COVID-19呼吸不全：SOHO-COVIDランダムトライアル：HFNCは通常酸素投与に比べ死亡率改善認めず

 pandemic初期、より良いであろうと思われる介入があまねくなされるのは仕方がない。"God Only Knows"な訳だから・・・

現時点のLiving Guidance for Clinical Management of COVID-19ではHFNC優先　

Clinical management of COVID-19 (who.int)

これが変更になるかもしれないし、自覚症状改善に関して別評価がなされるべきなのかもしれない

Effect of High-Flow Nasal Cannula Oxygen vs Standard Oxygen Therapy on Mortality in Patients With Respiratory Failure Due to COVID-19

The SOHO-COVID Randomized Clinical Trial

Jean-Pierre Frat, et al. ; for the SOHO-COVID Study Group and the REVA Network

JAMA. 2022;328(12):1212-1222. doi:10.1001/jama.2022.15613

https://jamanetwork.com/journals/jama/article-abstract/2796693

重要ポイント

目的 COVID-19による呼吸不全患者において，高流量経鼻カニューレ酸素の使用は標準的な酸素療法と比較して死亡リスクを低下させるか？

所見 711名の患者を対象としたこの無作為化臨床試験において、28日目の死亡率は高流量酸素投与群で10％、標準酸素療法群で11％であり、その差は統計学的に有意ではなかった。

意味 COVID-19による呼吸不全患者において、高流量経鼻カニューレ酸素は、標準酸素療法と比較して28日目の死亡率を有意に減少させなかった。

概要

重要性 

COVID-19による呼吸不全患者において，高流量鼻カニューレ酸素（高流量酸素）の挿管と死亡率に関する有益性は議論のあるところである。

目的 

集 中治療室（ICU）に入院したCOVID-19による呼吸不全患者において，標準酸素と比較して高流量酸素の使用により28日目の死亡率が低下するかどうかを明らかにする。

デザイン，設定，参加者 

SOHO-COVID 無作為化臨床試験は，フランスの 34 ICU で実施され，COVID-19 による呼吸不全で，動脈酸素分圧と吸入酸素分率の比が 200 mm Hg 以下である患者 711 例を対象とした．これは、現在進行中のオリジナルの無作為化臨床試験SOHOの補助的な試験であり、あらゆる原因による急性低酸素性呼吸不全の患者を対象としたものであった。患者は2021年1月から12月まで登録され、最終フォローアップは2022年3月5日に行われた。

介入 

患者を高流量酸素投与群（n＝357）または最小10L/minに初期設定された非再呼吸マスクから供給される標準酸素投与群（n＝354）に無作為に割り付けた。

主要アウトカムと測定法 

主要アウトカムは28日目の死亡率であった。挿管を必要とした患者の割合、28日目の無呼吸日数、90日目の死亡率、死亡率およびICU滞在期間、有害事象など13の副次的転帰があった。

結果 

ランダム化された782例のうち，COVID-19による呼吸不全患者711例を解析対象とした（平均［SD］年齢，61［12］歳；女性214例［30％］）。28 日目の死亡率は，高流量酸素で 10%（36/357），標準酸素で 11%（40/354）であった（絶対差，-1.2%［95% CI，-5.8% ～ 3.4%］；P = 0.60）．事前に規定した 13 の副次的転帰のうち，ICU での入院期間と死亡率，90 日目までの死亡率を含む 12 の転帰に有意差は認められなかった．挿管率は，標準酸素よりも高流量酸素のほうが有意に低かった（45% [160/357] 対 53% [186/354]; 絶対差 -7.7% [95% CI, -14.9% to -0.4%]; P = 0.04)．28日目の無呼吸日数は、群間で有意差はなかった（中央値、28［IQR、11～28］日 vs 23［IQR、10～28］日；絶対差、0.5日［95％CI、-7.7～9.1］；P＝0.07］）。最も一般的な有害事象は人工呼吸器関連肺炎であり、高流量酸素群で58％（93/160）、標準酸素群で53％（99/186）に発生した。

結論および関連性 

COVID-19による呼吸不全患者において，高流量鼻カニューレ酸素は，標準酸素療法と比較して，28日死亡率を有意に低下させなかった。

臨床試験登録 ClinicalTrials.gov Identifier: NCT04468126

Covid-19:身体的距離 ２ｍ？あるいは１ｍ？ 単一の固定された物理的距離の規則ではだめ

ARS-CoV-2の感染を減らすために、個人間の物理的な距離（1～2メートル）を規定している規則は、呼吸器の飛沫の大きさという時代遅れの二項対立的な概念に基づいています。これは、すべてのサイズの液滴が捕捉され、それが数秒でメートル上にそれらを運ぶようにそれらを集中して保持する吐出された湿った高温の乱流ガスのcloud(雲)によって移動される呼吸器の排出物の物理学を見落としている

単一の固定された物理的距離の規則ではなく、リスクを決定する複数の要因をよりよく反映した段階的な推奨を提案

Two metres or one: what is the evidence for physical distancing in covid-19?

