呼吸リハビリテーション（PR)：今のところセンター式PRの方か゛在宅ベースPRより優れている

在宅ベースの呼吸リハビリテーションは、センター方式のsupervised 呼吸リハビリテーションの代替となり得るか？

Noという答えではある。この検討では、劣らないという結論は出なかった

Comparison of a structured home-based rehabilitation programme with conventional supervised pulmonary rehabilitation: a randomised non-inferiority trial
Elizabeth J Horton, et. al.
Thorax Volume 73, Issue 1
http://thorax.bmj.com/content/73/1/29
http://dx.doi.org/10.1136/thoraxjnl-2016-208506

研究方法
呼吸リハビリテーション(PR)参照された287名(男性 187名、平均(SD)年齢 68 (8.86)歳、FEV1予測比% 48.34 (17.92))


They were randomised to either

centre-based PR 

or

structured unsupervised home-based PR programme including a hospital visit with a healthcare professional trained in motivational interviewing, a self-management manual and two telephone calls：構造化されたスーパーバイズを受け無い在宅ベースPRプログラム（動機づけインタビューのトレーニング、自己管理マニュアル、2回の電話コールを含む） 

離脱率：　センター方式PR　58(20%) vs 在宅PR 51(18%)

プライマリアウトカム：chronic respiratory disease questionnaire (Chronic Respiratory Questionnaire Self-Report; CRQ-SR) 呼吸困難スコア　at 7 weeks
測定はブラインド化、mITT解析、非劣性境界 0.5単位



結果
両群とも、7週目CQR-呼吸困難gain有意にあり
在宅PRは呼吸困難度において非劣性にあり結論的エビデンスではなく、センター式優位であった (平均グループ差, mITT: −0.24, 95% CI −0.61 to 0.12, p=0.18)

結論
標準化在宅プログラムでも呼吸困難へのベネフィットはある。
ただ、今後、在宅PRプログラムがセンター式PRに対し非劣性であることがしめされるか今後の課題

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在宅リハビリテーションのやり方でも結論変わるかもしれないが・・・

#ATS2018 も　終わったようで・・・　やはり以下のようなSCTなど認知行動療法といってよいのか、SCTも身体活動性維持・向上のため話題になったようで・・・

Pulmonary Rehabilitation and Physical Activity in Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease
Martijn A. Spruit , et. al.,
ajrccm Vol. 192, No. 8 | Oct 15, 2015
https://doi.org/10.1164/rccm.201505-0929CI       PubMed: 26161676
https://www.atsjournals.org/doi/full/10.1164/rccm.201505-0929CI

Changing a complex health behavior such as physical activity is very difficult, so interventions should be guided by sound theoretical models.
This seems lacking in the current pulmonary rehabilitation construct.
One of the most commonly applied theories is social cognitive theory (SCT) . The “active agent” in SCT is self-efficacy, which is theorized to have both direct and indirect effects on behavior. 

→Bandura A. Self-efficacy: toward a unifying theory of behavioral change. Psychol Rev 1977;84:191–215. 

“社会的認知”というやつ

人間の行動は，外からの刺激だけではなく本人の認知により影響を受ける．より複雑な社会的背景のもとでの行動 変容に対し，さまざまな認知的要因を重視した学習理論が 健康問題の解決に応用されるようになった．その1つがバンデューラ（Bandura A）らによる社会的学習理論 Social Cognitive Theory（SCT）である．SCT の基本概念 は，人間の行動は個人の行動，個人の特性，環境が相互に 影響し合って決定されるというものである．後述するよう に，近年，人間の行動を理解する上で環境や状況を考慮し た生態学的アプローチの重要性が再認識されている．SCT に重要な概念には，そのほか，観察学習（注意（観察）， 保持（記憶），行動再生（遂行），動機付け（強化））と自 己効力感がある．SCT には，観察の対象であるモデルの行動が強化される代理強化（モデリング）や，モデルの成功体験を通した自己効力感（代理体験）などが含まれ る ．

https://www.niph.go.jp/journal/data/58-1/200958010002.pdf

PARTNER研究: ICU管理：家族サポート介入

無理矢理過ぎる語呂合わせ

PARTNER (PAiring Re-engineered ICU Teams with Nurse-driven Emotional Support and Relationship-building)

ICUの滞在期間を減らし、入院コストを下げると・・・病院経営者や日本財務省大喜びの結果

患者あたり　平均コスト　＄170、抑制効果28％


A Randomized Trial of a Family-Support Intervention in Intensive Care Units
Douglas B. White, , et al., for the PARTNER Investigators
N Engl.J.Med May 23, 2018 DOI: 10.1056/NEJMoa1802637

