慢性不応性咳嗽：高次皮質脳障害との機能・構造の関連性

筆者等の説明だと「慢性咳嗽→慢性難治性咳嗽の心理的・社会的影響および疾患持続時間→左前頭葉の脳領域における構造的・機能的変化」・・・ということなのだろう

不応性咳嗽を放置してはなりませぬ・・・という咳嗽新薬営業に使われそうなお話

Structural and Functional Correlates of Higher Cortical Brain Regions in Chronic Refractory Cough

Eun Namgung, et al.　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

Published:April 29, 2022

DOI:https://doi.org/10.1016/j.chest.2022.04.141

https://journal.chestnet.org/article/S0012-3692(22)00884-4/pdf

【背景】慢性難治性咳嗽は、心理的・社会的なQOLを著しく低下させる。慢性難治性咳嗽の中枢神経生物学的メカニズムとして、抑制性制御の喪失が示唆されている。

【研究課題】慢性咳嗽に関連した構造的・機能的変化は高次皮質脳領域で生じるか？

【研究デザインおよび方法】慢性難治性咳嗽患者15名と年齢・性別をマッチさせた健常対照者15名の脳における構造的および安静時の機能的変化を評価した。T1強調MRIに基づくvoxel-based morphometryを用いて全脳の灰白質体積を測定した。安静時機能的磁気共鳴画像法を用いて，大規模な脳内ネットワークにおける内在的な機能的結合を調べた．相関分析により、これらの脳内変化と罹病期間、重症度、および咳の影響との関係を検討した。

【結果】健常対照者と比較して、慢性難治性咳嗽患者は、左前頭葉クラスターにおける灰白質体積の低下と左前頭葉-頭頂葉ネットワーク内の機能的結合の増強が認められ、これらは咳嗽スコアの高さと関連していた。さらに、左前頭葉-頭頂葉ネットワーク内の機能的結合の亢進は、咳の心理的・社会的影響の大きさと関連していた。左前頭部灰白質体積の減少は、咳の持続時間の長さと関連していた。

【解釈】左前頭葉の脳領域における構造的・機能的変化は、慢性難治性咳嗽の心理的・社会的影響および疾患持続時間に関与している可能性がある。慢性咳嗽の認知的変調を標的とした介入アプローチの開発に新たな展望を与える。

特発性肺線維症:予後因子マーカー MMP-7

個別患者データ（IPD）メタアナリシスは、解析及びアウトカムの標準化、潜在的交絡因子の一貫した調整、患者特性に応じた堅牢なサブグループ解析を可能にし、従来の集計方法よりも多くの利点を提供するため、エビデンス収集及び統合のためのゴールドスタンダードと考えられ、血液由来のバイオマーカーの系統的レビューを通じて、マトリックスメタロプロテアーゼ（MMP）-7を測定した十分な研究が特定され、IPFにおけるこのバイオマーカーの予後の可能性の標準的な分析を促進することができた。

A systematic review of blood biomarkers with individual participant data meta-analysis of matrix metalloproteinase-7 in idiopathic pulmonary fibrosis

Fasihul A. Khan, et al.

European Respiratory Journal 2022 59: 2101612;

 DOI: 10.1183/13993003.01612-2021

https://erj.ersjournals.com/content/59/4/2101612

【背景】 特発性肺線維症（IPF）の予後予測マーカーとして血液由来のバイオマーカーが広く知られているが、データに依存した閾値を用いた解析、交絡因子に対する一貫性のない調整、多様なエンドポイントなど、一般化できない結果をもたらすことが多いという限界があった。個人参加者データ（IPD）のメタアナリシスは、これらの限界を克服するための強力なツールである。血液由来のバイオマーカーの系統的レビューを通じて、IPFにおけるこのバイオマーカーの予後予測の標準化された分析を促進するために、マトリックスメタロプロテアーゼ（MMP）-7を測定した十分な研究が同定された。

【方法 】2020年11月12日に電子データベースを検索し、未治療のIPF患者において、少なくとも1つの事前に指定したバイオマーカーによって層別化し、ベースライン、または3ヶ月間の変化のいずれかで測定した転帰を報告する前向き研究を同定した。MMP-7を予後因子として調査する研究のIPDが求められた。主要アウトカムは標準化されたMMP-7 z-スコアによる全死亡で、副次的アウトカムは12ヵ月間の疾患進行とし、すべて年齢、性別、喫煙、ベースラインの強制生命維持能力で調整した。

【結果】 特定された12の研究のうち9つの研究でIPDが入手でき、1664人の参加者のアウトカムが報告された。ベースラインのMMP-7値は死亡リスク（調整後ハザード比1.23、95％CI 1.03-1.48、I2=64.3%）および疾患進行（調整後OR 1.27、95％CI 1.11-1.46、I2=5.9%）と関連があった。限られた研究において、MMP-7の3ヶ月の変化は転帰と関連していなかった。

【結論】 IPDメタアナリシスにより、未治療のIPF患者においてベースラインのMMP-7値が大きいことは独立して予後不良のリスク増加と関連するが、短期的な変化は疾患の進行を反映しないことが示された。

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死亡率

％FVC低下

ABPA治療はやはり抗真菌＋ステロイド加療が良いのか？

State of the Art ; 妊娠中Covid-19診断と管理

State of the Art Review

Diagnosis and management of covid-19 in pregnancy

BMJ 2022; 377 https://www.bmj.com/content/377/bmj-2021-069739

covid-19 の妊婦は、非妊婦に比べて重症化するリスクが高いにもかかわらず、胎児へのリスクに関する根拠のない懸念から、検査や治療が拒否されることがしばしばある。covid-19 の診断と管理の基本原則は、妊娠していない患者と同じであり、最適なケアを確保するためには、集学的な専門家チームによるアプローチが不可欠である。 

妊娠中は、コルチコステロイドによる治療を変更し、非フッ素化グルココルチコイドを使用する必要がある。また、Il-6阻害剤やモノクローナル抗体、および特定の抗ウイルス療法も検討されます。静脈血栓塞栓症に対する予防が重要です。女性は、酸素吸入、非侵襲的換気、prone positionでの換気（覚醒または侵襲的換気中）(訳者注意：検討必要)、挿管および換気、体外式膜酸素化（ECMO）による呼吸補助が必要な場合がある。 

妊娠は、これらの支持療法のいずれにおいても禁忌ではなく、その提供基準は一般集団と同じである。分娩の時期、場所、様式に関する決定は、妊娠中のcovid-19 のケアに経験のある産科医、内科医、麻酔医、集中治療医を含む集学的チームで行われるべきである。理想的には、これらの決定は、これらすべての専門分野の経験と専門知識を有する施設と協議して行われるべきである。

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これからの研究では"2 step" genderデータ収集必要

これからの研究は、「“two step” pair of questions that ask about sex assigned at birth and gender identity」という形で行われなければならなくなりそう・・・ 

  

NIH Should Standardize Questions Used to Collect Sex, Gender, and Sexual Orientation Data in Studies and Surveys, Says New Report

News Release | March 9, 2022

https://www.nationalacademies.org/news/2022/03/nih-should-standardize-questions-used-to-collect-sex-gender-and-sexual-orientation-data-in-studies-and-surveys-says-new-report

性別のデータ収集

報告書によると、NIHの標準は、ジェンダーに関するデータを収集し、デフォルトで報告することであるべきだという。データ収集は生物学的変数としてのセックスとジェンダーを混同してはならない。セックスは解剖学的・生理学的特徴を記述するが、ジェンダーの概念は sex traitに関連する、gender identity,、gender expression、cultural expectations about social status、 characteristics、behaviorとリンクしたものである。ほとんどのcontextでは、生物学的変数としての性別(sex)に関するデータを収集するよりも、genderに関するデータを収集する方がより適切である。

生物学的変数としての性別(sex)に関するデータの収集は、sex traitが関連する状況のみに限定されるべきであり、ジェンダーのデータ収集を伴う必要がある。これは、出生時に割り当てられた性と性自認について尋ねる「2段階」の質問の組を使用することによって、ほとんどの状況で達成することができ、トランスジェンダーの経験を持つ人々を特定するためにも使用することができます。この報告書は、NIHがこれらの質問に使用するための標準的な言語を推奨している。

性的指向（Sexual Orientation

性的指向は、行動、魅力、アイデンティティによって定義されますが、アイデンティティはデータ収集の場で最も頻繁に使用され、最も一貫して差別と結びついている、と報告書は述べています。報告書では、性的指向を評価するための質問の標準的な文言を推奨しています。

インターセックスの特徴

NIHが研究や調査においてインターセックスの特徴（単一の性別に対応しない性形質）を持つ人々を特定しようとする場合、男性や女性の性別を尋ねる質問の第3のカテゴリーとしてインターセックスを加えるのではなく、独立した質問を使用すべきであるとしている。報告書は、使用すべき特定の言語や測定方法に関する証拠がないことを指摘し、3つの調査質問例を挙げ、NIHがベストプラクティスを確立するためにさらなる研究を進めることを推奨している。

データ収集のための指導原則

委員会はまた、性、性別、性的指向に関するデータ収集のための5つの指導原則を策定した。

• Inclusiveness — People deserve to be counted. Everyone should be able to see themselves and their identities represented in surveys and other data collection instruments.
• Precision — Use precise terminology that reflects the complex and multidimensional nature of sex, gender, and sexual orientation.
• Autonomy — Respect identity and autonomy. Data collection must allow respondents to self-identify whenever possible.
• Parsimony — Collect only necessary data, gathered in pursuit of a specific and well-defined goal.
• Privacy — Use data in a manner that benefits respondents and respects their privacy and confidentiality. Research findings should be shared with respondents to ensure the benefit, and data should be shared only under rigorous privacy and confidentiality standards.