BMJ 2020; 370 doi: https://doi.org/10.1136/bmj.m3223 (Published 25 August 2020)

Cite this as: BMJ 2020;370:m3223

https://www.bmj.com/content/370/bmj.m3223.short

<hr>

CDCは"social distance"という言葉を推しているようだ

https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/prevent-getting-sick/social-distancing.html

コロナ再感染

中国武漢ウィルス

<hr>IDSAのガイドライン　最近　アップデートされていた

Infectious Diseases Society of America Guidelines on the Treatment and Management of Patients with COVID-19

Published by IDSA on 4/11/2020. Last updated, 8/20/2020

https://www.idsociety.org/practice-guideline/covid-19-guideline-treatment-and-management/

<hr>

世間で、ワクチンが効かないなど、集団免疫の意味が無いだの騒いでいるようだが・・・原著を見たいものだ

香港男性がコロナ再感染、2種類のウイルス株確認　世界初の実証

ロイター

［香港　２４日　ロイター］ - 香港大学の研究者は２４日、新型コロナウイルス感染症から回復した男性が４カ月半後に再感染したことを確認したと発表した。実証された再感染のケースとしては世界初。研究者は、集団免疫が獲得されても、ウイルスの流行が継続する可能性を示唆しているとの見方を示した

https://news.yahoo.co.jp/pickup/6369199

https://nationalpost.com/news/world/scientists-confirm-first-official-case-of-coronavirus-re-infection-in-a-hong-kong-man

“Our findings suggest that SARS-CoV-2 may persist in humans,” Kwok-Yung Yuen and colleagues said Monday in a paper accepted for publication in the journal Clinical Infectious Diseases. The findings are reminiscent of the coronaviruses that cause the common cold, and suggest SARS-CoV-2 may continue to circulate “even if patients have acquired immunity via natural infection or via vaccination,” they said.

文献はここのはずだが・・・速報版なし

https://academic.oup.com/cid

<hr> 再感染無症状というところが救いか

Covid-19: Hong Kong scientists report first confirmed case of reinfection

BMJ 2020; 370 doi: https://doi.org/10.1136/bmj.m3340 (Published 26 August 2020)

Cite this as: BMJ 2020;370:m3340

https://www.bmj.com/content/370/bmj.m3340.short?rss=1

香港の33歳の男性が、Covid-19の再感染が初めて確認されたと報告されています。

香港大学医学部微生物学教室の研究者らは、この患者の2つのエピソードは、明らかに異なるゲノム配列を持つウイルス株によって引き起こされたことを発見しました。その結果はまだ発表されていませんが、8月24日にClinical Infectious Diseases誌に掲載されました。

"この男性が最初にこの感染症を発症したのは3月のことで、おそらくロンドンから一緒に仕事をしに来た同僚から感染したものと思われます。その時、彼は非常に軽い症状を持っていたし、コビド19の陽性反応を示した。"と、研究チームのメンバーであり、大学医学部の臨床教授でもあるイワン・ファン・ンガイ・フン氏は述べている。

"香港でCovid-19の陽性が確認されたすべての患者は、観察、対症療法、感染予防のために入院しており、2回陰性となるまで3週間入院していました」とHung氏は付け加えた。"その後、4ヶ月半後にスペインに1週間滞在していた彼が香港に戻ってきたとき、香港に到着したときに誰もが検査を受けるため、彼は帰国後に検査を受けました。彼は無症状でしたが、それでも陽性反応が出て、かなり高いウイルス負荷を持っていました。

"短命」免疫

研究チームのプレスリリースによると、第1回感染時と第2回感染時のウイルスの間で、合計24個のヌクレオチドが異なっていたという。アミノ酸の違いは9つのタンパク質に見られ、その中には1回目の感染からのウイルスにのみ存在していたORF8タンパク質の58アミノ酸の切り捨てが含まれていた。今回の所見は、自然感染後の後天的な免疫は短命である可能性を示唆している。

