非特異的腰痛

 Nonspecific Low Back Pain

N Engl J Med 2022; 386:1732-1740

DOI: 10.1056/NEJMcp2032396

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcp2032396

腰痛は、一般的に肋骨縁下および臀部のスルカス(臀部の折り目、臀部または水平臀部の折り目の折り目とも呼ばれる)より上の痛みと定義され、下肢痛を伴うか伴わないかを問いません。2 54カ国165件の研究を含む系統的レビューでは、一般成人における腰痛の平均有病率は約12%で、40歳以上および女性でより多く、生涯有病率は約40%とされている。

臨床上の重要なポイント

非特異的腰痛症

• 非特異的腰痛症は、通常、病歴聴取と身体診察により、特定の原因を除外して診断される。
• 非特異的腰痛の患者には、画像診断の適応はない。
• 非特異的腰痛の急性のエピソードを持つほとんどの患者は、短期間で回復する。
• 急性または慢性の腰痛を持つ患者には、教育や活動性を保つためのアドバイスが推奨される。
• 慢性腰痛の場合、運動療法と行動療法が第一選択となり、薬物療法は第二選択と考えられている。

腰痛は、特異的なもの（非脊椎または脊髄に由来する特定の病態生理学的メカニズムによって引き起こされる痛みとその他の症状）と非特異的なもの（明確な侵害受容性特異的原因を伴わない、脚の痛みを伴うまたは伴わない腰痛）に分類される。

• 脊髄以外の原因としては、股関節の疾患（例：前立腺炎、子宮内膜症）、血管（例：大動脈瘤）または全身疾患があり、
• 脊髄の原因としては椎間板ヘルニア、脊椎狭窄症、骨折、腫瘍、感染、軸性脊椎関節炎などが挙げられる。
• 神経根の侵襲による神経痛を伴う腰部疾患は、他の 脊椎疾患よりも有病率が高く（5～10%）、そのような腰痛 の最も多い原因は、椎間板ヘルニアと脊柱管狭窄症で ある5。例えば、オーストラリアで急性腰痛を訴えてプライマ リーケア医を受診した患者1172人のうち、1年間の追跡 調査で重い脊椎疾患（主に骨折）が見つかったのは11人 （0.9%）だけだった 。プライマリーケア患者を対象と したオランダの研究の著者は、20歳から45歳の慢性腰痛 を訴える成人のほぼ1/4に軸性脊椎関節炎があると報告して いるが 、この結果は再現されてはいない。

腰痛は通常、痛みの持続期間によって急性（6週間未満）、亜急性（6～12週間）、慢性（12週間以上）に分類される。

非特異的腰痛の診断は、脊髄および非脊髄に由来する特異的な疾患が除外された後に行われる。詳細な病歴聴取と身体検査により、脊髄疾患や非脊髄疾患 を指摘することができ、具体的な介入につながる可能性があ る。

• 病歴には、red flag（例：がんまたは外傷の歴 史、非経口薬の使用、グルココルチコイドの長期使用、 免疫不全、発熱、原因不明の体重減少）に注意を払う べきであり、これらの存在が潜む重大な診断（例：がん、 感染、炎症性疾患）を考慮し、綿密にフォローアップ することが必要だが、これらの病歴特徴の一部のみが、 そのような重大診断の予測因子として有用と示されてい る。例えば、システマティックレビューでは、癌の強い疑いまたは癌の既往は、悪性疾患の可能性の増加に関連しているが、他の古典的なレッドフラッグ（例えば、原因不明の体重減少や発熱）は、検査後の癌の確率に実質的に影響を及ぼさなかった。高齢（70歳以上）、外傷、グルココルチコイドの長期 使用は、脊椎骨折の高い特異性とかなりの確率の上昇と 関連しており、複数の特徴がある場合に骨折の確率が最も 高くなる。

• 椎間板ヘルニアが疑われる場合、同側の直立挙上テスト（腰痛や下肢痛のある側の脚を上げると痛みが生じる）が陽性であれば感度が高く（92％の患者）、反対側の直立挙上テスト（腰痛や下肢痛のある側と反対の脚を上げると痛みが生じる）が陽性であれば特異度が高い（90％の患者）。 神経根症の場合、神経学的評価により、脱力、感覚喪失、反射の低下を除外することができる。これらの特徴のいずれかが認められる場合、専門医に紹介することが望ましい。身体検査における他の操作では、腰痛の他の原因（すなわち、ファセット関節、仙腸関節、椎間板）を特定するための診断精度は一般に低い。

• スクリーニングツールは、急性の非特異的腰痛が慢性化するリスクを推定するために使用することができる。PICKUP（Predicting the Inception of Chronic Pain）ツールは、有効な予測モデルであり、腰痛を初めて発症した患者の5つの指標（すなわち、障害補償、脚の痛みの有無、痛みの強度、うつ症状、持続する痛みのリスクの認識）に基づいて、慢性腰痛のリスクを推定するものである。他のスクリーニング質問票を評価した研究のメタアナリシスでは、Subgroups for Targeted Treatment (STarT) BackスクリーニングツールとÖrebro Musculoskeletal Pain Questionnaireは、慢性疼痛の有益な予測因子ではないものの、その後の障害を予測するものであり、後者は労働欠勤の高い予測因子であった。

