腰痛管理マネージメント戦略は米国内ではガイドラインに不一致状況となってきている。
オピオイド使用が増加し、ガイドライン遵守しない治療率が増加している。
日本でも、オピオイド系薬剤使用が認可されたため、同様のことが起きるだろう。
CT、MRI使用、医師受診数増加し、慢性腰痛でも急性腰痛でも増加。
（非特異的）腰痛 2012/02/03
腰痛治療APSガイドライン 2009/05/14
Worsening Trends in the Management and Treatment of Back Pain
John N. Mafi, et. al.
JAMA Intern Med. 2013;():-.
doi:10.1001/jamainternmed.2013.8992.
National Ambulatory Medical Care Survey とNational Hospital Ambulatory Medical Care Surveyの国内代表データ
脊柱に問題があるとして受診した 23，918名、推定、4億4千万回受診
約58％は女性、平均年齢は49-53歳と研究期間中増加 p<0 .001="" p="">
NSAIDsやアセトアミノフェン受診後と使用は減少し、1999年-2000年で36.9％から、2009-2010年 24.5%（非補正 p< 0.001)
逆に、narcotic使用増加(19.3% → 29.1%) p<0 .001="" p="">
理学療法は以前変化無く約20％、医師受診は6.8％から14.0％と増加 p<0 .001="" br="">
レントゲン数は約17％で維持。一方、CT、MRI数は増加し7.2％→11.3%と増加 p<0 .001="" p="">
これらの傾向は、短期 vs 長期プレゼンテーション、PCP受診 vs 非PCP受診層別化、年齢、性別、人種・民族、PCP status、症状期間、地域、都市部地域補正後も同様
2013年7月30日火曜日
がん検診：理想的ながんと、理想的でないがん ・・・ 無害ながんと攻撃的がんの区別が課題
Overdiagnosis and Overtreatment in Cancer
An Opportunity for Improvement
Laura J. Esserman, et. al.
JAMA. 2013;():-. doi:10.1001/jama.2013.108415
がんの早期発見へ啓発と検診が重点項目となって30年間。この努力は、本来、進行がんへの抑制とがん死亡率減少が目的。しかし、臨床トライアルの流れから見るとこの目的にかなったものではない。早期疾患数は増加するも、進行がんは比例的に減少していない。
がんもheterogenousであり、転移も死にもつながらない病害も含まれ、患者の生涯へ有害性を示すものではないものもある。この複雑性により早期診断のゴールに問題を生じるが、この認識をもつと、合併症・死亡率と大きく関連性をもつ病態を同定し、治療することに焦点を置き、がん検診を最適化するチャンスとなる。
表に書かれているのは、検診開始後の、がんの発生数と死亡率の変化。
乳がん・前立腺がん検診は、臨床的意味の無いものを含む可能性が示唆される。
肺がんは、高リスク検診採用した場合に同様の傾向がある。
Barrett食道と乳腺がんは、前がんと考えられる病変の検出と除去が侵襲型がんの発生減少に寄与していない例と考えられる。対照的に、大腸がんや子宮頸部がんは検診プログラムとしては成功例で、前がん状態早期発見・除去が、発生率及び進行期疾患を減少させている。 甲状腺がんや黒色腫は、検診が広がりつつ有り、それに従い、発生率増加が見られる疾患例であろう。
最適な検診頻度設定には、がんの成長率が関連し、もし新興早ければ、検診そのものが無効。進行がが緩徐すぎれば、長期潜在期間・前がん病態の存在など、例えば、大腸ポリープや子宮上皮内新生物などを伴い、検診は理想的で、頻回の検診でなくても効果的。例えば、コロノスコピー10年間など。indolentな腫瘍の場合、発見そのものが有害である、過剰治療の可能性がある。 これらの観察結果にもとづき、疾患合併症・死亡率減少に関し再度焦点が検診に向けられている。
2012年3月NCIは、｢overdiagnosis｣ に関わる問題評価の会合を開いた。
｢もし、そのまま放置されても、臨床的に明らかでない、あるいは、死にもいたらない場合の腫瘍発見｣を過剰診断として要約。過剰診断は一般的に過剰治療となり、ワーキンググループからの推奨を要約し、がん検診・予防への現行アプローチ改善戦略作成。
定期的検診プログラムは、indolent tumorのリザーバを同定するだけかもしれない。しかし、治療せずに残されると、致死的後遺症を有するものと診断され続ける可能性もある。
理想的検診介入とは、ほっとけば有害となる疾患の検出に焦点をあてたもので、早期に発見すれば治癒し、そして、治癒的治療が早期ではより有効であるもの。indolentなものかaggressiveなものか疾患の生物学と疾患の動的状況（時間経過に関与したふるまい）、分子学的診断などでより良くなる可能性を今後に期待。
朝日新聞ではなぜか ｢検診の話ではなく診療の話へ｣すり替え
↓
無害腫瘍「がんと呼ばないで」 過剰診療防止へ米研究所
http://apital.asahi.com/article/news/2013073000026.html
An Opportunity for Improvement
Laura J. Esserman, et. al.