"ワクチン接種は、以前に感染した人にはまだ考慮されるべきである "とHung氏は述べた。彼は、開発中のワクチンは「この種の突然変異からはかなり安全である」と指摘した。しかし、ウイルスが大きく変化する可能性があるので、現在試験中のワクチンは効かないかもしれません。

彼は、再感染の証拠は驚くべきものではないと述べ、他のオブザーバーもこの見解を支持している。

イギリスのイースト・アングリア大学の医学教授ポール・ハンターは、「あまり驚くべきことではないはずだ。しかし、これが文書化されることが重要です。コメンテーターは以前から、免疫力は永久的なものになる可能性は低く、数ヶ月しか持たないかもしれないと言ってきました」と述べています。

"軽症者と重症者では抗体反応の強さが異なり、その後のレベルの低下を考えると、軽症者は重症者よりも免疫の持続期間が短くなる可能性があります。"

ワクチン研究への影響について、ロンドン衛生熱帯医学大学院の微生物病原学教授ブレンダン・レン氏は、「世界で300万人以上のコビド-19の症例がある中、SARS-CoV-2への再感染の可能性が報告された最初の症例は、文脈を考慮に入れる必要がある」と述べています。

ウイルスは時間の経過とともに自然に変異することが予想されます。これは非常に稀な再感染例であり、Covid-19ワクチンを開発するための世界的な推進を否定すべきではありません。"

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<hr>日本の左巻きマスコミは、最後の部分を省略して、ワクチン無効のみを騒ぐのであった

Covid-19：「皮膚所見」 「初期CT所見無しのその後3割でCT上新規肺病変」

Cutaneous manifestations in hospitalized patients diagnosed as COVID ‐19

Ozge Askin  , et al.

First published: 24 June 2020 https://doi.org/10.1111/dth.13896

https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/dth.13896

COVID-19患者で最も多く観察された皮膚発疹は、本研究では紅斑性鱗屑性発疹:erythematous scaly rashであった。

手洗いの頻度の増加や消毒薬の使用は、刺激性接触皮膚炎のリスクを高める 。

丘疹:Maculopapular skin rashは体幹に最も多く見られ、蕁麻疹は全身性であった。

黄斑部発疹とじんま疹の頻度の増加は、以前に報告された文献と一致

点状および紫斑部病変( Petechial and purpuric lesions)と壊死も観察された。

中国からの症例シリーズでは、7名の患者に無頭状チアノーゼから乾性壊疽までの血管病変が報告されている 。

また、凍瘡：pernio診断された患者は1名のみであった

<hr>

COVID-19感染中に発症した52例の臨床パターン

• 紅斑性鱗屑性発疹32.7％（17例）。病変の多くは手に認められた（図1）。これらの紅斑性発疹は、一般的に手洗いや消毒薬の使用によるものと考えられていた。
• 症例の23％に 斑点状丘疹 が認められた（12）。病変の多くは体幹に認められ、1例は四肢に、1例は体幹上部にのみ認められた。体幹に認められた病変のうち1例はバラ色粃糠疹に類似していた（図2）．
• 蕁麻疹病変は13.5％（7例）。ほとんどが全身に分布している（図3）。
• 点状紫斑性発疹は7.7％（4）。その多くは遠位四肢（図4）と点状疱疹であったが、1例は全身性で点状疱疹性紫斑性発疹であった。血小板値および凝固検査は正常であった．
• 症例（4）の7.7％に壊死が認められた。壊死は1例で上顎部に認められたが（図5）、多くは仙骨などの圧迫部に認められた（図6）。
• 粘膜疹：Enanthema とアフタ性口内炎：apthous stomatitisは5.8％の症例（3）。口腔粘膜に発疹、紅斑が認められた。1例では粘膜疹とアフタ性口内炎が共に認められたが、他の1例では舌の片側のみに無呼吸性病変が認められた（図7）。
• 水胞性発疹5.8％（3例）。うち２例は体幹上部に片側性で単形性であった（図８）。
• 症例の1.9%に凍瘡：pernio1.9%(1)。症例のうち１例に頭頂部にチアノーゼを認めた（図９、１０）。
• そう痒症1.9％（1例）。この症状はバンコマイシンとの関連が考えられたが、臨床病理学的な確認はできなかった。

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Follow-Up CT Results of COVID-19 Patients with Initial Negative Chest CT

Authors Fu B, et al.

