側湾による心不全・心房細動によるMACE生涯リスク増加

学校検診で側弯チェックしずらくなった昨今だが、側湾による後年の心肺機能への影響はまだ検討段階である

120名に1名の側湾により、”心不全（HR=1.58、P<0.001）および心房細動（HR=1.54、P<0.001）によって主要有害心イベント（MACE）の生涯リスクが上昇”

Identification of an increased lifetime risk of major adverse cardiovascular events in UK Biobank participants with scoliosis

Valentina Q. Santofimio, et al.

doi: https://doi.org/10.1101/2022.11.21.22282578

査読なし：Identification of an increased lifetime risk of major adverse cardiovascular events in UK Biobank participants with scoliosis | medRxiv

背景  脊椎の湾曲による構造変化は、心臓を含む胸郭内の臓器に影響を与える可能性がある。特発性側弯症患者の心臓の異常は、しばしば矯正手術後または疾患による二次的なものとして研究されている。側弯症患者の心臓の構造、機能、転帰を調べるため、UK Biobank（UKB）成人集団コホートの表現型と画像データを分析した。方法：成人502,324人の病院エピソード統計を分析し、脊柱側弯症の参加者を特定した。39,559件の心臓磁気共鳴画像（CMR）スキャンから得られた要約2次元心臓表現型を、3D Analysis and Surface Modeling:3次元表面間（S2S）解析と同時に分析した。

 

結果 UKB参加者のうち、合計4,095人（0.8％、120人に1人）が全原因性脊柱側弯症であることが確認された。これらの参加者は、心不全（HR=1.58、P<0.001）および心房細動（HR=1.54、P<0.001）によって主要有害心イベント（MACE）の生涯リスクが上昇した。 

側湾症患者では、橈骨方向のピーク拡張期歪み率の増加と縦方向のピーク拡張期歪み率の減少が確認された（それぞれ+0.29, Padj<0.05; -0.25, Padj<0.05;)． 

S2S解析により、心臓の上下の圧迫と側面の減圧が観察された。さらに、側弯症と高齢、女性、心不全、弁膜症、高コレステロール血症、高血圧、CMRへの登録減少との関連性が確認された。

結論 脊柱側弯症の患者には脊椎の湾曲が認められ、心臓の動きを変化させる。MACE増加との関連は、外科的矯正を行うかどうかの臨床的意味を持つ可能性がある。この研究は、成人集団において、脊柱側弯症患者における心機能の変化と生涯MACEリスクの増加の証拠を明らかにするものである。今後の遺伝子解析により、因果関係を評価することができるだろう。

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パルモディア:PROMINENT研究：：：無念の結果

パルモディア(pemafibrate:ペマフィブラート)期待してたんだけどなぁ。

”入院というソフトなアウトカムを含めないMACE”に果敢に挑戦した結果、無念の結果

フィブラート theoryさえ疑問視・・・

Triglyceride Lowering with Pemafibrate to Reduce Cardiovascular Risk

Aruna Das Pradhan, , et al., for the PROMINENT Investigators*

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2210645

背景

高いトリグリセライド値は心血管系リスクの上昇と関連しているが、この値を下げることで心血管系イベントの発生が抑えられるかどうかは不明である。Pemafibrate, a selective peroxisome proliferator–activated receptor α modulatorであるペマフィブラートは、トリグリセリド値を低下させ、他の脂質レベルも改善する。

方法

多国籍二重盲検無作為化比較試験において、2型糖尿病、軽度から中等度の高トリグリセリド血症（トリグリセリド値、200～499mg/デシリットル）、高密度リポ蛋白（HDL）コレステロール値が40mg/デシリットル以下である患者に対し、ペマフィブラート（0.2mg錠、1日2回）またはマッチするプラシーボの投与を割り付けた。ガイドラインに基づく脂質低下治療を受けているか、副作用がなくスタチン治療を受けることができない、低比重リポ蛋白（LDL）コレステロール値が100mg/deciliter以下の患者が適格とされました。主要評価項目は、非致死的心筋梗塞、虚血性脳卒中、冠動脈再灌流、心血管系の原因による死亡の複合とした。