JAMA. 2013;():-. doi:10.1001/jama.2013.108415
がんの早期発見へ啓発と検診が重点項目となって30年間。この努力は、本来、進行がんへの抑制とがん死亡率減少が目的。しかし、臨床トライアルの流れから見るとこの目的にかなったものではない。早期疾患数は増加するも、進行がんは比例的に減少していない。
がんもheterogenousであり、転移も死にもつながらない病害も含まれ、患者の生涯へ有害性を示すものではないものもある。この複雑性により早期診断のゴールに問題を生じるが、この認識をもつと、合併症・死亡率と大きく関連性をもつ病態を同定し、治療することに焦点を置き、がん検診を最適化するチャンスとなる。
表に書かれているのは、検診開始後の、がんの発生数と死亡率の変化。
乳がん・前立腺がん検診は、臨床的意味の無いものを含む可能性が示唆される。
肺がんは、高リスク検診採用した場合に同様の傾向がある。
Barrett食道と乳腺がんは、前がんと考えられる病変の検出と除去が侵襲型がんの発生減少に寄与していない例と考えられる。対照的に、大腸がんや子宮頸部がんは検診プログラムとしては成功例で、前がん状態早期発見・除去が、発生率及び進行期疾患を減少させている。 甲状腺がんや黒色腫は、検診が広がりつつ有り、それに従い、発生率増加が見られる疾患例であろう。
最適な検診頻度設定には、がんの成長率が関連し、もし新興早ければ、検診そのものが無効。進行がが緩徐すぎれば、長期潜在期間・前がん病態の存在など、例えば、大腸ポリープや子宮上皮内新生物などを伴い、検診は理想的で、頻回の検診でなくても効果的。例えば、コロノスコピー10年間など。indolentな腫瘍の場合、発見そのものが有害である、過剰治療の可能性がある。 これらの観察結果にもとづき、疾患合併症・死亡率減少に関し再度焦点が検診に向けられている。
2012年3月NCIは、｢overdiagnosis｣ に関わる問題評価の会合を開いた。
｢もし、そのまま放置されても、臨床的に明らかでない、あるいは、死にもいたらない場合の腫瘍発見｣を過剰診断として要約。過剰診断は一般的に過剰治療となり、ワーキンググループからの推奨を要約し、がん検診・予防への現行アプローチ改善戦略作成。
定期的検診プログラムは、indolent tumorのリザーバを同定するだけかもしれない。しかし、治療せずに残されると、致死的後遺症を有するものと診断され続ける可能性もある。
理想的検診介入とは、ほっとけば有害となる疾患の検出に焦点をあてたもので、早期に発見すれば治癒し、そして、治癒的治療が早期ではより有効であるもの。indolentなものかaggressiveなものか疾患の生物学と疾患の動的状況（時間経過に関与したふるまい）、分子学的診断などでより良くなる可能性を今後に期待。
朝日新聞ではなぜか ｢検診の話ではなく診療の話へ｣すり替え
↓
無害腫瘍「がんと呼ばないで」 過剰診療防止へ米研究所
http://apital.asahi.com/article/news/2013073000026.html
カフェインは、心筋血流を減少させる ・・・ 虚血促進的働き
Caffeine Reduces Myocardial Blood Flow During Exercise
John P. Higgins, et. al.
The American Journal of MedicineVolume 126, Issue 8 , Pages 730.e1-730.e8, August 2013
カフェイン摂取は、医療メディア・一般紙から興味をもって受け取られる対象で、エナージー製品が増えてきたため、注目されている。
カフェインの急性摂取は、心臓仕事量を通常増加する。
そして、カフェインは、心筋運動量増加に見合った心筋血流の比例的な増加も求められるがそれを阻害している。特に運動時著しい。
これは主に正常対象に於ける冠動脈内のアデノシン誘発血管拡張を阻害するカフェインの影響によるものと考えられる。
純粋のカフェイン錠服用と運動性冠動脈血流に関連する医学文献を要約し、以上のメカニズムの可能性が示唆された。
他のカフェイン摂取方法での影響、例えば、コーヒー、エナージー飲料、エナージーゲルなど、運動パフォーマンス改善に、10代や若年アスリートが使用することの多い製品に関して将来的に調査する必要がある。
日本でもエナージードリンクの宣伝がうるさくなってきた。
カフェイン毒性： エナジードリンク問題 ・・・ 外国だけの話なのだろうか？ 2012/12/20
John P. Higgins, et. al.
