心血管疾患患者へのケトン体治療可能性

http://makise.mobi/wp/2021/02/25/

COPD：β遮断剤underuse問題

訴訟社会故必然なのだろうが、添付文書ってのはメーカー責任逃れに終始している。
COPDでは喘息合併が多く「気管支喘息、気管支痙攣の恐れ」に対するアーチストの禁忌記載　(http://www.info.pmda.go.jp/go/pack/2149032F1021_2_10/)がある。
一方では、β遮断剤処方すべき症例にされてない多くの症例が存在することが予想される。

COPDは全住民の6−10％ほど、65歳超では11−18％ほど罹患している病気である。高齢者が主たる疾患のため、心不全、冠動脈疾患、高血圧など併存は当然ながら多く、共通するリスク故か、COPD患者での併存率は非COPD患者に比べて多い。(https://copdrp.biomedcentral.com/articles/10.1186/s40749-015-0013-y)


故に、COPD患者でも　選択的β遮断剤使用の出番は多いはずだが・・・



メインテート及び同成分貼付剤のみ利用可能という状況故か？

日本でも、underuseの懸念大いにある

以下は、オーストラリアでの事情・・・

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Beta-blockers are under-prescribed in patients with chronic obstructive pulmonary disease and co-morbid cardiac disease
P. A. Neef, et. al.
Internal Medicine Journal 3, Nov. 2016
DOI: 10.1111/imj.13240View/save citation
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/imj.13240/abstract

オーストラリア三次病院に於けるβ遮断剤処方の後顧的評価

既知心疾患適応患者の45％未満でしかβ遮断剤処方されず

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COPD患者の心疾患ケアは不当に予後悪化をもたらすであろう差別を受けてるのである。
このunder-treatment現象は国際的にも共通とdiscussionに書かれている。

ALLHAT研究：ACE阻害剤の伝導系障害抑制効果

右脚ブロック・左脚ブロックといった伝導障害は、心血管合併症・死亡率増加と関連。

ACE阻害剤の、抗線維化・抗炎症性特性が、合併症・死亡率と関連する心臓伝導障害の予後改善効果をもたらす

Effect of the Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT) on Conduction System Disease
Thomas A. Dewland, et. al. ; for the Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT) Collaborative Research Group
JAMA Intern Med. Published online June 27, 2016. doi:10.1001/jamainternmed.2016.2502

 ALLHAT研究二次解析：623北米センターのデータ
 21004名、55歳以上高血圧・1つ以上の心リスク合併者

 2年毎フォローアップ：心電図評価

 21004(男性 11758[56.0%]；平均[SD]年齢 66.6 [7.3]歳）、フォローアップ平均(SD) 5.0 (1.2)年間
伝導障害発症：1114、左脚ブロック 389、　右脚ブロック 570、 心室内伝導障害 155


クロルタリドンに比べ、リシノプリル割り当ては有意に伝導障害19％減少　 (ハザード比 [HR], 0.81; 95% CI, 0.69-0.95; P = .01)
アムロジピン治療は、伝導障害アウトカムイベントに有意差認めず　 (HR, 0.94; 95% CI, 0.81-1.09; P = .42)
同様に、プラバスタチン治療は、通常の抗高脂血症治療と比較して疾患補正発生率に影響を与えない　 (HR, 1.13; 95% CI, 0.95-1.35; P = .18)
加齢ほど　(HR, 1.47; 95% CI, 1.34-1.63; P < .001)、男性 (HR, 0.59; 95% CI, 0.50-0.73; P＜ .001)、白人(HR, 0.59; 95% CI, 0.50-0.70; P＜ .001)、糖尿病 (HR, 1.23; 95% CI, 1.07-1.42; P = .003)、左室肥大 　(HR, 3.20; 95% CI, 2.61-3.94; P＜ .001)も独立して、伝導系疾患リスク増加と関連

メタアナリシス：一般住民：安静時心拍は全死亡率・心血管死亡率の予後因子となるか？

心拍や脈が遅いことを心配する向きもある。だが、一般には脈は遅いと・・・予後はよろしい



虚血性心疾患の安静時心拍、運動の影響…ゾウとネズミの関係は人間内でもあるのか
2010年 01月 13日


一般化したメタアナリシス

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安静心拍は、一般住民にとって全原因・心血管死亡率と相関し、従来の心血管疾患と独立したリスク要素であるが、現在のところ、研究バリエーション補正や共役要素、研究の異質性・出版バイアスを考えると、関連性を決定づけるほどには至らない。

