COPD:在宅リハビリテーションプログラムにてSTST改善

STSTは大腿四頭筋を代表とする筋力低下の指標で、在宅リハビリテーションの有効性指標にはなるのだろう

COPD:呼吸リハビリテーションは退院後すぐに始めましょう 予後改善

 2016 Cochrane meta-analysisや最近のメタアナリシスでは退院後すぐの肺リハビリテーション開始が予後改善に寄与するというが、急性増悪後3−4週間胃内開始推奨するガイドラインがある

• Puhan MA, Gimeno-Santos E, Cates CJ,Troosters T. Pulmonary rehabilitation followingexacerbations of chronic obstructive pulmonarydisease.Cochrane Database Syst Rev. 2016;12:CD005305. doi:10.1002/14651858.CD005305.pub4
• Ryrsø CK, Godtfredsen NS, Kofod LM, et al.Lower mortality after early supervised pulmonaryrehabilitation following COPD-exacerbations:a systematic review and meta-analysis.BMC Pulm Med. 2018;18(1):154. doi:10.1186/s12890-018-0718-1

退院直後のリハビリテーション開始を後押したいというような趣旨？

後顧的研究なので　エビデンスは限定的


Association Between Initiation of Pulmonary Rehabilitation After Hospitalization for COPD and 1-Year Survival Among Medicare Beneficiaries
Peter K. Lindenauer, et al.
JAMA. 2020;323(18):1813-1823. doi:10.1001/jama.2020.4437
https://jamanetwork.com/journals/jama/article-abstract/2765730

キーポイント

質問：質問 慢性閉塞性肺疾患（COPD）の入院後の肺リハビリテーションの開始は生存率の向上につながるか？

知見： COPDで入院後に退院したメディケア受給者197 376人を対象としたこのレトロスペクティブ観察研究では、退院後3ヵ月以内に肺リハビリテーションを開始した場合、それ以降に肺リハビリテーションを開始した場合としなかった場合を比較して、1年後の死亡リスクの低下と有意に関連していた（ハザード比、0.63）

意義：これらの所見は、COPDの入院後の肺リハビリテーションに関する現在のガイドラインの推奨を支持するものであるが、交絡が残存する可能性があり、さらなる研究が必要である。

要約：

意義：COPD急性増悪後の肺リハビリテーション開始は生存率改善と相関することがメタアナリシスにて示唆されている。ただ、被検患者数は小さく、heterogeneityは高い。現行ガイドラインでは患者は退院後肺リハビリテーション参加推奨している

目的 退院後90日以内の肺リハビリテーション開始と1年後の生存率の関連性を決める

デザイン、セッティング・被験者　後顧的inceptionコホート研究は2014年に米国の4446の急性期病院でCOPDのために入院した有料サービスのメディケア受給者の請求データを使用。追跡調査の最終日は2015年12月31日

暴露　退院後90日以内肺リハビリテーション開始

主要アウトカムと測定項目　プライマリアウトカムは1年時点での全死亡率

他院から脂肪までの期間を肺リハビリテーション時間変化暴露のCox回帰にてモデル化、死亡率、アンバランスな特性補正と入りハビリテーションのpropensity補正した。

付加解析は呼吸リハビリテーションタイミングと死亡率の関連性、完遂セッション数と死亡率の関連性も評価

結果　197,376名の患者(平均年齢 76.9歳、 女性 58.6% 115,690名)のうち、退院時90日内の肺リハビリテーション開始 2721(1.5%)

退院後1年以内死亡 38,302(19.4%)で、90日内肺リハビリテーション開始 7.3%、90日移行肺リハビリテーション開始もしくは開始無しの死亡は 19.6%

90日内肺リハビリテーション開始は1年時点での死亡率低下と有意相関 (絶対的リスク差 [ARD], –6.7% [95% CI, –7.9% to –5.6%]; ハザード比 [HR], 0.63 [95% CI, 0.57 to 0.69]; P < .001)

肺リハビリテーションの開始は、

開始日から30日以内の範囲で死亡率の低下と有意に関連していた　 (ARD, –4.6% [95% CI, –5.9% to –3.2%]; HR, 0.74 [95% CI, 0.67 to 0.82]; P < .001) 

退院後61−90日でも有意相関　(ARD, –11.1% [95% CI, –13.2% to –8.4%]; HR, 0.40 [95% CI, 0.30 to 0.54]; P < .001)

セッション3付加毎に有意に死亡リスク低下　(HR, 0.91 [95% CI, 0.85 to 0.98]; P = .01)

結論と知見　COPDで入院した有料メディケア受給者において、退院後3ヶ月以内に肺リハビリテーションを開始することは、1年後の死亡リスクの低下と有意に関連していた。これらの知見は、COPDの入院後の肺リハビリテーションに関する現在のガイドラインの推奨を支持するものであるが、交絡が残存する可能性があり、さらなる研究が必要である。

き

COPDリハビリテーション：硝酸塩サプリメント投与で運動能改善、血圧低下で有効

食品からの硝酸塩の摂取量
https://www.maff.go.jp/j/syouan/seisaku/risk_analysis/priority/syosanen/sessyu/



先行する研究では・・・ビートルート・ジュースをどれくらい摂取するのかというと

The beetroot juice was administered in the form of two 70 ml bottles of commercially available beetroot juice (Beet It Stamina Shot, James White Drinks), each containing 3.79 millimoles of NO3−. 

