内科開業医のお勉強日記: 10/15/19

2019年10月15日火曜日

身体活動レジャーの重要性：1週間150分中等度身体活動にて心代謝併存症＆うつでかなり生命予後延長

Leisure‐time Physical Activity and Life Expectancy in people with Cardiometabolic Multimorbidity and Depression
Yogini V Chudasama, et. al.
JIM First published: 11 October 2019
https://doi.org/10.1111/joim.12987
doi:10.1111/joim.12987

背景
150分間の中等度身体活動量という推奨レベルの広範なレジャータイム身体活動量は心臓代謝的multimorbidityおよびうつ患者で生存率と関連するかは不明

方法
UK Biobank 被験者を分別　: (1) no disease; (2) diabetes; (3) cardiovascular disease (CVD); (4) depression; (5) diabetes and CVD; (6) diabetes and depression; (7) CVD and depression; (8) diabetes, CVD and depression.
レジャータイム身体活動量をカテゴリー化(ミーティング推奨)と非活発
生存モデルは推定予後

結果
被験者 480,940 名(年齢中央値 58歳, 男性 46%、白人 95%)、うち74％が心代謝多併存症とうつで身体不活発

フォローアップ平均 7年間中死亡 11006

糖尿病患者・身体不活発被験者において、45歳時点で、身体活発であることは不活発に比べ 2.34 ((95% 信頼区間: 0.93, 3.54) 年間付加的生存年数増加
CVDでは 2.28(1.40, 3.16)年間
糖尿病・CVDでは 2.15 (0.05, 4.26)年間
疾患無し 1.58 (1.27, 1.89)年間

糖尿病・CVD・うつ合併被験者では、身体活動であることは、不活発より 6.81 (‐1.50, 15.31) 年間生存予後追加
糖尿病・うつ合併では 3.07 (‐2.46, 8.59)年間追加
うつでは 0.80 (‐0.46, 2.05) 年間

65歳でも同様のパターン

結論：身体活動の推奨レベルだと、心代謝疾患合併症患者においては生存予後延長する。ただ、うつ単独のみでは有意差無し

2日前30km走した

軽症/中等度喘息吸入ステロイド中止後悪化は好酸球数増加奨励や中止後ADMAほ変化比と関連

軽症/中等度喘息において吸入ステロイド中断後に起こる臨床的影響は、好酸球や好中球の古典的な炎症活性化とは関連してないようだ。
しかし、疾患コンロロール喪失や喘息急性増悪のきっかけになる別の経路を示唆している。

ベースラインでの好酸球増加症例やFeNO増加症例などでは注意が必要？

喘息コントロールの喪失は、好酸球の増加によって特徴づけられるが、ほとんどの炎症性および酸化ストレス応答、活性化された好酸球（好酸球カチオン性タンパク質およびブロモチロシン）および好中球（ミエロペルオキシダーゼおよびクロロチロシン）のマーカー

遊離好酸球顆粒とシトルリン化ヒストンH3が促進され、好酸球の細胞融解と潜在的な好酸球細胞外の細胞体トラップ形成を示唆
；エトーシス関連でしょうね：http://www.med.akita-u.ac.jp/~gimclm/research.html

血漿中のベースラインの血中好酸球および非対称性ジメチルアルギニン:ADMA（一酸化窒素シンターゼの阻害剤）の変化は、ICS減量による予測FEV1％減少に相関する（両方ともrs = 0.46、p = 0.03）。；ベースラインの好酸球数と、結果的にはFeNOの変化が予測要素となり得る？

Corticosteroid withdrawal-induced loss of control in mild to moderate asthma is independent of classic granulocyte activation
Linsey E.S. de Groot, et al.
DOI: https://doi.org/10.1016/j.chest.2019.09.027

https://journal.chestnet.org/article/S0012-3692(19)34009-7/fulltext

高齢者大うつ治療：SNRI副事象多し

Adverse Effects of Pharmacologic Treatments of Major Depression in Older Adults
Diana M. Sobieraj , et al.
Journal of the American Geriatrics Society
First published: 29 May 2019 https://doi.org/10.1111/jgs.15966
https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/jgs.15966

大うつ病性障害(MDD)中等症急性期(12週間未満)での19のRCT、2つの観察研究の検討
SSRIs、SNRIs、bupropion、mirtazapine、trazodone、vilazodone、vortioxetineを他の抗うつ薬、プラシーボ、非薬物治療と比較
測定：副事象、不整脈、認知障害、転倒、骨折、入院、死亡率、QTｃ延長、重大副事象、副事象による薬剤中止

SSRIは、対プラシーボにおいて全体的副事象イベント頻度同様( 中等度エビデンス強度)
SNRIは、対プラシーボにおいてより、急性期治療官において全体的副事象イベント頻度を多く生じる(高エビデンス強度)

SSRIもSNRIも対プラシーボにおいて、副事象理由薬剤中止研究が多い(SSRIs 低エビデンス強度、SNRIs 中等度エビデンス強度）

MDD急性期24週間、継続中、Duloxeine（サインバルタ）はプラシーボより転倒多い(中等度エビデンス強度）

高齢者抗うつ治療は難しい

高齢者のうつ病に対しても抗うつ薬は効果を認めるが.75 歳以上の高齢者に対する臨床試験の結果では，プラセボの改善率が高く実薬との有意差が得られていない.このことは高齢になるにつれ心理社会的要因に対するアプローチなど非薬物療法が重要になることを意味する.

