うつ： Two-Question Screen

 The Two-Question Screen is a self-rating screening instrument that consists of just two questions and can be completed in 1–2min.
  The two questions asked for symptoms in the past month are:
       (a) ‘Have you been troubled by feeling down, depressed or hopeless?’
       (b) ‘Have you experienced little interest or pleasure in doing things?’
 カットオフは1以上

      
従来の質問法日本語訳を参考にすると

• 気分が重かったり、憂うつだったり、絶望的に感じる
• 何かやろうとしてもほとんど興味がもてなかったり楽しくない

こんなものか？
     

Comparison of diagnostic performance of Two-Question Screen and 15 depression screening instruments for older adults: systematic review and meta-analysis.
Kelvin K F Tsoi,  et al.
The British journal of psychiatry : the journal of mental science. 2017 Apr;210(4);255-260. 

doi: 10.1192/bjp.bp.116.186932.

16のスクリーン・インスツルメンツ、133研究、被検者46651名のシステマティック・レビュー&メタアナリシス

2主要研究は、半数(64/133)が Geriatric Depression Scale (GDS) の様々なバージョン、Two-Question Screenは　6

Two-Question Screenの感度 91.8% (95% CI 85.2–95.6) 、特異度67.7% (95% CI 58.1–76.0)、診断パフォーマンスAUCは90%、clinicianのrated scaleを含むパフォーマンス上他のインスツルメントと同等

One-Question Screenの診断パフォーマンスAUCは78%

サブ解析でmajor depression disorderのためのスクリーニングとして Two-Question Screenもパフォーマンス良好

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スクリーンとしては最適ということだが、果たして、こに”all or none”という2分割質問に、皆が皆、直にこたえてくれるだろうか？

慢性鼻副鼻腔炎の喫煙による影響１０−２０年残る

図見ると２０年程度ではまだまだという印象



Reversal of Smoking Effects on Chronic Rhinosinusitis after Smoking Cessation
Katie M. Phillips, et al.
Otolaryngol Head Neck Surg. 2017 Jun 1:194599817717960. 
doi: 10.1177/0194599817717960.


喫煙既往者　103名
非喫煙者　103名

SNOT-22:e 22-item Sinonasal Outcomes Test
general health-related quality of life (QOL) mea-sured with the 5-dimensional EuroQol visual analog scale :ED-5D VAS

非喫煙者に比べ、喫煙既往者はSNOT-22スコア悪化 (P = .019)、EQ-5D VASスコアも悪化(P = .001)
先行1年間のCRS-関連抗生物質使用も多く(P = .003) 、CRS関連経口ステロイド使用も多い(P = .013).

喫煙既往者において、年ごとにSNOT-22スコア改善 (b = –0.48; 95% CI, –0.91 to –0.05; P = .032)、EQ-5D VASスコアe (b = 0.46; 95% CI, 0.02-0.91; P = .046)、CRS-関連抗生物質使用 (b = 0.46; 95% CI, 0.02-0.91; P = .046)、CRS関連経口ステロイド使用も減少 (relative risk = 0.95; 95% CI, 0.91-0.98; P = .001)

喫煙既往・非喫煙者の研究アウトカム測定値の差を考えれば、CRSにおける喫煙の影響可逆性は10−20年間と推定

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図見ると、４０年間以上が著明？　喫煙が遠い過去になった場合に明確となる？

グリコピロニウム/グリコピロレートネブライザー第３相

大日本住友製薬関連・・・



FDA Rejects Sunovion's COPD NDA For SUN-101/eFlow
http://www.biospace.com/News/fda-rejects-sunovions-copd-nda-for-sun-101-eflow/458052

新薬扱い、New Drug Application (NDA)をFDA認めず





Efficacy and safety of glycopyrrolate/eFlow® (nebulized glycopyrrolate) in moderate-to-very-severe COPD: Results from the glycopyrrolate for obstructive lung disease via electronic nebulizer (GOLDEN) 3 and 4 randomized controlled trials
Edward Kerwin , et al.
Respiratory Medicine ,
DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.rmed.2017.07.011



電気的ネブライザー使用による持続作用型ムスカリン作用拮抗剤　SUN-101/eFlow®


GOLDEN (Glycopyrrolate for Obstructive Lung Disease via Electronic Nebulizer)-3 と GOLDEN-4：第３相臨床試験


１日２回 25mcg、40mcg投与で、プライマリエンドポイントはtrough FEV1 ベースラインからweek12の反応量、セカンダリ・エンドポイントは、FEV1 AUCのベースラインからweek 12の反応量、健康状態SGRQスコア、レスキュー服用


総数　６５３名

グリコピロニウム/グリコピロレートネブライザー 25mcg、50mcgはプラシーボ比較にてtrough FEV1は week 12にて改善　(GOLDEN 3: 0.105 L 、 0.126 L; p ≤ 0.0001; GOLDEN 4: 0.084 L、 0.082 L; p ≤ 0.0001).