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4411191/

NO3^-




Oral nitrate supplementation to enhance pulmonary rehabilitation in COPD: ON-EPIC a multicentre, double-blind, placebo-controlled, randomised parallel group study
Matthew J Pavitt ,et al.
Thorax
https://thorax.bmj.com/content/early/2020/05/05/thoraxjnl-2019-214278


序文
 食事性硝酸塩補給は，健康な人でも COPD の人でも運動パフォーマンスを向上させるための戦略として提案されている．COPDにおける肺リハビリテーション（PR）の効果を高めることができるかどうかを評価することを目的とした。

方法
この二重盲検プラセボ対照並行群間無作為化比較試験は、英国の4つのセンターで実施され、Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease grade II-IV COPDとMedical Research Council dyspnoea score 3-5または機能的制限を有する成人を登録し、週2回8週間のPRプログラムを実施した。割り付けはコンピュータによるブロック無作為化を用いた。

測定方法
一次アウトカムは、増分シャトルウォークテスト（ISWT）距離の変化であった。
副次的転帰として、生活の質、身体活動レベル、endothelial function via flow-mediated dilatation（FMD 血管内皮機能)、fat-free mass index、血圧パラメータが含まれた。


結果
165名の参加者が募集され、硝酸塩を多く含むBRJに78名、プラセボに87名が無作為に割り付けられた。

運動能力はプラセボ（n=65）よりも積極的治療（n=57）の方が高く、ISWT距離の中央値（IQR）変化は+60m（10、85）対+30m（0、70）、治療効果の推定値は30m（95％CI 10～40）、p=0.027であった。
積極的な治療は収縮期血圧にも影響を与えた：治療群-5.0mmHg（-5.0、-3.0）対対照群+6.0mmHg（-1.0、15.5）、推定治療効果-7mmHg（95％CI 7～-20）（p<0 .0005="" p="">
結論
食事性硝酸塩補充は、COPDにおけるPRの効果を増強するための効果的な戦略であると考えられる。

www.DeepL.com/Translator（無料版）で翻訳しました。
Trial registration number ISRCTN27860457.

卒中リハビリテーション管理

The Management of Stroke Rehabilitation: A Synopsis of the 2019 U.S. Department of Veterans Affairs and U.S. Department of Defense Clinical Practice Guideline
無料記事
https://annals.org/aim/fullarticle/2755728/management-stroke-rehabilitation-synopsis-2019-u-s-department-veterans-affairs
Ann Intern Med. 2019;171(12):916-924.


キー・クエスチョン











ちょっと気になったのは、嚥下障害で、“ Shaker exercise or chin tuck against resistance in addition to conventional dysphagia therapy”と"呼気筋トレーニングのエビデンスは存在するも、“neuromuscular electrical stimulation, pharyngeal electrical stimulation, or tongue-to-palate resistance training”推奨のエビデンスは乏しい。 胃ろうの記載がある

腎臓リハビリテーションガイドライン

日本の腎臓リハビリテーション学会と合同で、Renal Rehabilitation Guideline Preparation Committee作成
各腎臓疾患、特に、腎炎/ネフローゼ、慢性腎疾患、透析治療、腎移植に着眼して6つの推奨

MINDS記載


Clinical practice guideline for renal rehabilitation: systematic reviews and recommendations of exercise therapies in patients with kidney diseases
Kunihiro Yamagata, Junichi Hoshino, […]Masahiro Kohzuki
Renal Replacement Therapy volume 5, Article number: 28 (2019)
https://rrtjournal.biomedcentral.com/articles/10.1186/s41100-019-0209-8

Forest plot of the effects of exercise intervention on changes in eGFR for non-dialysis-dependent CKD patients

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6つのCQ

Renal rehabilitation for patients with nephritis/nephrotic syndrome

• CQ1 Can exercise restriction be recommended for patients with glomerulonephritis?
• CQ2 Can rest/exercise restriction be recommended for nephrotic syndrome?

Renal rehabilitation for patients with non-dialysis-dependent CKD

• CQ3 Is exercise therapy recommended for patients with non-dialysis-dependentCKD?

Renal rehabilitation for patients on hemodialysis

• CQ4 Is exercise therapy useful in dialysis patients?

Renal rehabilitation for renal transplant recipients

• CQ5 Does frailty/low physical activity affects the prognosis of renal transplant recipients?
• CQ6 Can exercise therapy be recommended to renal transplant recipients?

CQ3部分

CQ3透析に依存しないCKDの患者には運動療法が推奨されますか？
[勧告]
中等度の運動療法は、年齢と身体機能を考慮して、非透析

CKDの患者に推奨されます。 [2C]
[コメント]
透析に依存しないCKD患者における運動療法の効果は、5つの転帰：死、腎転帰、入院、運動耐容能、およびQOLの観点から評価されました。
下記の対応する検索式を使用して、PubMedおよびJapana Centra Revuo Medicinaの腎リハビリテーションに関連する公開された文献のレコードを検索しました。最初の検索後、PubMedから3582件、Japana Centra Revuo Medicinaから823件のレコードが取得されました。タイトルと抄録による一次審査を実施し、PubMedとJapana Centra Revuo Medicinaにそれぞれ186件と54件の論文を残しました。次に、テキストの内容を概観することによって二次審査が行われ、最終的にはさらにフルテキスト評価のために50の論文が選択されました。

COPD：在宅 vs 外来リハビリテーション

日本では、介護保険下でのリハビリテーションが、あたかも医療ベースのリハビリテーションと同等の有益性を有することが担保されているかのような行政が行われている

https://www.ajha.or.jp/news/pickup/20190401/news02.html維持期リハビリの介護保険への移行を３月末に完了
全日病ニュース・紙面PDF（2019年4月1日号