登録：1420名の成人、6ヶ月フォローアップサーベイに家族同意：1106
患者は最重症、入院後6ヶ月以内死亡率60％程度、自宅独立生活可能1％未満

介入：

この種の入院コストはその国毎の医療状況に依存するので日本に適応できるかどうかは分からない
看護師、医師、ソーシャルワーカーというのは普通だろうが、スピリチュアルケア提供者てのが日本では一般的では無いと思う。家族をサポートするコミュニケーション・スキルトレーニングを12時間受けた看護師主導型のプログラム。看護師は家族と連日面会し、多職種医療専門家・家族のミーティングをICU入室後48時間内にアレンジする。家族サポート介入を臨床専門家ワークフローへ組み入れるよう質向上専門家が助言する。

PARTNER　 is delivered by the interprofessional team in the ICU, consisting of nurses, physicians, spiritual care providers, social workers and others who play a part in patient care. The program is overseen by nurse-leaders in each ICU who receive 12 hours of advanced communication skills training to support families. The nurses meet with the families daily and arrange interdisciplinary clinician-family meetings within 48 hours of a patient coming to the ICU. A quality improvement specialist helps to incorporate the family support intervention into the clinicians’ workflow.

プライマリアウトカム：

6ヶ月後Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS)のsurrogates’ mean score (症状悪化示唆 score range from 0 to 42)

事前設定セカンダリアウトカム：

• mpact of Event Scaleのsurrogates’ mean score(IES; scores range from 0 to 88, with higher scores indicating worse symptoms)
• the Quality of Communication (QOC) scale (症状悪化示唆 score range from 0 to 100, 最良スコア程高値で臨床家・家族のコミュニケーション最良)
• modified Patient Perception of Patient Centeredness (PPPC) scale (scores range from 1 to 4, 最小スコアほど患者-、家族中心ケアがなされていることが示唆される)
• 平均ICU滞在期間

患者の落ち着き、感情的にwell-being、思考、文化的ニーズがリスペクトされ、臨床アクションが導かれた臨床アクションで、介入に参加した家族は、彼らの愛する人は、患者中心の医療を受けたと報告する蓋然性が高いと報告。

Families who participated in the intervention were more likely to report that their loved one received patient-centered care – where the patient’s comfort, emotional well-being, beliefs and cultural needs were respected and guided clinical actions. 

介入群と対照群に群間差認めず

• 6ヶ月時点surrogates’ mean HADS score(11.7 and 12.0, 、β係数, −0.34; 95% 信頼区間 [CI], −1.67 to 0.99; P=0.61)
• mean IES score (21.2 and 20.3; β係数, 0.90; 95% CI, −1.66 to 3.47; P=0.49)

surrogates’ mean QOC score は対照群に比べ介入群で良好  (69.1 vs. 62.7; beta coefficient, 6.39; 95% CI, 2.57 to 10.20; P=0.001)、同様、 mean modified PPPC score (1.7 vs. 1.8; beta coefficient, −0.15; 95% CI, −0.26 to −0.04; P=0.006)も良好


ICU平均滞在期間は対照群に比べ介入群で短縮　(6.7 days vs. 7.4 days; i発生率比率, 0.90; 95% CI, 0.81 to 1.00; P=0.045)
死亡患者内ICUでの平均滞在数短縮が寄与したものと思われる　(4.4 days vs. 6.8 days; 発生率比率, 0.64; 95% CI, 0.52 to 0.78; P<0 .001="" p="">
PARTNER介入を受けたうち、 patient-centeredness category（患者中心的カテゴリー）を79.2％と評価し、対し、通常ケアでは 63.2%となった


介入により、入院期間3日間以上カット（13.5→10.4日間、　平均ICU滞在期間短縮　7.4〜6.7日間）

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よく分からないけど、家族から途絶したICUという印象が昔はあったが、今は、家族を積極的に組み入れるスタンスに変わってきたようだ

【特発性肺線維症】ピルフェニドン治療は呼吸器系入院の季節変動を無くす

ASCEND研究とCAPACITY 研究から、ピルフェニドン治療により、季節性入院率増加の影響を減弱したという話題


Session C23 - LUNG TRANSPLANT AND ACUTE ILD
A4526 / 206 - The Effect of Season on Hospitalization and Mortality in Patients with Idiopathic Pulmonary Fibrosis Treated with Pirfenidone Versus Placebo
http://www.abstractsonline.com/pp8/#!/4499/presentation/11387




ピルフェニドン 623, プラシーボ 624
プラシーボ群 呼吸器系入院比率の季節依存傾向 (p=0.035)、呼吸器疾患原因入院と死亡の組み合わせエンドポイントでも同様 (p=0.026)
ピルフェニドン群では、呼吸器系入院の季節性傾向認めず　 (p=0.484)、呼吸器疾患原因入院と死亡の組み合わせエンドポイントでも同様 (p=0.144)

冬季（ vs 非冬季）において、ピルフェニドン治療群に比べ、プラシーボ群は呼吸器系入院比率有意に増加(p=0.037; 図)
非呼吸器系入院では、ピルフェニドン群でもプラシーボ群でも季節性影響無し(p=0.406　or 　0.509)
非呼吸器入院の治療群間差はどの季節でもみられない

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この治療効果は自験的実感に合致する