The American Journal of MedicineVolume 126, Issue 8 , Pages 730.e1-730.e8, August 2013
カフェイン摂取は、医療メディア・一般紙から興味をもって受け取られる対象で、エナージー製品が増えてきたため、注目されている。
カフェインの急性摂取は、心臓仕事量を通常増加する。
そして、カフェインは、心筋運動量増加に見合った心筋血流の比例的な増加も求められるがそれを阻害している。特に運動時著しい。
これは主に正常対象に於ける冠動脈内のアデノシン誘発血管拡張を阻害するカフェインの影響によるものと考えられる。
純粋のカフェイン錠服用と運動性冠動脈血流に関連する医学文献を要約し、以上のメカニズムの可能性が示唆された。
他のカフェイン摂取方法での影響、例えば、コーヒー、エナージー飲料、エナージーゲルなど、運動パフォーマンス改善に、10代や若年アスリートが使用することの多い製品に関して将来的に調査する必要がある。
日本でもエナージードリンクの宣伝がうるさくなってきた。
カフェイン毒性： エナジードリンク問題 ・・・ 外国だけの話なのだろうか？ 2012/12/20
アクトス：心血管系リスク軽減の可能性？
Use of pioglitazone in the treatment of diabetes: effect on cardiovascular risk
Authors: Zou C, et. al.
Published Date July 2013 Volume 2013:9 Pages 429 - 433
DOI: http://dx.doi.org/10.2147/VHRM.S34421
Pioglitazone などthiazolidinediones類(TZDs)は、ユニークな受容体を介して抗糖尿病作用を有するが、重大な副作用、特に、心血管系への影響を有するホストには利用制限されている薬剤である。
2型糖尿病治療で、pioglitazoneの果たすべき役割とこの主の薬剤はどの方向へ向いているかを現時点でリスクベネフィット解析すべきは今でしょ。
この観点から文献の包括的俯瞰をおこなったもの
現行の臨床データからは、2型糖尿病において、ピオグリタゾンは有効で、耐用性のよいオプション。 ピオグリタゾンはまた、心血管リスク軽減の可能性がある。
一時期、アクトス：pioglitazoneを毛嫌いしてたので、 TZDｓとDPP4阻害剤との併用となると、DPP-4阻害剤にアクトスを加えることが多いが、ごく少量で効果示す印象が有り、個人的に再評価しているところ。
Authors: Zou C, et. al.
Published Date July 2013 Volume 2013:9 Pages 429 - 433
DOI: http://dx.doi.org/10.2147/VHRM.S34421
Pioglitazone などthiazolidinediones類(TZDs)は、ユニークな受容体を介して抗糖尿病作用を有するが、重大な副作用、特に、心血管系への影響を有するホストには利用制限されている薬剤である。
2型糖尿病治療で、pioglitazoneの果たすべき役割とこの主の薬剤はどの方向へ向いているかを現時点でリスクベネフィット解析すべきは今でしょ。
この観点から文献の包括的俯瞰をおこなったもの
現行の臨床データからは、2型糖尿病において、ピオグリタゾンは有効で、耐用性のよいオプション。 ピオグリタゾンはまた、心血管リスク軽減の可能性がある。
一時期、アクトス：pioglitazoneを毛嫌いしてたので、 TZDｓとDPP4阻害剤との併用となると、DPP-4阻害剤にアクトスを加えることが多いが、ごく少量で効果示す印象が有り、個人的に再評価しているところ。
DPP-4阻害剤とピオグリタゾンは、共に、β細胞機能（食後 Φs ,基礎的ブドウ糖濃度上回った時の動的β細胞の反応性）を促進し、DP-4阻害剤はα細胞（食後グルカゴン低下）をもたらす。補完的作用によりより優れた食後血糖コントロールの可能性
↓
Sitagliptin and pioglitazone provide complementary effects on postprandial glucose and pancreatic islet cell function.
Diabetes Obes Metab. 2013 Jun 19. doi: 10.1111/dom.12145.