FVC　week 12にて改善　(GOLDEN 3: 0.149 L、 0.167 L, p ＜ 0.001; GOLDEN 4: 0.130 L 、 0.113 L, p ＜ 0.01)
week 12/EOS(研究終了）にて　SGRQ 改善　 (GOLDEN 3: −3.072 [p＜ 0.05] 、−1.848; GOLDEN 4: −3.585 、 −3.557, p＜ 0.01)


week 12の  EXACT-respiratory symptoms total scoreの差最小自乗平均プラシーボ、グリコピロニウムネブライザー 25mcg、50mcg　BIDにて、GOLDEN 3  −0.936, −1.903 、−1.502、　GOLDEN 4にて　−0.376, −1.647 , −1.532

レスキュー薬剤使用は変化無し
 
 ネブライザー化グリコピロニウムの両投与量で副事象、心血管イベント発生にて耐用性あり


結論：統計学的にも臨床的にも有意な改善を肺機能、患者報告健康アウトカム、安全性特性においても認め、glycopyrrolate/eFlow® CSは中等度・重度COPD治療維持のためにポーテンシャルあり


 

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GLOW2との合成

ドライパウダーと ネブライザーさほど効果には差が無いような・・・

COPD高炭酸ガス血症急性増悪：第一選択治療としての非侵襲的人工換気

 COPD急性高炭酸ガス血症(AHRF) 管理のためのbi-level positive airway pressure (BiPAP)非侵襲的人工換気

著作者結論：高品質なランダム化対照化トライアルで以下判明
COPD急性増悪による急性高炭酸ガス血症入院患者に対して、非侵襲的人工換気は第一選択的介入として通常ケア併用ととも施行することに死亡及び気管内挿管尤度減少という面でベネフィットあり
ベネフィットの程度は、軽度アシドーシス(pH 7.30 - 7.35)と重度(pH 7.30未満）と同等であり、ICU内でも病棟内でも同棟

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事前設定２群
・急性増悪重症度　pH 7.35-7.30 vs 7.30未満
・ICUベース vs 病棟ベース

17のRCT(被検者 1264名）参照データにおける平均年齢  66.8 歳 (range 57.7 to 70.5 歳) 、男性　65%、パフォーマンス　バイアスリスク　12/17、　最大 14/17、検出バイアス　リスクは不明、これらのリスクは患者自己報告アウトカム測定(e.g. 呼吸困難）とセカンダリ・レビュー・アウトカムに関係する

• NIV使用による死亡リスク46％減少

 (リスク比　(RR) 0.54, 95% 信頼区間 (CI) 0.38 to 0.76; N = 12 研究; number needed to treat for an additional beneficial outcome (NNTB) 12, 95% CI 9 to 23)

• 気管内挿管リスク65％減少

(RR 0.36, 95% CI 0.28 to 0.46; N = 17 studies; NNTB 5, 95% CI 5 to 6

バイアスリスクによる不確かさに基づく moderate qualityによるアウトカムをgrade化。
funnel plotによる確認で気管内挿管必要性においてpublication biasの可能性が高まった

 NIV使用は、入院期間減少(差平均　(MD) -3.39 日, 95% CI -5.93 to -0.85; N = 10 研究)、合併症頻度減少(NIV無関連合併症) (RR 0.26, 95% CI 0.13 to 0.53; N = 2 研究)
1時間後pH改善 (MD 0.05, 95% CI 0.02 to 0.07; N = 8 研究) 、PaO2改善 (MD 7.47 mmHg, 95% CI 0.78 to 14.16 mmHg; N = 8 研究)と関連

PaCO2改善傾向あるも統計学的有意差に至らず　(MD -4.62 mmHg, 95% CI -11.05 to 1.80 mmHg; N = 8 研究)

Post hoc analysis によると、2つの研究データからはベネフィット判明せず、バイアスリスク高く、アウトカムに対するベースラインのimbalanceあり（NIVの方が比較群より悪い）
感度分析にて2つの研究除外の結果PaCO2のNIV positive 効果統計学的に有意