あいかわらず、エビデンス無き行政が続く

リハビリテーション特化専門職によるスーパーバイズされたリハビリテーションと、在宅での自己管理運動ではやはりその有効性が異なるだろう、それを示唆する報告


Home versus outpatient pulmonary rehabilitation in COPD: a propensity-matched cohort study
Claire Marie Nolan ,et al.
https://thorax.bmj.com/content/early/2019/07/05/thoraxjnl-2018-212765

supervised 外来呼吸リハビリテーション(PR)と同等の戦略としての在宅ベースの運動療法が提案されているが、臨床実践の場に導入してトライアルで観察下での同様ベネフィット得られているかの検証は不明瞭。

リアルワールドでの154名COPD：在宅ベース運動療法とマッチ化したsupervised PRとの比較検証
在宅ベース運動では、PRに比較して運動能力改善程度少なかったが、QOLの軽度改善あり

ここで、在宅運動療法と比較してのsupervised PRは標準ケアとしてやはりその地位は維持されることとなった、PRへのattend不能の場合にのみ有効性は低下するが在宅ベースの運動はその意味はある

COPDリハビリテーション：運動誘発酸素飽和度低下に酸素付加必要なし

COPDリハビリテーション時、酸素飽和度の低い患者では高強度の運動に耐用できない場合があり、医療者は運動誘発による低酸素飽和度を最小化に執着し、結果、トレーニング強度 and/or強制休息を挟むことを強要する傾向にある（実際、私が見聞きしている九州の某県の医療施設や介護施設などでは、介護職だけでなく、看護師や医師たちまでも　ナゾの呪文である　｢サーチ　サーチ｣と騒ぎながら　酸素を強要し、トレーニングを中断を強要させる行事が毎日のようにおこなわれる）

運動による酸素飽和度低下はCOPD患者ではほぼ半数の47％とこの論文の序文には記載あり、半数がfield walking testなどで90％未満の飽和度となる。

生理学的研究の運動急性暴露で等価運動負荷量での分時換気量減少と動的過膨脹の発生遅延化、関連する呼吸困難の遅延化などが運動能力増加をするということから酸素負荷にこだわる向きがあるのだろう。しかし現実の臨床診療上では酸素投与のprovisionを支持するエビデンスは限定的。今までの運動中の酸素投与と空気比較のランダム化研究ではサンプル数が少なく、長期酸素療法や酸素飽和度否定加群も含まれていて不均一なサンプルでの検討であった。

今回の研究は運動による酸素低下確認群での検討で、安静時酸素飽和度正常だが、運動による酸素飽和度低下症例で、リハビリテーション中の酸素付加の意義検討するには強いエビデンスが期待された研究



運動能力やHRQoLに関しては、酸素投与群と医療用空気投与群でその効果に関して差は無く、ともに改善し、酸素投与群でより大きなベネフィットを示すことはなかった


Oxygen compared to air during exercise training in COPD with exercise-induced desaturation
Jennifer A. Alison, et al.
European Respiratory Journal 2019 53: 1802429; 
DOI: 10.1183/13993003.02429-2018

COPDの呼吸リハビリテーションを受けている患者の約半数が運動中酸素飽和度低下。酸素投与にて酸素飽和度は緩和するが、運動トレーニングのアウトカムへの影響については積極的には評価されてない。この研究は運動トレーニング中の酸素付加が運動耐容能改善、HRQoL改善の点でmedical aireよりCOPD患者にとって有効かを決定する目的の研究

6分間歩行試験中酸素飽和度90％未満COPD患者をランダム化多施設トライアルへ登録（独立した目隠し割り付け）で、Oxygen group と Air groupへ割り付け、盲目的（登録者、運動トレーナー、European Respiratory Journal assessors）、ITT解析

各々の吸入群とも濃縮器より経鼻prongから 5L/分を運動トレーニング（トレッドミル、サイクル運動）週3回8週間施行中使用

プライマリアウトカム：ESWT（運動耐用シャトル歩行試験)時間とChronic Respiratory Disease Questionnaire (CRQ)-Total score

被験者　111名(男性 60名)、平均±SD　年齢 69± 7歳、中等度〜重症　COPD登録、97名完遂　(Oxygen group n=52; Air group n=45)

8週間トレーニングプログラム終了時点で、ESWT (平均差 15 s (95% CI −106–136 s) と CRQ-Total の変化(0.0 points (95% CI −0.3–0.3 points))に群間差無し

トレーニング終了時点でのグループ内の差はESWTとCRQ-Total)で有意に(all p＜0.01)

運動能およびHRQoLは両群改善、medical air投与より酸素投与でトレーニングによるベネフィットが多いということはない

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後顧的検討COPDとのpropensity score比較：気管支拡張症患者への呼吸リハビリテーション

気管支拡張症患者への呼吸リハビリテーションは国際的ガイドラインとしては推奨されているが、その根拠は小規模トライアルとCOPDから導入された知見に基づく心許ないもの

冠水率や呼吸リハビリテーションの反応についてリアルライフデータは気管支拡張とCOPD患者では同様だろうと推定されている

superviseされた呼吸リハビリテーションプログラムを受けた213名の連続患者を1：1でCOPD同数患者を対照にpropensity scoreマッチ化

両群ともリハビリテーションプログラム完遂率 74%

ほぼ同様なのだが
漸増シャトルウォーキング距離、CRQ-dypnoea、CRQ-emotion、CRQ-mastery、CRQ-totalはほぼ同等の反応
だが、CRQ-fatigueのみが有意差あり、COPDの方が改善度高い

結論としては、気管支拡張症での呼吸リハビリテーションルーチン使用の妥当性を支持するというもの

Pulmonary rehabilitation in bronchiectasis: a propensity-matched study
Suhani Patel, et al.
European Respiratory Journal 2019 53: 1801264;
https://erj.ersjournals.com/content/53/1/1801264
DOI: 10.1183/13993003.01264-2018