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複数莢膜血清型肺炎球菌感染は稀ならず、ワクチン接種はそのリスクを低減する可能性

日本における成人肺炎の疫学~Adult Pneumonia Study Group-Japan多施設前向き研究 第一報~ | 文献情報 | J-GLOBAL 科学技術総合リンクセンター (jst.go.jp)

心臓突然死：心肺機能と炎症という2つの因子の関連性

従来の冠動脈疾患(CHD)リスクで心臓突然死(SCD)イベント一部リスク説明できるが、完全ではない。単一リスク要素だけでイベントリスク説明には無理がある。増加リスク要素と減少リスク要素の組み合わせでそのリスクが互いに独立的なのかどうかを判断できるはず。高い心肺機能（CRF）レベルがリスクを相殺または減衰できることが示されているが、高いCRFレベルが、炎症によるSCDのリスクの増加を軽減または相殺できるかどうかは、まだ検討されてない。

これに関連して、研究開始時にCHDの病歴のない1,749人の中年フィンランド人男性の人口ベースの前向きコホートを使用して、（1）炎症の共同効果を研究することを目的としました（高感度CRPによって測定されるように[ hsCRP]）およびSCDのリスクに関するCRFおよび（2）CRPおよびCRFとSCDのリスクとの既存の関連性を確認する

Cardiorespiratory Fitness, Inflammation, and Risk of Sudden Cardiac Death in Middle-Aged Men

Jari A. Laukkanen, et al.

Open Access https://www.ajconline.org/action/showPdf?pii=S0002-9149%2822%2900343-5

Published:April 26, 2022

炎症と心肺フィットネス（CRF）は、それぞれ独立して心臓突然死（SCD）のリスクに関連しています。 CRF、炎症、SCDの相互作用はよく理解されていません。白人男性のコホートにおいて、炎症（高感度C反応性タンパク質[hsCRP]）およびCRFとSCDリスクとの別々の共同の関連を研究することを目的とした。

ベースラインで冠状動脈性心臓病の病歴のない42〜61歳の男性1,749人において、血清hsCRPは免疫測定法を使用して測定され、CRFは運動試験中に呼吸ガス交換アナライザーを使用して評価されました。 hsCRPは正常および高（それぞれ≤3および> 3 mg / L）に分類され、CRFは低および高（中央値カットオフ）に分類された。

追跡期間中央値28。9年の間に合計148のSCDイベントが発生しました。高いhsCRPと通常のhsCRPを比較すると、SCDの多変数調整ハザード比（95％信頼区間）は1.65（1.11〜2.45）であり、CRF 1.62（1.09〜2.40）をさらに調整しても同様。

高CRFと低CRFを比較すると、SCDの多変数調整ハザード比は0.61（0.42〜0.89）であり、hsCRP 0.64（0.44〜0.93）の調整後も持続。

通常のhsCRP-低CRFと比較して、通常のhsCRP-高CRFは0.65（0.43から0.99）のSCDリスクの低下と関連し、高hsCRP-低CRFは1.72（1.10から2.69）のSCDリスクの増加と関連した。

高hsCRP-高CRFとSCDリスク0.86（0.39から1.88）の間の関係の証拠。 hsCRPとCRFの間には、正の相加的および乗法的相互作用が見られた。

中年のフィンランド人男性集団では、hsCRPとCRFの両方が独立してSCDリスクと関連。ただし、高いCRFレベルは、高いhsCRPレベルに関連するSCDリスクの増加を相殺するように見える。

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翻訳結

考察：相互作用分析では、両方の組み合わせた曝露（すなわち、高いhsCRPと低いCRFの組み合わせ）とSCDリスクとの関連は、別々に考慮されたそれらの関連の合計または積を超えた。炎症は、冠状動脈アテローム性動脈硬化症の開始と進行に重要な役割を果たし、臨床的なCHDイベントにつながることが知られている。これは、SCDに共通の病理学的基質であるアテローム性動脈硬化症のプラークに起因すると思われる。炎症とSCDの関連に関する他の病理生理学的説明には、継続的な全身性炎症と亜臨床的アテローム性動脈硬化症の高い負担、および心室性不整脈発生またはその不整脈基質への直接関与が含まれ、SCDにつながる。高レベルのCRFとSCDのリスクの低下との関連の根底にある機械的経路は、定期的な習慣性PAの増加と運動トレーニングの効果による可能性がある。身体活動性(physical activity:PA)は、抗アテローム発生効果を通じて心臓突然死（SCD）保護効果を発揮する可能性があり、抗炎症作用、脂質、グルコース、体重、血圧、ナトリウム利尿ペプチド、心臓トロポニンTなどの心血管マーカーの有益な調節、心自律機能の好ましい調節は、致命的な不整脈のリスクを減らし、内皮機能の改善をもたらす可能性がある。相互作用分析の結果は、SCDの根本的なメカニズムに慢性炎症とフィットネスレベルの間の重要な相互作用が含まれる可能性があることを示唆している

あのWHO推奨:高リスク状態比重症患者への第一選択 ニルマトレルビル リトナビル（パキロビッド®パック）

Living Guideline Updated for Drug Treatment of COVID-19

Apr 25, 2022

https://www.physiciansweekly.com/living-guideline-updated-for-drug-treatment-of-covid-19/

WHOは、入院リスクが最も高い軽度および中等度のCOVID-19患者に対して、パックスロビドの名称で販売されているnirmatrelvir/ritonavirを、これまでのハイリスク患者に対する最良の治療選択肢であるとし、強く推奨することを決定しました。しかし、入手性、生産者が行う二国間取引における価格の透明性の欠如、投与前の迅速かつ正確な検査の必要性などが、この救命薬を低・中所得国にとって大きな課題へと変えています。

WHO recommends highly successful COVID-19 therapy and calls for wide geographical distribution and transparency from originator

22 April 2022 Statement Geneva Reading time: 2 min (592 words)

https://www.who.int/news/item/22-04-2022-who-recommends-highly-successful-covid-19-therapy-and-calls-for-wide-geographical-distribution-and-transparency-from-originator

慢性炎症性疾患の重要な鍵：鉄欠乏スクリーニング

Iron deficiency screening is a key issue in chronic inflammatory diseases: A call for actions

First published: 24 April 2022 https://doi.org/10.1111/joim.13503

https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/joim.13503

鉄欠乏は、慢性炎症性疾患（慢性心不全、慢性腎臓病、癌、腸管炎症性疾患など）の患者さんで頻繁に見られます。実際、高濃度の炎症性サイトカインがヘプシジン濃度を上昇させ、網状内皮系の細胞における鉄の隔離を引き起こします（機能的鉄欠乏症）。鉄のパラメータは、しばしば貧血の場合にのみ評価されますが、鉄欠乏は、貧血でなくても、炎症性疾患の患者の約半数に認められます。鉄欠乏は、基礎疾患である慢性疾患を悪化させ、罹患率や死亡率の独立した要因になります。日常診療において、鉄の状態を知るための最も有効なバイオマーカーは、貯蔵鉄を反映する血清フェリチンと、鉄の輸送を反映するトランスフェリン飽和度である。血清フェリチンは炎症があると増加し、慢性炎症性疾患において使用すべき閾値についてのコンセンサスはまだ得られていない。しかし、最近の国際的なガイドラインでは、血清フェリチン＜100μg/L、トランスフェリン飽和度＜20％で、鉄欠乏と定義することが合意されています。しかしながら、慢性炎症疾患患者における鉄パラメータの評価はまだ不十分である。実際、疲労のような鉄欠乏の臨床症状は特異的ではなく、しばしば原疾患の症状と混同される。鉄の補給は、できれば tissue sequestrationを回避するために静脈内投与が望ましく、臨床症状やQOLを改善することができる。鉄分不足が慢性炎症性疾患に与える悪影響と、鉄分補給の有効性から、鉄分パラメーターのスクリーニングは、慢性炎症性疾患患者全員の日常検査の一部として行うべきである。

世界を騒がしている・・・小児ミステリアス重症肝炎 アデノウィルス41？認知バイアスによる騒ぎ？

COVID-19騒動後の認知バイアスによる騒ぎなのか？　そもそも「既知ウィルス以外の小児重症肝炎」が世界的に騒ぎとなるほど稀な病態なのか・・・門外なので分からない

ここで言う「重症肝炎(Acute, severe hepatitis)」は「劇症肝炎（fulminant hepatic failure）」とは異なるモノなのだろうか？

後述のCDCの助言によれば、AST/ALT>500以上の10歳未満症例だそうだ・・・

Request for Notification of Possible Cases
CDC is requesting notification from clinicians or state public health authorities of children <10 years of age with elevated aspartate aminotransferase (AST) or alanine aminotransferase (ALT) (>500 U/L) who have an unknown etiology for their hepatitis (with or without any adenovirus testing results, independent of the results) since October 1, 2021.