治療：Nonspecific Low Back Pain | NEJM

慢性腰痛：ヨガの効用

Ann. Int. Med.誌で報告された、慢性腰痛疼痛・機能(RMDQ)へのヨガの効果に関して
physical therapy(PT)比較の非劣性報告

Saper R, Lemaster C, Delitto A, et al. Yoga, physical therapy or education for chronic low back pain: a randomised noninferiority trial. Ann Intern Med2017;(Jun). doi:10.7326/M16-2579.
http://annals.org/aim/article/2633222/yoga-physical-therapy-education-chronic-low-back-pain-randomized-noninferiority

Cochrane Review報告

小規模短期効果研究だが、Cochrane reviewにてエビデンスの結論
12のランダム化研究のシステマティック・レビュー要約で、1080名男女34−48歳慢性非特異的back pain対象、米国 7、インド 3、UK 2の実行国
運動無しとの比較 7、　3つはbacck focused exerciseとの比較、２つはヨガ vs 運動せず vs 自己ケアbook
結論は、運動なしに比べ、ヨガ実行により、6ヶ月時点での小程度〜中等度の腰部関連機能改善( 標準化平均差 -0.44 95%CI, -0.66 to -0.14) 　認め、evidenceとしてはmoderate certainty
疼痛軽度改善も3ヶ月、6ヶ月、12ヶ月時点で認めているが、事前設定臨床的有意値に合致したeffect sizeを認めてない
また、他のヨガ以外の運動との比較では背部関連機能・疼痛に関して差を認めず、エビデンスも低レベルのcertanityであり、バイアス・一致性のなさ・不正確性あり
副事象報告は約5％だが、他の腰focus運動療法と同程度
トライアル全部にバイアスリスク高く、被検者と指導側にブラインドされておらず、アウトカムも自己評価である。

Wise J. Yoga may improve symptoms of lower back pain, says Cochrane review. BMJ2017;357:j183. doi:10.1136/bmj.j183 pmid:28082371.
http://www.bmj.com/content/356/bmj.j183.long

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ちゃんとした指導受けないと危なそうだが・・・

スタチン使用と背部痛の関連性

背部痛:back pain


Association of Statin Use With Risk of Back Disorder Diagnoses
Una E. Makris,; et al
JAMA Intern Med. Published online May 1, 2017. doi:10.1001/jamainternmed.2017.1068


総コホート　60 455 名、男性　28 831 (47.7%) 、女性　31 624 (52.3%) 平均(SD)年齢　46.6 (12.2) 歳
スタチン使用　6728名、　非使用 6728名
スタチン使用メディアン 3.7, IQR 1.9 - 4.9
シンバスタチン 72%、 525,935名

• PS-マッチ化コホートのスタチン使用者、背部痛尤度高い　(OR, 1.27; 95% CI, 1.19-1.36)
• 追加harm１事象あたりの必要数(NNH) 17.6
• 長期使用・高用量使用の二次解析でも同様 

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スタチンと背部痛の関連性は演繹的仮説だそうだ・・・

慢性腰背部痛成人：マインドフルネスに基づくストレス低減法は通常ケアより有効で、CBTと見劣りしない

若年・中年(20-70歳)慢性腰背部痛に対するマインドフルネスをベースにしたストレス低減法(MBSR: Mindfulness-based stress reduction)

Effect of Mindfulness-Based Stress Reduction vs Cognitive Behavioral Therapy or Usual Care on Back Pain and Functional Limitations in Adults With Chronic Low Back Pain
A Randomized Clinical Trial
Daniel C.
Cherkin,  et. al.
JAMA. 2016;315(12):1240-1249. doi:10.1001/jama.2016.2323.
https://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=2504811

研究デザイン、セッティング、被検者  ランダム化、インタビューアー目隠し、臨床トライアル:ワシントン州集約医療システム、342名、20-70歳、慢性腰背部痛
2012年9月〜2014年4月登録、MBSR割り付け (n = 116)、CBT割り付け (n = 113)、通常ケア割り付け(n = 113)

介入  CBT (疼痛関連思考と行動の修正トレーニング) と MBSR (training in mindfulness meditation and yoga) を8回の週2時間グループ
通常ケアは医療を受けてるかどうかいずれも

主要アウトカム・測定  共同プライマリアウトカム:26週眼の臨床意義を有する被検者比率変化:30%以上のベースラインからの機能制限(modified Roland Disability Questionnaire [RDQ]; range, 0-23) の改善と自己報告腰背部痛不満 (scale, 0-10) 報告比率
アウトカムは4,8、52週評価