COPDリハビリテーション後スーパーバイズ下運動継続で医療社会資源消費減少をもたらす

最近紹介した論文

COPD：呼吸リハビリテーションの効果・継続性と生存率の関連性
http://kaigyoi.blogspot.jp/2018/01/copd.html?q=COPD

方法、結論は微妙に異なるが、呼吸リハビリテーション・運動継続性の重要性認識という面では同じ

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呼吸リハビリテーション後の"supervised maintenance exercise"は、通常のケアを続けるだけより、COPD医療ソース消費を減らすことができる

システマティックレビュー・メタアナリシス

Efficacy of supervised maintenance exercise following pulmonary rehabilitation on health care use: a systematic review and meta-analysis
Authors Jenkins AR,  et al.
International Journal of COPD — | January 16, 2018
Published 10 January 2018 Volume 2018:13 Pages 257—273
DOI https://doi.org/10.2147/COPD.S150650

8トライアル(COPD 790名)：登録クライテリア合致、6つのデータ


supervised maintenance  exerciseは通常ケアに比べ、１回以上の呼吸器疾患原因入院経験リスクを有意に減少　 (リスク比 0.62, 95% 信頼区間 [CI] 0.47–0.81, P<0 .001="" p="">

メタアナリシスで、supervised maintenance exerciseにより１回以上の呼吸器疾患原因入院経験リスクの臨床的有意減少 (比率比 0.72, 95% CI 0.50–1.05, P=0.09)、急性増悪の全般低下 (リスク比 0.79, 95% CI 0.52–1.19, P=0.25)、死亡率低下 (リスク比  0.57, 95% CI 0.17–1.92, P=0.37)

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COPD：呼吸リハビリテーションの効果・継続性と生存率の関連性

後顧的検討なので、評価には十分な注意が必要、共役要素排除不十分な報告なので“、長生きのするCOPD患者は呼吸リハビリテーション成功する”可能性もあるわけで・・・

だが、COPDにおける、呼吸リハビリテーションの効果有無と生存率の関連性、継続性と生存率の関連性が示されたことは意義深い

日本においても、COPD呼吸リハビリテーションについて継続性を担保する制度確立が必要と思う、それと、効果判定についてのコンセンサス確立も・・・


Survival following pulmonary rehabilitation in patients with COPD: the effect of program completion and change in incremental shuttle walking test distance
Houchen-Wolloff L, et al.
 International Journal of Chronic Obstructive Pulmonary Disease
Published 20 December 2017 Volume 2018:13 Pages 37—44
DOI https://doi.org/10.2147/COPD.S143101

【序文】
COPD患者の呼吸リハビリテーション（PR)は運動耐容能、症状、健康状態へベネフィットをもたらす。だが、PRに関する生存率に関わるデータは不明。

PRに関わる2つのコホートの長期生存率
連続的にPR遂行患者 vs PR未完遂あるいはPR開始すらしてない患者

加えて、運動耐用能の臨床的有意義差改善到達(success)患者と、未到達(non-success)患者のPR後の生存率比較


【方法】
臨床サービスアウトカムの後顧的長軸解析：
レスターのNHS Trustの大学の2つの病院

• リハビリテーション"completer" vs "non-completer"で比較"
• completer"では、漸増シャトルラン試験の向上要求レベルに合致有無(50m以上 vs 50ｍ未満）で生存率解析

【結果】n=1,515名のこのトピックについて最大データセット設定

• 生存率データで、PRコース完遂 823(54.3%)とdropped out 692名(45.7%)を確認
• 生存期間は、PR"non-completers"に比べ "completers"で有意に延長(p<0 .001="" li="">

• PR 成功(歩行距離 50m以上の改善）でも生存率改善と相関( p< 0.05)

【結論】PR完遂と生存率の相関しめされ、さらにPR成功(50m 以上の歩行距離改善）も生存率改善と相関示された。

在宅ベースCOPD心理教育 : qualitative study

Home-based COPD psychoeducation: A qualitative study of the patients' experiences
D.G. Bove,  et al.
Journal of Psychosomatic Research (2017),
doi: 10.1016/j.jpsychores.2017.05.013
http://www.jpsychores.com/article/S0022-3999(17)30011-9/fulltext


COPD患者のうち、不安症状 7-51%、うつ症状 10-57%とされ、健康関連QOLの阻害、入院リスクの増加に関係する。心理教育を含む認知行動療法（CBT）は呼吸困難、不安、うつの症状管理上有効だが、参加比率は少なく、リハビリテーションプログラムの阻害要素となっている。進行期COPD居宅内で過ごし、訴え多く、QOLも低下、緩和ニーズも解決されない。居宅ベースの心理教育介入の重要性についてpost-trial qualitative studyを行った報告。

20名の患者全員で介入によるベネフィットあるも、その既存の知識・好奇心・受け入れ準備のレベルばらつきがある。新しい知識として与えられたり、知識を補充したり、完成化もあった。3名の患者は介入により新しい知識や考えを得ることができなかったが、ポジティブで意味あることとして居宅での会話の間に看護師が示したケアやそのinterestへ評価を示した。

不安を視覚化して、管理し易くする　・・・　このことが、安らぎを与える
（最下段の図を用いる方法）

 患者自身は不安に対して語ることは困難で、状況を自ら理解して身内につたえることも困難。かくして孤独感を感じ、不安や悩みをもつこととなり、その緩和する機会さえ持てなくなる。不安に着眼し会話上探ることで、孤独感は減少し、安らぎ、穏やかさを持ち直す。