CDCはアデノウィルス41に対象を絞っている気がするが・・・

結核治療アウトカムバイオマーカー:IL-6

保険適用では「インターロイキン-6(IL-6)： 全身性炎症反応症候群の患者(疑われる患者を含む。)の重症度判定の補助を目的として測定した場合に、一連の治療につき２回に限り算定する。」

故に、日本では

以下の4項目のうち2項目以上を満たすときSIRSと診断する。臨床的で簡便であり迅速に診断が可能であるため，重症患者のスクリーニングとして広く浸透している。①体温＜36℃または＞38℃。②脈拍＞90回/分。③呼吸数＞20回/分，あるいはPaCO2＜32 Torr。④白血球数＞12,000/mm3，あるいは＜4,000/mm3，または10%を超える幼若球出現。

これが現状適応となる

Baseline IL-6 is a biomarker for unfavourable tuberculosis treatment outcomes: a multisite discovery and validation study

Akshay N. Gupte, et al.

European Respiratory Journal 2022 59: 2100905; DOI: 10.1183/13993003.00905-2021

https://erj.ersjournals.com/content/59/4/2100905?rss=1

【背景】 新薬やレジメンの開発を促進するために、結核治療の予後不良を示すバイオマーカーが必要とされている。血漿中サイトカインレベルが結核治療の好ましくない結果を予測できるかどうかは不明である。

【方法 】インドの薬剤感受性肺結核の成人患者において、事前に選択した20種類の血漿炎症マーカーと治療失敗、再発、全死亡という好ましくない治療成績との関連を明らかにし、内部で検証した。インドと南アフリカの主に糖尿病とHIVに感染した結核患者の2つの独立したコホートにおいて、それぞれこれらの知見を外部で検証した。

【結果】】発見解析では、治療前のインターフェロンγ、インターロイキン（IL）-13、IL-6が治療失敗と関連していた。内部検証では、治療失敗例では対照と比較して治療前のIL-6濃度が高いことが確認された。糖尿病の結核患者を主な対象とした外部検証では、治療前のIL-6濃度とその後の再発および死亡との間に関連性が認められた。同様に、主にHIVに感染している結核患者の外部検証では、治療前のIL-6濃度とその後の治療失敗および死亡との間に関連があることがわかった。

インドと南アフリカの検証コホートの結核患者 363 例のプール解析では，治療前の IL-6 濃度が高いことは，失敗（調整済み OR（aOR）2.16，95% CI 1.08-4.33，p=0.02）， 再発（aOR 5.36，95% CI 2.48-11.57，p＜0.001） および死亡（aOR 4.62，95% CI 1.95-10.95，p＜0.001 ）のリスクの上昇に関連することが示された．低体重指数，高塗抹標本グレード，空洞からなるリスク予測モデルにベースラインのIL-6を追加すると，モデルの性能が15％向上した（C-statistic 0.66 vs 0.76；p＝0.02）．

【結論】 治療前のIL-6は、好ましくない結核治療成績のバイオマーカーである。今後の研究では、ポイントオブケアでのリスク予測に最適なIL-6濃度を特定する必要がある。

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結果的には痩せられれば良いじゃないか！ 時間制限ダイエットは結局カロリー制限ダイエットという本質さえ忘れなければ・・・

結果的には痩せられれば良いじゃないか！・・・って思うんだけど

“時間制限によってもたらされるカロリー量の減少”が結果的に減量へ繋がったわけで・・・「体重管理オプションとしての時間制限ダイエットは有効」

“したり顔でいろんな説明をしてたやつら”ってプギャーってことでしょ

特にNIKKEI

Calorie Restriction with or without Time-Restricted Eating in Weight Loss

Deying Liu, et al.

N Engl J Med 2022; 386:1495-1504

DOI: 10.1056/NEJMoa2114833

【背景】体重減少を目的とした時間制限食の長期的な有効性と安全性は明らかでない。

【方法】肥満患者139名を、カロリー制限を伴う時間制限食（午前8時から午後4時までの間にのみ食事をする）群と、1日のカロリー制限食群に無作為に割り付けた。12カ月間、参加者全員に、男性は1日1500〜1800kcal、女性は1日1200〜1500kcalのカロリー制限食を指示した。主要アウトカムは、体重のベースラインからの変化における両群間の差であり、副次的アウトカムには、ウエスト周囲径、体格指数（BMI）、体脂肪量、および代謝危険因子の測定値の変化が含まれた。

【結果】無作為化された139名の参加者のうち、118名（84.9％）が12ヵ月後のフォローアップを完了した。12ヵ月時のベースラインからの平均体重減少は、時間制限群で-8.0kg（95％信頼区間［CI］、-9.6～-6.4）、毎日カロリー制限群で-6.3kg（95％CI、-7.8～-4.7）であった。12ヵ月後の評価では、体重の変化は両群で有意差はなかった（純差、-1.8kg；95％CI、-4.0～0.4；P＝0.11）。ウエスト周囲径，BMI，体脂肪，除脂肪体重，血圧，代謝性危険因子の解析結果は，主要評価項目の結果と一致した．また、有害事象の発生数についても、両群間に大きな差はなかった。

【結論】肥満患者において、時間制限食のレジメンは、体重、体脂肪、代謝危険因子の減少に関して、毎日のカロリー制限よりも有益でなかった

 

好酸球性気管支拡張症：気管支拡張も血中好酸球数(BEC)が治療指標になる？

Shoemarkらが、blood eosinophil counts (BECs)のバイオマーカーの可能性をさらに評価するために、異なる気管支拡張症コホートのデータを解析した。まず、BECsと喀痰好酸球数（n = 235）の間に、有意だが強くない相関（r = 0.31; P < 0.0001）が証明された。これは、喘息やCOPDの研究における弱から中程度の強さの相関と同様であり、日間および日内変動や測定方法のばらつきを反映している(10)。もし、喘息やCOPDでBECを肺好酸球数の代用として使うことに満足できるなら、この結果は気管支拡張症についても同じことを支持するものである。 

Characterization of Eosinophilic Bronchiectasis: A European Multicohort Study

Amelia Shoemark, et al. 

American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine List of Issues Volume 205, Issue 8

https://doi.org/10.1164/rccm.202108-1889OC       PubMed: 35050830

Received: August 14, 2021 Accepted: January 19, 2022

https://www.atsjournals.org/doi/10.1164/rccm.202108-1889OC

【背景】：気管支拡張症は古典的には好中球性の疾患と考えられているが、近年好酸球性の亜型が報告されている。

【目的】 European Multicentre Bronchiectasis Audit and Research Collaborationを通じて入手可能な複数のデータセットを用いて、気管支拡張症増悪に対する好酸球の影響に焦点を当てた臨床的実体としての好酸性気管支拡張症の特徴を明らかにすることである。

【方法】 喘息の併存を除外した上で、血中好酸球数と臨床表現型の関係を検討するために、5カ国の患者を対象とした。16S rRNA シークエンスを用いて、好酸球数と喀痰マイクロバイオームとの関係を検討した。PROMIS（Inhaled Promixin in the Treatment of Non-Cystic Fibrosis Bronchiectasis）第2相試験のポストホック解析を用いて、緑膿菌感染患者における増悪に対する血中好酸球数の影響について検討した。

【測定方法と主な結果】 2つのコホートにおいて、喀痰と血中好酸球数の関係が示された。5カ国1,007人の解析では、22.6％の患者が血中好酸球数300cells/μlであった。

100個/μl未満は、気管支拡張症の重症度と死亡率の上昇に関連していた。増悪との明確な関連は認められなかった。

血中好酸球数300個/μlは、連鎖球菌および Pseudomonas優位のマイクロバイオームプロファイルと関連した。

感染症の交絡効果をコントロールした後の好酸球数と増悪の関係を調べるために，抗 Pseudomonas系抗生物質による治療後の患者 144 例を臨床試験で調査した．血中好酸球数が 100 個/μl 未満の患者（基準）と比較して，好酸球数が 100～299 個/μl（ハザード比，2.38；95%信頼区間，1.33～4.25；P = 0.003），300 個/μl（ハザード比，3.99；95%信頼区間，2.20～7.85；P < 0.0001） 上昇した場合は，悪化までの時間の短縮に関連があった．

