アメリカ胸部疾患学会 JAMA誌から見た報告

American Thoracic Society 2022 Conference Highlights

https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2793358

 COVI-PRONE [Awake Prone Position in Hypoxemic Patients with Coronavirus Disease 19] trial

COVID-19による低酸素性呼吸不全の患者が覚醒した状態で伏臥位をとることによって、気管内挿管の機会が減少するかどうかについて、無作為臨床試験で問うことであった。この試験の400人の患者のうち、覚醒下伏臥位を受けた患者の34％が挿管されたのに対し、標準治療を受けた場合は40％が挿管された。ハザード比は0.81であり、awake-prone-positionを受けた患者では30日後に挿管が約20％減少したことを示唆しているが、これは統計学的に有意な差ではなかった。この国際共同試験の著者らは、主要評価項目の効果量が不正確であり、試験対象患者にも異質性があったため、統計的有意差が得られなかったからといって、必ずしも臨床的に重要でない可能性を意味するものではないとしている。

Clinical Characteristics and Outcomes of Patients With COVID-19–Associated Acute Respiratory Distress Syndrome Who Underwent Lung Transplant

これはシカゴのノースウェスタン大学医療センターで行われたシングルサイト試験で、COVID-19 ARDSの状況下で両肺移植を受けた米国初の患者を対象としたものです。典型的な肺移植患者は、臓器が利用できるまで自宅で酸素吸入をしながら待っているのに対し、COVID-19 ARDS患者はICUに入院しており、そのほとんどが数ヶ月間ECMO［体外式膜酸素吸入］を使用している状態です。この研究では、102件の連続した肺移植（すべて両側性）を対象とし、COVID-19関連ARDS患者30人の生存率が100％であるのに対し、非COVID ARDS肺移植患者での生存率は83％であることが分かりました。また、COVID-19関連ARDS患者では移植手術そのものに約2倍の時間がかかり、輸血の回数も多く、術後合併症もやや多かったが、数週間でCOVID ARDS以外の肺移植患者と同等になり、その後も極めて良好な経過をたどった。

 

Stress-Related Disorders of Family Members of Patients Admitted to the Intensive Care Unit With COVID-19　https://jamanetwork.com/journals/jamainternalmedicine/fullarticle/2791664

この研究は、集中治療の提供に家族を参加させることが、患者だけでなく家族のストレス軽減にも重要であるという既存の理解から生まれました。COVID-19のパンデミックの初期には、家族がICUに入ることは許されず、面会も非常に制限されました。そして問題は、このことがこれらの家族の心的外傷後ストレス障害症状にどのように影響したかということです。この研究では、ICU患者の子供や配偶者、パートナーを中心とした330人の家族を対象とし、COVID-19で家族がICUに入室してから3ヵ月後にPTSDの症状がかなり出ていることがわかりました。ヒスパニック系民族、女性、低学歴は、これらの家族のPTSD症状のレベルの高さと関連していた。

JAMA:この研究で興味深いのは、参加者の9割がパンデミックの最初の3カ月間（2020年2月から4月）にICUに入院した家族を抱えていたことです。その間、有効な治療法やワクチンは存在せず、学校や職場の閉鎖、検疫、面会制限などが行われていました。パンデミックのこの時期にこの研究を繰り返し、家族のPTSDレベルが今と同様かどうかを確認することは興味深いことです。

→病院側事情だけで面会を完全禁止している日本の状況は是認できるのだろうか？　そろそろ検討が必要なのでは？

updated US Preventive Services Task Force (USPSTF) recommendation statement about screening for chronic obstructive pulmonary disease (COPD)　https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2791924

