14人は2回以上の気管支鏡検査を受けた。選択基準は　年齢> 40歳、> 10パック年の喫煙歴、1秒量（FEV1）/強制肺活量（FVC）比<0.7の気管支拡張後の強制呼気量、喘息の病歴なし。

気管支鏡検査は、呼吸器感染症の少なくとも6週間後に実施

クラス内相関係数（ICC）が計算された。これらは、優れている（> 0.75）、普通から良い（0.40 – 0.75）、または悪い（<0.40）と解釈される。

ブランド-アルトマン分析では、セクション間（パート1）、生検間（パート2）、および受診間（パート3）のSMECの一致レベル（LOA）を調べた。平均差とLOA（平均差プラスマイナス1.96 X標準偏差（SD）、zスコアに相当）を計算した。スピアマンの相関係数を使用して、BECとSMECの関係を評価しました。 P <0.05は統計的に有意であると見なされた。

気管支肺生検解析

1) intra-biopsy(生検内)のSMEC変動

2) inter-biopsy(生検同士)の同じ気管支鏡術検査内のSMEC変動

3)(intra-patient)繰り返し施行した気管支鏡検体からの異時的同個体SMEC変動

パート1：12人のCOPD患者から最大4つのセクション（9人の患者が3つのセクションを持ち、3人の患者が4つのセクションを持っていた）が得られました。セクション1から4の平均カウントは、それぞれ36.3、34.0、20.4、および15.5好酸球/ mm2でした。患者内標準偏差（SD）は14.2好酸球/ mm2であり、ICCは0.87でした。　ブランド-アルトマン分析は、13.0とLOA-61.1および87.1好酸球/ mm2の平均差を示した（図1A）。プロットの目視検査は、SMECが高いほど平均差が大きいことを示しています。これをさらに分析するために、任意のカットオフ（20好酸球/ mm2）を使用して、コホートを好酸球（平均差4.3; LOA-14.7および23.3好酸球/ mm2）と好酸球高（平均差33.1およびより広いLOA-94.2）に分割しました。および160.3好酸球/ mm2）患者。好酸球群および好酸球高群の平均患者内SDは、それぞれ4.7および33.2好酸球/ mm2でした。

パート2：19人のCOPD患者からのサンプルが使用されました。 n = 7は2回の生検、n = 10は3回の生検、n = 2は4回の生検でした。生検1から4のグループ平均カウントは、それぞれ22.2、30.0、17.9、および52.1好酸球/ mm2でした。患者内の平均SDは17.3好酸球/ mm2であり、ICCは0.72。　ブランド-アルトマン分析は、5.7とLOA-61.8および73.3の平均差を示した　好酸球高患者（平均差8.6; LOA-89.1および106.2; SD25.9;単位=好酸球/ mm2）と比較して、好酸球患者（平均差3.3; LOA-22.9および29.5; SD7.8;単位=好酸球/ mm2）では変動が減少しました。 ）。　各生検の正確な場所は入手できなかった。

 

パート3：14人のCOPD患者は、1か月から3年の間隔で気管支鏡検査を繰り返した（中央値9か月、n = 14は2回、n = 6は3回）。訪問1から3までのグループ平均カウントは、20.5、41.0、および63.4好酸球/ mm2でした（図1B）。患者内の平均SDは23.0好酸球/ mm2であり、ICCは0.66でした。　ブランド-アルトマン分析は、30.7とLOA-85.8および147.2好酸球/ mm2の平均差を示しました（図1C）。変動性は、好酸球高患者（平均差51.6; LOA-94.7および197.9; SD30.5;単位=好酸球/ mm2）と比較して好酸球高患者（平均差2.6; LOA-10.9および16.2; SD4.3;単位=好酸球/ mm2）で減少しました。 。　血中好酸球数は、14人の患者のうち12人の訪問の少なくとも1回で利用可能でした（合計n = 20データポイント;中央値= 400好酸球/μL、n = 2は<100好酸球/μL、n = 7は100〜300好酸球/μL、n = 11は> 300好酸球/μL）。血液と組織の好酸球数は相関していた（図1D R = 0.7およびp = 0.001）。　COPD患者のSMEC変動を評価しました。 ICC分析は、同じ生検（パート1）の結果の間に優れた相関（0.87）を示し、同じ気管支鏡検査（パート2）と繰り返しの気管支鏡検査（0.66;パート3）の異なる生検の間に良好な相関（0.72）を示しました。 3つの部分すべてにおいて、ブランド-アルトマン分析は、SMECが高い患者でより大きな変動性を示しました。

 

 パート1、2、および3をまとめた結果は、SMECの数が少ない場合は部位的的および時間的変動が少ないのとは対照的に、SMECが高いほど部位的（気管支樹内）および時間の経過に伴う変動の増加に関連していることを示しています。　以前の研究では、BECと喀痰および肺の好酸球数との関連が報告されていますが、否定的な結果も報告されている。　SMECとBECの間に良好な相関関係があることを示しており、BECがCOPD患者の肺の好酸球性炎症の程度を反映しているというさらなる証拠を提供しています。　COPD BECの研究では、BECが低いほど、時間の経過とともに良好な安定性が示され、BECが高いほど変動が大きくなることが示されています。