【結論】 好酸球性気管支拡張症は、患者の約20％が罹患している。感染状態を考慮すると，血中好酸球数の上昇は増悪までの時間の短縮と関連する．

エディトリアル

COVID-19入院成人への覚醒時腹臥位呼吸療法の評価：有害性が上回る可能性 ・・・ 猛省の時

重症呼吸不全となるかなりのマンパワーが、この腹臥位呼吸療法によって削がれたのは確か！

この結果をconclusiveとしてよいかどうか分からないが・・・この武漢肺炎ウィルスによる呼吸不全発生時に有益性情報の非対称性が存在していた可能性がある。私も含めてだが、したり顔で、酸素補給を必要とする低酸素血症症例へ腹臥位呼吸療法を一方的に推奨していた記載に反省をすべき時で、今は、より謙虚に、この方法のbenefit/harm議論をすべき時なのだろう。

なにせ有害性さえ示唆されている

Assessment of Awake Prone Positioning in Hospitalized Adults With COVID-19

A Nonrandomized Controlled Trial

Edward Tang Qian, et al., for the Vanderbilt Learning Healthcare System Platform Investigators

JAMA Intern Med. Published online April 18, 2022. 

https://jamanetwork.com/journals/jamainternalmedicine/fullarticle/2791385

【疑問点】 COVID-19で酸素補給を必要とする低酸素血症だが人工呼吸をまだ受けていない患者において、腹臥位呼吸療法は転帰の改善と関連するか？

【所見】 COVID-19と低酸素血症を有する患者501人を含むこの非無作為化比較試験において、修正世界保健機関（WHO）の序数尺度に基づく試験5日目の転帰が悪化する確率は、覚醒下腹臥位呼吸療法介入を受けた患者で高かった。

【意味】 この研究結果は、酸素補給は必要だが人工呼吸は必要ないCOVID-19関連低酸素血症の患者に対して、覚醒下腹臥位呼吸療法をルーチンに推奨することは有益ではないことを示唆している。

＜要約＞

【重要性】 覚醒下腹臥位呼吸療法は COVID-19 患者の低酸素血症を改善する可能性があるが，臨床転帰の改善と関連するかどうかは不明である。

【目的】機械的換気を受けていないCOVID-19関連低酸素血症患者において，覚醒下腹臥位呼吸療法を推奨することが転帰の改善と関連するかどうかを明らかにすること。 

【デザイン，設定，被験者】この実用的な非ランダム化対照試験は，COVID-19の大流行時に2つの学術医療センター（Vanderbilt University Medical CenterおよびNorthShore University HealthSystem）で実施された。2020年5月13日から12月11日まで、機械換気を受けていないCOVID-19関連低酸素血症の成人患者計501名を登録した。 

【介入 】患者を、医師が推奨する覚醒下腹臥位呼吸療法（介入群）または通常ケア（通常ケア群）のいずれかを受けるよう1対1に割り付けた。 

【主要アウトカムおよび測定方法】主要アウトカム解析は、試験5日目の低酸素血症の最悪レベルを強調するように修正された世界保健機関序列アウトカムスケールに基づく臨床重症度ランキングの共変量調整を行ったベイズ比例オッズモデルにより行った。 

【結果】合計501名の患者（平均［SD］年齢：61.0［15.3］歳；284［56.7％］男性；大半［417（83.2％）］が非ヒスパニックまたは非ラテン系の自己申告者）が組み入れられた。ベースラインの重症度は介入群と通常ケア群で同等であり，170 例（65.9%）対 162 例（66.7%）では標準の低流量鼻カニューレによる酸素投与，71 例（27.5%）対 62 例（25.5%）では高流量鼻カニューレによる酸素投与，16 例（6.2%）対 19 例（7.8%）では非侵襲的陽圧換気による酸素投与が行われた． 

看護観察によると、介入群の患者は1日あたり中央値で4.2時間（IQR、1.8～6.7時間）腹臥位呼吸療法で過ごしたのに対し、通常ケア群では1日あたり0時間（IQR、0～0.7時間）であったと推定された。 

試験5日目に、修正世界保健機関（WHO）の序数転帰尺度において介入群が通常ケア群より有害転帰のベイズ事後確率は0.998であった（事後中央値修正オッズ比［aOR］, 1.63; 95％信頼区間［CrI］, 1.16-2.31 ）。 

しかし、試験14日目と28日目では、有害事後確率はそれぞれ0.874（aOR、1.29；95％CrI、0.84-1.99）および0.673（aOR、1.12；95％CrI、0.67-1.86）であった。探索的アウトカム（機械的換気への移行、入院期間、28日死亡率）は、群間差はなかった。

A、試験5日目の臨床転帰の差。B、5日目の各該当序数レベルにおけるFiO2供給量の群間差。C、2名の参加者（通常ケア群から1名、腹臥位群から1名）は、試験14日目のデータが不足しているか不明であった。D, 28日目のデータは、Vanderbilt University Medical Centerの患者461人のみについて示した。ECMOは体外式膜酸素化、FiO2は吸入酸素分率、HFNCは高流量鼻カニューレ、MVは機械換気、NIVは非侵襲的換気、SNCは標準鼻カニューレを示す。

 

【結論と意義】この非ランダム化対照試験では，機械的換気を受けていないCOVID-19による低酸素血症の患者において，腹臥位呼吸療法は臨床的に有益であるとは観察されなかった．さらに、覚醒下腹臥位療法を受けるよう推奨された患者において、試験5日目の臨床転帰が悪化したことを示す実質的な証拠があり、潜在的な有害性が示唆された。

臨床試験登録 ClinicalTrials.gov Identifier: NCT04359797

ERS臨床実践ガイドライン：急性呼吸不全へのHFNC

 HFNCは、人工呼吸器に匹敵する総流量 60L/min.までの酸素吸気混合ガスを100％加湿化して投与すうし利点として、1）FiO2正確、2）解剖的死腔wash-out、3）上気道抵抗軽減、4)PEEP効果と肺胞リクルートメントの可能性、5）気道粘液線毛クリアランス維持(_https://www.jstage.jst.go.jp/article/jsrcr/26/1/26_21/_pdf)　ということだが、FiO2の正確性はどこまで厳格なのかやや疑問。そして、保険診療上ホントに酸素弁済されるのだろうか？かつて病棟があったとき人工呼吸でも一律10L/min.カットされて保険査定団体事務局へ殴り込んで行こうかと思ったことがある（行けばよかった、なぜなら、事務担当も査定担当医師も人工呼吸の酸素ブレンダーの仕組みさえしらなかったとのことを後で聞いた）。

グチグチいっているが、エビデンスに基づきHFNC を従来の酸素療法(COT)、非侵襲的人工呼吸(NIV)との使い分けしたいということになる

高流量鼻カニュラ（HFNC）は、急性呼吸不全（ARF）の早期非侵襲的管理に、従来の酸素療法（COT）や非侵襲的換気（NIV）と並んで用いられる呼吸補助装置である。HFNCの利点は、臨床的（例：患者の快適性および使いやすさ）および生理学的（例：高酸素化、肺胞の動員、加湿および加温、分泌物のクリアランス増加、デッドスペースの減少）であり、肺機能の悪化および気管内挿管を防ぐことができます .しかし、異なるARFシナリオにおいて、最も適切な非侵襲的呼吸補助の形態に関するエビデンスは限られている。HFNCはCOTやNIVと比較すると快適で忍容性が高いが、ARFにおける呼吸筋の負荷を軽減する能力はNIVによるものよりも低いかもしれない。さらに、HFNCとNIVのいずれでも不全の患者において非侵襲的呼吸補助を延長することは、挿管を遅らせ、病院での死亡率を悪化させる可能性があります [2, 5]。リスクと利益は、異なるシナリオ（例えば、低酸素血症および高CO2圧ARF、術後および抜管後ARF、コロナウイルス病2019（COVID-19）肺炎）で異なる場合がある。

欧州呼吸器学会（ERS）は、成人のARFにおけるHFNCについてエビデンスに基づく勧告を行うためにタスクフォースを設立した。

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一般的な急性呼吸不全はHFNC優先というのが基本となった。COPD急性増悪関連・CO2蓄積呼吸不全はNIV優先に考慮。

問題は、呼吸器合併症と抜管困難関連

ERS clinical practice guidelines: high-flow nasal cannula in acute respiratory failure

Simon Oczkowski, et al.

