安定狭心症への代替治療としての鍼治療

中国で行われた多施設研究


慢性安定狭心症患者404人を対象とした無作為化臨床試験の実施を通じて、慢性安定狭心症患者の狭心症発作頻度の減少における抗狭心症療法の補助療法としての鍼治療の有効性と安全性を検討

Acupuncture as Adjunctive Therapy for Chronic Stable Angina
A Randomized Clinical Trial
Ling Zhao, et al.
JAMA Intern Med. Published online July 29, 2019. doi:10.1001/jamainternmed.2019.2407
https://jamanetwork.com/journals/jamainternalmedicine/fullarticle/2739058

16週の群の間で、狭心症発作の頻度の平均変化は有意に変動し、狭心症発作の数のより大きな減少がDAM群対NAM群、DAM群対SA​​群、およびDAMグループとWLグループ。したがって、NAM、SA、または無鍼治療(WL)での鍼治療と比較して、DAMでの鍼治療は、抗狭心症療法に対する補助治療として狭心症を軽減するのに優れた利点を示した。

398名　ランダム割り付け

• acupuncture on the acupoints on the disease-affected meridian (DAM)：疾患関連経絡のツボへの鍼治療
• acupuncture on the acupoints on the nonaffected meridian (NAM)：関連しない経絡への鍼治療
• sham acupuncture (SA)：偽治療
• no acupuncture (wait list [WL] group)：wait list群

ITT解析、4群間ベースライン同等

16週において、狭心症頻度変化有意にばらつき

NAM群に比べDAM群で狭心症発作数減少、SA群に比べDAM群でも、WL群比較DAM群でも同様


結論：
 鍼治療は狭心症を軽減するための補助治療の一つの選択肢として考慮されるべき

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JAMAに鍼治療肯定的論文記載


Neiguan(PC6)、Tongi(HT5)
Both points are punctured bilaterally and perpendicularly 2 to 4 cm

NORSTENT研究：新しいステントPCIほど優秀か？

門外漢にとっては、「なぜ今更こういう研究がなされたのか？」って方が気になる

序文にヒントがあるもの

drug-elutingステントとbare-metalステントによるPCI（経皮的血管再建術）は最も多い医療行為の一つとなっており、世界的にその数増加もしている。
drug-elutingステントがbare-metalステントより再狭窄予防で有効(Stefanini GG, Holmes DR Jr..Drug-eluting coronary-artery stents.N Engl J Med 2013;368:254-265)とされ、さらに、第一世代より新規世代drug-eluting stentの方がステント血栓リスク減少する

Jensen LO, Thayssen P, Christiansen EH, et al.
Safety and efficacy of everolimus- versus sirolimus-eluting stents: 5-year results from SORT OUT IV.
J Am Coll Cardiol 2016;67:751-762

Sarno G, Lagerqvist B, Fröbert O, et al.
Lower risk of stent thrombosis and restenosis with unrestricted use of ‘new-generation’ drug-eluting stents: a report from the nationwide Swedish Coronary Angiography and Angioplasty Registry (SCAAR).
Eur Heart J 2012;33:606-613 

Sabaté M, Cequier A, Iñiguez A, et al.
Everolimus-eluting stent versus bare-metal stent in ST-segment elevation myocardial infarction (EXAMINATION): 1 year results of a randomised controlled trial.
Lancet 2012;380:1482-1490 

Sabaté M, Brugaletta S, Cequier A, et al.
Clinical outcomes in patients with ST-segment elevation myocardial infarction treated with everolimus-eluting stents versus bare-metal stents (EXAMINATION): 5-year results of a randomised trial.
Lancet 2016;387:357-366

・・・とのことで、新世代のステントほど死亡・心筋梗塞リスクを減らすはず？





乱暴ながら、「A>B」「B>C」なら「A>C」が成り立つか・・・という話？


プライマリアウトカムである、全原因死亡・特発的心筋梗塞発生率に差は認めず
大差ない



Drug-Eluting or Bare-Metal Stents for Coronary Artery Disease Kaare H.
Bønaa, et. al., for the NORSTENT Investigators
N Engl J Med 2016; 375:1242-1252September 29, 2016DOI: 10.1056/NEJMoa1607991
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1607991?query=featured_home

安定・不安定狭心症PCI施行9013名ランダム化割り付け
・contemporary drug-eluting stent or bare metal stent


プライマリアウトカム：5年間全原因死と非致死性特発的心筋梗塞組み合わせ
セカンダリアウトカム：反復血管再建、ステント血栓、QOL


6年後時点で、プライマリアウトカム発生率

• drug eluting stent 16.6%
• bare metal stent 17.1%  (ハザード比, 0.98; 95% 信頼区間[CI], 0.88 to 1.09; P=0.66)