HALAYKO：今回の6年後の勧告では、COPDの症状を呈していない患者さんのスクリーニングは推奨されないことが再確認されました。つまり、無症状の患者にCOPDのスクリーニングを行うよりも、禁煙プロトコルを導入したり、患者を指導したりすることに時間を費やしたほうが、健康に対してより大きな効果をもたらす可能性があるということです。今後の研究の課題としては、COPDの症状がほとんどない患者さんの早期治療に意味があるのか、気管支拡張薬や吸入コルチコステロイドによる早期介入はこれらの患者さんに悪影響を及ぼす可能性はないのか、などのギャップが挙げられます。

→ 日本の人間ドックというゴミ・システムを皮肉ろう！

あと、基調講演３つの紹介

 Rana L. Awdis, “Restoration in the Aftermath,” and addressed how we restore ourselves in the aftermath of what we have been through with this COVID-19 pandemic. 

ポストコロナのお話

 Michael Fiore, タバコ製品2030年全排除へ

“Cutting Through the Smoke: Confronting the Climate Crisis Through Patient Care and Policy"

    ライス博士は、肺の健康を決定する要因として、室内外の大気汚染物質の重要性を生涯の視点から語り、気候変動と大気の質は決してなくならない問題であることを強調しました。喘息の患者さんには、スマホのアプリやテレビの情報から空気の質をモニタリングして病気の引き金を避けること、空気の質から日常の行動を判断することの必要性を日常的に話していることを紹介しました。気候の危機に対処するためにできることはある、こうしたニーズに応える政策転換は必ずやってくるといった前向きな声が聞かれたように思います。

“The Exposomes Concept: Understanding Impact on Lung Health and Disease”

直接資料ないけど　→ 2005年定義" all environmental exposures from conception onwards, as a new strategy to evidence environmental disease risk factor"とのこと。暴露因子相互作用を含む、-omicsへの影響などの概念だと思う 

ATSガイドライン：サルコイドーシス診断と発見

ATSの臨床ガイドラインで、人種的にphenotype異なるので日本とはことなるのだろうが・・・色々示唆されることもある


心臓サルコイドーシス疑う場合は心臓MRI 優先　不能な施設なら、PETという順番（おそらく日本ではこの順番は通常ないのでは）
PHが疑われる場合のみ経胸壁心エコーというのも日本ではどうだろう？



Diagnosis and Detection of Sarcoidosis. An Official American Thoracic Society Clinical Practice GuidelineElliott D. Crouser , et al.
https://doi.org/10.1164/rccm.202002-0251ST       PubMed: 32293205
 American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine  Volume 201, Issue 8
https://www.atsjournals.org/doi/full/10.1164/rccm.202002-0251ST

臨床所見、病理組織学、代替診断の除外についてまとめた。利用可能な証拠に基づいて、専門家委員会はベースライン血清カルシウム検査に対する強力な勧告を1件、条件付き勧告を13件、ベストプラクティス・ステートメントを1件行った。すべてのエビデンスの質は非常に低かった。



Summary of Recommendations
リンパ節生検

1サルコイドーシス (e.g., Löfgren症候群, びまん浸潤型皮膚病変（lupus pernio）, or Heerfordt 症候群)を臨床的に強く疑う患者では、リンパ節のサンプリングに関してNOTを示唆 (conditional recommendation, very low- quality evidence). 

Remarks: リンパ節サンプリング施行しない患者では、臨床的に密なフォローアップ必要

2. 無症候性、両側肺門リンパ節症患者において、リンパ節生検に関し　for or againt推奨しない 

Remarks:リンパ節サンプリングしない場合、代替手段としての密な臨床的フォローアップは合理的

3. サルコイドーシスが疑われ、縦隔 and/or 肺門リンパ節症が疑われ、組織サンプリングが必要であると判断された患者に対しては、最初の縦隔および/または門部リンパ節のサンプリング手順として、縦隔鏡検査ではなく、endobronchial ultrasound (EBUS)-guided lymph  node samplingを提案(conditional recommendation, very low-quality evidence).