European Respiratory Journal 2022 59: 2101574; 

DOI: 10.1183/13993003.01574-2021

https://erj.ersjournals.com/content/59/4/2101574

【背景】

 高流量鼻カニュラ（HFNC）は、急性期における非侵襲的な呼吸補助法として頻繁に用いられるようになったが、その使用を支持するエビデンスはごく最近出てきたものである。本ガイドラインは、急性呼吸不全（ARF）の成人患者において、他の非侵襲的な呼吸補助と並行してHFNCを使用するためのエビデンスに基づく推奨事項を提供するものである。

【材料と方法】

 欧州呼吸器学会タスクフォースパネルには、呼吸器学と集中治療医学の専門臨床医と方法論者が参加した。タスクフォースはGRADE（Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation）法を用いてエビデンスをまとめ、急性期の成人ARFの管理において従来の酸素療法（COT）および非侵襲的人工呼吸（NIV）と並んでHFNCを用いるための臨床勧告を策定した。

【結果】

 タスクフォースは8つの条件付勧告を作成し、 

1）低酸素血症ARFではCOTよりHFNCを 

2）低酸素血症ARFではNIVよりHFNCを 

3）NIVを中断している間はCOTよりHFNCを 

4）肺合併症リスクの低い術後患者ではHFNCかCOTを使用すべきと示唆した。 

5) 肺合併症のリスクが高い術後患者にはHFNCかNIVのどちらかを行う 

6) 抜管失敗のリスクが低い非手術患者にはCOTよりHFNCを行う 

7) 抜管失敗のリスクが高い患者には、NIVに相対・絶対禁忌がなければHFNCよりNIVを行う 

8) COPDと高炭酸ガス血症性ARF患者ではHFNC使用前にNIVを試行してみる。

【結論】

 HFNCは、成人のARFにおいて価値ある介入である。これらの条件付きの推奨は、臨床医がさまざまな急性期環境において患者に提供する最も適切な非侵襲的呼吸補助の形態を選択するのに役立つ。

｢ワクチン接種戦争のためのタバコ戦争の教訓｣というエディトリアル

虎ノ門ニュースの武田邦彦の“喫煙無害嘘”はリードタイム・バイアスを無視した滑稽としかない話だが、一定の信奉者がいるのがおそろしい

ワクチンの方がリードタイム・バイアスという面では優位に有効性が示されていることが論述されている。

社会規範を壊したい連中と親和性が高い反ワクチン運動家にとっては以下の社会の整然たる状況は許せないのだろう

｢ワクチン接種の義務化は、シートベルトの着用や空港でのセキュリティチェックのための一時停止と同様に、ワクチン接種を社会的規範とすることによって、いくつかの地域ではワクチン接種率の上昇に役立っている。また、公共スペースに入る際や地域のビジネス機能を維持するためにワクチン接種の証明を義務付けるなど、地域やコミュニティレベルでの規制は、連邦政府の義務付けよりもさらに効果的である｣

ワクチン接種戦争のためのタバコ戦争の教訓

The Tobacco Wars’ Lessons for the Vaccination Wars | NEJM

タバコ戦争からの教訓が視点を示すこととなる。 

タバコの場合、予防可能な死は、その製品の使用が魅力的で正常であることを示唆するメッセージで何百万人もの人々に影響を与えた業界によって促進された。1960年代には、米国の成人のほぼ半数が喫煙者であった。現在の喫煙人口約12.5%の割合は、タバコの使用を美化(deglamorize)・非正規化、社会的に受け入れられにくくするための数十年にわたる多面的な公衆衛生努力を反映。タバコの害に関する科学的知見は、1964 年の喫煙と健康に関する最初のU.S. Surgeon General’s reportにまとめら れたが、タバコ産業はそのデータを攻撃し、報告書の効果はごくわずかであった。1986年のC.エヴェレット・クープの報告書は、疫学的、生物学的データを大量に収集し、タバコの使用が癌と死亡の予防可能な主要原因であることを圧倒的に立証し、最も重要なことは、不本意な喫煙に伴う害に焦点を当てたことであった。

Koopらはタバコ産業によって中傷され、タバコ産業はこの科学に対する疑念を積極的に提起し、喫煙に関する誤った情報を公表し、タバコの経済的重要性を強調し、個人の自由を制限することに対して警告する持続的なキャンペーンを開始した。業界のリーダーたちは、ニコチンは中毒性があり、タバコの使用は致命的である可能性があるという長年の知識について、議会と一般市民に嘘をついた。タバコ規制に関する最初の議論は個人の選択に焦点を当てていたが、1981年の2つの研究は、喫煙者の禁煙妻が非喫煙者の非喫煙妻よりも肺がんのリスクが高いことを文書化することによって会話を変えた。今後数年間で、少なくとも1ダースのその他の研究が受動喫煙の危険性を証明しました。当初は喫煙者に特有の懸念事項であったものが、ある人の行動が他の人の命を危険にさらすことを一般の人々が理解したときに、すべての人の問題になった。

連邦議会は連邦喫煙禁止令を制定したことがない。FDAにニコチンとタバコ製品を制限させようとする元食品医薬品局(FDA)長官のDavid Kesslerらの努力は、2000年に最高裁判所によって却下された。3  (判例研究 FDAにはタバコ規制権限が無いとされた事例)    

議会は2009年にFDAにタバコを規制する限定的な権限を与え、若者へのマーケティングと販売の制限を可能にし、無煙タバコに警告ラベルを義務付けした。さらに、社会のあらゆるレベルでの広範な戦略が重要である。医療従事者からの禁煙メッセージは何百万人もの喫煙者に届いている。公共の場、職場、学校、レストラン、バー、飛行機での喫煙はポリシーで制限されている。こうした取り組みにより、単なる喫煙削減ではなく、きれいな空気の重要性が、社会規範を広げるという目標の裏にあるメッセージの一部となっている。また、アスリート、アーティスト、俳優による公開情報メッセージや、タバコの使用によって衰弱した喫煙者が喫煙に後悔を表明し、他の人に始めないように促している、強烈で時には生々しい反論広告も重要である。2012年に始まり、現在もテレビで放映されている疾病管理予防センター(CDC)の元喫煙者からのヒントキャンペーンは、喫煙の「禁煙ライン」へのより多くの呼びかけを引き起こし、禁煙率の増加につながった。課税、タバコ製品に対する広告規制、タバコ産業の製品を使用する若者を募集するタバコ業界の努力に対抗するための行動などの戦略は、喫煙の減少に貢献しています。タバコ会社が責任を問われ、喫煙によって被害を受けた人々に対するメディケイドの費用を州に補償すると主張して、州司法長官によって開始された法廷闘争は、米国史上最大の民事責任和解である1998年のマスター和解契約がもたらされた。 

例えば、喫煙の開始や慢性疾患を予防するための介入は、その効果が現れるまでに数十年かかることが多いのに対し、ワクチン接種は通常、数日から数週間で入院や急性ウイルス性疾患を減らすことができる。CDCのデータは、承認されたCovid-19ワクチンが米国での入院と死亡を減少させたことを明確に示しており、家庭内感染の研究では、ワクチン接種がSARS-CoV-2の感染を減少させることが示されています4。ワクチン接種は、医療制度への間接的被害も防止します。タバコ戦争の成功に倣った説得力のある広報キャンペーンで、ワクチンに関する誤った情報に対抗することが必要だと考えています 

ワーファリンはDOACより鼻出血リスク高い

鼻血でも緊急搬送や状況においては致命的なことあるので、DOAC優先の方が良いのだろう

Warfarin is associated with higher rates of epistaxis compared to direct oral anticoagulants: A nationwide propensity score-weighted study

Arnar B. Ingason, et al.

JIM

https://doi.org/10.1111/joim.13498

https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/joim.13498

背景

鼻出血は経口抗凝固療法における最も一般的な副作用の一つであるが、鼻出血の発生率が経口抗凝固剤の種類によって異なるかどうかは不明である。

目的

経口抗凝固薬間の臨床的意義のある鼻出血の発生率を比較すること。

方法

2014年から2019年の5年間の研究期間において、全国規模の人口ベースコホート研究において、アピキサバン、ダビガトラン、リバーロキサバン、ワルファリンの新規ユーザー間でエピスタキシーイベント発生率を比較した。データはアイスランド医学登録とアイスランドの5大病院から収集した。バランスのとれたベースライン特性を得るために逆確率加重を用い、Kaplan-Meier生存推定とCox回帰を用いて鼻出血の発生率を比較した。

結果

研究期間中、2,098人の患者がアピキサバン、474人のダビガトラン、3,106人のリバーロキサバン、1,403人のワルファリン投与を受けた。合計93名の患者が臨床的に関連した鼻出血を呈し、そのうち11名（12％）が重大な鼻出血を、1名が致命的な鼻出血を経験した。 

さらに、主要な鼻出血でない患者7人（9％）が、追跡期間中に後に大出血を呈した。 

ワルファリンの使用はアピキサバンと比較して高い鼻出血の発生率と関連（100人年当たり2.2イベント（イベント/100人年）対0.6イベント/100人年、ハザード比［HR］4.22、95％信頼区間［CI］2.0、1.0％）。 08-8.59、p<0.001）、リバーロキサバン（2.2イベント/100-py vs. 1.0イベント/100-py、HR 2.27, 95% CI 1.28-4.01, p = 0.005）、ダビガトラン（2.2イベント/100-py vs. no event, HR n/a、p<0.001）である。

結論

ワルファリン治療は、直接経口抗凝固薬と比較して、臨床的に関連した鼻出血の発生率が高いことが示された。

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AHA科学ステートメント：SARS-CoV-2 小児・若年に於ける心血管所見と合併症;MIS-Cとワクチン関連心筋炎を含め

 AHA SCIENTIFIC STATEMENT

SARS-CoV-2 Infection and Associated Cardiovascular Manifestations and Complications in Children and Young Adults: A Scientific Statement From the American Heart Association