一般住民臨床トライアルに於ける、心拍減少による、心血管イベントへの影響、運動のような他の介入により死亡率への影響判明により、心拍もリスク要素となり得るか分かるだろう。　安静時心拍と古典的心血管リスク要素ともに医師にとって臨床に於ける使用となりえるかで今後予測アルゴリズム開発にさらなる研究が必要。




Resting heart rate and all-cause and cardiovascular mortality in the general population: a meta-analysis
Dongfeng Zhang, et. al.
CMAJ November 23, 2015 First published November 23, 2015,
 doi: 10.1503/cmaj.150535

46研究、1,246,203名中全原因死　78,349、848,320名、心血管死亡　25,800

安静時心拍　10拍/分増加毎、全原因死亡率相対リスク　1.09 (95% CI 1.07-1.12)、心血管死亡率相対リスク　1.08 (95% CI 1.06-1.10)

最小カテゴリーに比べ、安静時心拍　60−80拍/分では、全原因死亡率相対リスク　1.12 (95% CI 1.07-1.17) 、　心血管死亡率相対リスク　1.08 (95% CI 0.99-1.17) f
さらに、安静時心拍80拍超/分では、全原因死亡率相対リスク　1.45 (95% CI 1.34-1.57) 、1.33 (95% CI 1.19-1.47)


全体的には、従来の心血管疾患に関わるリスク要素補正後も結果変化無し

45拍/分と比べ、全原因死亡率のリスクは、線形パターンで安静時心拍数増加毎有意に増加。しかし、有意な心血管リスクは90拍/分から増加が見られる。

有意なheterogeneity、publication biasあり

非心臓手術リスク無し症例ではβ遮断剤死亡減少効果なし

非心臓手術へのβ遮断治療の３２万６千あまりの巨大コホート：Veterans Affairs hospital


Revised Cardiac Risk Index (RCRI)による心臓リスク評価



β-Blockade and Operative Mortality in Noncardiac Surgery
Harmful or Helpful?
Mark L. Friedell, et. al.
JAMA Surg. Published online May 27, 2015. doi:10.1001/jamasurg.2015.86


非心臓手術のβ遮断剤による死亡率オッズ:心臓リスク要素層別化







心臓手術でのβ遮断剤による死亡率オッズ

中年スポーツ活動中心停止： 全体から見れば少ないし、救命率も高い状況でもある

中年スポーツ活動中心停止の解析

スポーツ活動において、ベネフィット増加・リスク減少特性へ変容ことに関して、スポーツ中の心停止は比較的少ない。加齢世代でのスポーツ活動の安全性・受容性を最大限にするターゲット化プログラムに役立つかもしれない報告

Sudden Cardiac Arrest During Sports Activity in Middle Age
CIRCULATIONAHA.114.011988
Published online before print April 6, 2015,
doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.114.011988

35-65歳での心停止を大規模前向き住民研究（2002-2013年）。生涯病歴評価をシステミック・包括に施行。

1247の心停止のうち、　63(5％)はスポーツ活動中で、51.1±8.8歳、100万人年あたり　21.7　(95％　信頼区間；ＣＩ、　8.1-35.4)

インシデントは有意にばらつき有り、性別、特に惰性でスポーツ心停止が多い　(RR 18.68 95%CI 2.50-139.56)、他の要素では、SCA (RR 2.58, 95%CI 2.12-3.13)。

スポーツ心停止は、他の心停止状況と比べ、目撃者の存在することが多く　 (87 vs. 53%, P<0 .001="" 25="" 51="" br="" p="" vs.="">
病院退院まで至った生存率は、スポーツ関連心停止で多い (23.2 vs. 13.6%, P=0.04)

スポーツ心停止は、既知心臓疾患状態で多い　 16%
1つ以上の心血管リスク要素は　56％、心停止前1週間に生じた心血管系症状があったのは36％

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人目の多いところでのスポーツが望ましいが・・・　初心者には心理的バリアにはなる

米国内でのTAVR成績

経カテーテル大動脈弁留置術 (TAVI, transcatheter aortic valveimplantation)
または 経カテーテル大動脈弁置換術（TAVR, transcatheter aortic valve replacement）
http://www.keio-minicv.com/treatment/tavi-tavr


Clinical Outcomes at 1 Year Following Transcatheter Aortic Valve Replacement
David R. Holmes Jr,  et. al. ; for the STS/ACC TVT Registry
JAMA. 2015;313(10):1019-1028. doi:10.1001/jama.2015.1474.