Advantages and limitations of the DPP-4 inhibitor/ pioglitazone combination
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2663457/table/t2-vhrm-4-1221/
(Vasc Health Risk Manag. 2008 December; 4(6): 1221–1227. )
血管内皮機能障害を有する前高血圧症：乳製品血管内皮機能改善の可能性 ・・・ というのだが・・・
サブグループ解析に、検査値変動に関して意味があるというのだろうか？
Reactive Hyperemia Index（反応性充血指数）
http://endo-pat.com/endothelium/
5週間介入試験
低脂肪乳製品（1サービングの1％液状ミルク、低脂肪ヨーグルト）と非乳製品（1サービングのアップルジュース、pretzel、シリアルバー）非比較
収縮期血圧・拡張期血圧、血管機能(RHI: reactive hyperemia index、augmentation index)、血中脂質比較
降圧剤服用してない、前高血圧症、stage 1高血圧（平均安静時 129.8/80.8 mmHg ）平均年齢54.5歳、BMI 29.2、62名の男女
朝食標準として、研究製品2サービングを含む、食事チャレンジで、各治療期間終了時に与える。
乳製品・非乳製品治療にて収縮期血圧(SBP)と拡張期血圧の有意差認めず
安静時食後、食前から食後3.5時間まで (SBP, 126.3 mmHg versus 124.9 mmHg; DBP, 76.5 mmHg versus 75.7 mmHg)
RHIに関して、食前 (2.35 versus 2.20) 、食後2時間(2.33 versus 2.30)
augmentation indexに関して、食前 (22.5 versus 23.8) 、食後2時間(12.4 versus 13.2)
対照治療中、血管内皮障害ありの被験者のうち(RHI 1.67以下; n=14)、食前RHIは、乳製品使用状況 vs 非乳製品使用下状況で、有意差認める 2.32 vs 1.50 p=0.002
空腹時リポ蛋白脂質値も有意差を認める (2.32 versus 1.50, P = 0.002)
空腹時リポ蛋白脂質値は、治療全体群全体と各サブグループで、有意差認めず
低脂肪乳製品摂取は、血圧、血管機能、脂質特性に関して、全体から見れば効果認めない
しかし、血管内皮機能障害のある症例では、乳製品でRHI改善の可能性ある。
Reactive Hyperemia Index（反応性充血指数）
http://endo-pat.com/endothelium/
5週間介入試験
低脂肪乳製品（1サービングの1％液状ミルク、低脂肪ヨーグルト）と非乳製品（1サービングのアップルジュース、pretzel、シリアルバー）非比較
収縮期血圧・拡張期血圧、血管機能(RHI: reactive hyperemia index、augmentation index)、血中脂質比較
降圧剤服用してない、前高血圧症、stage 1高血圧（平均安静時 129.8/80.8 mmHg ）平均年齢54.5歳、BMI 29.2、62名の男女
朝食標準として、研究製品2サービングを含む、食事チャレンジで、各治療期間終了時に与える。
乳製品・非乳製品治療にて収縮期血圧(SBP)と拡張期血圧の有意差認めず
安静時食後、食前から食後3.5時間まで (SBP, 126.3 mmHg versus 124.9 mmHg; DBP, 76.5 mmHg versus 75.7 mmHg)
RHIに関して、食前 (2.35 versus 2.20) 、食後2時間(2.33 versus 2.30)
augmentation indexに関して、食前 (22.5 versus 23.8) 、食後2時間(12.4 versus 13.2)
対照治療中、血管内皮障害ありの被験者のうち(RHI 1.67以下; n=14)、食前RHIは、乳製品使用状況 vs 非乳製品使用下状況で、有意差認める 2.32 vs 1.50 p=0.002
空腹時リポ蛋白脂質値も有意差を認める (2.32 versus 1.50, P = 0.002)
空腹時リポ蛋白脂質値は、治療全体群全体と各サブグループで、有意差認めず
低脂肪乳製品摂取は、血圧、血管機能、脂質特性に関して、全体から見れば効果認めない
しかし、血管内皮機能障害のある症例では、乳製品でRHI改善の可能性ある。
米国小児誤嚥事故・・・最も多いのはハード・キャンディー、次は肉、骨・・・
米国内で、食品による窒息で救急室治療受けている子供は、毎日 34名
最も多いのはキャンディー
Nonfatal Choking on Food Among Children 14 Years or Younger in the United States, 2001–2009
Pediatrics Published online July 29, 2013(doi: 10.1542/peds.2013-0260)
2001年から2009年において、非致死的食品関連窒息にて米国病院で救急室治療を受けた、0-14歳の子供は、推定 111,914（95％信頼区間: 83,975-139,854)
年間平均12,435名、人工10万対受診 20.4 (95% 信頼区間: 15.4-25.3)
非致死的食品関連窒息治療の平均年齢は4.5歳