Pei-Ni Jone, Anitha John, Matthew E. Oster, Kiona Allen, Adrianna H. Tremoulet, Elizabeth V. Saarel, Linda M. Lambert, Shelley D. Miyamoto, Sarah D. de Ferranti and … See all authors 

Originally published11 Apr 2022

https://www.ahajournals.org/doi/epdf/10.1161/CIR.0000000000001064

コロナウイルス症2019（COVID-19）は世界的な大流行をもたらし、世界中の医療システムを圧倒している。この科学的声明では，小児および若年成人における重症急性呼吸器症候群コロナウイルス 2（SARS-CoV-2）および多系統炎症症候群の疫学，病態生理，臨床像，治療，転帰について，心血管症状および合併症を中心に説明する．先天性および後天性心疾患を有する小児および若年成人におけるこの疾患の健康への影響、これらの集団におけるこの感染の公衆衛生上の負担と健康格差、およびワクチン関連心筋炎に関する現在の知見について概説している。

小児多系統炎症症候群（MIS-C）は、稀ではあるがSARS-CoV-2感染による重症の炎症後合併症で、急性心筋機能障害、不整脈または伝導異常、冠動脈拡張を引き起こす（図）11-20。後天性および先天性の心疾患を持つ小児および若年成人患者には特別なリスク評価と治療が必要かもしれないが、まだ分かっていないことがたくさんある21。この科学的声明では、小児および若年成人集団におけるCOVID-19およびMIS-Cの疫学、病態生理、臨床症状、治療および転帰について既知のことを説明する。 

また，先天性・後天性心疾患を有する小児・若年成人におけるCOVID-19の健康影響に関する現在の知見をレビューし，この感染症の公衆衛生上の負担／格差を考察し，小児・若年成人の心筋炎と一時的に関連するCOVID-19ワクチンについて検討する。

疫学

COVID-19は、世界中であらゆる年齢、人種、民族が感染しています。 2022年2月24日現在、米国では、18歳未満の小児が全症例の約17.6％を占め、死亡者の約0.1％が18歳未満で発生しています。 同様に、疾病対策予防センターの報告によると、若年成人（18〜29歳）は、症例の21.3％、死亡の0.8％を占めています25。若年者は比較的臨床疾患を免れますが、一部の子供や若年者はCOVID-19に感染しやすく、重症化するリスクが高いと思われます。COVID-19の流行は、感染者の割合と重症化した人の割合の両方で、黒人やラテンアメリカ人に不釣り合いな影響を及ぼしています25,26。 成人と同様に、慢性肺疾患や肥満などの基礎疾患を持つ子どもや免疫不全の子どもは、COVID-19で入院したり、集中治療室（ICU）に入ったり、死亡したりする可能性が高くなります。 先天性心疾患との関連で重症COVID-19のリスクがわずかに上昇するという報告もありますが27-29、先天性心疾患患者、特にチアノーゼ型先天性心疾患や肺高血圧症患者では重症化するリスクが変動することを実証する研究もあります30。 -小児および一部の若年成人は、心臓および複数の臓器系に影響を及ぼす、比較的まれではあるが重度の炎症性症候群であるMIS-Cを、SARS-CoV-2の感染後2～6週間後に発症することがある12,33。 -パンデミックの最初の年に、2600例以上のMIS-Cが米国疾病対策予防センターに報告され、小児のSARS-CoV-2感染3164例あたり1例のMIS-Cの割合と推定された36,37。37 COVID-19の基礎率を考慮しても、MIS-Cは特定の人種および民族の子供に偏って影響を及ぼしていることが分かります。(1）ヒスパニック系以外の黒人の子どもは予想より多く、ヒスパニック系以外の白人の子どもは予想より少なく、（2）ヒスパニック系の子どもは予想より多く、ヒスパニック系以外のアジア系の子どもは予想より少なく発症しています38。

最初は無症状であることが多く、その後、急性呼吸促迫症候群などの呼吸器症状を発症します。 7SARS-CoV-2 は、血管周囲のT細胞浸潤を伴うびまん性の肺胞損傷と、細胞内ウイルスを伴う重度の内皮損傷を引き起こし、急性感染症における急性呼吸窮迫症候群として臨床的に現れます。 ICUに入室した患者は、入室していない患者と比較して、顆粒球マクロファージコロニー刺激因子、インターフェロンγ誘導蛋白、単球化学伝達蛋白、マクロファージ炎症蛋白1α、腫瘍壊死因子αの循環濃度が高くなる53。肺内皮細胞の炎症は微小血栓を形成し、重症患者における深部静脈血栓症、肺塞栓症、四肢虚血、虚血性脳卒中、心筋梗塞の高い発生率に寄与している可能性があります54。クレアチンキナーゼMB、高感度心筋トロポニンI、ミオグロビンなどの心筋損傷に関連するバイオマーカーの有意な上昇が非救命成人群で認められ、高感度心筋トロポニンIは予後不良の独立した予測因子であった。 MIS-Cの病態生理についてはあまり知られていないが、MIS-Cに対する免疫反応は、SARS-CoV-2ウイルスによる急性感染症とは異なるようである。しかし、MIS-Cの初診時によく見られる著しいリンパ球減少にもかかわらず、T細胞の活性化と増殖、特にCD8+T細胞の活性化は、COVID-19の重症成人と比較して、MIS-Cの小児ではより強固であることが判明した。さらに、グローバル自己抗体スクリーニングでは、免疫細胞のシグナル伝達に関わるタンパク質や心臓や血管の構造タンパク質に自己抗体の結合が確認された。 他の研究者は、MIS-Cの小児における超抗原と一致するユニークなT細胞レセプターレパートリーを同定した。

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ワクチン関連心筋炎

5歳以上ではCOVID-19を予防するためのワクチン接種が行われています。 乳幼児への接種の安全性については、現在研究が進められています。

心筋炎および心膜炎は，胸痛とトロポニン高値を呈し，若年者ではmRNA COVID-19ワクチン接種後通常2～6日で発症し，ワクチン有害事象報告制度に報告されている．COVID-19ワクチンと一時的に関連した心筋炎を有する21歳以下の患者63人のシリーズでは、平均年齢は15.6歳、92％が男性、全員がトロポニン上昇を示し、7％に有意な不整脈、14％に左室収縮機能低下（駆出率、45％-54％）、88％に心臓磁気共鳴画像上の心筋炎の証拠がありました。

  このコホートでは、平均35日のフォローアップで、86％の患者は症状の消失と機能の正常化がみられたが、残りの14％ではフォローアップができなかった。

治療は主に支持療法で、IVIG、ステロイド、コルヒチンが使用されているが、主に経口抗炎症薬による疼痛管理である。

mRNA COVID-19ワクチンに関連した心筋炎や心膜炎のメカニズムは現時点では不明です。これらの症例に男性が多い理由も不明です。

 CO-VID-19 ワクチンの有益性は，COVID-19 ワクチンに一時的に関連するまれな心筋炎/心膜炎のリスクを上回ります．12歳から29歳の男性（ワクチン関連心筋炎の最高リスク群）にCOVID-19ワクチンを100万回接種すると，COVID-19症例11000例，入院560例，死亡6例が予防されるが，心筋炎は39〜47例と予想される．ある研究では，12歳から18歳の年齢層で，mRNA COVID-19ワクチン2回接種がMIS-Cの予防に非常に有効であることが示された：MIS-Cに対する推定有効率は91％（95％CI＝78％-97％）であった． したがって，このパンデミックを抑制するためにCOVID-19ワクチンの接種が依然として推奨されるが，COVID-19ワクチン接種に伴う心筋炎の長期的影響の可能性を調査するための活発な取り組みが進行中である

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パルスオキシメータは皮膚の色で差；COVID-19感染リスク観察上に重大な影響をもたらす；黄色人種・黒人は酸素飽和度過剰推定

Racial Bias in Pulse Oximetry Measurement

N Engl J Med 2020; 383:2477-2478

DOI: 10.1056/NEJMc2029240

ミシガン大学病院で酸素補給を受けていた成人入院患者（2020年1月から7月まで）と、178病院の集中治療室の患者（2014年から2015年まで）を対象としました3。すべての評価を互いに10分以内に行い、ペアとなったパルスオキシメトリーの酸素飽和度の測定と動脈血ガス中の酸素飽和度の測定について分析

人種が黒人または白人である患者を対象に，潜伏性低酸素血症（パルスオキシメトリーで酸素飽和度が92～96％であるにもかかわらず，動脈血酸素飽和度が88％未満であること）の有無を検査

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　人種に応じたパルスオキシメトリーの動脈血酸素飽和度測定の正確

