2013年3月13日水曜日

禁煙治療:無糖尿病では禁煙肥満の影響より心血管疾患リスク減少効果が大 しかし、糖尿病患者では・・・

禁煙を憎む喫煙医師から「うちの親父は禁煙によって殺された。禁煙したら体重増加し、しばらくしたら、急死した。故に、おれは絶対禁煙はしない」という話を聞いたことがある。確かに、禁煙による体重増加は存在する。この信念に対する有効的反論可能なエビデンスは存在しなかった。

糖尿病無しの場合は、禁煙によるベネフィットがはるかにそれを凌駕する。
しかし、糖尿病ある場合は・・・微妙。

Association of Smoking Cessation and Weight Change With Cardiovascular Disease Among Adults With and Without Diabetes
 Carole Clair, et. al.
JAMA. 2013;309(10):1014-1021. doi:10.1001/jama.2013.1644. 
意味合い  禁煙は、心血管疾患(CVD)リスク軽減するが、体重増加により禁煙によるCVDベネフィットを減弱する可能性がある
目的  禁煙に基づく体重増加は、糖尿病有無にかかわらず成人の禁煙ベネフィットをゲンジャクするものではないとの仮説検証
デザイン, セッティング,被験者  前向きコミュティーベース・コホート( Framingham Offspring Study  1984-2011年)
各4年毎に、喫煙状態自己報告を評価し、喫煙者、直近禁煙者(4年以下)、長期禁煙者(4年超) に分類。プール化Cox比例ハザードモデルで、禁煙と6年CVDイベントの関連性推定し、禁煙後体重4年間変化が、禁煙とCVDイベントへの相関に影響を与えるかの検討。
主要アウトカム測定  6年間における総CVDイベント数(冠動脈性心疾患、脳血管疾患イベント、PAD、うっ血性心不全)
結果  25(SD, 9.6)年後、登録者 3251名中 631のCVDイベント。
4年間体重増加中央値は、長期禁煙者に比べ、直近禁煙者(糖尿病無し・有り)で多い  (2.7 kg [中間四分位 {IQR}, −0.5 〜 6.4])、  (3.6 kg [IQR, −1.4 〜 8.2])
長期禁煙者は、糖尿病無し 0.9 kg [IQR, −1.4 〜 3.2] 、糖尿病有り 0.0 kg [IQR, −3.2 to 3.2],P < .001)

糖尿病無しの被験者で、 年齢・性別補正CVD発生率(100人・検査あたり)
喫煙者 5.9 (95% CI, 4.9-7.1)
直近禁煙者 3.2 (95% CI, 2.1-4.5)
長期禁煙者 3.1 (95% CI, 2.6-3.7)
非喫煙者  2.4 (95% CI, 2.0-3.0) 

CVDリスク要素補正後、喫煙者比較でみると、

直近禁煙者では、 0.47(95% CI, 0.23-0.94)
長期禁煙者では、 0.46(95% CI, 0.34-0.68)
これらの相関は体重補正後の変化は最小的

糖尿病被験者中、統計学的有意差到達しない同様にポイント推定値であった。

結論と新知見  このコミュニティベースコホートにおいて、禁煙は、糖尿病無し群において、CVDイベントリスク減少と相関し、禁煙後体重増加はこの相関性に影響を与えない。これは、禁煙の心血管系へのネットのベネフィットを支持する知見で有り、禁煙後の体重増加とは関連しない

閉塞型無呼吸管理治療成績:プライマリケアと、専門センターと大差なし

閉塞型無呼吸(OSA)管理モデルとして、プライマリケア vs 専門睡眠センター管理

OSA患者 155名を対象に、ランダム化対照化・非劣性研究
都市部、南オーストラリアの田舎3つの地域を含むプライマリケア n=81、大学病院睡眠医療センター n=74比較

Primary Care vs Specialist Sleep Center Management of Obstructive Sleep Apnea and Daytime Sleepiness and Quality of LifeA Randomized Trial
Ching Li Chai-Coetzer, et. al.
JAMA. 2013;309(10):997. doi:10.1001/jama.2013.1823a