治療不耐用はNIV群で統計学的に多い　(リスク差 (RD) 0.11, 95% CI 0.04 to 0.17; N = 6 研究)
解析結果により、非有意な傾向としてNIVによる呼吸困難度低下傾向　(標準かさ平均(SMD) -0.16, 95% CI -0.34 to 0.02; N = 4 研究)

サブグループ解析にて有意な群間差認めず



Non-invasive ventilation for the management of acute hypercapnic respiratory failure due to exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease
New searchConclusions changedReviewIntervention
Christian R Osadnik, et al.
First published: 13 July 2017
Editorial Group: Cochrane Airways Group
DOI: 10.1002/14651858.CD004104.pub4

http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD004104.pub4/full

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普及啓蒙段階から第一選択治療になったんだと実感する報告

高身長・肥満：高grade前立腺癌、前立腺癌死リスク高い

身長が高く、より肥満性のある男性の方が前立腺癌高gradeとなりやすく、前立腺癌死リスク高い、しかし前立腺癌全体からみるとその関連性は認めない

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10cm身長高いほど、高リスク前立腺癌リスクは21％(HR 1.21; 95% CI 1.06-1.38; P=0.006)増加し、前立腺癌死亡リスクは17％(HR 1.17; 95% CI 1.04-1.31; P=0.001)高くなる

European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition (EPIC) cohor　141,896名男性の身長、肥満性と前立腺がん発生頻度・死亡との関連性



Tall height and obesity are associated with an increased risk of aggressive prostate cancer: results from the EPIC cohort study
Aurora Perez-Cornago , et al.
BMC Medicine201715:115 DOI: 10.1186/s12916-017-0876-7
https://bmcmedicine.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12916-017-0876-7

身長は全前立腺がんリスクと相関せず

サブグループ解析では、腫瘍gradeによる身長の相関性にはheterogeneityあり (P heterogeneity = 0.002)　(身長5分位最高vs最小身長によるHR, 1.54; 95% CI, 1.18–2.03).

身長高いほど、前立腺癌死亡リスク高い　(HR = 1.43, 1.14–1.80)

BMIは前立腺癌全体と逆相関あるも、腫瘍gradeのheterogeneityあり(P heterogeneity = 0.01; 低−中間grade HR = 0.89, 0.79–0.99 、高度grade HR = 1.32, 1.01–1.72 )
さらにstageとの関連も同様　(P heterogeneity = 0.01; 局所stage HR = 0.86, 0.75–0.99、 進行stage HR = 1.11, 0.92–1.33)


BMIは前立腺癌死と逆相関　 (HR = 1.35, 1.09–1.68)

ウェスト周囲径はBMIとほぼ同様だが、高grade(HR = 1.43, 1.07–1.92) 、致死性前立腺癌r (HR = 1.55, 1.23–1.96)では若干相関性高い

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グリチルリチン・甘草：少量でも高血圧、低カリウム血症

以下の報告の冒頭にも書かれているが、「漢方に副作用なし」という誤解が広まっているが、現実には、低カリウム血症など多くの副作用がある。

「医療用漢方製剤148品目のなかで，カンゾウを含有しているものは109処方あります。これらの製剤の基となるカンゾウの１日量は1.0～8.0gで，グリチルリチン酸40～320mgに相当します。特に，カンゾウの量が2.5g（グリチルリチン酸100mg）を超える製剤については，低カリウム血症を発現しやすくなるので注意が必要です。１日量としてカンゾウを2.5g以上含有する製剤は，低カリウム血症のある患者には禁忌となっています」

https://www.jshp.or.jp/banner/oldpdf/p43-9.pdf

グリチルリチン　100mg以上含有治療に関する検討

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The association between consistent licorice ingestion, hypertension and hypokalaemia: a systematic review and meta-analysis
R Penninkilampi, et al.
Journal of Human Hypertension , (29 June 2017) | doi:10.1038/jhh.2017.45


慢性利用後で統計学的有意増加なのは

• 収縮期血圧　(5.45 mm Hg, 95% CI 3.51–7.39) 
• 拡張期血圧　 (3.19 mm Hg, 95% CI 0.10–6.29) 

 以下は有意に減少

• 血中カリウム (−0.33 mmol l−1, 95% CI −0.42 to 0.23)
• 血中レニン活性 (−0.82 ngml−1 per hour, 95% CI −1.27 to −0.37) 
• 血中アルドステロン (−173.24 pmol l−1, 95% CI −231.65 to −114.83) 