結果  342名ランダム化、平均年齢 (SD) [range]   49.3 (12.3) [20-70] 歳、女性 224 (65.7%)、腰背部痛気管平均　7.3年間(range , 3ヶ月〜50年間)
8セッション6ヶ月以上参加 123 (53.7%)、26週間完遂 294 (86.0%)、52週間完遂  290 (84.8%)

ITT解析、RDQ26週目臨床意義改善は、 MBSR (60.5%) 、CBT (57.7%)であり 通常ケア (44.1%) よりいずれも高率　(overall P = .04;相対リスク [RR] for MBSR vs 通常ケア 1.37 [95% CI, 1.06-1.77]; RR for MBSR vs CBT, 0.95 [95% CI, 0.77-1.18]; and RR for CBTvs 通常ケア, 1.31 [95% CI, 1.01-1.69])

26週目自己報告腰背部痛不満 (scale, 0-10) 臨床意義改善比率　MBSR群 43.6%とCBT群 44.9% で, vs 通常ケア群 26.6% (overall P = .01; RR for MBSR vs 通常ケア, 1.64 [95% CI, 1.15-2.34]; RR for MBSR vs CBT, 1.03 [95% CI, 0.78-1.36]; and RR for CBT vs 通常ケア, 1.69 [95% CI, 1.18-2.41])

プライマリアウトカムに関してMBSRでの52週での変化は少ないまま

結論と知見
慢性腰背部痛成人において、MBSRあるいはCBT治療は、通常ケアに比べ、26週目腰背部痛の大きな改善を認め、機能制限改善も認める。MBSRとCBTのアウトカム上の差は有意出ない
MBSRは慢性腰背部痛患者において治療オプションとして有効という示唆

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腰背部痛に関して、矮小な、言葉を言い換えれば、臨床的意義さえ不明な除痛的治療を繰り返す、「リハビリテーション」という言葉とはほど遠い、慢性腰痛治療の現行の治療体系

そろそろ抜本的に見直すべきだろう。治療？関係者は変化を希望してないようだが・・・

高齢者腰痛：mind-body program

腰痛、特に、高齢者腰痛に関して心身的介入が必要・・・このような手法がちまたで利用できるようになれば良いと思いつつ、 だが、現実には、そのようなアプローチはまだ確立しているとは言いがたい




単盲検ランダム化臨床研究：高齢者腰痛(low back pain: LBP)へのmind-body program
対照 n=142 被検者 n=140

Mindfulness-Based Stress Reduction program

• Behavioral: Mindfulness Meditation：mindfulness-based stress reduction (MBSR) program
• Behavioral: Health Education

A Mind-Body Program for Older Adults With Chronic Low Back PainA Randomized Clinical Trial
Natalia E. Morone, et. al.
JAMA Intern Med. 2016;176(3):329-337. doi:10.1001/jamainternmed.2015.8033.


8週間プログラムと6ヶ月フォローアップセッション継続
対照は、健康加齢のための"10 Keys"


プライマリアウトカム：Roland and Morris Disability Questionnaire 、LBPの機能障害限定、疼痛測定 Numeric Pain Rating Scale（現在の疼痛、1週間の平均疼痛と最重症疼痛）

セカンダリアウトカムは、QOL、疼痛自己評価、マインドフルネス
ITT解析


検診施行1160名中、男性 282名、女性 187名　平均 [SD] 年齢74.5 [6.6] 歳

ベースライン平均(SD) Roland and Morris Disability Questionnaires score
介入群　15.6 (3.0) 、対照群　 15.4 (3.0)」


対照群に比較し、介入群で付加的改善　 Roland and Morris Disability Questionnaireにて、8週目　−1.1 (平均, 12.1 vs 13.1) 点 、6ヶ月目　−0.04 (平均, 12.2 vs 12.6) 点 (effect sizes, −0.23 と−0.08, )

6ヶ月までに介入群は、Numeric Pain Rating Scale current 、most severe pain measureの付加的改善度は　　−1.8 点 (95% CI, −3.1 to −0.05 points; effect size, −0.33) と−1.0 点 (95% CI, −2.1 to 0.2 点; effect size, −0.19)

平均疼痛測定でのNumeric Pain Rating Scale meanは、介入後、有意に到達せず　 (8週後　−0.1 [95% CI, −1.1 to 1.0] 、6ヶ月後　 −1.1 [95% CI, −2.2 to −0.01] ; effect size, −0.01 と −0.22)

慢性腰痛高齢者への“マインド・ボディ”プログラム

慢性腰痛への鎮痛剤使用は副作用の面で普遍的使用は制限があるべき
非薬物利用オプションが重要性


単盲検ランダム化臨床トライアル



“マインド・ボディ”プログラム
 e.g. https://som.georgetown.edu/medicaleducation/mindbody






慢性腰痛高齢者への効果を検証！


機能障害、疼痛スケールの短期・長期改善を認める
ただ、機能改善は持続効果がない！



A Mind-Body Program for Older Adults With Chronic Low Back PainA Randomized Clinical Trial
Natalia E. Morone,  et. al.
JAMA Intern Med. Published online February 22, 2016. doi:10.1001/jamainternmed.2015.8033