年齢中央値　84歳、女性比率52歳、STS Predicted Risk of Operative Mortality（STS PROM）スコア　7.1％

TAVR後自宅退院　59.8％、30日死亡率　7.0％（95％ CI, 6.5% - 7.4%） 死亡数　847

TAVR1年後の生存・入院外平均は353日（IQR　312　ｰ　359日）間
1回再入院　24.2％（n=2074）、2回再入院　12.5％ (n=1525)


1年までに、総死亡率は　23.7％（95％CI,　22.8％　ｰ　24.5％）（死亡数　n = 2450）、卒中率　4.1％　 (95% CI, 3.7%-4.5%) (n = 455 卒中イベント)、　死亡・卒中組み合わせ構成アウトカム　26.0% (25.1%-26.8%) (n = 2719 イベント)

1年死亡率と関連する特性として、
・　加齢　(ハザード比　[HR] for ≥　95 vs <　75 歳, 1.61 [95% CI, 1.24-2.09]; HR for 85-94 歳 vs <75 1.08-1.41="" 1.18-1.55="" 75-84="" ci="" for="" hr="" nbsp="" p="" vs="">
・男性　(HR, 1.21; 95% CI, 1.12-1.31)

・終末期腎障害 (HR, 1.66; 95% CI, 1.41-1.95)
・重症 COPD　(HR, 1.39; 95% CI, 1.25-1.55)
・非大腿動脈アクセス　(HR, 1.37; 95% CI, 1.27-1.48)
・STS PROM score greater than 15% vs less than 8% (HR, 1.82; 95% CI, 1.60-2.06)
・術前心房細動・粗動　(HR, 1.37; 95% CI, 1.27-1.48)

男性に比較し、女性では卒中リスク高い　(HR, 1.40; 95% CI, 1.15-1.71)

心発作後患者では、運動による寿命延長効果閾値がある

あくまでも、心発作後生存者の検討


この表記は誤解の元
　↓
Too much exercise can kill you, warn doctors
http://www.scotsman.com/news/health/too-much-exercise-can-kill-you-warn-doctors-1-3507514


むしろ、エリートアスリートたちの長寿ぶりが明らかになっている。

Elite Athletes Live Longer Than the General Population: A Meta-Analysis
http://www.mayoclinicproceedings.org/article/S0025-6196(14)00519-9/abstract

Increased Cardiovascular Disease Mortality Associated With Excessive Exercise in Heart Attack Survivors Paul T. Williams, et. al.
Published Online: August 12, 2014
DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.mayocp.2014.05.006

心発作生存者2377名の死亡率とMET換算によるエネルギー消費量推定の関連性解析 

3.5 mL O2/kg/min./day、MET時間/日 

前向きフォローアップ期間平均　10.4年間、総死亡　526名、心血管関連死亡は376名（71.5％） 

心血管疾患関連死亡率は、運動量最小群に比較して、ランニング・ウォーキング1.07－1.8 MET-h/日では21％減少、3.6-5.4 MET-h/日では50％減少、5.4－7.2 MET-h/日では63％減少、しかし、7.2MET-h/日では12％減少のみ（ p = 0.68)

7.2 MET-h/日に対しCVDｰ関連死亡率を平均15%減少(p < 0.001)し、7.2 METｰh/日以上の負荷では2.6倍リスク増加(p = 0.009)。

7.2 MET-h/日のリスク減少に比べ、7.2以上の負荷では、虚血性心疾患（IHD)関連死亡率リスク3.2倍　(p = 0.006)増加、非IHD-CVD、不整脈関連CVD、非CVD関連死亡率を有意に増加せず。

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そういえば、健康成人での、死亡率軽減効果運動閾値は？

recent心疾患の低密度電話ベース共同ケア介入によりメンタルヘルス関連QOL改善

直近の急性心疾患イベント後の、うつや不安は、心血管疾患アウトカム不良さと関連する。高リスク心臓入院患者へのメンタル疾患collaborative care(CC)管理モデルは研究はほぼなされず、不安うつ疾患への先行CC介入は存在しない。