グリチルリチンと収縮期血圧 (r2=0.55)、拡張期血圧(r2=0.65)は量依存的にも有意相関
他のアウトカム測定項目では有意相関性認めず

慢性的グリチルリチン服用は血圧増加、血中カリウム低下に、少量でも影響与える
 

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肝炎治療に於けるインターフェロン・柴胡剤併用による間質性肺炎の騒ぎは忘れ去られつつあるが生命に関わる副作用が多いのは事実。漢方擁護論客は「誤治　瞑眩など」と反論するが、これらの副事象を予見できない、対応できない医師たちに安易に処方できないようにする制度が必要。
パッケージ化漢方なんて歴史はせいぜい５０年程度
漢方数千年の歴史なんて「消防署の方から来た詐欺」と一緒

睡眠時無呼吸PAP療法：心血管アウトカム・死亡リスクのベネフィット認めず

陽圧呼吸(PAP)療法は睡眠時無呼吸治療として確立し、血圧軽減効果を若干認めてはいる。

GuoJ,SunY,XueLJ,etal.EffectofCPAP therapy on cardiovascular events and mortality in patients with obstructive sleep apnea. Sleep Breath. 2016;20(3):965-974.

BrattonDJ,GaislT,WonsAM,KohlerM.CPAPvs mandibular advancement devices and blood pressure in patients with obstructive sleep apnea. JAMA. 2015;314(21):2280-2293.

AHA/ASA２０１４年ガイドラインでは、急性虚血性卒中、TIAのかかる患者に対してPAP療法を考慮しなければならないとされた。しかし、トライアル個々ではまだアウトカム明確でなかった。


Association of Positive Airway Pressure With Cardiovascular Events and Death in Adults With Sleep Apnea
A Systematic Review and Meta-analysis
Jie Yu, et al.
JAMA. 2017;318(2):156-166. doi:10.1001/jama.2017.7967
http://jamanetwork.com/journals/jama/article-abstract/2643307


shamや無治療を対照比較した場合のPAP治療の有用性に関し、心血管アウトカムリスクや死亡リスク減少をアウトカムとしたベネフィットは認めない

A, Meta-regression of risk ratio (RR) for major adverse cardiovascular events17,18,20,22-25 according to length of follow-up with regression coefficient of −0.01 [95% CI, −0.04 to 0.02]; P = .52.
B, Meta-regression on RR of major adverse cardiovascular events according to adherence to intervention or control17,18,20,22-25 with regression coefficient of −0.11 [−0.41 to 0.19]; P =.40.
C, Meta-regression on RR of major adverse cardiovascular events according to apnea-hypopnea index at baseline17,20,22-25 with regression coefficient of −0.08 [−0.19 to 0.04]; P =.13.

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治療不応性高血圧治療で、nCPAP療法の効果事態がしょぼいので、アウトカムもさほどないだろうとは思ってたが・・・その通り


眠気無し閉塞型無呼吸患者：CPAP治療で高血圧・心血管イベント予防効果なし？
http://kaigyoi.blogspot.jp/2012/05/cpap.html


HeartBEAT研究：治療抵抗高血圧・OSA　：酸素投与では降圧効果認めず、CPAP治療で低下
http://kaigyoi.blogspot.jp/2013/06/heartbeatosacpap.html

COPDと殺虫剤、雑草剤、生物粉じんの職業的暴露：気道閉塞、気管支炎と関連

Tasmanian Longitudinal Health Study (TAHS):2002年から2008年の1335名
スパイロメトリ、生涯労働歴暦による職業歴調査

結論は「農薬・除草剤暴露は、固定的気道閉塞と慢性気管支炎と相関。生物的粉じんも非喘息での気流制限と関連。故に、COPDのひろがり減弱のためには職業的暴露を限りなく最小化することが必要」


Pesticides　→ insecticides, herbicides, fungicideの3つが主なので、pesticidesは農薬と訳す

Occupational exposure to pesticides are associated with fixed airflow obstruction in middle-age
Alif SM, et al. Thorax 2017;0:1–8. doi:10.1136/thoraxjnl-2016-209665
http://thorax.bmj.com/content/early/2017/07/06/thoraxjnl-2016-209665

以下の暴露既往は、固定的気道閉塞と相関
生物粉塵（相対リスク（RR）= 1.58,95％CI 1.01〜2.48）
殺虫剤（RR = 1.74,95％CI 1.00〜3.07）
除草剤（RR = 2.09,95％CI 1.18〜3.70）

cumulative exposure unit (EU)-yearsも、固定的気道閉塞と相関殺虫剤（RR = 1.11,95％CI 1.00〜1.25）
除草剤（RR = 1.15,95％CI 1.00〜1.32）