配偶者と不安や呼吸困難の状況に関してコントロールに関してアシストできるかにより意見は異なる。4名は同室にあり、肩に手を置いて慰めているが、6名は触れるだけあるいはやっかいと述べる状況。

（最下段の）図をラミネートして、視覚化することでその介入を理解し、リフレッシュする。患者の日々の課題を記載し

不安管理の成否は認知の制御法を獲得するかである

不安はプライバシーに関するものと思っている患者がいる。不安状況下で思考され、その知覚は不安と呼吸困難さにより影響される。死そのものや死の過程への思考が多く、患者・配偶者を悩ます。死、特に、窒息死への恐怖が厳然と存在、この自己認識は個人の内部のリソースに依存し、脆弱で、疾患進行するにつれ自らの解決リソースは減少し不安感増加する。
ネガティブサークルは思考や感情を衰弱させ不安・呼吸困難増加をもたらす。感情・思考・行動・sensationについて知っていること、COPD進行期の臨床的特徴の一部であるという認識を患者に信頼性をもって情報提供する。ポジティブサークルは内部のリソースを増加させ、不安・呼吸困難の状況を中断する一方法であり感情をコントロールことができるため有意義。この状況下で、受動的にのみ待つことではなく、行動することが可能となればよい

不安と呼吸困難とともに孤独

今回の研究での患者たちは、不安・呼吸困難制御の上で孤独の感情を示す。介入により不安・困難のエピソード中患者自身を守る。2相のメカニズム。第１相では、患者が不安増大認識となるような状況で感情をre-establishできるようになること。第２相は、増大する不安に対して”過剰認知”であるととらえることで不快な感情を管理制御することが可能となり、それが和らぎに至る。患者は呼吸困難と不安管理に関し、孤独さを経験するも、孤独はひとりぼっちという意味でも無く、身体的な孤独というわけでもない。孤独とは考察上の存在で、長年の呼吸困難エピソードと関連不安の経験で築かれるもの。エピソードにより自己投影をもたらすが、自己固体内のリソースの柔軟性がその緩和に必要で不安制御増大させる。

介入は魔法的治療ではなく、包括的自己管理スキルに寄与するいくつかのメソッドの一つ

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内容は以下の論文そのもの

ベースのマニュアル
Efficacy of a minimal home- based psychoeducative intervention versus usual care for managing anxiety and dyspnoea in patients with severe chronic obstructive pulmonary disease: a randomised controlled trial protocol.
Bove DG, Overgaard D, Lomborg K, Lindhardt BO, Midtgaard J
BMJ Open 2015;5:e008031-2015-008031.

http://bmjopen.bmj.com/content/5/7/e008031

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The manual
Build a relationship You arrive as a guest in the patients home and greet the patent and any relatives Take the initiative to lead a neutral conversation about anything and everything with the aim of establishing a relationship and a good atmosphere. Ask the patient if any spouses or other relatives should participate in the dialogue. 

Agenda setting Give the patient a brief overview of the content and course of the dialogue. What will happen during the next hour. 
• The goal is that through the questions that you ask and the things that you teach, the patient gains an insight into the associations between thoughts, emotions, behaviours, and bodily sensations. The dialogue will help the patient understand that the way that they appraise a situation has major impact on their emotions 

• Tell the patients that together you will practise two breathing techniques. 

• Tell the patient when to react to dyspnoea as a sign of acute illness. Stress the importance of being aware that dyspnoea also can be an expression of disease worsening and in that case reauires treatment Teach the patient that signs and symptoms such as fever, altered mucus, pain or other signs of infection, should lead to
contact with their family doctor or the Pulmonary Outpatient Clinic. Tell the patient that in case of acute illness, they have to call 911. 

Case formulation Ask the patient to describe a situation where he experienced dyspnoea and associated anxiety. Ask questions such as: 
• Which thoughts went through your mind? 

• Which emotions did that trigger? 

• What was the physical sensation? 

• When you felt anxious (use the patients word) and .... what thoughts went through your mind? 

• What did you do to get better? 

Psychoeducation Show the patient the laminated card where the negative vicious circle of how The way we think influences the way we feel' is illustrated. 
• Summarise how the patient previously described a situation with dyspnoea and anxiety, using the words and phrases of the patent to fill in or add to the 'clouds' in the cognitive model. 

• To obtain feedback from the patients, ask questions such as: 
o Am I correct, thinking that you have thoughts like... o And that makes you feel...
 o Use the cognitive model to illustrate your statements by pointing 

• Ask or tell the patients about o Catastrophizing, which is irrational thoughts in believing that something is far worse than it actually is. I cannot breathe, I am going to die. 
o The tendency to generalize a negative experience to apply to all future situations. I could not breathe and panicked when I went to see some friends. Next time the same will happen, I stay at home. o or Nothing' or 'Black and White' Thinking. I used to do so and
so. I cannot any longer, therefore it is not worth doing anything. 
o Mind reading and a tendency to assume that others think badly about one's person. When I am puffing and groaning for breath others are thinking that I'm disgusting and strange. 

• Ask the patient if they can recognize any of the above situations? 
o Ask if they have any evidence that their interpretation of the situation is correct, is it possible that they could be wrong? 

• Tell the patient the following: 
o Ninety per cent of anxiety attacks resolve spontaneously within 20 minutes. Mean duration 7 minutes_ 
o You do not die of suffocating. Go through what happens when you do not get enough oxygen. 
o Ask the patient if they have ever heard of anyone dying due to suffocating? 
• Ask the patient if, based on his current knowledge, is it possible that his experiences in situations with anxiety and dyspnoea could be interpreted in another way?
Show the patient the laminated card where the positive circle of how The way we think influences the way we feel' is illustrated. 