 このトライアルは、電話ベースの低密度介入を試みたもので、その程度で、SF-12 MCSの24週後改善を認め、メンタルヘルス関連QOL改善したことが示された。






Collaborative Care for Depression and Anxiety Disorders in Patients With Recent Cardiac EventsThe Management of Sadness and Anxiety in Cardiology (MOSAIC) Randomized Clinical Trial
Jeff C. Huffman, et. al.
JAMA Intern Med. Published online April 14, 2014. doi:10.1001/jamainternmed.2014.739 

 

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うつ、全般不安疾患、パニック障害を同定し、精神疾患アプローチを謀る方法


急性心疾患後メンタル状態へのフォロー を前向きに行うことで、メンタル状態の改善を試みる。あらゆる疾患に応用すべき介入なのかもしれない




循環器医師に限らず、器質的疾患に伴う、合併症としてのメンタル疾患に対して、BZ系薬剤でだまらせる軽薄な業がおこなわれてる現状・・・を嘆きたい

冠動脈性心疾患：音楽による不安軽減効果

たしかに、音楽というのは、診療や処置への不安軽減には効果があるだろう。金属音が響く環境下でびくびくしながら診療や処置・療法を受けるのに比べれば・・・。しかもコストがかからないし・・・。

モーツアルト効果など音楽は医学上のテーマとなっている。だが、どうもこういうのは効果があってほしいという一部の連中がいて、科学性と乖離して一人歩きすることがある。

だが、認知症に対するミュージックテラピーってのは、【Music & Memory】が代表的。だが、それで、飯食おうとしてる人が多いようで、利益最優先で、科学的エビデンス乏しい現状(Ten studies were included. The methodological quality of the studies was generally poor and the study results could not be validated or pooled for further analyses.)と乖離してなんだか混沌としているなぁと思う日本の現状
e.g. 典型的結論先にありき解説→(http://www.igaku-shoin.co.jp/paperDetail.do?id=PA03033_04)。日本の認知症ガイドラインには確立したエビデンスがあると馬鹿な記載がなされてるし・・・


冠動脈疾患における研究は、そういう表層的な状況にならないよう願いたい。

Music for stress and anxiety reduction in coronary heart disease patients
Joke Bradt1,et. al.
Editorial Group: Cochrane Heart Group;Published Online: 28 DEC 2013
Assessed as up-to-date: 4 DEC 2013
DOI: 10.1002/14651858.CD006577.pub3

・冠動脈性心疾患を有する患者の心理的ディストレスに対する小さいベネフィット効果があり、研究横断的に認められる　(MD = -1.26, 95% CI -2.30 to -0.22, P = 0.02, I² = 0%)


・ＣＨＤ患者の不安へは、中等度効果みとめるも、研究ばらつき有り (SMD = -0.70, 95% CI -1.17 to -0.22, P = 0.004, I² = 77%)


・心筋梗塞患者では、中等度の音楽による不安減少効果を認め、不安化粧効果は平均5.87（20−80ポイント範囲）　(95% CI -7.99 to -3.75, P < 0.00001, I² = 53%).


・患者選択音楽使用により、より効果がみられることは研究一致性あり　(SMD = -0.89, 95% CI -1.42 to -0.36, P = 0.001, I² = 48%)


・音楽傾聴は、心拍減少　(MD = -3.40, 95% CI -6.12 to -0.69, P = 0.01)、呼吸数減少(MD = -2.50, 95% CI -3.61 to -1.39, P < 0.00001) 、収縮期血圧減少　(MD = -5.52 mmHg, 95% CI - 7.43 to -3.60, P < 0.00001)に寄与する。


・2つ以上の音楽セッションを含む研究では、軽度だが、一致した苦痛軽減効果　(SMD = -0.27, 95% CI -0.55 to -0.00, P = 0.05)


・音楽傾聴は、心臓処置・手術後の睡眠の質改善する　(SMD = 0.91, 95% CI 0.03 to 1.79, P = 0.04)

