米国PSTF推奨ステートメント：閉経後女性ホルモン補充療法

変化がないせいか、解説サイトが未だ見つからない


Hormone Therapy in Postmenopausal Women: Primary Prevention of Chronic Conditions
Release Date: December 2017
https://www.uspreventiveservicestaskforce.org/Page/Document/UpdateSummaryFinal/menopausal-hormone-therapy-preventive-medication1


閉経後女性
USPSTF 推奨： against the use of combined estrogen and progestin for the primary prevention of chronic conditions in postmenopausal women.


子宮摘出後閉経後女性
USPSTF 推奨：against the use of estrogen alone for the primary prevention of chronic conditions in postmenopausal women who have had a hysterectomy.


Hormone Therapy for the Primary Prevention of Chronic Conditions in Postmenopausal Women
US Preventive Services Task Force Recommendation Statement
JAMA. 2017;318(22):2224-2233. doi:10.1001/jama.2017.18261


予防治療の有害性


エストロゲン・プロゲスチン併用療法
USPSTF は、併用療法は有害性関連性中等度との確信をもったエビデンスを見いだしている；侵襲性乳がん、静脈血栓塞栓リスク増加、冠動脈性心疾患リスクに関しては軽度〜中等度リスク増加。さらに、卒中、認知症、胆石、排尿障害のような中等度有害性リスク増加のある程度のエビデンスの存在

エストロゲン単独
USPSTFは、エストロゲン単独で有害性関連性中等度のエビデンスを見いだした：卒中、認知症、胆石、排尿障害、静脈血栓塞栓

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ホルモン補充療法ガイドライン2017年度版＜案＞（日本産科婦人科学会ﾊﾟﾌﾞﾘｯｸｺﾒﾝﾄ募集用原稿）
http://www.jsog.or.jp/news/pdf/HRTGL_PublicC_20170310.pdf

パブリックコメントだからだろうが、転載不可らしいが、否定的には書かれてないのが気になる

閉経後女性：心血管脂肪は閉経後経過期間、性ホルモン変化に関連し、心血管合併症リスクとなる

心血管系脂肪、Cardiovascular fat、CFは、内臓脂肪より心血管系悪化要素として知られている　（Iacobellis G, Gao YJ, Sharma AM. Do cardiac and perivascular adipose tissue play a role in atherosclerosis? Curr Diab Rep. 2008; 8:20 –24.）。CFのCHD病因の重要性エビデンス蓄積しているとのこと


閉経期間・閉経後経過した女性では、閉経前・閉経前後の女性に比べ、年齢、肥満、他の寄与要素に関連せず、心臓周囲脂肪：CFが増加する。内因性女性ホルモンは閉経後において、CFと関連し、CFはCHD高リスクと関連している。




Cardiovascular Fat, Menopause and Sex Hormones in Women: The SWAN Cardiovascular Fat Ancillary Study
Samar R. El Khoudary, et. al.
J Clin Endocrinol Metab press.endocrine.org/journal/jcem
http://press.endocrine.org/doi/pdf/10.1210/JC.2015-2110



目的: CF蓄積と、閉経状態、内因性性ホルモンの関連性検討

デザイン：横断・長軸研究

セッティング: The Study of Women’s Health Across the Nation (SWAN) Heart

被験者：　女性456名（平均年齢：50.75歳）；　　62% pre-/early peri-, 38% late peri-/postmenopausal


介入：　閉経状態、内因性性ホルモン、CF量、入手可能なら循環血中エストラジオール4.8年前のデータ

主要アウトカム測定：　CF量（ (epicardial (EAT), paracardial (PAT), total heart (TAT􏰀＝EAT＋􏰁PAT)）、 　aortic perivascular adipose tissues (PVAT))

結果：　最終モデルとして、 閉経前後から期間過ぎた後女性では、閉経前/閉経直後女性に比べ、EAT　9.88％、　PAT　20.72％、TAT　11.69％多い　P 􏰂<　0.05

PVATは、閉経状態と相関しない


最終モデルとして、エストラジオール濃度は、PAT増加、TAT増加と相関　P 􏰂<　0.05。

ベースラインでのエストラジオール濃度かなり減少した症例では、軽度低下した症例に比べPAT量多い　 P＝ 􏰀0.02.