• Go through all 'clouds"; if possible, make the patient read the text aloud to you. 

Breathing techniques Make the patients dwell on the 'cloud behaviour' and show the patients the laminated card with the respiratory techniques. 
• Use yourself to show the patient first how to breathe with pursed lips, then with diaphragmatic breathing. Be very clear about the focus of breathing is short inhaling and long exhaling. 

• Ask the patient to do the breathing techniques with you. 

• Tell the patient what happens when you breathe with pursed lips; why it is a smart thing to do and why he should practice it twice a  day. 

Summarize and homework 
• Tell the patient that you have reached the last phase of the dialogue. 
o Ask the patient to briefly sum up what he has learned during the last hour, and how he will manage situations with dyspnoea and anxiety in the future. 
o If a spouse has been part of the dialogue, ask the patient what their spouse can do during episodes with dyspnea and anxiety to help. Be as specific as possible and make a clear agreementthat can be tested and adjusted by the couple regularly? 

• Tell the patient that changing interpretations and patterns of thoughts, behaviours, emotions and bodily sensations is not easy, but it is effective for managing of anxiety, say for example 'you just have to practice, and the more you [practice, the better you get. 

• Hand the patient the laminated cards with the negative and the positive circles and the two cards with breathing techniques. 

• Ask the patient to look at the cards once a day and practice the breathing techniques twice a day.
 



ネガティブ（思考）サイクル

ポジティブ（思考）サイクル

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おそらくだれもみないと思うので午後１１：３０に予定投稿

リアルワールド：COPDリハビリテーション施行率少なく臨床トライアルでの効果が示せてない

システマティック・レビュー、主に、RCTにおいて、呼吸リハビリテーションはCOPD急性増悪(AECOPD)入院減少効果が示されているが、コホートでの結果とは一致してない。



絶望的なほどの呼吸リハビリテーション施行率、１０％未満というのが、このイギリスの
UK Clinical Practice Research Datalink (CPRD)のプライマリケアデータからもうかがえる。COPD患者のうち64%がリハビリテーション適応、うち、6,436名,9.3%のみリハビリテーション登録。



Effects of pulmonary rehabilitation on exacerbation number and severity in people with COPD: An historical cohort study using electronic health records
Elizabeth Moore et al.
Chest. 2017. doi:10.1016/j.chest.2017.05.006 http://journal.publications.chestnet.org/article.aspx?articleid=2629210

呼吸リハビリテーション施行率低く、GP受診率減少、AECOPD急性増悪入院減少に至らず

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”COPD多職種管理は運動能力、呼吸困難度、日常生活活動性、筋力、自己評価、QOLの改善をもたらし、Cochrane Editorialでもさらなるシステマティック・レビュー必要性ないとコメントされるほど患者アウトカム改善への効果は確立している”

Lacasse, Y; Cates, CJ; McCarthy BWE. This Cochrane Review is closed: deciding what constitutes enough research and where next for pulmonary rehabilitation in COPD. Cochrane Libr. 2015. http://www.cochranelibrary.com/editorial/10.1002/14651858.ED000107. 

RCTレビュー：呼吸リハビリテーションにより入院リスク減少効果

このレビューの主目的は、RCT/観察コホートをレビューし、呼吸リハビリテーションによりCOPD急性増悪による入院を減少させられるかどうか、直近でCOPD急性増悪した症例という限定的条件でなく、COPDの明確な診断がある全患者に対して検討


呼吸リハビリテーションに関するランダム化トライアルでは入院リスクを減少させるという結論


だが、ランダム化トライアルのメタアナリシスでは効果しめされるが、コホート・pool化解析では効果無しの結果がえられている。



Pulmonary Rehabilitation as a Mechanism to Reduce Hospitalizations for Acute Exacerbations of COPD:
A Systematic Review and Meta-Analysis
Elizabeth Moore, et. al.
Chest. 2016;150(4):837-859. doi:10.1016/j.chest.2016.05.038


18研究メタアナリシスに含む
10 RCTの結果は、対照群で、呼吸リハビリテーション：PR群より入院総発生率増加　(対照群: 0.97 入院/人年; 95% CI, 0.67-1.40; PR 群: 0.62 入院/人年 95% CI, 0.33-1.16)
リハビリテーション前後比較12ヶ月の入院数比較の5研究では前の方が入院率有意増加　 (前: 1.24 入院/人年; 95% CI, 0.66-2.34; 後: 0.47 入院/人年; 95% CI, 0.28-0.79)



3つのコホートpooled検討では、参照群の方がPR群より入院率低下　(0.18 入院/人年; 95% CI, 0.11-0.32 for reference group vs 0.28 入院/人年; 95% CI, 0.25-0.32 for the PR group)

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コホート研究pool解析は、評価によって異なる結論づけを見いだすこともある事例

非侵襲的人工換気：呼吸リハビリテーションへの応用

非侵襲的人工換気をリハビリテーションに使えないか？

個人的には20年間の課題だった

前向き研究

Pulmonary Rehabilitation
Noninvasive Positive Pressure Ventilation to Relieve Dyspnea of COPD Patients During Exercise Training: A Prospective Study
Boxue Han, MDS
Chest　Volume 149, Issue 4, Supplement, April 2016, Pages A492
CHEST World Congress 2016 Annual Meeting Abstracts

ランダム化self-controlled・前向き観察研究:20名重症・安定COPD(FEV1/pre: 45.6 ± 2.6%)

5種類の検査:可及的速やかに16日間内トレッドミル歩行
Test0: 換気サポート無しのベースライン　
Test1 aと Test2:
安静時S mode(Spontaneous mode) ventilator support (NIPPV via nozzle)
2種圧レベル設定　(IPAP/EPAP:18/8cmH2O と14/4cmH2O) をTest1 と Test2 それぞれ施行