Published 3 August 2020 Volume 2020:13 Pages 2681—2687

DOI https://doi.org/10.2147/IDR.S258677

https://www.dovepress.com/follow-up-ct-results-of-covid-19-patients-with-initial-negative-chest--peer-reviewed-fulltext-article-IDR

本調査は，胸部CT所見が陰性であったCOVID-19患者を対象に，これらの患者に新たな肺病変が発生するかどうかを確認し，CT特性および治療中の転帰を明らかにすることを目的として実施された．COVID-19が確認された患者は317例であった。

評価において、CT初期所見negativeなのは 29例(9.1%)

フォローアップCTにおいて 10例(34.5%)で新規肺病変出現

初回CTから新規病変出現までの平均期間(注. "from beginning of new lesions to initial CT"だと意味がとれないので間違いではないかと思う)は  5.8 ± 3.0 日

新規病変は主にspherical/patchy ground-glass opacityで主に下葉に存在 (n=9, 90.0%)

COVID-19の新規肺病変出現は、主に治療中に出現

繰り返しのCTで疾患モニタリングは、特に患者の症状が悪化している場合や検査指標がある場合には、疾患モニタリングのために必須であることが示唆された。

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COVID-19関連ARDSは他のARDSと違うのか？

COVID-19 patient with ARDS (“CARDS”) ：P-SILI防止重要！
https://kaigyoi.blogspot.com/2020/04/covid-19-patient-with-ards-cards-p-sili.html

これの続き・・・

patient self-induced lung injury [P-SILI])の存在に関する議論も必要

エラスタンス：弾性の低い、lung recruitmentの無いタイプと逆のタイプに分かれるのではないかという仮説と、COVID-19関連ARDS患者での呼吸管理上のphenotypeの特異性があるかの議論


Respiratory Mechanics of COVID-19– versus Non–COVID-19–associated Acute Respiratory Distress Syndrome
Anne-Fleur Haudebourg , et al.
AJRCCM
https://www.atsjournals.org/doi/full/10.1164/rccm.202004-1226LE
https://doi.org/10.1164/rccm.202004-1226LE       PubMed: 32479162


重度のコロナウイルス疾患（COVID-19）を呈してICUに入院した患者のほとんどは急性呼吸窮迫症候群（ARDS）の基準を満たしており、侵襲的な機械的人工呼吸を必要とする。このような患者では、呼吸力学とlung recruitabilityの可能性についての知識は、人工呼吸器の設定を調整する際の指針となる貴重な情報を提供する可能性がある。

COVID-19の呼吸力学の主な特徴は、重度の低酸素血症と呼吸器系のコンプライアンスの保存であり、lung recruitability が悪いこととの関連性であることを臨床経験から定期的に報告している著者もいる。しかし、呼吸器系コンプライアンスの劇的な低下は、重症急性呼吸器症候群コロナウイルス2（SARS-CoV-2）関連ARDSにおいても報告されている。
Gattinoniらは最近、これらの異なる観察結果を調整することを提案し、異なる表現型は、疾患の時間経過と重症度と患者の呼吸器反応との間の相互作用に起因している可能性があり、
初期のL表現型（低い肺エラスタンス、低いリクルート性）と後期のH表現型（高い肺エラスタンス、高いリクルート性）があるという仮説を立てた。
しかし、COVID-19関連ARDSの生理学的記述や、COVID-19以外の古典的ARDSとの比較については、文献にはほとんど記載されていない。

本研究の目的は、COVID-19関連ARDS患者の呼吸力学と lung recruitabilityを記述し、非COVID-19関連ARDSと比較し、COVID-19の表現型との関連性を探ることである。


Non-COVID-19との明確な違いがあるのは BMI　(Non-COVID 19 vs COVID-19 28 (24-31) vs 22 (20-27) 
他有意差のある提示としては
呼吸回数 28(28-30) vs 26 (25-30)
Airway opening pressure ≧ 5 cmH2O 12(40) vs 3 (11)
R/I 比 0.40 (0.23-0.50) vs 0.20 (0.05-0.30)

R/I ratio = recruitment-to-inflation ratio

ARDSを15および5cmH2OのPEEPで換気。圧力-体積曲線を単呼吸法比較
急激にPEEPを解放すると（15～5cmH2O）呼気量が増加する：この呼気量と、低PEEP（または気道開放圧以上）でのコンプライアンスによって予測される呼気量との差から、PEEPによるリクルートされた呼気量が推定される ref.)https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31577153/