NEJM: スポーツ参加前心臓検診に関する問いかけ

Cardiac Screening before Participation in Sports

N Engl J Med 2013; 369:2049-2053November 21, 2013DOI: 10.1056/NEJMclde1311642

Comments and Poll open through December 4, 2013 

高校のアスリートプログラムの指導者という立場で、学校スポンサーアスレティックチーム全学生アスリートに、医師による心臓検診を受けさせる必要があるか？

意見を多く求めている

突然死報道を受けて、自発的検診プログラムを行っているところもあるが、その必要性と経済的意味合いなどが問題となる。

２つの疑問

１）若年アスリートは、スポーツ参加前の心臓検診すべきなのか？
２）検診をするとしたら、病歴・身体所見でのみで良いのか？心電図は必要か？

質問１に対する選択肢

・スポーツ参加前・心臓検診必要
・スポーツ参加前・心臓検診不要

質問2に対する選択肢

・スポーツ参加前・心臓検診は病歴・身体所見チェックだけでよい
・スポーツ参加前・心臓検診は病歴・身体所見チェックに加え、心電図を行うべき

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AHA Scientific Statements
Recommendations and Considerations Related to Preparticipation Screening for Cardiovascular Abnormalities in Competitive Athletes: 2007 Update
A Scientific Statement From the American Heart Association Council on Nutrition, Physical Activity, and Metabolism: Endorsed by the American College of Cardiology Foundation
Circulation. 2007; 115: 1643-1655 Published online before print March 12, 2007, doi: 10.1161/​CIRCULATIONAHA.107.181423 

１２のエレメント,
病歴
・病歴

１）労作性胸痛/不快
２）突然予知不能失神/near-syncope
３）過度労作による或いは突然の呼吸困難/疲労で、運動関連性症状であるもの
４）心雑音指摘既往
５）収縮期血圧増加

・家族歴

６）50歳未満の心臓疾患による１未満のrelative(米国基準近親数)早死（突然死・予知不能死、など）
７）50歳未満の近親者心疾患による障害保有
８）家族内特定心病態の存在既知

・身体所見

９）心雑音
１０）大動脈縮窄除外femoral pulse（大腿動脈脈拍亢進・減弱）
１１）マルファン症候群の身体的特徴
１２）前腕動脈（座位）

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Cardiovascular pre-participation screening of young competitive athletes for prevention of sudden death: proposal for a common European protocol. Consensus Statement of the Study Group of Sport Cardiology of the Working Group of Cardiac Rehabilitation and Exercise Physiology and the Working Group of Myocardial and Pericardial Diseases of the European Society of Cardiology.
Eur Heart J. 2005 Mar;26(5):516-24. Epub 2005 Feb 2.



12誘導心電図異常クライテリア

P wave

left atrial enlargement: negative portion of the P wave in lead V1≥0.1 mV in depth and ≥0.04 s in duration;

right atrial enlargement: peaked P wave in leads II and III or V1≥0.25 mV in amplitude.

QRS complex

frontal plane axis deviation: right ≥+120° or left –30° to –90°;

increased voltage: amplitude of R or S wave in in a standard lead ≥2 mV, S wave

in lead V1 or V2≥3 mV, or R wave in lead V5 or V6≥3 mV;

abnormal Q waves ≥0.04 s in duration or ≥25% of the height of the ensuing R wave or QS pattern in two or more leads;

right or left bundle branch block with QRS duration ≥0.12 s;

R or R′ wave in lead V1≥0.5 mV in amplitude and R/S ratio ≥1.

ST-segment, T-waves, and QT interval

ST-segment depression or T-wave flattening or inversion in two or more leads;

prolongation of heart rate corrected QT interval >0.44 s in males and>0.46 s in females.

Rhythm and conduction abnormalities

premature ventricular beats or more severe ventricular arrhythmias;

supraventricular tachycardias, atrial flutter, or atrial fibrillation;

short PR interval ( ＜　0.12 sec )

sinus bradycardia with resting heart rate ≤40 beats/min

first (PR≥0.21 s), second or third degree atrioventricular block.

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非心臓手術：心不全・recent MI患者ではβ遮断剤使用・重大心血管副事象・死亡率軽減効果

非心臓手術でのβ遮断剤使用促進はエビデンス少なく批判的状況にもある。

だが、以下の報告から、非心臓疾患手術患者において、虚血性心疾患患者において、β遮断剤使用はMACEと全原因死亡率軽減し、それは、主に、心不全・recent MI患者においてのリスク軽減効果によるものであった。

虚血性心疾患を有する28263名
非心臓手術施行患者の虚血性心疾患患者の、30日目の重大心血管副事象イベント(MACE)と全原因死亡率に関する評価

心不全：7990(28.3%)
β遮断剤未使用：20273(71.7%)
心不全有りで使用 4262(53.3%)、心不全梨で未使用　7419(36.6%)