プライマリアウトカムは、6ヶ月後Epworth Sleepiness Scale(ESS)スコア
非劣性境界を -2.0とする

プライマリアウトカムであるESSスコアのベースラインから6ヶ月後変化は有意改善。

プライマリケアでは、平均ベースラインスコア 1.8 → 6ヶ月後 7.0(p < .0001)
専門センター群では、12.5 → 7.0 (p < .0001)

プライマリケア管理はESS差平均において、専門センターに比べ非劣性 5.8 vs 5.4 (補正後差, −0.13; lower bound of 1-sided 95% CI, −1.5; P = .43)

セカンダリアウトカム(疾患特異的・一般的QOL、OSA症状、アドヒアランス、患満足度、医療コスト)に関しても差認めず

中断率:プライマリケア 17名(21%) vs スペシャリスト群 6名(8%)

高次医療機関受診者はアドヒアランス良いのは仕方ないのだろう。患者側モチベーションが違うし・・・その辺のファクターを補正してた方が良かったと思う。

住民レベル母乳保育促進は肥満予防に役立たず・・・ 肥満以外の効果があることも考慮すべき

母乳保育継続期間・母乳保育のみという環境と肥満の関連性、小児肥満と、血中インスリン様成長因子(IGF-I)の関連性の検討



ベラルーシの健康満期産児において、母乳保育期間・母乳保育比率増加へ介入成功したが、肥満・過体重予防効果認めず、11.5歳時点でのIGF-I値に変化認めず。
母乳は多くの利点を有するとは思うが、住民戦略としての母乳単独比率増加・期間延長は肥満疫学改善にはつながらない。

Effects of Promoting Longer-term and Exclusive Breastfeeding on Adiposity and Insulin-like Growth Factor-I at Age 11.5 YearsA Randomized Trial
Richard M. Martin, et. al.
JAMA. 2013;309(10):1005-1013. doi:10.1001/jama.2013.167.



クラスターランダム化対照化トライアル
クラスターとして二群へ育成病院・関連クリニックをランダム化
・母乳促進介入(n=16)
・通常(n=15)
 17046の母・乳児ペア、1996-1997年登録
フォローアップ 2008年1月から2010年12月まで、中央値 11.5歳

主要アウトカム:BMI、脂肪体重・除脂肪体重(FMI、FFMI)、ウェスト径、上腕三頭筋・肩胛骨皮膚厚、過体重・肥満、血中IGF-I

実験的介入群では、母乳保育期間増加し、対象に比べ母乳のみ比率が高い (3ヶ月時点での母乳のみ比率 43% vs 6% 、6ヶ月時点 7.9% vs 0.6%)
11.5歳時点でのアウトカム・クラスター補正平均差:
BMI 0.19 (95% CI, −0.09 〜 0.46)
FMI 0.12 (−0.03 〜 0.28)
FFMI  0.04 (−0.11 〜 0.18) 
脂肪比率 0.47% (−0.11% 〜 1.05%)
ウェスト径 0.30 cm (−1.41 to 2.01)
上腕三頭筋皮膚厚 −0.07 mm (−1.71 〜 1.57)
肩胛骨下皮膚厚 −0.02 mm (−0.79 〜 0.75)
IGF-I 標準偏差 −0.02 (−0.12 〜 0.08)

クラスター補正オッズ比は、過体重・肥満  (BMI ≥85th vs <85th 0.97="" 1.01="" 1.17="" 1.18="" 1.39="" 1.41="" ci="" nbsp="" percentile="" span="" th="" vs="">
 
解説に書いてるが、母乳保育では、消化管感染症減少、
皮膚湿疹減少、記憶・思考能力優越性が示されている。故に、肥満だけの問題だけを考えるべきではない。肥満は母乳保育以外の影響が大きいため、解釈に注意が必要と書かれている。
 

米国FDA警告:ジスロマック・致死的不整脈リスク


FDA Drug Safety Communication: Azithromycin (Zithromax or Zmax) and the risk of potentially fatal heart rhythms
View and print full Drug Safety Communication [PDF - 61KB]

