急性卒中へのｔPA治療など希望しない例も多い ・・・ よく見たら確かに死亡率減少も少なく、歩行退院・自宅直接退院効果も少ない

卒中直後、ｔPAなどの薬物使用を、50歳以上では、必ずしも希望するものではないという調査報告。必ずしも生命予後改善するものではないが、脳機能温存、回復レンジを広がり、独立性を温存する効果はあるものの、それを希望しないという。

Study reveals that not everyone wants emergency stroke drug
A recent survey of people aged 50 or over has revealed that not everyone would consent to the use of certain types of medications immediately after having a stroke.
http://dailydigestnews.com/2014/04/study-reveals-that-not-everyone-wants-emergency-stroke-drug/


確かに、死亡率減少は有意差あるというもののわずか４％減少、そして、歩行退院・直接自宅退院などの効果は３−４％程度と読み替えることもできる。

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Time to Treatment With Intravenous Tissue Plasminogen Activator and Outcome From Acute Ischemic Stroke

http://www.medscape.com/viewarticle/806611

Odds Ratio of Outcomes for Every 15-Minute Increment of Faster Treatment

Outcome	Odds Ratio (95% Confidence Interval)
Mortality	0.96 ( 0.95 - 0.98)
Symptomatic ICH	0.96 (0.95 - 0.98)
Ambulation at discharge	1.04 (1.03 - 1.05)
Discharge to home	1.03 (1.02 - 1.04)

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皆保険整備されてない米国だけの特徴かもしれないが・・・シビアにその有効性を評価していることが分かる。


Testing the Presumption of Consent to Emergency Treatment for Acute Ischemic Stroke
Winston Chiong, et. al.
JAMA. 2014;311(16):1689-1691. doi:10.1001/jama.2014.3302.

軽度視力障害を有する IIH(特発性頭蓋内高血圧）：アセタゾラミド 視力改善など有効性証明

 IIH(特発性頭蓋内高血圧）は、wikipediaでみると、「腫瘍など他の疾患の存在しない、頭蓋内圧増加を特徴とする神経疾患」とある、症状としては、「頭痛、吐き気、嘔吐、不整脈など内耳知覚音としての拍動性耳鳴り、複視や他の視力障害を生じる。治療されない場合、眼内視神経円板（乳頭）の浮腫を生じ、視力喪失となる場合もある」


wikiがいやなら・・・
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2908600/

 modified Dandy criteria for IIHで判断される

メルク： 特発性頭蓋内圧亢進症（良性頭蓋内圧亢進症；偽脳腫瘍）

特発性頭蓋内圧亢進症は通常，妊娠可能年齢の女性にみられる。発生率は正常体重の女性で1/100,000だが，肥満女性では20/100,000である。頭蓋内圧の著しい亢進（＞250mmH2O）がみられる；原因は不明だが，大脳静脈流出路の閉塞が関与している可能性がある

アセタゾラミド治療の視力改善ベネフィット 検証。



多施設ランダム化二重マスクプラシーボ対照化研究：165名のIIH・軽度視力障害（減塩・減量食事指導）対象者

perimetric (周辺視野測定)平均偏差は -2dBから-7dB
平均年齢 29最、4例以外全員女性


Effect of Acetazolamide on Visual Function in Patients With Idiopathic Intracranial Hypertension and Mild Visual LossThe Idiopathic Intracranial Hypertension Treatment Trial
The NORDIC Idiopathic Intracranial Hypertension Study Group Writing Committee
JAMA. 2014;311(16):1641-1651. doi:10.1001/jama.2014.3312

 介入：減塩・減量食事指導+アセトゾラミド最大耐用量(〜 4g/日）と、６ヶ月間マッチ化プラシーボ


主要アウトカム：ベースラインから6ヶ月後の疾患側PMDの変化（Humphrey Field Analyzr測定）


PMDにおける平均改善度はアセタゾラミドで  (1.43 dB ← −3.53 dB at baseline to −2.10 dB at month 6; n = 86) 、プラシーボ　 (0.71 dB, from −3.53 dB to −2.82 dB; n = 79); 差 0.71 dB (95% CI, 0 to 1.43 dB; P = .050)