Test3 と Test4: 運動・安静時　ventilator補助 (NIPPV via total face mask)
test3: S modeを施行
test4:  AVAPS-AE (average volume assured pressure support auto-EPAP, AVAPS-AE) mode (parameters:maximum EPAP=8cmH2O, minimum EPAP=4cmH2O, Rate=3cmH2O/min, tidal volume depending on individual BMI)施行

歩行中歩行距離・回復時間をin time記録

運動セッション中、心拍、呼吸数、脈波酸素飽和度、Borgスコアを異時的にT1, T2, T3 (the 1st,3rdand 5th minute during walking) と T4, T5, T6 (the 1st, 2nd and 3rd minute during resting) 持続モニタリング


1.test 0と比べ、Test1、Test3、Test4の回復時間有意短縮　 (p<0 .05="" br="">Test1、2,3,4において、歩行距離、歩行時間の有意差認めず

2. Test1、Test3とTest4のT5のRR、SpO2 (%)、 HR と Borg スコアはtest 0より低値 　 (p<0 .05="" br="" est4="" p="">Test0に比べ、他のTest1-4でのSpO2、RR、HR、Borgスコアの大きな変化無し　(p>0.05)


結論：非侵襲陽圧換気は運動中息切れを改善、呼吸リハビリテーションの効果を促進する
AVAPS-AEモードが上記測定項目改善ををもたらす傾向にあり、特に、同期と活動耐用上改善

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気胸やブラ拡大を含む圧による気道障害の問題があるはずだが・・・

COPD急性増悪：早期リハビリテーションは意味が無い、むしろ1年後の死亡率増加

ちょっとショッキング・・・リハビリテーションは早期介入の方が良いに決まってると思ってた。

理由は分からないが、一つには、医療行動への変容、例えば、医療機関受診の遅れにつながったのではないかと書かれている。

An early rehabilitation intervention to enhance recovery during hospital admission for an exacerbation of chronic respiratory disease: randomised controlled trial

BMJ 2014; 349 doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.g4315 (Published 08 July 2014)
Cite this as: BMJ 2014;349:g4315

【目的】　慢性呼吸器疾患急性増悪急性期入院中の早期リハビリテーション介入が12ヶ月にわたって最入院率減少させ、板にパフォーマンスや健康状態のエピソードに対する負の影響を緩和するか？
【デザイン】 Prospective, randomised controlled trial.
【セッティング】教育病院の急性心臓呼吸器ユニット・教育地域病院の急性医療ユニット（英国）
【被験者】 45－93歳、慢性呼吸不全急性増悪入院48時間以内、389 名の患者をランダム化；早期リハビリテーション介入　(n=196) or 通常ケア(n=193)
【主要アウトカム測定】 主要アウトカムは12ヶ月時点での再入院。
セカンダリアウトカムは、入院日数、死亡率、身体パフォーマンス、健康状態。
プライマリ解析をITT、事前選別per protocol解析とした。

【介入】 早期リハビリテーション：入院48時間以内開始、6週間介入
介入は、規定、漸増エアロビック、レジスタンス、神経筋電気刺激（EMS）トレーニング
患者は自己マネージメント、教育パッケージも受ける。

【結果】 389名中、320（82％）がCOPD、233（60％）は1年内に再入院（介入群　62％、　対照群　58％）　群間統計学的差は見られなかった　(hazard ratio 1.1, 95% 信頼区間 0.86 to 1.43, P=0.4)
介入群では、1年時点での、死亡率の増加　(odds ratio 1.74,  95% 信頼区間  1.05 to 2.88, P=0.03)
身体パフォーマンス・健康状態の有意な改善は両群で見られ多が、1年後群間差の有意差認めず。

【結論】 慢性呼吸器疾患入院中の早期リハビリテーション介入は、12ヶ月までの、その後の再入院リスクを減少せず、身体機能の改善促進的には働かない。
介入群では12ヶ月時点での死亡率が高い。この結果は現行の標準理学療法を超えて、より先進的運動リハビリテーションを急性期医療の早期に勧めるべきではないことが示唆される。

mobile アプリで心臓リハビリテーション効果 アップ！

Mayo Clinicの研究で、急性冠症候群後のPCI施行患者において、心臓リハビリテーションにてフォローアップ5年間において有意に全死亡率減少効果が示された。

Circulation: Journal of the American Heart Association
Source reference: Goel K et al., "Impact of cardiac rehabilitation on mortality and cardiovascular events after percutaneous coronary intervention in the community" Circulation 2011; DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.110.983536. 

今回、スマートフォンアプリで、心臓リハビリテーションを後押しする、そういう試みがACC２０１４で報告された。

同時に、食事・運動の改善にて、ED受診/再入院率を、約60％から約20％へ減少させたという報告。


"Personal Health Assistant"
http://www.healarium.com/technology

iTunes
https://itunes.apple.com/jp/app/healariums-personal-health/id434813808?mt=8
Google Play
https://play.google.com/store/apps/details?id=com.healarium.sph

"The augmentation of usual cardiac rehabilitation with an online and smartphone-based program improves cardiovascular risk factors and reduces rehospitalizations"
Widmer R, et al
ACC 2014; Abstract 925-05. 
http://www.medpagetoday.com/MeetingCoverage/ACC/45082

重症COPD:呼吸リハビリテーションの一部としてのバランストレーニング

小規模トライアル、プライマリアウトカム設定が不明など、現時点では、決定的エビデンスとはなりえないが、呼吸リハビリテーション（英語では　肺リハビリテーション(Pulmonary Rehab.)になり、いつもわだかまりが残る）の一部として、バランストレーニングが重要という認識は正しいと思う