さらに、殺虫剤の曝露は、慢性気管支炎と気道閉塞に一致する症状とコンスタントに相関。
鉱物粉塵、ガス/ヒューム、蒸気、ガス、粉塵/ヒュームは、喘息以外でのみ、固定気流閉塞にのみ相関

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田舎で医業やってるが、農業での殺虫剤、除草剤、生物粉じん暴露など聞き取る習慣がなかった・・・

COPD：稀なる「繰り返す急性増悪」・・・主たる治療目標となりえるのか？

３年間で2回以上の急性増悪を毎年繰り返す COPD患者、いわゆる急性増悪慢性頻回phenotypeは稀で２％程度


GOLDガイドラインでは、急性増悪２回以上もしくは入院１回以上での評価となっている。

急性増悪回数減少が大きな治療目標となっているが、稀なる「繰り返す急性増悪」軽減を主要治療目標としてよいのか？

疑問を呈した報告


Frequency of exacerbations in patients with chronic obstructive pulmonary disease: an analysis of the SPIROMICS cohort
Dr MeiLan K Han, et al.,  SPIROMICS investigators

www.thelancet.com/respiratory Published online June 28, 2017 http://dx.doi.org/10.1016/S2213-2600(17)30207-2


【背景】COPD患者の急性増悪リスク階層化治療戦略は現在、事前1年間の2回以上の急性増悪履歴によりなされている。急性増悪のyear to year variabilityと経過中の急性増悪継続に関する要素の理解のため検討研究

【研究方法】Subpopulations and Intermediate Outcome Measures in COPD Study (SPIROMICS) cohort急性増悪長軸的前向き解析
前向きデータ3年間入手可能のCOPD40−80歳患者解析
学術・非学術医療センター、口述、既存の患者レジストリを含む種々変数を同定
被検者は2010年11月12日から2015年7月31日
年次急性増悪回数で分類：急性増悪経験無し、3年フォローアップ期間中毎年１回の急性増悪、一致性無し（３年間フォローアップ中に急性増悪ありの年と無い年を併せ持つ被検者）
気管支拡張剤後FEV1 に基づくCOPDガイドライン GOLDのスパイロメトリ・カテゴリ　１−４により特徴づけ
ステップワイズ・ロジスティクス回帰にて、３年間毎年COPD急性増悪１回以上と、同年数間における急性増悪無しと比較関連する要素比較
加えて、利用可能データ内で、ステップワイズzero-inflated 負の 2 項回帰モデルで、フォローアップ中の急性増悪回数予測評価
ベースライン症状burdenをCOPD assessment testで評価
ClinicalTrials.gov, number NCT01969344.

【結果】研究中2981名登録、COPD 1843、３年間完全な前向きフォローアップデータ 1105名
フォローアップ中１回以上の急性増悪：538/1105(49%)
急性増悪無し 567 (51%)
毎年各年１回以上急性増悪 82/1105 (7%)　
毎年各年２回以上急性増悪 23 (2%)

急性増悪一致性なしパターン（３年間フォローアップ中に急性増悪ありの年と無い年を併せ持つ被検者）が多い 456(41%)、特に、GOLD stage 3-4で多く 256/456 (56%)

ロジスティクス回帰にて、一致性急性増悪パターン（３年間フォローアップ中毎年１回以上の急性増悪）は、急性増悪なしの症例に比べ、ベースラインの症状burden高度、急性増悪歴、CT上末梢気道異常所見高度、IL15濃度低値、IL-8濃度高値。



【結論】急性増悪そのものは多いが、多くの症例での急性増悪頻度は年毎の変動顕著
３年間の急性増悪経験症例において、年に２−３回以上の急性増悪を毎年繰り返す症例自体は非常に少ない
症状を有し、研究登録前の年に急性増悪既往ある症例においては、CT検出小気道病変、IL-15、IL-8濃度の変化など新しい所見が見いだされた


Funding National Institutes of Health, and National Heart, Lung, and Blood Institute.