被検者はピッツバーグ都市区域地域住民高齢者
2011年2月13日から2014年6月30日まで
4月9日まで6ヶ月フォローアップ完遂

登録被検者は、慢性腰痛による機能障害あり (≥11 points on the Roland and Morris Disability Questionnaire) の65歳以上、中等度以上慢性疼痛(罹病期間3ヶ月以上)
2015年3月1から7月1日までデータ解析


mind-body program (n=140)
健康教育プログラム(n=142)



フォローアップは、プログラム完遂および6ヶ月以上で行う。Roland and Morris Disability をプライマリアウトカムは、Questionnaire スコア、腰痛による機能障害を測定。Numeric Pain Rating Scaleによる疼痛(直近1週間の現行、平均、最重症)評価
セカンダリアウトカムは、QOL、疼痛自己評価、マインドフルネス。
ITT解析



1160名のスクリーニング被検者のうち、282名をトライアル登録(男性95名、33.7%、　女性187名、66.3%、平均[SD]年齢 74.5 [6.6]歳)
Roland and Morris Disability Questionnaire score　ベースライン平均(SD)は、介入群　　15.6 (3.0) 、対照群　15.4 (3.0)

機能障害：

対照群比較で、介入被検者は、8週目　−1.1 (平均, 12.1 vs 13.1) 点、6ヶ月目付加的改善 −0.04 (平均, 12.2 vs 12.6) 点　(effect sizes, Roland and Morris Disability Questionnaire −0.23  vs −0.08)

疼痛スケール：

6ヶ月目までに、介入被検者では、現行Numeric Pain Rating  Scaleの現行と最重症度スコア改善は　−1.8 点 (95% CI, −3.1 to −0.05 points; effect size, −0.33) と −1.0 点  (95% CI, −2.1 〜 0.2 点; effect size, −0.19)


Numeric Pain Rating Scale mean pain measureの介入後差は、有意でない　(8週後　−0.1 [95% CI, −1.1 〜 1.0]、6ヶ月後 −1.1 [95% CI, −2.2 〜 −0.01] ; effect size, −0.01 、 −0.22)

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日本の高齢者腰痛治療は、“NSAIDｓ長期処方・貼付剤めいっぱい　＆　リハビリテーションという名のマッサージ ”、そして、オピオイド大量処方→転倒・ふらつき出現など・・・


まともな腰痛治療の方がマイナーという変な世界

腰痛予防：腰ベルト・サポータ予防効果無し

整形外科領域というのはまか不思議な指導や介入がなされることが多い

肋骨骨折急性期治療で胸部へのバンドやコルセット固定がデフォルトであるか如く用いられている。国際的に通用しない

e.g. You will not have a belt or a bandage around your chest because these would keep your ribs from moving when you breathe or cough. This may lead to a lung infection (pneumonia).https://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/patientinstructions/000539.htm

肋骨骨折後固定での下気道感染悪化→予後悪化というのはかなり経験している

ところで、腰痛予防的治療に関するシステミック・レビュー＆メタアナリシス

指導を伴う運動の効果が一定認められているが、

腰部ベルトや靴ソール介入の予防効果は認められない

腰部ベルトやサポーターというのは医療というより民間療法といった方がよいのかもしれないが・・・

Prevention of Low Back Pain
A Systematic Review and Meta-analysis
Daniel Steffens,  et. al.
JAMA Intern Med. Published online January 11, 2016.

6133の登録可能性ある文献どうてい、うち23出版報告(21の異なるランダム化臨床トライアル, 30850の個別被検者）をクライテリア一致と判断


中等度品質エビデンスとして指導を伴う運動にてLBPエピソードリスク低下 (0.55 [0.41-0.74])を示し、低品質エビデンスレベルとしても、病欠への影響認めないe (0.74 [0.44-1.26])

指導単独では、中等度から低品質エビデンスともにLBP(1.03 [0.83-1.27]) や病欠e(0.87 [0.47-1.60])へ影響認めず

低および極低品質エビデンスでも腰部ベルトではLBPエピソード(1.01 [0.71-1.44]) へも病欠 (0.87 [0.47-1.60])へも影響与えない

低品質エビデンスでも、shoe insoleの予防効果認めず　(1.01 [0.74-1.40])

急性腰痛症：薬剤追加必要なし、筋弛緩剤も、アセトアミノフェンも、オピオイドも追加効果無し

急性腰痛症に薬剤追加必要なし、筋弛緩剤も、アセトアミノフェンも、オピオイドも追加効果無し



Naproxen With Cyclobenzaprine, Oxycodone/Acetaminophen, or Placebo for Treating Acute Low Back Pain
A Randomized Clinical Trial
Benjamin W. Friedman, et. al.
JAMA. 2015;314(15):1572-1580. doi:10.1001/jama.2015.13043.