Association of β-Blocker Therapy With Risks of Adverse Cardiovascular Events and Deaths in Patients With Ischemic Heart Disease Undergoing Noncardiac Surgery
A Danish Nationwide Cohort Study
Charlotte Andersson, et. al.
JAMA Intern Med. Published online November 18, 2013. doi:10.1001/jamainternmed.2013.11349

β遮断剤使用は、ハザード比 MACE 0.90 (95% CI, 0.79 - 1.02)、全原因死亡率 0.95 (95% CI, 0.85-1.06)

心不全有り患者について、β遮断剤使用は以下のリスク減少に有意関連
MACE (HR, 0.75; 95% CI, 0.70-0.87) 、全原因死亡　(0.80; 0.70-0.92)


心不全無しの患者では有意に相関せず　MACE (1.11; 0.92-1.33) 、死亡率 (1.15; 0.98-1.35) (P < .001 for interactions).

心不全無し患者では、β遮断剤は、recent MI患者(2年未満内）で、ハザード比減少
MACE 0.54  (95% CI, 0.37-0.78) 、全原因死亡率　0.80 (0.53-1.21) 　 (P < .02 for β遮断剤と心筋梗塞後の期間相互関係)、しかし、残る患者間の相関は有意ではない。
結果は、propensity score-matched analysisでも同様。

院外心停止：機械式胸部圧迫装置は、用手式と４時間後死亡率差を認めず、その後の神経学的アウトカムも差を認めない

機械式胸部圧迫装置

e.g.)http://www.medgadget.com/2007/10/lucas_chest_compression_system_offers_a_new_cpr_experience.html



病院外心停止成人例で、４時間後死亡率比較において、用手式と機械式胸部圧迫装置を用いた場合の比較において差は認めない。生存率の大部分では６ヶ月後神経機能的アウトカム良好。機械式胸部圧迫法は、提示アルゴリズムに従えば、用手式とその治療成績は変わらない。



機械式戦略で院外心停止症例のアウトカム改善するかが臨床トライアル上検討されてなかった。用手的心肺蘇生(manual CPR)と、機械式胸部圧迫装置を用いた胸部圧迫(mechanical CPR)の４時間生存率比較

アウトカムは４時間後生存率をプライマリとし、良好神経学的アウトカム（Cerebral Performance Category (CPC) scoreを用い、１−２を良好とする）６ヶ月後をセカンダリとする。

The LINC Randomized Trial

Sten Rubertsson, MD, PhD, Erik Lindgren, MD, David Smekal, MD, PhD, et al.

JAMA. Published online November 17, 2013. doi:10.1001/jama.2013.282538

４時間後生存率
機械式 CPR:   307 patients (23.6%)  vs 用手式 CPR 305 (23.7%)
( リスク差, –0.05%; 95% CI, –3.3% to 3.2%; P  ＞　.99)


CPCスコア１、２での生存率：機械式CRP vs 用手CPR
・ICU退出時　98 (7.5%) vs 82 (6.4%) (リスク差, 1.18%; 95% CI, –0.78% to 3.1%)
・退院時　108 (8.3%) vs 100 (7.8%) (リスク差 0.55%; 95% CI, –1.5% to 2.6%)
・１ヶ月後　105 (8.1%) vs 94 (7.3%) (リスク差, 0.78%; 95% CI, –1.3% to 2.8%)
・６ヶ月後　110 (8.5%) vs 98 (7.6%) (リスク差, 0.86%; 95% CI, –1.2% to 3.0%)

６ヶ月時点での生存者において、CPC スコア１、２比率、機械式CPRでは99％、用手式 CPRでは９４％

【心拍：成人】心拍数分あたり１０増加毎に、死亡率１１％増加

在郷軍人における、心拍数と死亡リスク


Heart Rate at Rest, Exercise Capacity, and Mortality Risk in Veterans
American Journal of Cardiology　Volume 112, Issue 10 , Pages 1605-1609, 15 November 2013

安静時心拍(HR)は死亡リスクと逆相関する。しかし、フィットネスは死亡リスクと逆相関する。フィットネスとβ遮断剤とも心拍数に影響を与える。

１９９６年から２０１１年にかけて、負荷心電図施行したの1万8462名の在郷軍人で、安静時心拍、死亡率評価
フォローアップ期間中央値10年間で、5100名死亡：年次死亡率 24.1/1000人年平均