高齢者一次予防のためのスタチンの意義なし；75歳以上は全原因死亡率増加リスク

75歳以上の一次予防のためのスタチンの意義づけ

ALLHAT-LLTのpost hoc二次解析　65−74歳と75歳以上でのスタチン治療

プラバスタチン40mg vs 通常ケア

プライマリ・アウトカム：全原因死亡率
セカンダリ・アウトカム：疾患特異的死亡率、非致死性MI、致死性冠動脈疾患の複合的アウトカム

Effect of Statin Treatment vs Usual Care on Primary Cardiovascular Prevention Among Older AdultsThe ALLHAT-LLT Randomized Clinical Trial
Benjamin H. Han, et al.
JAMA Intern Med. 2017;177(7):955-965. doi:10.1001/jamainternmed.2017.1442
http://jamanetwork.com/journals/jamainternalmedicine/article-abstract/2628971
 【結果】
プラバスタチン群 1467 (平均[SD]年齢 71.3 [5.2]歳、女性 48.0% [n = 704]
通常ケア群 1400  (平均[SD]年齢 71.2 [5.2] 、女性 50.8% [n = 711]

ベースライン平均(SD)　LDL　それぞれ 147.7 (19.8) mg/dL、147.6 (19.4) mg/dL
year 6までで、　109.1 (35.4) mg/dL、128.8 (27.5) mg/dL




year 6時点で、プラバスタチン割り付け群でスタチン服用なし　42 / 253 (16.6%)、通常ケア群 71.0%




全死亡率ハザード比(プラバスタチン vs UC群)

• 65歳以上  1.18 (95% CI, 0.97-1.42; P = .09)
• 65-74歳　1.08 (95% CI, 0.85-1.37; P = .55)
• 75歳以上  1.34 (95% CI, 0.98-1.84; P = .07) 

冠動脈疾患イベントは両群で有意差認めず


多変量回帰でも結果は非有意性を維持、両治療群・年齢間に有意関連性認めず

【結論】 中等度高脂血症・高血圧の高齢者一次予防のためのプラバスタチン治療にベネフィット認めず、75歳以上では非有意ながらプラバスタチン治療にて全原因死亡率増加傾向が見られる

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一次予防に関してはNNT3桁が普通なので、やはり慎重であるべき・・・とは思う
 「何のため？」と根拠の見当たらないスタチン治療は中止考慮あるべき



吹田スコアだけでスタチン治療決定しそうな昨今のガイドライン

なんせ「は「旧GLでは、冠動脈疾患による死亡リスクを検討したコホート研究であるNIPPON DATA80をリスク分類ツールとして採用していた。しかし、近年はスタチン使用の普及により冠動脈疾患死が減少してきたため、死亡リスクよりも発症リスクを重視すべきと考えた」」 などと物騒な解説がなされている

上記ALLHAT研究の解析では、スタチンによる全死亡リスク増加が懸念されているのだが・・・

 

“ 「吹田スケール」冠動脈疾患発症リスク高い→即、スタチン投与”ってのは少なくとも高齢者では慎重であるべきと私は思う

COPD−心不全overlap 呼吸困難・運動不耐のメカニズム：過剰換気

 「高 V̇E/V̇CO2状態」は、換気効率が悪い状態で、COPD重症度のにとって鍵となる運動病態生理であるがこのばらつきが広範と言う認識が広まってきた。COPD-心不全では以下のごとき結論が示された

１）換気刺激の高まりは以下説明のためのインスツルメントである、即ち、運動による換気非効率性は、P_aCO₂低下患者が、（肺胞）過換気 による生理学的死腔にさらに打ち勝つため生じている
２）過剰換気は、動脈血酸素化には役立つが、動的過膨脹のつけがある状態で、早期にメカニカルな制限が換気にかかり、より呼吸困難が増強し、運動能力低下する

COPD−心不全overlap患者の運動中V̇ E/V̇ CO2高値メカニズムについての検討

Excess Ventilation in COPD-heart Failure Overlap: Implications for Dyspnea and Exercise Intolerance
Alcides Rocha ,et al.
AJRCCM in press.
https://doi.org/10.1164/rccm.201704-0675OC       PubMed: 28665692
Received: April 04, 2017 Accepted: June 29, 2017 Published Online: June 30, 2017
http://www.atsjournals.org/doi/abs/10.1164/rccm.201704-0675OC

【背景】運動による代謝亢進に応じて換気応答増加すること(high ventilation (⩒E)-carbon dioxide output (⩒CO2) relationship　高換気-炭酸ガスアウトプット相関)はCOPD−心不全併発患者では多発する所見
この  high ⩒E-⩒CO2 下支えするメカニズム、肺容量、呼吸困難・運動耐用のoperatingへのインパクトを特定し明確にする目的