腰痛（low back pain : LBP）は米国ERで250万人超受診。
NSAIDs、アセトアミノフェン、オピオイド、筋弛緩薬などの薬剤とその組み合わせが使用される。

ED受診、1週間後、3ヶ月後の機能的アウトカムを比較
（１）ナプロキセン＋プラシーボ
（２）ナプロキセン＋シクロベンザプリン（日本では未承認の中枢性筋弛緩薬；米国では線維筋痛症や顎関節症に処方される。筋弛緩作用：5-HT2受容体拮抗薬）
（３）ナプロキセン＋オキシコドン/アセトアミノフェン
３つにランダム化・10日間投与

非外傷性・非神経根性LBP2週間未満

ランダム化二重盲検3群


Roland-Morris Disability Questionnaire (RMDQ)　５超（２４項目アンケート、LBPと、関連機能障害）

主要アウトカム項目：RMDQ　ED受診から1週間後の間



3群住民統計指標同等、ベースラインのRMDQスコア中央値は、プラシーボ、シクロベンザプリン群、オキシコドン/アセトアミノフェン群で、　20 (中間4分位　[IQR],17-21)、　19 (IQR,17-21)、　20 (IQR,17-22)）



1週間フォローアップ時点で、平均RMDQ改善は、プラシーボ群　9.8、シクロベンザプリン群　10.1、オキシコドン/アセトアミノフェン群　11.1


平均RMDQ改善度群間差は、シクロベンザプリン群 vs placebo　0.3 (98.3% CI, −2.6 to 3.2; P = .77)、　オキシコドン/アセトアミノフェン群 vs placebo, 1.3 (98.3% CI, −1.5 to 4.1; P = .28)、オキシコドン/アセトアミノフェン群 vs vs シクロベンザプリン群, 0.9 (98.3% CI, −2.1 to 3.9; P = .45)

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日本に流布する貼付剤も検討したらどうだろう？　


同じJAMA誌で理学療法介入の価値の乏しさ示されている
腰痛への理学療法早期介入は統計学的に意味はあるが臨床的意味はすくない　2015年10月14日

検討さえされてない柔道整復は・・・

腰痛への理学療法早期介入は統計学的に意味はあるが臨床的意味はすくない

腰背部痛、頚部痛など運動器系疼痛を含め、理学療法だけでなく、薬物、代替治療に関しても、臨床的有意最小変化量：MCIDで再評価する必要があると思う。

”統計学的有意差≠臨床的意義”ということが未だに周知されてない。

統計学的有意差があれば全て意味があるという誤解は、払拭できてない。研究者が（勝手に打ち立てた）帰無仮説が否定されたに過ぎないという意味しか無いのだが・・・。



Early Physical Therapy vs Usual Care in Patients With Recent-Onset Low Back Pain
A Randomized Clinical Trial
Julie M. Fritz, et. al.
JAMA. 2015;314(14):1459-1467. doi:10.1001/jama.2015.11648.

【序文】 腰痛、Low back pain (以下、LBP)は、プライマリケアでコモンなもの。ガイドラインでは理学療法へ後に照会することが推奨されている。

【研究目的】 早期理学療法（マニピュレーション、運動）が、通常のケアに比べ、decision ruleとして、LBP-フィッティングをもって患者のディスアビリティを改善するという点でより有効か評価

【デザイン、セッティング、被験者】
220名の被験者を有するランダム臨床トライアルで、2011年3月から2013年11月まで登録。直近6ヶ月間にLBP治療を行ってない、18歳から60歳（平均年齢　37.4歳、[SD, 10.3歳]）、Oswestry Disability Index (ODI)スコア　20以上、16ヶ月未満の有症状期間、72時間内の膝より遠位症状無しをプライマリケア受診フォローアップ登録。



【介入】全員教育を受ける。早期理学療法（n=108）は、4つの理学療法セッション〜成り、通常ケア (n = 112)は、初めからの4週間は介入追加無し


【主要アウトカム・測定項目】
プライマリアウトカムは、3ヶ月時点でのODIスコア変化 (range : 0 - 100 : 高値ほどディスアビリティ悪化を示す；　minimum clinically important difference, 6 ポイント)
セカンダリアウトカムは、フォローアップ4週後、1年後ODIスコア、疼痛強度の変化。
4週、3ヶ月、1年フォローアップ後の、Pain Catastrophizing Scale (PCS) スコア、 fear-avoidance belief、 quality of life、 patient-reported success、 health care utilization