ミシガン大学のコホートでは，白人患者 1333 例と黒人患者 276 例から得たパルスオキシメトリーによる酸素飽和度と動脈血ガスによる動脈血酸素飽和度の測定値 10,789 組を，多施設コホートでは白人患者 7342 例と黒人患者 1050 例から得た 37,308 組を解析した．ミシガン大学コホートでは、パルスオキシメトリーで酸素飽和度が92～96％であった患者のうち、動脈血ガス測定で88％未満であったのは、黒人患者では749件中88件（11.7％、95％信頼区間［CI］、8.5～16.0）、白人患者では2778件中99件（3.6％、95％CI、2.7～4.7）であった（図1）。調整後の解析における所見は調整前の解析と同様であり、動脈血ガス酸素飽和度88％未満は、黒人患者では測定値の11.4％（95％CI、7.6～15.2）、白人患者では3.6％（95％CI、2.5～4.6）においてみられた。カルボキシヘモグロビン値が高い患者や糖尿病の患者を除外しても、結果は一貫していた。(詳細は補遺に記載）。

未調整の解析では，パルスオキシメトリーによる動脈血ガス酸素飽和度 88%未満を検出するための受信機動作特性曲線下面積は，黒人患者では 0.84（95% CI, 0.81～0.87）， 白人患者では 0.89（95% CI, 0.87～0.91） であった（P＝0.003）．多施設共同研究において，パルスオキシメトリーで酸素飽和度が 92～96%の患者を含む未調整の解析では，黒人患者では 939 回中 160 回（17.0%；95% CI，12.2～23.3 ），白人患者では 8795 回中 546 回（6.2%；95% CI，5.4～7.1 ）で動脈血ガス酸素飽和度が 88% 未満であることが示された．

このように、2つの大規模コホートにおいて、黒人患者は、パルスオキシメトリーで検出されなかった潜伏性低酸素血症の頻度が白人患者のほぼ3倍であった。医療上の意思決定にパルスオキシメトリーが広く使用されていることを考えると、これらの知見は、特に現在のコロナウイルス症2019（Covid-19）の大流行時に、いくつかの大きな意味を持つ

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PACMAN-AMIランダム化臨床トライアル:PCSK9阻害剤アリロクマブによる心筋梗塞患者・非梗塞血管における冠動脈プラーク退縮効果

急性心筋梗塞患者において、高強度スタチンに付加的にPCSK9阻害剤アリロクマブ　Alirocumabを追加投与することは非梗塞-関連血管の冠動脈硬化へ効果があるか？

アリロクマブ(商品名　プラルエント)52週間隔週投与にて非梗塞関連動脈における冠動脈プラークの退縮が認められた

Effect of Alirocumab Added to High-Intensity Statin Therapy on Coronary Atherosclerosis in Patients With Acute Myocardial Infarction

The PACMAN-AMI Randomized Clinical Trial

Lorenz Räber, et al. for the PACMAN-AMI collaborators

JAMA. Published online April 3, 2022. doi:10.1001/jama.2022.5218

https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2790913

Key Points

Question  急性心筋梗塞患者において、高強度スタチン治療へのプロテインコンバーターゼサブチリシンケキシン9型阻害薬アリロクマブの追加は、非梗塞関連動脈における冠動脈硬化に影響を与えるか？

Findings  300人の患者を対象としたこの無作為化臨床試験では、高強度スタチン治療にアリロクマブ alirocumabを隔週で皮下注射すると、プラセボと比較して、52週間後の非梗塞関連動脈のアテローム体積比率( percent atheroma volume in non–infarct-related arteries)の平均変化率が有意に減少した（-2.13％ vs -0.92％）。

Meaning  急性心筋梗塞患者において、高強度スタチン治療へのアリロクマブの追加は、プラセボと比較して、52週間後の非梗塞関連動脈における冠動脈プラークの後退をより大きくすることが示された。

Abstract

研究の重要性  破裂しやすく有害な心イベントを引き起こす冠動脈プラークは、プラーク負荷が大きく、脂質含有量が多く、線維性被膜が薄いことが特徴である。スタチンは冠動脈の動脈硬化の進行を止めることができるが、プロテインコンバーターゼサブチリシンケキシン9型阻害剤アリロクマブをスタチン治療に追加した場合のプラーク負荷および組成に対する効果はまだほとんどわかっていない。

目的  急性心筋梗塞患者において、冠動脈内連続マルチモダリティ画像を用いて、アリロクマブの冠動脈動脈硬化に対する効果を明らかにすること。

デザイン、セッチング、被験者  PACMAN-AMI二重盲検プラセボ対照無作為化臨床試験（登録は。2017年5月9日～2020年10月7日、最終フォローアップ：2021年10月13日）ヨーロッパの9つの学術病院で急性心筋梗塞に対して経皮的冠動脈インターベンションを受けた患者300人が登録されました。

介入  P高強度スタチン治療（ロスバスタチン、20 mg）に加え、原因病変に対する緊急経皮的冠動脈インターベンション後24時間以内に開始した隔週投与のアリロクマブ皮下投与（150 mg、n＝148）またはプラセボ（n＝152）のいずれかに患者を無作為化して、52週間投与しました。

主要なアウトカム測定  ベースライン時と52週後に非梗塞部位の冠動脈2本に対して血管内超音波検査（IVUS）、近赤外分光法、光コヒーレンス・トモグラフィーを連続的に実施。有効性の主要評価項目は、ベースラインから52週目までのIVUSによるアテローム体積％の変化とした。2つの有効な副次評価項目は、ベースラインから52週目までの近赤外分光法による4mm以内の最大脂質コア負荷指数（値が大きいほど脂質量が多い）と光コヒーレン　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　ス・トモグラフィーによる最小線維性被膜厚（値が小さいほど被膜が薄く脆弱なプラークである）の変化とした。

結果  ランダム化された患者300例（平均［SD］年齢58.5［9.7］歳，女性56［18.7］人，平均［SD］低密度リポ蛋白コレステロール値152.4［33.8］mg/dL）において，265例（88.3%）に動脈537本の連続IVUS撮影を実施した。52週時点のアテローム体積パーセントの平均変化は、アリロクマブで-2.13％、プラセボで-0.92％でした（差、-1.21％［95％CI、-1.78％～-0.65％］、P < 0.001）．4mm以内の最大脂質コア負荷指数の平均変化は、アリロクマブで-79.42、プラセボで-37.60でした（差、-41.24［95％CI、-70.71～-11.77］、P = 0.006）。最小線維性被膜の厚さの変化の平均は、アリロクマブで62.67μm、プラセボで33.19μmでした（差、29.65μm [95% CI, 11.75-47.55]; P = .001）。有害事象は，アリロクマブ投与患者の 70.7%，プラセボ投与患者の 72.8%で発生した．

結論と知見  急性心筋梗塞患者において，高強度スタチン療法に隔週でアリロクマブを皮下投与すると，プラセボと比較して，52週間後に非梗塞関連動脈における冠動脈プラークの退縮が有意に大きくなった．Alirocumabがこの集団の臨床転帰を改善するかどうかを理解するために、さらなる研究が必要である。Trial Registration  ClinicalTrials.gov Identifier: NCT03067844

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JAMA：Covid-19ワクチンの効果：下水ウィルス量と発症者・入院数の解離により再確認

あらためて確認できる、ワクチンの有効性

Covid-19 DNAワクチン：ZyCoV-D 第３相ランダム化二重盲検プラシーボ対照化治験

日本にもDNAワクチン開発でメディアの注目を得たところがありましたとさ・・・で、株が上下して終わりましたとさ・・・

YuBbtiRGK5R9o88o4TbmUsKKHAkZmLXC.pdf (anges.co.jp)

この研究以前の証拠

2021 年 3 月 23 日に検索語「COVID-19」，「SARS-CoV-2」，「ワクチン」，「臨床試験」を用いて PubMed で検索を行った。SARS-CoV-2感染症に対するDNAベースのワクチンについては、ほとんどデータが発表されていない。2020年、DNAワクチン候補（INO-4800）が開発され、第1相試験で安全性と忍容性が示された。第1相試験において、ワクチン接種者38名（100%）に体液性免疫反応または細胞性免疫反応、あるいはその両方を惹起し、免疫原性が確認された。400人が参加した第2相試験では、有害事象の大半は重症度のグレード1およびグレード2であり、2回目の投与で頻度が増加することはなかったようです。INO-4800は、6週目に測定された体液性および細胞性免疫応答が、試験されたすべての年齢層で0日目（投与前）のベースラインレベルまたはプラセボ参加者と比較してバランスよく生成されました。カディラ・ヘルスケア（インド）は、SARS-CoV-2ウイルスのスパイクタンパク質（S）をコードする遺伝子を持つDNAプラスミドベクターからなるワクチン候補「ZyCoV-D」を開発しました。予備的な動物実験により、この候補DNAワクチンは、SARS-CoV-2に対する中和抗体を含む抗体反応を誘導し、IFN-gレベルの上昇によって証明されるTh-1反応を提供することが実証されました。DNAワクチンZyCoV-Dは、SARS-CoV-2の感染拡大を防ぐために開発されているいくつかのワクチンのうちの一つです。ZyCoV-Dは、針のない注射器を使って皮内に投与され、インドで1048人を対象に行われた第1/2相臨床試験では、良好な安全性と免疫原性が確認されました。ZyCoV-Dを接種することで、体液性反応と細胞性反応の両方が生じました。中和抗体価のセロコンバージョン率は88％以上、酵素免疫測定法（ELISpot）によるIFN-γ値は接種後ほぼ10-12倍に上昇しました。