【研究方法】22名喫煙既往、COPDと心不全合併被検者、左室駆出率(LVEF)減少、十分な治療最適化後、毛細管(c)血液ガス採取を伴う漸増サイクル運動試験

【結果】選択メトリック (increased ⩒ E-⩒CO2 slope, ⩒E/⩒CO2 nadir or end-exercise ⩒E/⩒CO2)に関わらず、換気応答不応性はPcCO2と密に相関(r values from -0.80 to -0.84; p<0 .001="" p=""> ＜　0.001 )

<0 .001="" p="">(open non-hypocapnic , closed hypocapnic)
<0 .001="" p="">
10名の患者では 運動PcCO2 ≤35 mmHg (hypocapnia)維持。これらの患者は非hypocapnic患者より、特に有効換気乏しい　 (p<0 .05="" p=""> ＜ 0.05 )

<0 .001="" p=""><0 .05="" p="">スパイロメトリ・安静時肺容量、LVEFの群間差はないのだが、hypocapnic患者では安静時PaCO2低値・LVEF低値である　 (p<0 .01="" p=""> ＜　0.01 )
<0 .001="" p=""><0 .05="" p=""><0 .01="" p="">このグループの換気応答過剰性は、労作性PcO2高値と関連
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しかし、hypocapnic群ではメカニカルな吸気constarint悪化あり、一定負荷率に対する呼吸困難度高く、カウンターパートに比べて運動耐容能悪化をもたらす (p ＜ 0.05)

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【結論】COPD/心不全 overlapの場合、"wasted" ventilation増加を克服するために必要とされるべく、換気応答を促進するような神経drvieが高くなる。そうすると、hypocapniaが進み、運動換気応答悪化をもたらす。
過剰な換気は、動脈酸素化は改善するが、クリティカルなメカニカルなconstraintを早期に迎え、耐用不能な呼吸困難をもたらす。
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<0 .001="" p=""><0 .05="" p=""><0 .01="" p=""><0 .05="" p="">序文から

<0 .001="" p=""><0 .05="" p=""><0 .01="" p=""><0 .05="" p=""> COPD-心不全 overlapにおいて、代謝亢進に伴う換気応答増加、すなわち、分時換気/CO2排出 ⩒E/⩒CO2 増加、換気効率悪化を示すことが知られている。FEV1、LVEF同程度の患者においてもこの換気高率はばらつきがあり、構造的・機能的要素がこの変動をもたらすと考えられるが、未だ不明であった。

COPD単独を想定した場合、死腔量の増加の影響を克服するに十分なメカニカル・換気予備能は十分な患者では分時換気/CO2排出 ⩒E/⩒CO2 増加と気腫重症度は相関する。換気応答増加に伴いgas trapping増加し、動的過膨脹、吸気constraintをもたらし、一回換気量(VT)減少となる。運動による生理学死腔率VD/VT増加は、肺血管の局所的過膨脹に基づくcompressive effectや換気不全悪化による一回換気低下により予測されるほどは減少しない。換気ドライブ増加及びneuromechanical dissociation増大の結果、分時換気/CO2排出 ⩒E/⩒CO2 増加患者では呼吸困難度、運動耐容能悪化を示す。疾患進展すれば、換気constraint増悪し、CO2セットポイント増加(hypercapnia)をもたらし、分時換気/CO2排出 ⩒E/⩒CO2減少する。
一方、心不全単独病態では、死腔率VD/VT増加による分時換気/CO2排出 ⩒E/⩒CO2増加、hypocapniaとなるほどの換気drive増加を示し、そのばらつきが高度となる。

COPD-心不全患者で換気効率悪い場合は、V̇ E/V̇ CO2低下のcounterpartに比べ、死腔率VD/VT増加、PaCO低下のさらなる有害性組み合わせとなるのではないかと仮説

COPD：オピオイド使用開始虚血性心疾患による救急受診・死亡率増加

非がん性疾患へのオピオイド使用爆発的といって良いほど増加している
もちろん、疼痛我慢しての生活はかなりその質を低下させることは重々承知だが、乱用といえる症例も存在する。ふらつきなどを訴えてくる症例で直近オピオイド使用開始例ってのを何度も経験する

COPD患者で重症例、特に、高炭酸ガス血症などへの配慮必要というのは当然。今回、NSAIDｓ＋オピオイド症例よりオピオイド単独症例の法がより虚血性心疾患関連合併症・死亡率増加に関与するという報告となっている・・・警告と考えたいと思う。