1歳以下の子供で、37.8％を占め、男児が半数よりやや多い（55.4％）
食物の種類全般のうち、hard candyが最も多く (15.5% [16,168例])、hard candy以外のキャンディー 12.2%、肉(12.2% [12,672])、骨(12.0% [12,496])と続く
フルーツ・野菜 9.7%、フォーミュラ・ミルク・母乳 6.7%、種子類・ナッツ・シェル 6.5%、チップス・pretzel・ポップコーン 4.6%、ビスケット・クッキー・クラッカー 3.1％、ホットドッグ 2.6%
多くは(87.3% [97,509])た治療を受け、除去
しかし、10.0％(11,218)は入院、2.6％(2911)は医療助言に関わらず残存のまま
ある種の食品誤嚥に関して、Webber効果もどきによると思うが、メディアに話題にされ、取りざたされる場合がある。行政トップの政治家が軽挙妄動が事態をあらぬ方向へ導くこともあったと記憶している。
最も多いのはキャンディー
Nonfatal Choking on Food Among Children 14 Years or Younger in the United States, 2001–2009
Pediatrics Published online July 29, 2013(doi: 10.1542/peds.2013-0260)
2001年から2009年において、非致死的食品関連窒息にて米国病院で救急室治療を受けた、0-14歳の子供は、推定 111,914（95％信頼区間: 83,975-139,854)
年間平均12,435名、人工10万対受診 20.4 (95% 信頼区間: 15.4-25.3)
非致死的食品関連窒息治療の平均年齢は4.5歳
1歳以下の子供で、37.8％を占め、男児が半数よりやや多い（55.4％）
食物の種類全般のうち、hard candyが最も多く (15.5% [16,168例])、hard candy以外のキャンディー 12.2%、肉(12.2% [12,672])、骨(12.0% [12,496])と続く
フルーツ・野菜 9.7%、フォーミュラ・ミルク・母乳 6.7%、種子類・ナッツ・シェル 6.5%、チップス・pretzel・ポップコーン 4.6%、ビスケット・クッキー・クラッカー 3.1％、ホットドッグ 2.6%
多くは(87.3% [97,509])た治療を受け、除去
しかし、10.0％(11,218)は入院、2.6％(2911)は医療助言に関わらず残存のまま
ある種の食品誤嚥に関して、Webber効果もどきによると思うが、メディアに話題にされ、取りざたされる場合がある。行政トップの政治家が軽挙妄動が事態をあらぬ方向へ導くこともあったと記憶している。
メディケア：CT肺がん検診対象者クライテリア：５５−７９歳、喫煙歴 30 pack-year、禁煙継続15年内
日本の検診の問題点は、リスク層別化議論置き去りで、低リスクまでいつのまにかなされる有害性＞有益性検診
CT肺がん検診に関して、国際的には、さすがにリスク層別化されているが、そのクライテリアに関して境界が判然としないまま行われている。
具体的には
今回、メディケア弁済対象として、一つの議論が集約しつつある
Medicare and private insurance償還対象推奨原案として、グレードBとして意見集約
http://www.medpagetoday.com/HematologyOncology/LungCancer/40733
｢USPSTFの55歳-79歳までの成人で、喫煙歴30pack-year、禁煙15年（以下or未満？）｣
medpageにて議論が展開されている。
CT肺がん検診に関して、国際的には、さすがにリスク層別化されているが、そのクライテリアに関して境界が判然としないまま行われている。
具体的には
ACS/ACCPガイドラインでは、55-74歳、喫煙歴 30 pack-year、禁煙15年内としている。NCCNガイドラインでは、50歳まで、喫煙歴を20 pack-year、アスベストなどの発がん物質職業暴露まで含め対象を広げている。
今回、メディケア弁済対象として、一つの議論が集約しつつある
Medicare and private insurance償還対象推奨原案として、グレードBとして意見集約
http://www.medpagetoday.com/HematologyOncology/LungCancer/40733
｢USPSTFの55歳-79歳までの成人で、喫煙歴30pack-year、禁煙15年（以下or未満？）｣
・鍵となるデータ誤報とたばこ産業ファンドやロイヤリティーdisclosureできないことで異論のあった、International Early Lung Cancer Action Project (I-ELCAP)
・この推奨の大元となったAnn. Int. Med.のシステマティック・レビュー
Screening Tests for Gestational Diabetes: A Systematic Review for the U.S. Preventive Services Task Force
Ann Intern Med. 2013;159(2):115-122. doi:10.7326/0003-4819-159-2-201307160-00657
medpageにて議論が展開されている。
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