閉経後女性：身体活動性高ければ、肥満減少と交絡的に、心房細動発症抑制する

閉経女性、特に肥満女性では、運動強度高ければ、心房細動のリスク減少と関連する。



Arrhythmia and Electrophysiology
Obesity, Physical Activity, and Their Interaction in Incident Atrial Fibrillation in Postmenopausal Women
Farnaz Azarbal, et. al.
J Am Heart Assoc. 2014; 3: e001127 originally published August 2014



Women's Health Initiative (WHI) Observational Study
フォローアップ期間　11.5年間の平均、93，676閉経女性


心房細動（AF）はWHI-カルテ記録、Medicare請求からの診断コードによる確認



住民統計臨床リスク要素補正Cox比例ハザードモデル多変量解析にて、肥満と身体活動性の関連性評価、そして心房細動の発症との関連性検討。


AF存在、不完全データ、低BMI除外後、81，317名中9792名AF発症。



平均年齢63.4歳、　アフリカ系7.8％、ヒスパニック系3.6％



AF発症の高まりは、BMI増加 (ハザード比 [HR], 1.12 per 5‐kg/m2 increase; 95% 信頼区間 [CI], 1.10 to 1.14)、身体活動性減少 （＞9 vs. 0 metabolic equivalent task hours per week; HR, 0.90; 95% CI, 0.85 to 0.96) と関連


身体活動性増加は、肥満と関連し、AFリスク減少を示す　(interaction P=0.033)

閉経後女性ホルモン：高値 も低値も認知症リスク J字型 特に、糖尿病 ;女性ホルモン補充ドグマへの反証

ドグマ・ドグマと言ってる人ほど、ドグマにはまってるなぁと、以下の趣旨と関係ないことを書き込み


閉経後女性へのエストロゲン補充は認知症リスクを軽減するという根拠無きドグマへの反証

インチキドグマ→http://goo.gl/Lzhtcl

内因性エストラジオール(E2)の認知症への影響調査目的、そして、これらの関連性に血管疾患リスク要素・炎症性・凝固系マーカーが関連するか検討


結論から言えば、女性ホルモン濃度増加ほど、また低下ほど、認知症リスク増加する


E2濃度増加は、閉経後女性、特異糖尿病女性において認知症のリスク

5644名のFrench population-based prospective study (the Three-City Study)データ
補正Cox比例ハザードモデルにて、総E2と認知症リスクにはJ字型関連性あり　(p = 0.001)
総E2値に於ける4分位最大ｖｓ最小は、それぞれ、認知症リスク増加関連性　 (補正ハザード比 [HR] [95% 信頼区間] = 2.2 [1.1–4.5] 、 HR = 2.4 [1.2–5.2])

重要なのは、非糖尿病患者に比べ、Ｅ２値高値 は劇的にリスク関連性増加する　(上位E2４分位　補正　HR 　 = 14.2 [1.60–123] 、 HR = 3.4 [0.1–147],p interaction　P <　0.05　)


同様な結果が、bioavailable-E2でも見られる

炎症、血中凝固マーカー補正後もこの結果に影響なし。総テストステロンでも相関性有意差なし

High plasma estradiol interacts with diabetes on risk of dementia in older postmenopausal women
Laure Carcaillon,
Neurology, Published online before print January 29, 2014, 
doi: 10.1212/WNL.0000000000000107 
Neurology 10.1212/WNL.0000000000000107

心筋梗塞時ホルモン補充療法を中止すべきか？

Discontinuation of hormone replacement therapy after myocardial infarction and short term risk of adverse cardiovascular events: nationwide cohort study
BMJ 2012; 344 doi: 10.1136/bmj.e1802 (Published 27 March 2012) Cite this as: BMJ 2012;344:e1802