【結果】
1年フォローアップ完遂207名(94.1%)
共役変数解析にて、早期理学療法は3ヶ月後のディスアビリティーにおいて通常ケアより相対的改善を示す　 (平均 ODI スコア: 早期理学療法群, ベースライン：41.3 [95% CI, 38.7 to 44.0] → 　3ヶ月後：6.6 [95% CI, 4.7 to 8.5] ; 通常ケア, ベースライン：40.9 [95% CI, 38.6 to 43.1] → 3ヶ月後：9.8 [95% CI, 7.9 to 11.7] ; 群間差, −3.2 [95% CI, −5.9 to −0.47], P = .02)
4週間後、ODIスコア有意差有意差ある(群間差, −3.5 [95% CI, −6.8 to −0.08], P = .045])も、1年後フォローアップ時点では有意差無し　(群間差, −2.0 [95% CI, −5.0 to 1.0], P = .19)

4週間、3ヶ月、1年フォローアップ時点での疼痛強度改善見られず　(群間差, 4週間フォローアップ時点−0.42 [95% CI, −0.90 to 0.02] ; 3ヶ月フォローアップ時点　−0.38 [95% CI, −0.84 to 0.09]　; 1年フォローアップ時点　−0.17 [95% CI, −0.62 to 0.27] 　)

PCSスコアは、4週時点、3ヶ月時点で改善するも、1年フォローアップ時点では改善無し　(群間差, 4週フォローアップ時点　−2.7 [95% CI, −4.6 to −0.85] ：3ヶ月フォローアップ時点 −2.2 [95% CI, −3.9 to −0.49] ; 1年フォローアップ時点 −0.92 [95% CI, −2.7 to 0.61] )
どの時点でも医療受診に関して差を認めない

【結論・知見】発症間もないLBP成人において、早期理学療法はディスアビリティーの統計学的有意な改善を認めるも、この改善度合いは軽度で、通常ケアに比較して、臨床的有意最小変化量：MCIDを満たしてない。

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早期リハビリテーションが全て善ではない・・・早期リハビリテーションが必要というなら地道に、MCIDを示す臨床トライアル結果を提示するしかない

腰下肢痛へのマニピュレーション治療

Back-related leg pain (BRLP)：腰部関連下肢痛と訳した方が良いのか、腰下肢痛とした方が良いのか、悩むところ・・・

“腰椎の神経・筋骨格筋構造の異常により生じる背部痛を伴う下肢痛”
Classification of low back-related leg pain—A proposed patho-mechanism-based approach
http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1356689X07001658

以上が、その意味と思われ、腰椎神経・筋骨格筋疾患異常に伴う腰下肢痛


これに対して、spinal manipulation

Spinal Manipulation and Home Exercise With Advice for Subacute and Chronic Back-Related Leg Pain: A Trial With Adaptive Allocation
Gert Bronfort, et. al.
Ann Intern Med. 2014;161(6):381-391. doi:10.7326/M14-0006

背景:腰下肢痛: Back-related leg pain (BRLP)、身体障害をもたらすこともあり、コストもかかる。だが、この病態への管理ガイド研究は必要なのに乏しい。
目的: BRLPにおける、spinal manipulative therapy (SMT) ＋ home exercise and advice (HEA)と、HEA単独の比較：短期長期下肢痛軽減効果比較

デザイン: 2007年から2011年まで、minimizationによる割り付け、　Controlled pragmatic trial (ClinicalTrials.gov: NCT00494065)
セッティング: 2 research centers (Minnesota and Iowa)
患者: 4週以上続くBRLP21歳以上

介入:脊椎マニピュレーション治療：SMT＋ 居宅運動と健康助言（HEA）　vs　HEAのみ12 週間。

測定:
プライマリアウトカム：　patient-rated BRLP at 12 and 52 weeks
セカンダリアウトカム：　self-reported low back pain, disability, global improvement, satisfaction, medication use, and general health status at 12 and 52 weeks
12週時点でブラインド化客観テスト施行


結果: 登録192名の患者のうち、12週後　192名(99%)、52週後　179（93％）のフォロ-アップデータ利用。
下肢痛に対し、SMT＋HEAは、12週時点で、HEA単独に比べ臨床的有意有益性　(difference, 10 percentage points [95% CI, 2 to 19]; P = 0.008)、52週で消失　(difference, 7 percentage points [CI, −2 to 15]; P = 0.146) 

12週時点でほぼ全てのセカンダリアウトカムに対し改善、しかし、52週めで全般改善、自己満足度、医薬品使用でのみ改善。 

重篤な治療関連副事象、死亡事例生ぜず。

Limitation: Patients and providers could not be blinded. 

結論:BRLPに対しのSMT＋HEAは、12週時点ではHEA単独より有効。だが、その効果は52週間持続せず、特定のアウトカムのみ持続。
Primary Funding Source: U.S. Department of Health and Human Services.