結果

10,497例（66.9％に心血管疾患の既往あり）において、ベースラインの空腹時トリグリセリド値の中央値は271mg/deciliter、HDLコレステロール値は33mg/deciliter、LDLコレステロール値は78mg/deciliterであった。追跡期間中央値は3.4年であった。プラセボと比較して、4ヵ月後の脂質レベルに対するペマフィブラートの効果は、トリグリセリドで-26.2%、超低密度リポ蛋白（VLDL）コレステロールで-25.8%、残留コレステロール（脂肪分解とリポ蛋白のリモデリング後にトリグリセリドに富むリポ蛋白に輸送されるコレステロール）で-25.6%、アポリポ蛋白で-27.6%と、いずれもプラセボと比較して、顕著であった。 

主要評価項目は、ペマフィブラート群572例、プラセボ群560例で発生し（ハザード比、1.03；95％信頼区間、0.91～1.15）、事前に特定したどのサブグループにおいても明らかな効果の修飾は認められなかった。 

重篤な有害事象の全発生率は両群間で有意差はなかったが、ペマフィブラートは腎臓の有害事象と静脈血栓塞栓症の発生率が高く、非アルコール性脂肪性肝疾患の発生率は低かった。

結論

2型糖尿病、軽度から中等度の高トリグリセリド血症、低HDLおよびLDLコレステロール値の患者において、ペマフィブラートはトリグリセリド、VLDLコレステロール、残留コレステロール、アポリポプロテインC-IIIレベルを低下させたが、ペマフィブラートを投与した患者の心血管イベント発生率はプラセボ投与患者に比べ低くなかった。(Funded by the Kowa Research Institute; PROMINENT ClinicalTrials.gov number, NCT03071692. opens in new tab.)

腎機能低下症例：SU比較でメトホルミンがMACE減少

SU剤の投与量はどの程度なのだろう？
アマリール 0.5mg錠の割線を利用してその半分量使うことがあるので、"all or none"的研究には少々反抗的に・・・　インスリンBOTやGLP-1注さえ拒否されることが日常茶飯事の外来・・・　経口剤フルに使ってるときこの薬剤追加が著効することがある
もちろん、血中CPRなどのインスリン分泌評価後だが・・・


報告は退役軍人で男性が主のコホート研究だが、MACEに関して単剤比較としてメトホルミンの有意性が明らかになった。

メトホルミンは腎排泄薬剤で、eGFR減少の可能性があり、phenforminのネガティブな歴史（日本は未だ引きずっているようにおもえる）と乳酸アシドースへの懸念から、FDAはsCr 男性 1.5、女性 1.4 mg/dL以上で安全性警告、2016年、軽度・中等度のメトホルミン使用のガイダンスを変更したが、まで腎機能低下でのメトホルミンの有効性に関してエビデンス不十分であった。

この報告は筋機能低下発症糖尿病患者で、SU比較でメトホルミンがMACE減少するかという仮説検証

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腎機能低下糖尿病患者において、メトホルミン治療は、SU剤と比較してMACE減少


米国退役軍人の後顧的解析　174,882名の継続的メトホルミン・SU剤新規使用者：腎機能閾値低下(eGFR ＜60 mL/min/1.73 m²、sCr 14以上：女性、1.6以上；男性)
腎機能閾値低下からMACE（急性心筋梗塞、卒中、TIA、心血管死）まで、治療変更まで、フォローアップ不能、死亡、研究終了までフォロー



Association of Treatment With Metformin vs Sulfonylurea With Major Adverse Cardiovascular Events Among Patients With Diabetes and Reduced Kidney Function
Christianne L. Roumie, et al.
JAMA. Published online September 19, 2019. doi:10.1001/jama.2019.13206
https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2751397





単剤：メトホルミン　67 749 、SU　28 976　（年齢中央値 70歳 [ IQR, 62.8-77.8歳、男性 98%)、白人 82%、eGFR中央値 55.8 [IQR 51.6-58.2]、HbA1c 6.6% [IQR 6.1%-72.%)：エントリー時

フォローアップ(中央値 メトホルミン 1.0年間 、SU 1.2年間)

MACEアウトカム：1千人年あたり

• メトホルミン 23.0
• SU 29.2

MACE原因特異的補正ハザード：メトホルミンのSU比較ハザード比 0.8 (95% CI, 0.75-0.86)：1千人年発生率差 5.8 [95% CI, 4.1-7.3]