COPD高齢者でのインシデンタルなオピオイド使用と心臓イベントとの関連性　 Adverse cardiac events associated with incident opioid drug use among older adults with COPD Nicholas T. Vozoris ,  et al. First Online:  29 June 2017 European Journal of Clinica Pharmacology p 1-9; DOI: 10.1007/s00228-017-2278-3 https://link.springer.com/article/10.1007/s00228-017-2278-3 検証アルゴリズムにて、６６歳以上の非緩和治療COPD高齢者を洞停止、インシデンタルなオピオイド使用３０日以内の副事象的心血管イベントをpropensity scoreを用いた治療重み付け逆確率推定 住民 134,,408名、COPD長期ケアを受けている住民 14,685名 インシデンタルなオピオイド使用　67.0%、 60.6%　 高齢者住民での、オピオイドのインシデンタル使用は有意に、うっ血性心不全によるED受診、入院を軽減　(HR 0.84; 95% CI 0.73–0.97) しかし、長期ケアをうけてる住民では虚血性心疾患関連死亡率有意増加　(HR 2.15; 95% CI 1.50–3.09)  地域住民群中、アスピリン・アセトアミノフェン無使用でオピオイドのみ使用患者ではとくに虚血性心疾患によるER受診・入院増加　(HR 1.38; 95% CI 1.08–1.77) し、虚血性心疾患死亡率増加 (HR 1.83; 95% CI 1.32–2.53) Table 3 Hazard ratios (HR) and confidence intervals (CI) for adverse cardiac events for the propensity score weighted community-dwelling cohort, distinguishing by opioid type received
Opioid formulation received	Opioid use status	ER visit or hospital admission for IHD			ER visit or hospital admission for CHF			IHD-related mortality			CHF-related mortality
		N(%)	HR (95% CI)	p value	N(%)	HR (95% CI)	p value	N(%)	HR (95% CI)	p value	N(%)	HR (95% CI)	p value
Opioid-only formulation	New users	121 (0.9)	138 (1.08, 1.77)	0.01	165 (1.2)	1.05 (0.84,1.30)	0.69	68 (0.5)	1.83 (1.32, 2.53)	0.0003	10 (0.1)	1.49 (0.60,3.72)	0.39
	Non-users	288 (0.6)			518 (1.2)			122 (0.3)			23 (0.1)
Combination opioid/non-opioid formulation	New users	468 (0.6)	1.00 (0.85,1.18)	0.99	628 (0.8)	0.81 (0.71,0.94)	0.004	155 (0.2)	0.84 (0.63, 1.10)	0.2	21 (0.0)	0.65(0.26,1.59)	0.34
	Non-users	276 (0.6)			453 (1.0)			109 (0.2)			19 (0.0)
CHF congestive heart failure, ER emergency room, IHD ischemic heart disease

高齢喘息：重症喘息多いが、好酸球性喘息・アトピー型少ない

子供の喘息ではアトピーは喘息重症度と関連するが、成人では明らかでない。一般住民研究でも成人では年齢と共にアトピー少なくなる。
一方、"末梢血好酸球”による好酸球喘息定義での検討でも高齢者ではそのphenotypeオッズ低くなる。Th2サイトカイン酸性低下あるいは骨髄反応性の問題なのかは今後の課題。
一方で、高齢者喘息では重症phenotypeが多く、好酸球性喘息あるいはアレルギーに関するメカニズムの関与をどうとらえるかが課題。


Age is associated with asthma phenotypes
Eduardo V. Ponte et al.
Respirology,    First published: 27 June 2017
DOI: 10.1111/resp.13102 


検討　８６８名

若年者(４０歳以下)比較高齢者不可逆性気道閉塞オッズ比
４１歳〜６４歳　OR: 1.83 (95% CI: 1.32–2.54);
６５歳以上　OR: 3.45 (2.12–5.60))

重症喘息phenotype
４１歳〜６４歳　OR: 3.23 (2.26–4.62);
６５歳以上　OR: 4.55 (2.39–8.67)).

 アトピーオッズ低下
４１歳〜６４歳　OR: 0.56 (0.39–0.79)
６５歳以上　OR: 0.47 (0.27–0.84))

 好酸球増加phenotypeオッズ低下
４１歳〜６４歳　OR: 0.63 (0.46–0.84)
６５歳以上　OR: 0.39 (0.24–0.64)).


結論：高齢者喘息はアトピー性、好酸球性phenotypeオッズ低いが、不可逆性気道閉塞・重症喘息オッズ比高い