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腰下肢痛へのmanipulatonは、短期効果については確立しているように思える。ただ、長期になると、不十分なようだ。

システマティック・レビュー：腰痛のred flag

　全世界、特に高所得国家で、腰痛が障害の主要原因となり、医療上の支出としてかなりを占めることとなる。プライマリケアでの管理として良性とされるべき非特異的な腰痛に起因することが大部分で確定的な診断を提示することが困難という側面があり、医療・非医療において不要な個人支出や時間的消費がなされている。だが、特異的原因としては｢悪性、感染、骨折、強直性脊椎炎と他の炎症性疾患｣といった重篤な病的状況、悪性腫瘍や、脊椎に関連する重篤な病態も存在することは確かで、それを効率的にふるい分けするかが大きな課題となっている。


 red flagに基づき、ふるい分けする仕組みが提唱されているが、この部分にも不確かな部分が多い。


骨折あるいは悪性腫瘍を赤信号：red flagとする診断的主要研究を登録論文としたシステマティック・レビュー

red flag  53項目を評価した、14研究（主テーマ　８つ、副テーマ　２つ、三次副題テーマ　4つ）

結論から言えば、いくつかの候補があるが、候補徴候のうち、ごく一部しか確定できてない状況でまだまだ・・・


Red flags to screen for malignancy and fracture in patients with low back pain: systematic review
BMJ 2013; 347 doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.f7095
(Published 11 December 2013)
Cite this as: BMJ 2013;347:f7095

検査後確率最高red flag
骨折：高齢（9％, 95% 信頼区間, 3% to 25％）、　ステロイド治療長期(33%, 10% to 67%)、重度外傷(11%, 8% to 16%)、挫傷・打撲傷（contusion)あるいは擦過傷（abrasion）(62%, 49% to 74%)

脊椎骨折は、red flag多い場合、確率高い(90% ,34% to 99%)

脊椎悪性疾患検出検査後確率最高のred flagは、悪性疾患既往(33% , 22% to 46%)

【診断正確性】
Diagnostic accuracy of red flags for spinal fracture included in American College of Physicians (ACP) guideline




Diagnostic accuracy of red flags for spinal fracture excluded from American College of Physicians (ACP) guideline.




Diagnostic accuracy of red flags for spinal malignancy included in American College of Physicians (ACP) guideline.




Diagnostic accuracy of red flags for spinal malignancy excluded from American College of Physicians (ACP) guideline..

高校生の肩こり・腰痛：学年進むほど、運動能力低下するほど、電子機器利用するほど、座位長いほど、ストレス状況多いほど増加

shoulder stiff(ness)やneck painなどごく普通に使われてると思うのだが、テレビやマスメディアに出没する医師やタレントたちがいい加減なことを言うものだから、英語には肩こりがない、肩こりに相当する言葉がないなどという妄言を信じこんでるひともいるようだ。確かに、筋肉の絶対量が多いコーカシアンやアフリカ系人種では、筋肉の悲鳴である「肩こり・頚部のこり」は少ないだろうことは想像はできるが・・・

若い世代での検討ということで、上海の高校生で、腰痛・廃部痛は多くの要素と関連している。

３０校・３６００名の高校生無記名自己評価

Correlational Analysis of neck/shoulder Pain and Low Back Pain with the Use of Digital Products, Physical Activity and Psychological Status among Adolescents in Shanghai
Zhi Shan et. al.
PLoS ONE 8(10): e78109. doi:10.1371/journal.pone.0078109

 男性回答率 48.41%(1460名）、女性回答率 51.59%(1556名）

頚部痛　40.8％、腰痛率　33.1％


ともに、学年、デジタル製品利用、メンタル状況で影響され、多変量解析では、性別、学年、運動後しんどさ、趣味のPC利用、タブレット使用、終業後座位時間、勉学上のストレスと頚部痛の関連性が示された。

腰痛では、性別、学年、運動後しんどさ、趣味のPC利用、携帯電話使用、終業後座位時間、 CES-D (Center for Epidemiological Studies Depression) scaleと関連。

 <hr>

米国：遵守されてない腰痛ガイドライン

腰痛管理マネージメント戦略は米国内ではガイドラインに不一致状況となってきている。
オピオイド使用が増加し、ガイドライン遵守しない治療率が増加している。

日本でも、オピオイド系薬剤使用が認可されたため、同様のことが起きるだろう。
CT、MRI使用、医師受診数増加し、慢性腰痛でも急性腰痛でも増加。

 （非特異的）腰痛　2012/02/03
腰痛治療APSガイドライン　2009/05/14

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Worsening Trends in the Management and Treatment of Back Pain
John N. Mafi, et. al.
JAMA Intern Med. 2013;():-. 
doi:10.1001/jamainternmed.2013.8992.