本研究の付加価値

インドの大規模集団でDNAワクチンが第3相試験で試験されたのはこれが初めてであり、針を使わない送達装置を用いてDNAワクチンを送達する世界初の第3相試験であり、インドで12～17歳の年齢層でCOVID-19ワクチンが試験されるのもこれが初めてです。本研究は、ZyCoV-Dワクチンの皮内注射が安全かつ実行可能であり、多くの集団でCOVID-19疾患の予防に成功する可能性があることを実証しています。また、本DNAワクチンはプラスミドDNAを基盤としているため、新しいコンストラクトを迅速に生成することが可能であり、変異株を扱うことができる次世代DNAワクチンへの道を開くことができる。

利用可能なすべてのエビデンスの意味するところ

この研究は、スパイクS遺伝子を持つプラスミド構築物を用いてスパイクタンパク質に対する免疫応答を誘導することで、ヒトにおいてCOVID-19に対する防御が得られるという最初の証拠を提供するものです。この研究の大きな意義は、SARS-CoV-2などの感染力の強い疾患に対するDNAベースの予防療法を導入することであると期待している。ZyCoV-Dワクチンは、インドおよび世界におけるCOVID-19の流行抑制に大きく貢献する可能性を持っています。

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Efficacy, safety, and immunogenicity of the DNA SARS-CoV-2 vaccine (ZyCoV-D): the interim efficacy results of a phase 3, randomised, double-blind, placebo-controlled study in India

Akash Khobragade, et al.

The Lancet ,  Published:April 02, 2022

DOI:https://doi.org/10.1016/S0140-6736(22)00151-9

https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(22)00151-9/fulltext

背景

DNAベースのワクチンであるZyCoV-Dは、第1/2相試験で有望な安全性と免疫原性が確認された。今回、インドで行われたZyCoV-Dワクチンの第3相臨床試験の中間解析結果を報告する。

方法

インドの49施設で実施された多施設共同二重盲検無作為化プラセボ対照第3相試験の中間解析を行った。12歳以上の健康な参加者が登録され、ZyCov-Dワクチン（Cadila Healthcare、1回あたり2 mg）またはプラセボのいずれかを受けるように1対1で無作為に割り付けられた。参加者の無作為化（4人1組）、60歳以上で合併症の有無、12～17歳の参加者の登録には、対話型Web応答システムが使用されました。また、免疫原性試験参加者600名の確認にも使用された（6人ブロック）。参加者、治験責任医師、結果評価者は、治療割り付けをマスクされた。28日間隔で3回、ワクチンまたはプラセボを針のない注射システムで皮内投与した。主要評価項目は，3 回目の投与から 28 日後に RT-PCR 陽性の COVID-19 症候性疾患が初めて発生した参加者の数で，目標症例数（中間解析 n=79， 本解析 n=158）を達成するまでとした．解析は、ベースラインのSARS-CoV-2が陰性で、ワクチンまたはプラセボを3回投与されたすべての参加者からなるパープロトコル集団で行われました。安全性と忍容性の評価は、試験用ワクチンまたはプラセボを少なくとも1回投与したことが確認されているすべての登録被験者からなる安全性集団に基づいて行われました。本試験は、Clinical Trial Registry India, CTRI/2021/01/030416に登録されており、現在も進行中です。

調査結果

2021年1月16日から6月23日（データカットオフ）の間に、33 194人がスクリーニングされ、そのうち5241人がスクリーニング基準を満たさず、27 703人が登録され、ZyCoV-D（n=13 851）またはプラセボ（n=13 852）の投与にランダムに割り付けられました。プロトコールに基づき、81例が有効性解析の対象となった（ZyCoV-D群12 350例中20例、プラセボ群12 320例中61例）。 

ZyCoV-Dワクチンの有効率は66～6％（95％CI 47-6～80-7）であった。 

勧誘有害事象の発生は，治療群間で同様であった（ZyCoV-D群623例［4-49％］ vs プラセボ群620例［4-47％］）．データカットオフ時に死亡が2例（各群1例）報告されたが、いずれも試験治療との関連は考えられなかった。

解釈

今回の中間解析で、ZyCoV-Dワクチンは第3相試験において、有効性、安全性、免疫原性が確認されました。

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世界初のDNAワクチン、COVID-19に対してインドで承認

https://www.natureasia.com/ja-jp/ndigest/v18/n11/

新型コロナウイルス（重症急性呼吸器症候群コロナウイルス2；SARS-CoV-2）に対する免疫系の反応を活性化させるためにプラスミド（環状DNA）を使用した、新型コロナウイルス感染症（COVID-19）ワクチンが、インドで緊急使用承認を取得した。研究者たちはこのニュースを歓迎しており、COVID-19以外のさまざまな疾患に対するDNAワクチンも、間もなくこれに続くだろうと述べている。

ZyCoV-D（ザイコブD）と呼ばれるこのワクチンは、注射針を使わずに特殊な器具で皮膚に接種される。臨床試験ではCOVID-19に対して67％の発症予防効果があることが確認されている。有効性は他の多くのCOVID-19ワクチンと比べて高くはないが、DNAワクチンであることに価値があると研究者たちは言う。

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COVID-19のリスク、予防、治療に関する誤った情報により、人命が失われています

Youtubeの一部に、かなり偏った信念の押しつけが目立つチャンネルがあるのはご承知の通り

名誉教授とか、医師とか肩書きを持ってるからやっかい　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

Reducing “COVID-19 Misinformation” While Preserving Free Speech | Law and Medicine | JAMA | JAMA Network

COVID-19のリスク、予防、治療に関する誤った情報により、人命が失われています。誤った情報は多くの情報源から発信され、それを広めたり信じたりする動機もさまざまです。患者のために有能かつ思いやりのあるケアをするために、医療専門家と医療機関の相当多数が、医学と公衆衛生実践の基準を精力的に守ってきた。しかし、声の大きい少数派とそのスポンサーや同盟者は、一般大衆に不利益をもたらすように医学的資格を悪用してきた。彼らは既知の重症化リスクを過小評価し、証拠のないワクチンの安全性と有効性に異議を唱え、証明されていない危険な治療法を宣伝し、科学と科学者に対する陰謀説を増幅してきました。これらの活動は、度重なるパンデミックの急増の中で、医療従事者が経験した倫理的ストレスやモラルの傷つきをさらに深刻なものにしています1。

医師やその他の人々が不健全な医療アドバイスを共有することを阻止するための法律を成立させることは、困難であることが判明しています。米国では、政府（専門家ライセンス委員会を含む）は、米国憲法修正第1条で保証された言論の自由の権利を侵害することはできません。言論の自由は政府の規制に対して直感に反する影響を与えることがある。一般大衆は何かを禁止することは、それをどのように表現するかを規制するよりも難しいと考えるかもしれません。しかし、タバコを禁止する法律は政治的な挑戦でしかないが、タバコの広告を禁止する法律は憲法修正第1条に違反することになる。子供へのタバコの宣伝は、子供がタバコ製品の合法的な使用者ではないからこそ禁止できるのである。

商業的機能に加えて社会的機能を持ち、州政府から免許保持者に与えられる特権を行使することに関連する「専門的」言論に、憲法修正第1条を解釈する裁判所は特別な地位を与えていない。専門免許の条件として政府の監督と規律に服することは、現行法の下では、自由に話す権利を放棄することにはならない。また、間違いなく、専門家ライセンス委員会が、善意の公衆保護以外の理由で革新と独立を抑圧しないように、そうすべきなのである。

　科学的・専門的主流から外れたCOVID-19関連の発言をすべて「誤報」と決めつけることは、したがって、政府の規制や制裁が法廷で検証された場合、正しくないことが証明される法的結論を想定している可能性があるのだ。それでも、全米医療委員会連合は、「COVID-19ワクチンに関する誤った情報を提供することは、医師の倫理的・職業的責任に反するため、医師は懲戒処分の対象となりうる」と述べている4。政治的・法的論争がないわけではないが、州の免許委員会によって、そのような処分が少なからず行われている。

さらに、言論の自由の権利は、近年、保守的な米国最高裁によって強化され、宗教の自由な行使に関する並行した権利の拡大2や、企業が（「商業的言論」や政治献金を通じて）自己の利益を図るために発言したり発言を控えたりする権利を強化することに関連している場合が多くなってきている。商業的・専門的な言論は、今や本質的に「中核的な」政治的言論と同一視され、制限や義務付けられた開示には明確な正当化と規制の正確さが求められ、話者や内容、視点に基づく差別は許されないとされている。このような傾向は、州の専門家ライセンス委員会や公的に設立された医療機関などの政府機関が、COVID-19の流行中に、その言論がいかに無責任に見えようとも、言論を規制する能力を制限している。

COVID-19の誤報に関連して争われた懲戒処分や規制を支持または無効とする判決が下されるかどうかは、いくつかの重要な区別に依存する可能性がある。

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