 米国FDAは、一般向け警告を発した
アジスロマイシン(日本では、ジスロマックに相当)が、心臓の電気的活動性へ異常を与え、致死的不整脈を生じる可能性に関してである。
QT延長存在のような状況での特異的リスク患者、低カリウム、低マグネシウム血症でのリスク要素で特に発症しやすい。 医学研究者、薬剤メーカーの研究を筆者等がレビューし、アジスロマイシンの心臓の電気活動性異常への評価からなされた警告。

これにより、アジスロマイシン薬剤表示に、QT延長・TdP、特異的心不整脈異常のようなリスクに関するWarnings and Precautionsをアップデート。

医療関係者向け:
Health care professionals should consider the risk of fatal heart rhythms with azithromycin when considering treatment options for patients who are already at risk for cardiovascular events (see Additional Information for Health Care Professionals below).  FDA notes that the potential risk of QT prolongation with azithromycin should be placed in appropriate context when choosing an antibacterial drug: Alternative drugs in the macrolide class, or non-macrolides such as the fluoroquinolones, also have the potential for QT prolongation or other significant side effects that should be considered when choosing an antibacterial drug.

;マクロライドや、非マクロライドであるフルオロキノロンなどもQT延長や他の重大な副作用があり、抗菌薬選択には注意が必要と・・・

FDA は、 「 New England Journal of Medicine (NEJM) study 」のアジスロマイシン、アモキシシリン、シプロフロキサシン、レボフロキサシン、他の抗菌剤治療での心血管死亡リスク増加に関して statement on May 17, 2012を発している。
 (関連:アジスロマイシンと心血管死亡リスク:絶対的影響は少ないが、心血管疾患患者では考慮必要? 2012/05/17)

アジスロマイシン五日間投与群は、アモキシシリン、シプロフロキサシン、他の薬剤に比べ、心血管死亡・全原因死亡リスク増加の報告。
レボフロキサシン関連心血管死亡もアジスロマイシン治療と同等であった。





心臓突然死や不整脈を含む既往歴・家族歴確認と、心電図確認を、ジスロマックやフルオロキノロン投与時すべきなのかもしれない。

「スポーツ震とう」コンセンサス:2012年11月第4回国際カンファレンス

残念ながら、震とう予防のための予防的装備に関し、臨床的に良いエビデンスは存在しないというもの
意識消失、頭痛・過敏や反応時間遅延など、なんらかの兆候や症状がある場合は、医療専門家が認知機能評価しなければならない。評価にて、振盪存在あれば、その日のプレー参加させてはならない。そして、単独にすることなく、数時間観察をするものとする。

"Consensus statement on concussion in sport: the 4th International Conference on Concussion in Sport held in Zurich, November 2012"  
McCrory P, et al 
Br J Sports Med 2013; 47: 250-258. 

解説:http://www.medpagetoday.com/Neurology/HeadTrauma/37821


スポーツ関係者のこの方面への問題意識のなさに驚くとともに、日本の医療関係者のスポーツ震とうに関する認識の低さにあきれる。

AAN: スポーツ脳しんとう疑い・既往時はスポーツ参加禁止、復帰時は事前訓練された医師の許可必要 2010年 11月 02日
http://intmed.exblog.jp/11510432/

サッカー:脳しんとう未満微小打撃繰り返しの脳影響 ・・・ 画像化(TDI) 2012/11/14
http://kaigyoi.blogspot.jp/2012/11/tdi.html

K-1甲子園:危険性への配慮が足りなさすぎる 2008年 09月 03日
http://intmed.exblog.jp/7453338

文明国ではボクシングは追放されなければならない(2005年08月23日)
http://intmed.exblog.jp/2193952/

ヘッドギアしてもボクシングは頭に悪い (2006年09月12日)
http://intmed.exblog.jp/4268702/

アマチュア・ボクシングによる慢性外傷性脳損傷の存在:否定的論文なのだが・・・
2007年 10月 05日
http://intmed.exblog.jp/6265674/

頭をつかうスポーツは頭が悪くなる? 2004年 05月 12日
http://intmed.exblog.jp/263552/



noteへ実験的移行

禁煙はお早めに! 米国における人種・民族・性別による喫煙・禁煙での死亡率相違|Makisey|note 日常生活内の小さな身体活動の積み重ねが健康ベネフィットをもたらす:VILPA|Makisey|note