National Ambulatory Medical Care Survey とNational Hospital Ambulatory Medical Care Surveyの国内代表データ

脊柱に問題があるとして受診した　23，918名、推定、4億4千万回受診

約58％は女性、平均年齢は49-53歳と研究期間中増加 p<0 .001="" p="">
NSAIDsやアセトアミノフェン受診後と使用は減少し、1999年-2000年で36.9％から、2009-2010年 24.5%（非補正 p< 0.001)

逆に、narcotic使用増加(19.3% → 29.1%) p<0 .001="" p="">
理学療法は以前変化無く約20％、医師受診は6.8％から14.0％と増加 p<0 .001="" br="">

レントゲン数は約17％で維持。一方、CT、MRI数は増加し7.2％→11.3%と増加 p<0 .001="" p="">

これらの傾向は、短期 vs 長期プレゼンテーション、PCP受診 vs 非PCP受診層別化、年齢、性別、人種・民族、PCP status、症状期間、地域、都市部地域補正後も同様

慢性腰痛：オステオパシー治療のランダム化対照効果

オステオパシー治療は、Cochrane Back Review Group criterionを超える効果が認められ、安全で、医療費節約的、需要性の良い治療であることが、ランダム化二重盲験sham対照トライアルで認められた。

オステオパシー治療は、慢性腰痛に対し、他の治療補完的効果を認める。

National Institutes of Health–National Center for Complementary and Alternative Medicine and the Osteopathic Heritage Foundationサポート研究



Osteopathic Manual Treatment and Ultrasound Therapy for Chronic Low Back Pain: A Randomized Controlled Trial
John C. Licciardone, et. al.
Ann Fam Med March/April 2013 vol. 11 no. 2 122-129 

非特異的腰痛短期改善・ランダム化二重盲験sham対照化２×２区分デザイン
・osteopathic manual treatment：ＯＭＴ(n=230)
・ultrasound therapy(UST) ：(n=225)
×
・UST(n=233)
・sham UST(n=222)

6回の治療セッションを8週間

ITT解析：12週時点での腰痛・軽度・特定以上改善（ベースラインからの３０％、５０％改善）測定
セカンダリアウトカム、安全性、治療アドヒアランス評価

 OMTとＵＳＴに統計学的相互関係認めず

12週後、OMT受療患者は、shamOMTより、軽度治療反応(奏功 [RR] = 1.38; 95% CI, 1.16-1.64; P <.001) 、特定以上改善多い (RR = 1.41, 95% CI, 1.13-1.76; P = .002)
 この改善の程度は、中等度effect sizeとしての Cochrane Back Review Group criterionに合致。
背部特異的、一般健康状態、腰痛による労務不能、安全性アウトカム、治療アドヒアランスに関して、OMTとsham OMTに差を認めず

ＯＭＴ群患者は、研究を通して背部痛にへの満足度高い(p < .001)

背部痛への薬物処方OMT受療患者は、12週後shamOMT群より減少（使用率＝0.66、95％ CI, 0.43-1.00; p=.048)
超音波治療は有効でなかった

オステオパシーは、ドイツ人医師、Samuel Hahnemann (1755-1843)が基本概念を1700年後半にはじめ、「血流良ければ全てよし」という概念で、ホメオパシー："homeopathy"は、ギリシャ語のhomoios(similar)＋pathos(suffering or disease)に由来する。 疑似科学からスタートしたという部分は否めない。骨格・筋肉のmanipulationにより全ての疾患治癒につながるというもので、どれも科学的支持のないものであった。ハーブ・ミネラル・薬物使用の報告が有り、患者の症状に合わせたmateria medicaと書籍では読んでいる。 Stephen Barrettは、 “Still believed that diseases were caused by mechanical interference with nerve and blood supply and were curable by manipulation of ‘deranged, displaced bones, nerves, muscles—removing all obstructions—thereby setting the machinery of life moving.’ ” と、Quackwatch(Homeopathy: The Ultimate Fake Stephen Barrett, M.D.)。 NCCAM(National Center for Complementary and Alternative Medicine)では、"There is little evidence to support homeopathy as an effective treatment for any specific condition."とかかれ、エビデンスほとんど無いという認識で、米国州毎のライセンス対応がばらばらでregulationされてないという認識である。そのNational Center for Complementary and Alternative Medicine and the Osteopathic Heritage Foundationサポート研究で、エビデンスが示されたのは興味深い。 今後、この報告の評価に関して、様々な意見が出てくるだろうが・・・反論としては、シャム・プラシーボの妥当性やブラインド化の妥当性、客観的指標の存在しないことの意義などが予測される。

（非特異的）腰痛

腰痛、肩こり・頚部痛・・・あたりが　なんだか矛盾に充ち満ちた診療一般風景がある　・・・　疾患群



 非特異的腰痛

Non-specific low back pain
The Lancet, Volume 379, Issue 9814, Pages 482 - 491, 4 February 2012

腰痛の生涯頻度は８４％で、慢性腰痛は約23％、腰痛によりdisabilityを訴えるひとは11-12％。
重いものを持ったり運んだりなどのmechanical factorが主な病的役割を持ってるわけではなく、遺伝的素因も重要。多くの治療作用のメカニズムも不明で、治療の効果程度も今一つ。
患者選択、臨床的エビデンスを疼痛管理上考慮しなければならない。
しかし、適切なサポートを有する一般的な自己マネージメントが推奨され、手術や過剰な治療は回避すべき。