アセタゾラミドで、以下の改善認める

乳頭浮腫grade平均改善 　
(acetazolamide: −1.31, from 2.76 to 1.45; placebo: −0.61, from 2.76 to 2.15; treatment effect, −0.70; 95% CI, −0.99 to −0.41; P < .001)


視力関連QOL： National Eye Institute VFQ-25
 (acetazolamide: 8.33, from 82.97 to 91.30; placebo: 1.98, from 82.97 to 84.95; treatment effect, 6.35; 95% CI, 2.22 to 10.47; P = .003) 


10項目 　 neuro-ophthalmic supplement
 (acetazolamide: 9.82, from 75.45 to 85.27; placebo: 1.59, from 75.45 to 77.04; treatment effect, 8.23; 95% CI, 3.89 to 12.56; P < .001)



 アセタゾラミド被験者は、体重減少　(acetazolamide: −7.50 kg, from 107.72 kg to 100.22 kg; placebo: −3.45 kg, from 107.72 kg to 104.27 kg; treatment effect, −4.05 kg, 95% CI, −6.27 to −1.83 kg; P < .001)

急性虚血性卒中・Door-to-Needle時間改善介入：Target:Stroke initiativeにより、院内死亡率、頭蓋内出血、患者自宅退院率改善

 急性虚血性卒中(AIS)患者のtPAベネフィットは時間依存的であり、ガイドライン上、door-to-needle (DTN) time　60分以下が推奨されている。 しかしながら、米国でも３０％未満はこのtime window内治療されていない。

AIS患者tPA投与DTN time改善のための米国内室改善研究が、Target:Stroke介入

結論から言えば、この米国内医療質改善運動は、DTN時間改善し、院内死亡率、頭蓋内出血、患者自宅退院率改善させた。


Door-to-Needle Times for Tissue Plasminogen Activator Administration and Clinical Outcomes in Acute Ischemic Stroke Before and After a Quality Improvement Initiative
Gregg C. Fonarow, et. al.
JAMA. 2014;311(16):1632-1640. doi:10.1001/jama.2014.3203. 

介入：Target: Stroke initiativeは、DTN短縮のための、臨床意思決定ツール、病院酸化促進、ベスト診療シェアリング促進運動。
tPA治療AIS 7万1169名検証 ：介入前  27 319 ( April 2003-December 2009 )
介入後 43 850 （January 2010-September 2013) 
1030 Get With The Guidelines—Stroke participating hospitals (52.8% of total)
 

tPAのためのDTN時間中央値は、77分間（中間４分位:IQR , 60-98分間）から、67分間(
IQR, 51-87分間）に、介入期間中減少 　 (P  < .001)

tPA投与のためのDTN time ６０分以下は、介入後６０分以下群比率は増加し　26.5% (95% CI, 26.0%-27.1%) →　 41.3% (95% CI, 40.8%-41.7%)　 (P < .001)


DTN ６０分以下 比率は、介入直前４半期　29.6% (95% CI, 27.8%-31.5%) 　(fourth quarter of 2009) →介入最後４半期　 53.3% (95% CI, 51.5%-55.2%)　 (third quarter of 2013) (P < .001)と減少。

DTN時間年間改善率は、１．３６％ (95% CI, 1.04%-1.67%)（改善前）から、６．２０％ (95% CI, 5.58%-6.78%) と介入後改善　(P < .001)

院内総原因死亡率は、介入然から介入後改善 　 (9.93% vs 8.25%, adjusted odds ratio [OR], 0.89 [95% CI, 0.83-0.94], P < .001)

症候性頭蓋内出血３６時間内は、やや減少 　(5.68% vs 4.68%; adjusted OR, 0.83 [95% CI, 0.76-0.91], P < .001)、在宅退院 増加(37.6% vs 42.7%; adjusted OR, 1.14 [95% CI, 1.09-1.19], P < .001)