全体的に、R/I比はCOVID-19を有する患者の方がCOVID-19を有しない患者よりも有意に高かった。しかし、COVID-19患者と非COVID-19患者の間のlung recruitability高値（R/I比≧0.5で定義される)比率としては統計的有意差には達しなかった（9/30［30％］ vs. 4/27［15％］；P = 0.17）。

COVID-19を有する患者では、R/I比はPaO2/FiO2比と有意に相関したが（Spearmanのρ＝-0.44；P＝0.001）、呼吸器系コンプライアンスとは相関しなかった（Spearmanのρ＝0.29；P＝0.12）。

COVID-19の最初の症状が発現してからの時間および呼吸困難が発現してからの時間は、呼吸器コンプライアンス（Spearmanのρ = -0.005および0.162；P = 0.98および0.39、それぞれ）またはR/I比（Spearmanのρ = -0.320および-0.221；P = 0.09および0.24、それぞれ）とは相関していなかった。

疾患の持続期間と評価された呼吸力学パラメータのいずれとの間にも他の相関関係は認められなかった。

入院死亡率推定スコア REMS

入院死亡率推定スコア　REMS
平均血圧(mm Hg)、脈拍、呼吸回数、酸素飽和度、GCS、患者年齢からのスコア化


APACHEIIなどとの比較すればよかったのに


Comparing Rapid Scoring Systems in Mortality Prediction of Critically Ill Patients With Novel Coronavirus Disease
Hai Hu ,et al.
Academic Emergency Medicine (Academic Emergency Medicine 2018年のインパクトファクター : 2.963 （2019年の最新データ）)
https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/acem.13992?af=R
First published:20 April 2020 https://doi.org/10.1111/acem.13992

目的
新規コロナウイルス疾患（COVID-19）を有する重症患者に対しては，迅速かつ早期の重症度評価が重要であるように思われる．本研究では、これらの患者の入院時における迅速スコアリングシステムの性能を評価することを目的とした。

方法
本研究では、COVID-19を有する重症患者の合計138例のカルテを対象とした。修正早期警戒スコア（MEWS）および迅速救急医療スコア（REMS）の算出に使用した入院時の人口統計学的および臨床的特徴、およびアウトカム（生存または死亡）を各症例について収集し、分析のために抽出した。全症例を2つの年齢サブグループ（65歳未満と65歳以上）に分けた。全症例と両サブグループについて受信機操作特性（ROC）曲線解析を行った。

結果
生存者と非生存者のMEWSの中央値（四分位25、四分位75）は1［1、2］と2［1、3］、REMSの中央値はそれぞれ5［2、6］と7［6、10］であった。全体解析では、死亡率予測におけるREMSのROC曲線下面積は0.833（95％信頼区間[CI]=0.737～0.928）であり、MEWS（0.677、95％CI =0.541～0.813）よりも高かった。REMSの最適カットオフ（≧6）は感度89.5％，特異度69.8％，正の予測値39.5％，負の予測値96.8％であった．65歳未満のサブグループの解析では、死亡率予測におけるROC曲線下面積は0.863（95％CI = 0.743～0.941）であり、MEWS（0.603、95％CI = 0.462～0.732）よりも高かった。

結論
私たちの知る限りでは，本研究はCOVID-19を有する重症患者のための迅速なスコアリングシステムに関する最初の研究であった。REMSはCOVID-19を有する重症患者、特に65歳未満の患者に対して有効なリスク層別化ツールを救急医に提供できる可能性がある。これらの患者のスクリーニングにおけるREMSの有効性は、その陰性予測値の高さに起因する。

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Modified Early Warning Score (MEWS) : heart rate (beats/min), systolic blood pressure (mm Hg), respiratory rate (breaths/min), body temperature(°C),and consciousness

Rapid Emergency Medicine Score (REMS) : mean arterial pressure (mm Hg), pulse rate (beats/min), respiratory rate (breaths/min), oxygen saturation (%), GCS, and patient age (year). Case fatality

https://onlinelibrary.wiley.com/action/downloadSupplement?doi=10.1111%2Facem.13992&file=acem13992-sup-0001-DataSupplementS1.pdf

These data included all the factors needed for calculating MEWS and REMS models. Individual scores of MEWS were calculated based on heart rate (beats/min), systolic blood pressure (mm Hg), respiratory rate (breaths/min), body temperature(°C),and consciousness. Likewise, individual scores of REMS were calculated based on mean arterial pressure (mm Hg), pulse rate (beats/min), respiratory rate (breaths/min), oxygen saturation (%), GCS, and patient age (year). Case fatality was defined as death during hospitalization.