ホルモン補充療法を心筋梗塞後継続する場合にくらべ、心血管イベントリスク減少増加は 明らかな結論づけできない。
ベネフィット・リスク増加どちらも除外出来ず、ホルモン補充療法による心血管リスクは閉経後女性症状とバランスをもって判断すべき。


それまでの観察研究を根拠に、1990年代終わり頃まで冠動脈疾患予防のため、ホルモン補充療法が推奨されていた。しかし、 1998 the Heart and Estrogen Replacement Studyで、プラシーボ比較の冠動脈疾患二次予防での再評価、心血管死亡・心筋梗塞一次予防での有意差認めない結果や、2001年のWomen’s Health Initiative studyの冠動脈疾患リスク増加危惧のための早期トライアル中断でその後のホルモン補充療法はガイドラインを含め、冠動脈疾患予防としての使用は一次・二次とも不使用推奨となっている。

閉経後症状のため、心筋梗塞時に、ホルモン補充療法されている場合も存在する。

その場合、中止すべきかどうか？判断に困る。

テリパラチド hPTH(1-34) チップ利用・植え込みドラッグデリバリーシステム

First-in-Human Testing of a Wirelessly Controlled Drug Delivery Microchip

Published in Science Translational Medicine Rapid Publication on February 16 2012 Sci. Transl. Med. DOI: 10.1126/scitranslmed.3003276





テリパラチド（商品名：フォルテオ皮下注カート）として発売されている、ヒトPTHフラグメント [hPTH(1-34)]を、マイクロチップベース薬剤デリバリーシステムに用いた初めての臨床トライアル


間欠的あるいはpulsatileな hPTH(1-34)投与
 
個別用量凍結乾燥hPTH(1-34)を埋め込み薬剤投与マイクロチップベース・デバイスで、８名の骨粗鬆症閉経後女性に４ヶ月、１日１回投与、２０日まで行った。

Medical Implant Communications Service bandで、コンピュータベースプログラマーが投与スケジュールプログラムと状況把握にて投与量調整
投与量を増加し、薬剤血行動態、安全性、耐用性、bioequivalenceを検討。

欧州閉経後学会（EMAS）：ビタミンDと閉経後に関わるポジションステートメント

European Menopause and Andropause Society (EMAS)　のposition statementとのこと

"andropause"を学会名にしてる・・・・

EMAS position statement: Vitamin D and postmenopausal health

Maturitas　Volume 71, Issue 1 , Pages 83-88, January 2012

http://www.maturitas.org/article/S0378-5122%2811%2900365-3/abstract

 閉経後ビタミンD 600 IU/日、71歳以上は800 IU/日を推奨とするというポジション・ステートメント

25-hydroxyvitamin D [25(OH)D]測定によりビタミンDの状況を判断し、至適rangeを 30-90 ng/mL(75-225 mmol/L）とするが、国によって、日照日数・緯度・経度・大気汚染・皮膚の色・着衣習慣などで、この推奨範囲は異なる。

• ビタミンD不足・欠乏の認識を臨床家は持たなければならない。ヨーロッパでは70％の人々に影響がある（日照時間が多い国でも）。
• 健康閉経後女性は一日15分、週3-4回の日光浴、あるいは800-1000 IU/日のサプリメント補給を
• 適切な値となったら、血中25(OH)低濃度女性は4000～10,000 IU/日投与必要。
• 特異的テーラー化ビタミンDサプリメントは合併肥満女性で必要で、胃腸バイパス手術前後、吸収不良症候群、and/or　肝臓・腎疾患で必要。
• 適切な量のビタミンDと特異的な骨保存治療はビタミンD不足、骨粗鬆症、and/or骨折既往のある女性では適応。ビタミンD濃度低値と関連するリスクが無い場合は、800-1200 IU/日の投与量にすべき