三環系抗うつ薬は， SSRI と比較して抗コリン症状，眠気，めまい等が高率にみられ，副作用による中止率も高い.このため，高齢発症のうつ病に対して三環系抗うつ薬の使用はできるかぎり控えるべきである.このほか，痙攣，緑内障，前立腺肥大による排尿障害などの身体症状がある場合，多くの抗うつ薬が慎重投与となり，なかには使用禁忌のものがある.抗うつ薬は転倒リスクも認めるが，三環系よりも SSRI，SNRI，そのほかの抗うつ薬(mirtazapin, trazodone など)の方が転倒リスクはより高いとする報告もあることに留意すべきである.また SSRI は循環器系への影響が三環系抗うつ薬に比して軽いが，消化管出血や脳出血のリスクを高めることが報告されている.出血の既往がある患者や出血をきたしやすい薬剤を使用中の患者には注意が必要である.また SSRI 使用に際しては，薬剤代謝酵素チトクローム P450 の阻害による併用注意あるいは禁忌薬剤に対する注意，突然の中止による離脱症状や開始や増量時のアクチベイションシンドロームなどに注意が必要である.食欲不振がみられるうつ状態の患者に sulpiride が使用されることがあるが，sulpiride は Parkinson 症状や遅発性ジスキネジアなど錐体外路症状のリスクがあり，使用はできるかぎり控えるべきである.

https://www.jstage.jst.go.jp/article/jsnt/34/3/34_155/_pdf/-char/ja

赤肉や加工肉を食べ続けてよい：動物福祉や環境問題は別だが・・・

ちょっとタイミング的に遅れた書込になるが・・・

No need to cut down red and processed meat for health reasons, controversial findings suggest
https://www.sciencedaily.com/releases/2019/09/190930215122.htm

ほとんどの人は、今と同じように赤肉や加工肉を食べ続けることが可能。マクマスター大学とダルハウジー大学の研究者が率いる主要な研究では、削減は健康にほとんど影響しないことが判明された。国際的な科学者のパネルは、証拠を体系的にレビューし、ほとんどの成人が現在のレベルの赤身および加工肉を食べ続けることを推奨する。研究者らは、ランダム化比較試験と、心血管代謝およびがんの結果に対する赤身肉および加工肉消費の影響を調べる観察研究に焦点を当てた4つの系統的レビューを実施した。54,000人を対象とした12件の試験の1つのレビューで、研究者は肉の消費と心臓病、糖尿病、またはがんのリスクとの間に統計的に有意または重要な関連性を見いだせず。　何百万人もの人々を対象としたコホート研究の3つの系統的レビューでは、赤身肉または加工肉を1週間に3食少なくした人のリスクの非常にわずかな低下が見られたが、関連性は不明。　

著者らはまた、赤身および加工肉を食べることに関する人々の態度と健康に関連する価値を調べる第5の系統的レビューを行った。肉を食べるのは健康だと思うからで、味が好きで、食事を変えたがらない。

Annals of Internal Medicineに掲載

ガイドライン委員会の議長であるマクマスター教授Gordon Guyattは、7カ国14名の委員会を持つ研究グループは、厳格な体系的レビュー方法論と、各結果の証拠の確実性を評価するGRADE法を使用して、証拠から食事に移行したと述べましたガイドラインを作成するための推奨事項。「栄養と特に赤肉の問題に世界的な関心があります。人々は入手可能な最良の情報に基づいて自分の食事について決定を下すことができる必要があります」

レビューとガイドラインの論文の責任著者Bradley Johnstonは、研究チームはその作業が現在の多くの栄養ガイドラインに反していることを認識していると述べた。

「これは、赤身および加工肉に関する単なる別の研究ではなく、一連の高品質で体系的なレビューにより、はるかに透明性、堅牢性、信頼性が高いと思われる推奨事項が得られます」とMcMasterの非常勤准教授・Dalhousieの地域保健・疫学准教授Johnston氏は述べた。
「しかし、多くのガイドラインパネルメンバーがこれらの理由で個人の赤肉および加工肉の摂取量を排除または削減していることに、動物福祉と環境の懸念に共感しています。」　インディアナ大学医学部の著者によるエディトリアルでは、「これは間違いなく議論の余地があるが、これまでのエビデンスの最も包括的なレビューに基づいている。そのレビューは包括的であるため、それを争うことを求める人々は議論を構築するための適切な証拠を見つけるのは難しい。」
主要な外部資金源はない

バイアスをもたない14名の研究者たち（https://nutrirecs.com/about/）の国際的委員会でred meetや加工肉を現在のレベルで食すことをOKとするという結論

Unprocessed Red Meat and Processed Meat Consumption: Dietary Guideline Recommendations From the Nutritional Recommendations (NutriRECS) Consortium

Published: Ann Intern Med. 2019.

DOI: 10.7326/M19-1621

https://annals.org/aim/fullarticle/2752328/unprocessed-red-meat-processed-meat-consumption-dietary-guideline-recommendations-from

https://nutrirecs.com/