Covid-19肺炎：入院患者のACE阻害剤・ARB入院使用が死亡リスク増加するとは考えにくい 同時に降圧剤コンプライアンス低下による影響不安

（中国）武漢肺炎：ACE阻害剤、ARBs、RAAS関連薬剤に関して何のエビデンス情報ないから余計な事するなよ！とのお達し
https://kaigyoi.blogspot.com/2020/03/acearbsraas.html?q=ACE


という書込をしたが・・・臨床的知見からはどうなのだろう？


降圧剤使用者にとって安心を与える臨床的報告がでてきた。一方、受診抑制による降圧剤コンプライアンス低下はコロナウィルス死亡率増加懸念も・・・


Association of Inpatient Use of Angiotensin Converting Enzyme Inhibitors and Angiotensin II Receptor Blockers with Mortality Among Patients With Hypertension Hospitalized With COVID-19
Peng Zhang,et al.
Originally published17 Apr 2020
https://doi.org/10.1161/CIRCRESAHA.120.317134
https://www.ahajournals.org/doi/abs/10.1161/CIRCRESAHA.120.317134?af=R

結論的なことは言えないが、少なくともARBやACE阻害剤使用が悪さはしてなさそう

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理論的根拠。アンジオテンシン変換酵素阻害薬（ACEI）およびアンジオテンシンII受容体拮抗薬（ARB）の使用は、高血圧患者のコロナウイルス疾患2019（COVID-19）を治療する臨床医にとって大きな関心事である。

目的。高血圧症COVID-19患者におけるACEI/ARBの院内使用と全死亡率との関連を明らかにする。

方法と結果。このレトロスペクティブ多施設共同研究では、2019年12月31日から2020年2月20日までに中国湖北省の9病院に入院したCOVID-19と診断された成人の高血圧患者1128人を対象に、ACEI/ARBを服用している188人（ACEI/ARB群；年齢中央値64[IQR 55～68]年；男性53.2％）と、ACEI/ARBを服用していない940人（非ACEI/ARB群；年齢中央値64[IQR 57～69]年；男性53.5％）を含めた。未調整死亡率は、ACEI/ARB群が非ACEI/ARB群よりも低かった（3.7％ vs. 9.8％、P＝0.01）。

部位をランダム効果として扱う混合効果Coxモデルでは、年齢、性別、併存疾患、および院内服薬を調整した後、検出された全死因死亡のリスクはACEI/ARB群と非ACEI/ARB群の方が低かった（調整後HR、0.42；95％CI、0.19-0.92；P = 0.03）。

混合効果Coxモデルで不均衡変数を調整した後の傾向スコアマッチ分析では、ACEI/ARBを受けた患者とACEI/ARBを受けなかった患者のCOVID-19死亡リスクが一貫して低いことが示された（調整後HR、0.37；95％CI、0.15-0.89；P = 0.03）。

さらなるサブグループ傾向スコアマッチ分析により、他の降圧薬の使用と比較して、ACEI/ARBはCOVID-19の高血圧患者においても死亡率の減少と関連していることが示された（調整後HR、0.30；95％CI、0.12-0.70；P = 0.01）。

結論。COVID-19に入院した高血圧患者において、入院中のACEI/ARBの使用は、ACEI/ARB非使用者と比較して全死因死亡のリスクが低いことと関連していた。

研究の解釈には残留交絡因子の可能性を考慮する必要があるが，ACEI/ARBの院内使用が死亡リスクの増加と関連しているとは考えにくい。

Key Words.

