COPDや心不全を終末期医療の対象と考えてくれないので、呼吸困難にあえぐ終末期患者は、放置されている
MSコンチンは“【効能・効果】 激しい疼痛を伴う各種癌における鎮痛”としっかり書かれているから日本では保険診療上使用できないことになる
徐放ではないもののコデインでは”各種呼吸器疾患における鎮咳・鎮静”が効能としてあり、喘息発作中および慢性肺疾患に続発する心不全や他の禁忌が無ければ保険診療上は使用可能となるはず
より軽症な場合でも薬剤不応性の呼吸困難を訴える対象者は多く、診療の現場で対応に苦慮
Effect of Sustained-Release Morphine for Refractory Breathlessness in Chronic Obstructive Pulmonary Disease on Health Status
A Randomized Clinical Trial
Cornelia A. Verberkt, et al.
JAMA Intern Med. Published online August 17, 2020.
doi:10.1001/jamainternmed.2020.3134
疑問
進行した慢性閉塞性肺疾患による中等度から非常に重度の慢性息切れを有する患者において、定期的な低用量の経口徐放性モルヒネは、疾患特異的な健康状態を改善するか、あるいは呼吸器系の副作用を引き起こすか？
知見
慢性閉塞性肺疾患患者 111 例を対象とした無作為化臨床試験において、モルヒネは慢性閉塞性肺疾患評価テストのスコアを有意に改善した。4週間の治療期間中、臨床的に関連する呼吸器系の副作用は発生しなかった。
意義
中等度から重度の無呼吸の患者において，4 週間の定期的な低用量経口徐放性モルヒネの使用は，呼吸器系の副作用を引き起こすことなく慢性閉塞性肺疾患評価テストのスコアにプラスの効果をもたらす可能性があり，慢性無呼吸の緩和治療におけるモルヒネの現在の役割が確認された．
<hr>
重要性
モルヒネは進行性慢性閉塞性肺疾患（COPD）患者の慢性的な息切れの緩和治療として使用される。呼吸器への悪影響と健康状態に関するエビデンスは乏しく、相反するものである。
目的
COPD患者における疾患特異的健康状態（COPD評価テスト：CAT）、呼吸器の転帰、および息切れに対する定期的、低用量の経口徐放性モルヒネの効果を評価すること。
介入群
参加者は無作為に、通常の経口徐放性モルヒネ10mgを1日2回投与する群とプラセボを4週間投与する群に割り付けられ、1～2週間後には1日3回投与に増やすことができた。
デザイン、設定、および参加者
Morphine for Treatment of Dyspnea in Patients With COPD（MORDYC）試験は、4 週間の介入を行う無作為化二重盲検プラセボ対照試験であった。患者は2016年11月1日から2019年1月24日までの間に登録された。参加者は、肺リハビリテーションプログラム終了後に肺リハビリテーションセンターと2つの総合病院で募集した。最適な薬理学的治療および非薬理学的治療にもかかわらず、COPDおよび中等度から非常に重度の慢性息切れ（modified Medical Research Council [mMRC] breathlessness grades 2～4）を有する外来患者を対象とした。合計1380人の患者がスクリーニングされ，916人が不適格で，340人が参加を辞退した．
主なアウトカムと測定方法
一次アウトカムはCATスコア（スコアが高いほど健康状態が悪いことを示す）と二酸化炭素の動脈分圧（Paco2）であった。
副次的転帰は、過去24時間の息切れ（数値評価尺度）であった。データは治療意向別に解析した。mMRCグレード3～4の参加者を対象にサブグループ解析を実施した。
結果
被験者124人中111人が解析対象となった（平均年齢65.4［8.0］歳、男性60人［54％］）。
CATスコアの差はモルヒネ群で2.18ポイント低かった（95％CI、-4.14～-0.22ポイント、P＝0.03）。
Paco2の差はモルヒネ群で1.19mmHg高かった（95％CI、-2.70～5.07mmHg；P = 0.55）。息切れは変わらなかった。
最悪の息切れはmMRCグレード3～4の参加者で改善した（モルヒネ群で1.33ポイント低下；95％CI、-2.50～-0.16ポイント；P = 0.03）。
モルヒネ群54人中5人（9％）、プラセボ群57人中1人（2％）が副作用のために参加を取りやめた。モルヒネ関連の入院や死亡は発生しなかった。
結論と関連性
この無作為化臨床試験では、Paco2に影響を及ぼすことなく、また重篤な副作用を引き起こすことなく、COPD患者の疾患特異的な健康状態を改善するために、低用量の定期的な経口徐放性モルヒネを4週間投与した。
最悪の息切れは mMRC グレード 3～4 の患者で改善した。 mMRC グレード 3～4 の患者を対象とした大規模な無作為化臨床試験で、より長期の追跡調査が必要である。
試験登録 ClinicalTrials.gov 識別子. NCT02429050
Trial Registration ClinicalTrials.gov Identifier: NCT02429050
<hr>
呼吸困難のVAS評価も最近レビューされている
Minimal clinically important differences in average, best, worst and current intensity and unpleasantness of chronic breathlessness
Magnus Ekström, et al.
European Respiratory Journal 2020 56: 1902202; DOI: 10.1183/13993003.02202-2019
https://erj.ersjournals.com/content/56/2/1902202
背景
慢性的な息切れは壊滅的な結果をもたらす。現在の強度の最小臨床的に重要な差（MCID）は、100mmのビジュアルアナログスケール（VAS）で9mmと推定されている。一般的に使用されている “dimensions and recall periods”のMCIDを決定することを目的とした：慢性的な息苦しさの過去24時間の現在の不快感と現在、平均、最高、最悪の強度。
方法
これは、重症の慢性息切れ患者を対象に、モルヒネとプラセボを7日間投与した無作為化比較試験の二次解析である。息切れスコアは、100mm VASで毎晩日記を用いて自己申告した。各スコアの改善のためのMCIDをアンカーベース法と分布ベース法を用いて推定した。
結果
283名の参加者（平均年齢74.2歳、男性63％、COPD 58％、修正医学研究評議会（mMRC）スコア3～4の87.0％）を対象とした。アンカーベースの息切れスコアのMCIDは-13.9mm～-9.5mmであった。アンカーを変えて使用した場合のMCIDは、すべての参加者と、より重度の息切れ（mMRC 3-4）の参加者で同様であった。分布に基づく効果の大きさは、小（-4.7～6.3mm）、中程度（-9.4～12.5mm）、大（-15.0～20.0mm）に分類された。異なるスコアを用いた試験のサンプルサイズが提案された。ベースラインからの相対変化よりも、絶対変化のMCIDの方が安定していた。
結論
100mmのVASで約10mmの改善は、慢性的な息切れの指標（現在の強さ、不快感、過去24時間の平均、最高・最悪の強さ）を用いて、治療試験における臨床的有用性と効果を評価する上で、臨床的に意味のあるものである可能性が高いと考えられる。
<hr>
別論文だが・・・ anchor-法
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0885392420304322
MCIDs were determined using the anchor-based method in accordance with guidelines. Anchor-based methods determine the mean change in the score of interest (breathlessness) over time for people who experienced a change in another relevant and meaningful variable (anchor). We calculated the MCID as the mean change for each breathlessness score associated with a one unit's change in the breathlessness GIC from baseline, using linear regression.