プライマリアウトカムの構成要素において群間差有意差認めず


反復血管再建率

• drug eluting stent 16.5%
• bare metal stent 19.8% (ハザード比, 0.76; 95% CI, 0.69 to 0.85; P<0 .001="" li="">

事前設定ステント血栓発生率はそれぞれ 0.8%、 1.2%  (P=0.0498)

QOL測定において群間差認めず

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ステントに限らず、検査機器、薬物などもそうだが、AとBの比較、しかも一面的比較で優劣を決める昨今の状況
新しいものほど良いという概念にとらわれすぎているのではないかと常に反省必要なようだ

東アジアに多いアルコール解毒酵素ALD2変異と冠動脈痙攣性狭心症との関係

東アジアに多い、冠動脈痙攣性狭心症


アルコールで顔面紅潮する頻度が多く、主にvariant aldehyde dehydrogenase 2 (ALDH2*2) genotypeによるもの


この２つが関連するという報告

East Asian Variant of Aldehyde Dehydrogenase 2 Is Associated With Coronary Spastic Angina
Possible Roles of Reactive Aldehydes and Implications of Alcohol Flushing Syndrome
Yuji Mizuno, 　et. al.
Circulation. 2015; 131: 1665-1673 
Published online before print March 10, 2015, 
doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.114.013120

202名の冠動脈内アセチルコリン投与確認冠動脈痙攣性狭心症：CSA　 (男性　119 、女性　83名、平均年齢　66.2±11.4歳）

CSAと対照群を112名、90名と分割

全血由来TaqMANPCRでALD2ジェノタイプ検査、臨床的・検査データは通常方法。

男性頻度、ALD2＊2ジェノタイプキャリア、アルコール紅潮症候群、喫煙、血中尿酸値高値、血中HDL低値が、対照群比較でCSA群頻度多い　(P < 0.001 ,  P < 0.001 ,  P < 0.001 ,  P < 0.001 , P = 0.007 , P < 0.001)

多変量ロジスティック回帰解析にて、ALD2*2 ジェノタイプと、喫煙は有意にCSAと関聯(P < 0.001 , P = 0.024 )

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aldehyde dehydrogenase 2 (ALDH2)遺伝子が抗酸化作用減少をもたらし、冠動脈痙攣を生じやすい・・・というがよく分からん
Circulation.2014; 130: A9412Circulation.2014; 130: A9412(ALDH2*2)

COSIRAトライアル：冠静脈洞縮小デバイスにて、治療不応性狭心症改善

COSIRAトライアル（イスラエル国、Aviv　Medical CenterのShmuel Banai指導）


スチール製メッシュからなる砂時計形のバルーン拡張型デバイス、センターはちょっけ３mm、８－１２ｍｍまで拡張、４－６週間ほどで組織が覆うこととなる。結果、冠静脈洞の狭小化をもたらし、圧増加し、非虚血から虚血心臓組織への還流を増加させる。

血管再建術候補とならない不応性狭心症で、冠状静脈洞狭窄デバイスにて、狭心症状とQOL改善

肝静脈縮小手術の今後に期待


Efficacy of a Device to Narrow the Coronary Sinus in Refractory Angina
Stefan Verheye, et. al.
N Engl J Med 2015; 372:519-527February 5, 2015DOI: 10.1056/NEJMoa1402556

１１のセンター、１０４名の可逆性病変証拠ありの患者（平均年齢　６７．８歳、男性　８１％）
薬物治療にかかわらず、Canadian Cardiovascular Society (CCS) class III or IV の狭心症症状３０日以上


プライマリエンドポイントは、６ヶ月後CSS狭心症クラス２段階改善比率

ベースラインから６ヶ月後、CCS２以上の狭心症患者改善比率は、　デバイス使用群で、有意差　(35% vs 15%; P = .02)。Class 1以上の比率も改善　(71% vs 42%; P = .003)

平均CCSスコア　デバイス群　３．２→　２．１と低下、対照群　３．１　→　２．６
AOL（Seattle Angina Questionnaire評価）は、デバイス群で　１７．６点改善、対照群は７．６

他のエンドポイント、狭心症安定性、頻度、運動時間、１ｍｍ以上ST部位低下変化時間、ドブタミンストレス心エコーによる左室運動指標変化では差を認めず

副事象発症：デバイス群　６４％　ｖｓ　対照群　６９％

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Neovasc Reducer

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