高齢喘息:自己管理サポート介入：喘息コントロール、QOL、薬剤アドヒアランス、吸入技術改善

医療施設ではasthma care coach (ACC) と在宅ケアではcommunity health worker (CHW)による介入



teach-to-goal conceptによる徹底した介入
https://www.tandfonline.com/doi/full/10.1080/10810730.2011.604379

We also outline the practical guiding principles for designing our intervention, which includes a multisession educational strategy that teaches patients self-care skills until they reach behavioral goals (“Teach to Goal”).

Effect of a Self-management Support Intervention on Asthma Outcomes in Older Adults
The SAMBA Study Randomized Clinical Trial
Alex D. Federman ,et al.
JAMA Intern Med. Published online June 10, 2019.
https://jamanetwork.com/journals/jamainternalmedicine/article-abstract/2735448



意義　喘息高齢者は若年成人よりコントロールやアウトカム悪い。高齢者喘息の至適自己管理に着眼した介入は患者の特異的ニーズへ向けテイラー化されていないのが典型

目的　臨床的・自己管理アウトカムにおける包括的、患者テイラー化喘息自己管理サポート介入の効果検証

デザイン・セッティング・被験者　３アームのRCT（2014年2月から2017年12月、プライマリケアで私邸、ニューヨーク）
60歳以上の持続性uncontrolled asthma成人は学術医療センターや連邦資格医療センターの電子医療記録から同定
適合性評価された1349名の患者のうち、クライテリア合致、登録同意　406名
3群中1つにランダム化

• home-based intervention
• clinic-based intervention
• control (usual care)

治療割り付け総数　391名


介入  喘息コントロールへの心理社会的、身体的、認知的、環境的バリアのスクリーニング
と同定されたバリアへ着眼したアクションへの自己管理
介入は喘息ケアコーチにより自宅あるいはプライマリケアで行われる


主要アウトカム測定項目  　Asthma Control Test, Mini Asthma Quality of Life Questionnaire, Medication Adherence Rating Scale, metered dose inhaler technique, and emergency department visits for asthma care
Primary analyses compared intervention (home or clinic based) with usual care


結果
治療受療391名のうち、男性 58名(15.1%)、平均年齢(SD) 67.8(7.4)歳
ベースラインスコア考慮後、喘息ACTスコアは介入群 vs 対照群(差中差　3か月時点 1.2; 95% CI, 0.2-2.1; p=0.01；6か月時点 1.0; 95% CI, 0.0-2.1 P=0.049; 12か月時点　0.6 ; 95% CI, -0.5 to 1.8; p=0.28; 全体, χ2 = 13.4, with 4 degrees of freedom; P = ０.01)

救急受診訪問は介入群 vs 対照群で12か月時点で低下 (16 [6.2%] vs 17 [12.7%]; P = .03; 補正オッズ比, 0.8; 95% CI, 0.6-0.99; P = 0.03)

介入群 vs 対照群の統計学的有意改善は

• quality of life (overall effect: χ2 = 10.5, with 4 degrees of freedom; P = .01)
• 薬剤アドヒアランス (overall effect: χ2 = 9.5, with 4 degrees of freedom; P = .049)
• 吸入テクニック (metered-dose inhaler technique, correctly completed steps at 12 months, median [range]: 75% [0%-100%] vs 58% [0%-100%])

アウトカム差の有意差なしなのは、自宅での介入 vs 臨床の場の違い

結論と知見
患者のニーズと障壁に向けられた介入は、高齢者の喘息転帰と自己管理行動を改善しました。
Trial Registration  ClinicalTrials.gov identifier: NCT02316223

---

日本の喘息指導って明確なゴールを患者に与えてないのかもしれない。吸入指導にばかり注目し、自己管理を目標にしてないし・・・

mMRC1-2程度の軽症COPD患者自己管理システムは一部有効らしい

mMRC1-2程度の軽症COPD患者自己管理システムは一部有効らしい

自己管理を勧める電話コールシステムは通常ケアを補完してくれるらしい

---

イギリス4地域　多センターRCT、71GP、577名MRCスケール 1-2の軽度症状COPD症例

Social Cognitive Theoryを根拠とする電話健康コーチング介入（看護師）；内容としては禁煙サービスアクセス化、身体活動性促進、薬物管理、action planning（11週間4セッション、16週・24週めに郵送）

主要アウトカムは12ヶ月時点健康関連QOL(SGRQ-C評価) 

予定電話コール 86%、全電話呼応比率 75% 

• 主要アウトカムである12ヶ月時点AGRQ-Cトータルスコアに差を認めず (平均差　−1.3，95% 信頼区間 -3.6 - 0.9, p=0.23)
• 通常ケアに比べ6ヶ月フォローアップ時点で、介入群での身体活動増加、ケアプラン遂行率高く(44% v 30%) 、抗生剤レスキューパック(37% v 29%)、吸入使用テクニックチェック(68% v 55%)高かった

Self management of patients with mild COPD in primary care: randomised controlled trial
BMJ 2018; 361 doi: https://doi.org/10.1136/bmj.k2241 (Published 13 June 2018)

COPD：サポート下自己管理 おおむね効果無し ただ、好条件では再入院・死亡率減少効果

他の慢性疾患と同様、自己管理について検討されることが多い。COPDでも試みられているが、この報告だと、全体的に見れば効果なし。ただ、一部に、自己管理好条件の人が見られ、この人たちには非常に効果がある。　非独居で家庭内に協力者がいることと、若年であること



Glasgow supported self-management trial (GSuST) for patients with moderate to severe COPD: randomised controlled trial
BMJ 2012; 344 doi: 10.1136/bmj.e1060 (Published 6 March 2012)

Objective COPDにおけるサポート下自己管理がUKに於ける入院率を減少させるか？

Design Randomised controlled trial. 

Setting 地域ベース介入（スコットランド西部）

Participants COPD急性増悪による入院患者

Intervention 介入グループ参加者は、急性増悪の適切な発見・治療訓練を受け、12ヶ月間サポートを続けられている

Main outcome measures プライマリアウトカムはCOPDによる再入院・死亡で、Scottish Morbidity Recordsと連携記録評価　; HR・QOLをセカンダリアウトカムとする

Results 464 名をランダム化、年齢、性別、予測1秒率、最近の呼吸リハビリテーション受療状況、喫煙状態 、居住地域貧困カテゴリー、以前のCOPD入院により層別化。

COPD入院、死亡に差を認めず 　 (111/232 (48%) v 108/232 (47%); ハザード比 1.05, 95% 信頼区間 0.80 to 1.38)

HRQOLの回答率は低く　 (n=265; 57%)、結論づけ困難。

事前計画サブグループ解析では、疾患重症度rating や人口住民統計指標に関連する、プライマリアウトカムのベネフィット差認めず

予備的解析では、自己管理の適切な使用観点からは、介入群の42％（75/150）の患者が研究終了時自己管理成功と判断された。

ステップワイズ回帰分析による、自己管理成功の予測要素は、若年群、非独居である　 (P=0.012、P=0.010).

COPD再入院/死亡は自己管理成功により減少　 成功　(20/75 (27%) v 　失敗　51/105 (49%); hazard ratio 0.44, 0.25 to 0.76; P=0.003)

Conclusion サポート下自己管理は、COPDによる初回再入院・死亡に関して効果を認めず
予備解析サブグループで、自己管理マネージメント学習患者は少ないが、このグループでは有意にCOPD再入院リスク減少有意。この人たちは若年で、非独居世帯住民である。