COVID-19，高血圧症，ACEI/ARB，SARS-COV-2，肺炎，感染症，肺．

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Editorial
https://www.ahajournals.org/doi/pdf/10.1161/CIRCRESAHA.120.317174

これらの研究者は、この研究とCOVID-19患者のケアを称賛されるべきであるが、彼らの結論はレトロスペクティブな観察計画の文脈で見なければならない。統計上の考慮点としては、単一の方法での傾向照合、未知の交絡因子や媒介因子（例えば、循環ACE2レベル）、あるいはACE-I/ARB群とACEI/ARB以外の群との間で依然として異なる特徴（例えば、D-ダイマー、脂質低下療法、他の抗高血圧薬）による交絡の残留、異なるタイプの降圧療法の地域や浸透性の点での選択バイアス、病状悪化のために病院での治療を中止した患者への対応の難しさなどが挙げられる。
先行するACE-I/ARB療法の期間はACE2誘導の程度に影響を与える可能性がある。さらに、入院中のACE-I/ARB療法の期間（および病状の悪化により治療を中止せざるを得なくなった患者の特徴をよりよく把握すること）が重要な因子である可能性が高い。重要なことは、研究者らはこの観察研究において、傾向一致を介してバイアスを低減するために標準的な手法を用いたが、この研究はランダム化研究ではなく、この手法に内在する交絡因子の残存により、結論はせいぜい仮説形成的なものになっていることに注意することである。
 これらの注意点を念頭に置いて、なぜACE-I/ARBによるアンジオテンシン系遮断は "保護的"（あるいは少なくとも必ずしも有害ではない）なのでしょうか？確かに、SARS-CoV-1とSARS-CoV-2の両方において、ACE-I/ARBによって標的臓器でアップレギュレートされる可能性のあるACE2は、ウイルスの侵入に必須である。
  驚くべきことに、SARSCoV-1ウイルスが侵入した後、ウイルスは細胞内のACE2発現を低下させ、その後の肺損傷はACE211の存在に依存している。
 
  ACE2発現の減少は、ACE2（およびその後のより高い循環アンジオテンシンII）の完全なアブログで、増加した肺の炎症12と関連しているマウスのSARS-CoV-1との感染は、心筋のACE2発現を減少させ、心臓のSARS-CoV1と患者は、低ACE2発現14と連動して増加した心筋炎を示しています。
 
   これらの観察は、最初のSARS危機以来明らかになっており、組換えACE2投与を介したCOVID-19におけるアンジオテンシン系調節の臨床研究（clinicaltrials.gov識別子NCT04287686）およびCOVID-19におけるロサルタンの役割を検討する無作為化研究（NCT04312009、NCT04311177）への関心を新たにしている。
 
   言うまでもなく、これらの研究（および適切な無作為化とコントロールを伴う他の研究）は、COVID-19からの救済を患者に提供するために切実に必要とされている。現在のパンデミックは、しかし、当面の治療上の決定を導くために、軽快な対応を余儀なくされている。この文脈でZhangらの所見をどのように解釈すればよいのだろうか。
 
   本研究の結論は、COVID-19でACE-I/ARBを使用している患者の臨床管理の指針となる適切なランダム化データの代用として解釈すべきではない。このデータからCOVID-19の間のACE-I/ARBの病態生理学的/メカニズム的役割について結論を出すことはできないが、COVID-19との闘いにおけるこれらの薬剤の現在進行中の無作為化比較試験のレトロスペクティブな観察的支持を提供するものである。
 
   現在のところ、現在のパンデミックのずっと前から存在していたこれらの薬剤を中止すべき明確な臨床的適応（例えば、予想されるまたは同時に悪化する腎不全、高カリウム血症、低血圧など）以外では、これらの薬剤が有効であることが証明されている状態（例えば、左室駆出率の低下を伴う心不全）でのこれらの薬剤の中止は、実際には良い結果よりも悪い結果をもたらす可能性がある。
 
    最終的には、患者の利益のために無作為化臨床科学に頼らなければならないが、Zhangらの研究はその目標に向けた直接的な一歩である。開示事項 マーシー博士は、ゼネラル・エレクトリック社とカーディナル・ヘルス社の株式とイオネティックス社のストックオプションを所有しています。また、シーメンス・メディカル・イメージング社から研究助成金や講演料、ジュビラント・ドラキシメージ社の代理として専門家の証言料を受け取っています。
   
    また、Ionetix と Curium の医療諮問委員会の委員も務めています。Murthy 博士と Shah 博士は、国立衛生研究所と米国心臓協会からの助成金の一部を受けています。
     Shah博士は過去12ヶ月間、Myokardia（現在進行中）およびBest Doctors（現在進行中）のコンサルタントを務めており、Gilead社の株式をわずかに保有しています。Shah 博士は、心臓リモデリングの ex-RNAs シグネチャーに関する特許の共同発明者である。
   

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