年齢、BMI、心リスク要素 、内服、運動能力補正後、心拍数１０/分　増加毎、約１１％死亡率増加。

広範な臨床的スペクトラムのリスク評価後、60/分未満から100/分以上の、10ごとのカテゴリー


死亡リスクは、70/分以上(ハザード比 1.14 , 95% 信頼区間[95% CI] 1.04 to 1.25; p ＜ 0.006)で増加し、49％まで増加する (ハザード比 1.49, 95% CI 1.29 to 1.73; p ＜ 0.001)

同様傾向が６０歳未満、６０歳以上、β遮断剤使用者でもみられる。


フィットネスを考慮しなければ、死亡リスクはoverestimate

安静時心拍の死亡率への影響は直接的である。他要素と独立し、死亡率増加と相関する。
特に、β遮断薬を用いても、７０を超えるような場合は問題で、６０歳未満、以降ともに意味がある。フィットネス状況を考慮スレベこの影響は過剰推定の可能性がある

人工心臓弁膜に対する、ダビガトラン投与は、ワルファリンに比べ、血栓塞栓・出血合併症増加

｢イグザレルト(リバーロキサン)｣、｢エリキュース(アピキサバン)｣、｢プラザキサ）（タビガトラン・エテキシラート・メタンスルホン酸塩）｣は、いずれも、日本では、｢非弁膜症性心房細動患者における虚血性卒中及び全身性血栓症の発症抑制｣が健保適用。

日本語の難しさで、｢非弁膜症性心房細動患者における虚血性卒中｣と｢全身性血栓症｣と誤読されたらどうするんだろ・・・といつも思う。



Dabigatran versus Warfarin in Patients with Mechanical Heart Valves
John W. Eikelboom, et. al.
for the RE-ALIGN Investigators
September 1, 2013DOI: 10.1056/NEJMoa1300615


phase 2 用量評価試験

252名の患者登録後、出血性イベント・血栓塞栓イベント増加のため早期中止


人工心臓弁膜に対する、ダビガトラン投与は、ワルファリンに比べ、血栓塞栓・出血合併症増加

ICAP 研究: 急性心膜炎へのコルヒチン治療

再発性心外膜炎へのコルヒチン予防効果ランダム化トライアル

Colchicine for Recurrent Pericarditis (CORP): A Randomized Tria
Ann Intern Med. 2011;155(7):409-414

今回は、急性心(外)膜炎への投与について

"A Randomized trial of colchicine for acute pericarditis"
September 1, 2013DOI: 10.1056/NEJMoa1208536

多施設二重盲験研究240名登録 

アスピリンもしくはイブプロフェンなどの通常抗炎症治療に加え
・介入群(n=120)：体重　コルヒチン 体重70kg超過　0.5mg×２回/日(70kg以下　0.5 g×1回)、3ヶ月間
・プラシーボ群
プライマリアウトカムは、持続性あるいは再発性心外膜炎 

プライマリアウトカム
・コルヒチン群　20(16.7%)
・プラシーボ群　45(37.5%)
相対的リスク減少 0.56; 95% 信頼区間 , 0.30-0.72 NNT 4 p<0 .001="" blockquote="" nbsp="">

コルヒチンは、72時間後症状持続性減少 (19.2% vs 40.0% p=0.001),　患者あたり再発数 0.21 vs 0.52 p=0.02
コルヒチンは、また1週間後再発改善 (85.0% vs 58.3% p<0 .001="" blockquote="" nbsp="">

全体的副作用・薬剤中止率は両群同様
重篤な副作用認めず

画像診断・肺気腫 と 肺機能診断COPD いずれもが 肺静脈サイズ減少 → 左室充満機能障害

COPDとはスパイロメトリー上診断、肺気腫はCT画像診断上の病名

いずれが、肺静脈サイズ拡大に寄与し、結果、左室充満障害を生じる

COPD・肺気腫においては心臓左室充満障害がデフォルトと言える

Impaired Left Ventricular Filling in COPD and Emphysema: Is it the heart or the lungs?: The Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis (MESA) COPD Study
Benjamin M. Smith, et. al.
Chest. 2013. doi:10.1378/chest.13-0183

背景  慢性閉塞性肺疾患 (COPD) と駆出率温存型心不全は、臨床的にオーバーラップし、左室充満期異常がCOPDで報告されている。この状況のメカニズムは不明だが、upstreamにある肺障害がその原因と考えられ、その原因として左室前負荷減少、もしくは、左室前負荷高度にによる内在性左室機能障害が考えられる。この研究の目的は、COPDや肺気腫は、左室前負荷減少を示唆することとなる肺静脈dimesion減少と関連することを示すこと