A Randomized Controlled Trial of Balance Training During Pulmonary Rehabilitation for Individuals With COPD
Marla K. Beauchamp, et. al.
Chest. 2013;144(6):1803-1810. doi:10.1378/chest.13-1093

介入群：6週間週3回のバランストレーニング＋同時：呼吸リハビリテーション
対照群：6週間呼吸リハビリテーションのみ


Berg Balance Scale (BBS)、 Balance Evaluation Systems Test (BESTest)、Activities-Specific Balance Confidence (ABC) scale測定

36-Item Short Form Health Survey (PF-10)と 30-s chair-stand test を自己報告身体機能・下肢筋力評価として用いる

COPD　39名(FEV1 37.5% ± 15.6% 予測値）登録、平均コンプライアンスは介入群で82.5％、副事象報告無し

介入群にて、BBS、BEST、PF-10、３０秒chair-standは、対照比較より改善(p ＜ 0.01、　0.01、　0.02)

ABCスケールの群間差は認めず　　(P = .2)

結論:  重症COPDにおいて、バランストレーニングが、呼吸リハビリテーションの一部として実行可能性、バランスパフォーマンス・筋力増強・自己報告身体機能改善としての有効性が明らかになった

反復経頭蓋磁気刺激法（rTMS）：低周波刺激・両側刺激は運動能回復に役立ち、高周波刺激は卒中後疼痛回復に役立つ

World Congress of Neurology
Source reference: Chervyakov A, et al "Capability of navigated repeated transcranial magnetic stimulation in stroke rehabilitation (randomized blind sham-controlled study)" WCN 2013.

medpage: http://www.medpagetoday.com/MeetingCoverage/WCN/41970


反復経頭蓋磁気刺激法（rTMS）による両脳半球への刺激は、spasticity(痙性)にはかなりの効果が期待できるし、運動回復には低周波刺激がベスト、１０Hz刺激は疼痛改善に効果的だが、痙攣リスクをもたらす可能性がある。

ロシア・モスクワの研究施設からの報告

COPD患者リハビリテーション：筋肉内血管網増生・酸素供給反応・筋繊維種類変化・endurance能改善反応鈍い

COPD患者では、リハビリテーションによる、筋肉内血液供給的血管変化、およびそれに伴う症状制限性酸素消費量増加も鈍く、筋繊維のtype switch変化のその反応が鈍い。

要するに、COPD患者はリハビリテーション効果に関しては時間がかかる。


Blunted muscle angiogenic training-response in COPD patients versus sedentary controls
Eur Respir J 2013 41:806-814

COPD患者の骨格筋の障害により運動能力低下を生じる。他の慢性疾患と同様、トレーニング後の筋繊維酸素化、微小血管のangioadaptation（血管適応）がこれらの患者では鈍化する。

故に、 24名の COPD患者と、23名のsedentary healthy subject(SHS):運動不足（中等・高度運動週150分未満）健康対照と、筋肉の機能応答と血管適応を比較

個別中等度強度endurance trainingベースの6週間リハビリテーションプログラム

組織病理筋検査、proangiogenic vascular endothelial growth factor(VEGF)-Aと抗-angiogenic thrombospondin(TSP)-1をトレーニング前後で測定

COPD 患者と、SHSは、症状上限酸素消費量、筋肉のendurance改善

しかし、COPD患者ではその改善度低い (+0.96±2.4 versus +2.9±2.6 mL·kg−1·min−1, p<0 .05="" and="" p="0.06)</blockquote" versus="">

capillary-to-fibre (C/F) 比は、COPD患者でその増加比率低い　 (+16±10% versus +37±20%, p<0 .05="" blockquote="">

さらに、COPD患者では筋繊維のswitch生じない

COPD、SHSとも、VEGF-A/TSP-1比増加 (+65% versus +35%, p<0 .05="" blockquote="">

C/F比変化と、症状上限酸素消費量は相関　 (r=0.51, p<0 .05="" blockquote="">

COPD：運動トレーニングは疲れるくらいでないと駄目

疲労のため力がでないというくらいの運動トレーニングのほうが、楽々運動より、確実に効果がある。
それは、運動能力だけで無く、QOLなどへの効果も含む。


Effectiveness of exercise training in patients with COPD: the role of muscle fatigue
Eur Respir J 2012 40:338-344; published ahead of print 2011, doi:10.1183/09031936.00111811

運動トレーニングによる運動パフォーマンスの改善はCOPDのみならず他にも作用する。
運動トレーニング中の筋刺激が不充分あら明らかなトレーニング効果は不充分となる可能性がある。

大腿四頭筋疲労を示す患者は良好な効果を示すことになるのだろうか？

46名3ヶ月の強度運動トレーニングプログラムを続け、運動能力、大腿四頭筋筋力、QOLをプログラム前後で測定。大腿四頭筋筋力15％以上低下、運動トレーニングプログラム後15分を有意な筋力疲労と定義する。

45名中29名（63％）で有意疲労。

疲労群患者では
・6分間歩行距離増加：median (interquartile range) 57 (47–103) m versus 17 (-7–46) m; p=0.0023)
・Chronic Respiratory Disease Questionnaire score（高スコアほど健康状況良好） (mean±sd 22±12 points versus 14±12 points; p=0.028)

大腿四頭筋・最大運動能改善は、両群　同程度

運動トレーニング中の大腿四頭筋収縮能疲労出現群では、機能的運動能力、HRQOL改善効果という面でトレーニング効果大きい。