18−50歳発症卒中：その後20年間で、標準化死亡比3−4倍

 日本の多目的コホート研究（JPHC研究）からの卒中予測式がメディアなどで報道されている。
 http://epi.ncc.go.jp/jphc/outcome/3284.html

発症確率では、どんなに健診成績が悪くても、若年者の場合には低く見積もられてしまうために、行動変容に結び付きにくいという問題点があります。そこで、 この研究では「血管年齢」も同時に推定し、血管が加齢している事実をわかりやすく示すことで、健康指導に活用しやすくしました。

これがポイントのようだが、見る限り、NHKをはじめメディアはそのことに触れてない・・・

肺年齢でひどいめにあったから・・・なるべく使わないようにするけど・・・
（あなたの肺年齢は７８歳ですねぇって、65歳の人に言ったら、著明に若返る方法があるわけでもないのに 、意味の無いこと言うなよと怒られた・・・確かに！）

血管年齢の予測項目見てもさほど改善しそうもない・・・
高血圧治療や糖尿病治療や肥満改善してもさほどスコア改善しそうもない
それで、ほんとに、モチベーション改善につながるのだろうか？

スコア化や「なんたら年齢」で、生活習慣改善するというエビデンスを示して初めて、これらのスコアや「なんたら年齢」が役立つと示せると思う。今のままでは単なるクソ役人押しつけとなんら変わらない。

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卒中関係ということで・・・

18−50歳で卒中発症した人は予測死亡率より予後悪い。
標準化死亡比(SMR)で3−4倍というインパクト。

Long-term Mortality After Stroke Among Adults Aged 18 to 50 Years
Loes C. A. Rutten-Jacobs, et. al.
JAMA. 2013;309(11):1136-1144. doi:10.1001/jama.2013.842

18-50歳成人での初回卒中発症後の長期死亡率データ

Follow -Up of Transient Ischemic Attack and Stroke Patients and Unelucidated Risk Factor Evaluation (FUTURE) studyという、オランダ国内年齢・性別マッチ化死亡率比較（1980年1月1日から2010年11月1日）

初回TIA（n=262)、虚血性卒中(n=606)、頭蓋内出血(n=91)を2012年11月1日評価
平均フォローアップ期間は11.1年間(SD, 8.7年間）（中央値 8.3年　中間4分位, 4.0-17.4年）
死亡率を年齢・性別・カレンダー年齢特性で同等一般住民の死亡率と比較

主要アウトカム測定は、30日後生存卒中者の累積20年間死亡率

フォローアップ後、20.0％、192名死亡

30日間生存者のうち、20年間死亡累積率は

TIA 29.4％(95% CI, 16.0%-33.7%)
虚血性卒中 26.8%(95% CI, 21.9%-31.8%)
頭蓋内出血 13.7%(95% CI, 3.6%-23.9%)

観察された死亡率は余命予測より高い（標準化死亡比：standardized mortality ratio [SMR]）

TIA　2.6 [95% CI, 1.8-3.7]
虚血性卒中　3.9 [95% CI, 3.2-4.7]
出血性卒中　 3.9 [95% CI, 1.9-7.2]

虚血性卒中群において、30日め生存者中の20年累積死亡率は、男性で女性より高い (33.7% [95% CI, 26.1%-41.3%] vs 19.8% [95% CI, 13.8%-25.9%])

SMRは女性で　4.3 (95% CI, 3.2-5.6) 、男性で 3.6 (95% CI, 2.8-4.6)

全ての虚血性卒中病因病型に対し、観察研究死亡率は予測死亡率を上回った。

ASTRONAUTランダム化トライアル：アリスキレンの心不全付加治療の有益性証明されるも・・・

標準治療+アリキレン（直接レニン阻害剤；商品名　ラジレス）付加治療の心不全患者の心血管死亡・心不全入院減少効果

国際二重盲験プラシーボ対照化研究

気になるのは

米国ＦＤＡ警告：アリスキレン（ラジレス）　ＡＣＥ阻害剤・ＡＲＢ併用、特に糖尿病に関しては禁忌と・・・　2012/04/21

この禁忌事項症例が登録されていることと、有効性NNT３％程度という効果が臨床的に真に有益なのかということ

Effect of Aliskiren on Postdischarge Mortality and Heart Failure Readmissions Among Patients Hospitalized for Heart Failure: The ASTRONAUT Randomized Trial
Mihai Gheorghiade, et al.
JAMA. 2013;309(11):1125 doi:10.1001/jama.2013.1954

対象：18歳以上、左室駆出率　４０％以下、BNP 400 pg/mL以上 or NT-proBNP　1600 pg/mL、液過剰負荷サイン・症状
北米・南米・ヨーロッパ・アジア（2009年5月〜2011年12月）、2012年6月フォローアップ終了
アリスキレン 150mg →耐用性あれば300mgまで増量継続期間中央値　退院後11.3ヶ月
プライマリアウトカム：6ヶ月、12ヶ月時点での心血管死亡と心不全再入院

1639名をランダム化、1615名を有効性解析コホート（アリスキレン　808、　プラシーボ　807）、平均年齢65歳、平均LVEF 28%、糖尿病 41％、平均 eGFR 67 mL/min/1.73 m²ランダム時、NT-proBNP値は、4239、2718 pg/MLランダム時、利尿剤　95.9％、β遮断剤 82.5％、ACE阻害剤/ARB 84.2％、糖質コルチコイド受容体アンタゴニスト 57.0％
プライマリアウトカム6ヶ月
アリスキレン服用 24.9％(心血管死亡 77、心不全再入院 153)プラシーボ服用 26.6%（心血管死亡 85、心不全再入院 166) (ハザード比 [HR], 0.92; 95% CI, 0.76-1.12; P = .41)
12ヶ月、イベント率
アリスキレン群 35.0％（心血管死亡　126、心不全再入院 212)
プラシーボ群 37.3％（心血管死亡　137、心不全再入院　224）
（ハザード比, 0.93; 95% CI, 0.79-1.09; P = .36)
アリスキレン群で、高カリウム血症、低血圧、腎障害/腎不全比率多し

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事前NT-proBNP値は差あるのでは？結果的には、アリスキレン群の方が心不全状況悪い訳だから解釈上の問題はないとは思うが・・・

プライマリアウトカムのNNT（12ヶ月）2.9%程度の臨床的意義は、高カリウム血症・腎障害悪化という有害性を凌駕したといえるのだろうか？

ASSERTIVE研究：アリスキレンはARBに比べ降圧持続性がある　2012/04/20

医師主導型治験ということで逃げているノバルティス・・・KYOTOなんたら随分宣伝してなかったっけ？