Screening for Extrapulmonary Disease

1. 眼症状を伴わないサルコイドーシス患者には、眼サルコイドーシスのスクリーニングのためのベースライン検査を推奨(conditional recommendation, very low-quality evidence).

2. 腎症状がなく、腎サルコイドーシスが確立していないサルコイドーシス患者に対しては、腎サルコイドーシスのスクリーニングのために、ベースラインの血清クレアチニン検査を行うことを推奨する。  (conditional recommendation, very low- quality evidence). 

3. 肝症状がなく、肝サルコイドーシスが確立していないサルコイドーシス患者に対しては、肝サルコイドーシスをスクリーニングするために、ベースラインの血清アルカリホスファターゼ検査を行うことを推奨する。 (conditional recommendation, very low-quality evidence). 

4. 肝症状がなく、肝サルコイドーシスが確立していないサルコイドーシス患者に対しては、ベースラインの血清トランスアミナーゼ検査の推奨も反対もしていない。

5. 高カルシウム血症の症状や徴候がないサルコイドーシス患者には、カルシウム代謝異常のスクリーニングのために、ベースラインの血清カルシウム検査を推奨します。 (strong recommendation, very low-quality evidence).

6. サルコイドーシス患者において、ビタミンD replacementが必要かどうかを判断するためなど、ビタミンD代謝の評価が必要と考えられる場合には、ビタミンD交換前に25-と1,25-OHの両方のビタミンD濃度を測定することを推奨 (conditional recommendation, very low-quality evidence). 

7. サルコイドーシス患者には、血液学的異常をスクリーニングするために、ベースラインの完全血球数検査を受けることを推奨する(conditional recommendation, very low-quality evidence). 

8. 心臓の症状や徴候がない心外サルコイドーシス患者に対しては、心臓病変の可能性をスクリーニングするためにベースライン心電図を実施することを推奨 (conditional recommendation, very low-quality evidence). 

9. 心臓症状や徴候のない心外サルコイドーシス患者に対し、心臓の異常可能性をスクリーニングするためのルーチンの経胸壁心エコー(TTE)や24時間携帯市電図(Holter)モニタリング施行に対しNOT示唆　(conditional recommendation, very low-quality evidence). 

Remarks:心臓サルコイドーシスのスクリーニングにTTEまたはホルターを使用することに伴う低リスクattendantだと認識している。したがって、これらの検査はケースバイケースで検討されるべきであると委員会は認識

肺外病変示唆の診断評価

1. 心外サルコイドーシスで心臓病変が疑われる患者に対しては、診断と予後の両方の情報を得るために、ポジトロン断層撮影（PET）やTTEではなく、心臓磁気共鳴画像（MRI）を用いることを推奨する。 (conditional recommendation, very low-quality evidence). 

2. 心外サルコイドーシスがあり、心臓MRIが使用できない環境で管理されている心臓病変が疑われる患者に対しては、診断・予後情報を得るためにTTEではなく専用のPETを推奨 (conditional recommendation, very low-quality evidence). 

3. 肺高血圧症（PH）が疑われるサルコイドーシス患者に対しては、TTEによる初期検査を推奨する。 (conditional recommendation, very low-quality evidence). 

Remarks: “PH が疑われる”ということは以下の臨床的所見（労作時胸痛 and/or 失神、prominent P2　あるいは　S4の検査所見、6分間歩行距離減少、労作時酸素飽和度、DLCO低下、下行大動脈と比較し肺動脈直径拡大(e.g. CT scan所見)、BNP増加、 and/or 線維化肺病変)を含むこと 

4.PHが疑われるサルコイドーシス患者で経胸腔内心エコー検査でPHが疑われる場合には、PHを確定的に確認または除外するために右心カテーテル検査を行うことを推奨 (conditional recommendation, very low-quality evidence). 

5. PHが疑われるサルコイドーシス患者で経胸腔心エコー図がPHを示唆しない場合、右心カテーテル検査の必要性はケースバイケースで判断されるべきである (best practice statement).