研究方法:  住民ベースのMESA COPD研究（50-79歳、喫煙者、臨床的心血管疾患なし）
COPDはスパイロメトリーにて定義。
％肺気腫は、全肺 HU < -910 HUの領域で定義。
肺静脈入口横断面積は造影剤心臓MRで測定、肺静脈の総計で表現。
線形回帰を用いて年齢、性別、人種民族、体サイズ、喫煙で補正。

研究結果:  165名の被験者のうち、

総肺静脈面積は　COPD 558 ± 159 mm²、対照　　623±145mm² 

完全補正モデルでは、総肺静脈は、COPDで少ない 　 (-57mm² 95%CI -106 to -7mm²; p=0.03)、そして、％肺気腫と逆相関　(p<0 .001="" span="">

総肺静脈面積の有意な減少が、COPD単独、CT上の肺気腫・COPD、スパイロメトリーでのCOPD認めない肺気腫 の被験者で観察される。

結論:  肺静脈dimensionはCOPD・肺気腫で減少。
この所見は、上流の肺の要素、すなわち、COPD及びCT上の肺気腫患者に存在する左室充満量低下が原因であることを示唆する知見

leadless cardiac pacemaker (LCP):リード無し心臓ペースメーカー 臨床トライアル報告

カテーテル挿入移植する、無リード・デバイスが、単心室ペー寝具なら適合しそうだという報告
http://www.medpagetoday.com/MeetingCoverage/HRS/39073



心臓ペースメーカーとしての成功率32/33で、従来の方法とほぼ同等

標準的ペースメーカーも信頼性が高いが、生涯合併症が6−8％、リード損傷、感染、ポケットの血腫などがあった。ポケット形成が要らないため、手術的な操作が不要となる。
さらに、リードがないためMRIも可能となる可能性がある。

AAA batteryのサイズで、心臓組織へスクリューのように入り込む

Reddy V, et al. "Percutaneous In Vivo Placement Of A Novel Intracardiac Leadless Pacemaker: Results From The First-in-man Leadless Study" HRS 2013;abstract LB02-01.

Late-Breaking Clinical Trialsセッション
http://conference-cast.com/hrs/exp13_player/ondemand/player.aspx?conferenceFolder=HRS2013AM&SessionFolder=SP22&LectureID=11233

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5分過ぎから植え込み、
http://conference-cast.com/hrs/exp13_player/ondemand/player.aspx?conferenceFolder=HRS2013AM&SessionFolder=SP22&LectureID=11233

6分間歩行距離試験：心臓リハビリテーション効果判定ツールとして

【診療報酬】　時間内歩行試験

http://kaigyoi.blogspot.jp/2012/03/blog-post_1590.html

在宅酸素療法を検討、または施行している患者に対して行い、運動耐容能力等の 評価や治療方針の決定を行います。

・・・ということで、在宅酸素療法直前または施行中の患者の流量決定に重きが置かれているような印象の保険設定。

当たり前だが、この検査は、心臓血管疾患・肺疾患患者のfunctional capacity評価の検査であり、心血管系のリハビリテーションのツールとしても有用



Six-Minute Walk Test: An Effective and Necessary Tool in Modern Cardiac Rehabilitation
http://www.mdlinx.com/read-article.cfm/4544373

 Table 1. Indications for the application of the six-minute walk test. 

治療前後　: 

– CHF

– Lung-reducing surgery

– Pulmonary hypertension

– Pulmonary rehabilitation

– Drug therapy in COPD

– Lung transplantation or resection

機能状態評価: 

– CHF 

– COPD

– Cystic fibrosis

– Elderly patients

入院・死亡の予後推定: 

– CHF 

– COPD

– Pulmonary hypertension

CHF – congestive heart failure; COPD – chronic obstructive pulmonary disease.

6分間歩行距離試験に関して、Nilssonらは、グループベースの高強度心臓リハビリテーションでは、1年間フォローアップで、58mの平均的増加、41m距離増加を維持することを効果としている。このときのeffect sizeは 0.87
Larsen らは、CHF患者の平均517ｍ、 Redelmeirらは70ｍの改善が臨床的意義有る数値としている。ランダム化コントロール研究では、30m長さを適切なパフォーマンスとしている。

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6分間歩行距離試験が、在宅酸素療法がらみだけで無く、運動耐用能検査として使用できるよう願いたい