肥満低換気症候群：S/TモードからTモードにおいて、バックアップ呼吸回数と共に無呼吸などイベント数減少

　NPPV治療患者では、不適切なリーク、患者・人工呼吸非同調性、閉塞性/中枢性イベント（残気によるもの、もしくは、NPPVで生じるもの）が生じるが、これらの障害による換気設定のインパクトの検討は不十分。

　肥満低換気症候群（OHS)患者で、バックアップ呼吸回数（BURR）設定をかえ、その、換気効率、睡眠構成、主観的睡眠の質、呼吸（無呼吸・低呼吸）イベントへのインパクトを検討。

　Impact of Different Backup Respiratory Rates on the Efficacy of Noninvasive Positive Pressure Ventilation in Obesity Hypoventilation Syndrome: A Randomized Trial
Olivier Contal, et. al.
CHEST. 2013;143(1):37-46. doi:10.1378/chest.11-2848

【序文】

人工換気セッティングや換気モードと、無呼吸/低呼吸イベントの関連性は、明らかなものではない。

【結果】

Sモードは、S/Tモードに比較して、呼吸イベント増加高率で、主に、中枢性/混合性。

酸素不飽和指数はS/TモードよりSモードが有意に高値。

夜間経皮的P_CO2（P_CO2＞５０　平均値・時間）は３つの夜間記録を通じ同様

low- vs high-BURR (S/T) は、睡眠の質は軽度良好、覚醒知覚回数は少ない。

【結論】

BURR高値から低値へ設定変化させたS/TモードからSモードに変化させた場合、中枢性・混合性の呼吸イベントの有意増加が見られた。

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免疫細胞の能力回復 東大など、ｉＰＳ化で若返り

免疫細胞の能力回復　東大など、ｉＰＳ化で若返り
2013/1/4 2:00
http://www.nikkei.com/article/DGXNASDG0301D_T00C13A1CR8000/



この記事の原著

 Generation of rejuvenated antigen-specific T cells by pluripotency reprogramming and redifferentiation.

Nishimura et al.

Cell Stem Cell, Volume 12, Issue 1, 114-126, 3 January 2013 DOI: 10.1016/j.stem.2012.11.002

癌治療・ウィルス感染治療への機能的T細胞の養子免疫療法上有効な治療法と考えられているが、抗原特異的T細胞の消耗がある。そこで、iPS技術で高度増殖能を有し、テロメア延長を有するC+8T細胞への再分化させる。この方法で養子免疫療法を・・・

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Regeneration of human tumor antigen-specific T cells from iPS cells derived from mature CD8 T cells.

Raul Vizcardo, et. al.

Cell Stem Cell, 2013 DOI: 10.1016/j.stem.2012.12.006

こちらは、 iPSCsにて、効率的に、MART-1エピトープ特異的T細胞受容体を発現するTCRβ⁺CD4⁺CD8⁺ double positive (DP)な細胞で、INFγ、特異的活性を示し、細胞ベースの癌治療への展望をもたらした。

神経刺激補正換気モード (NAVA) ：急性呼吸不全への応用

　“気道内圧をモニターして、それから、換気量や流量を変えるプロトコール”より、神経興奮をいち早く感知してドライブをかける換気の方が希望が持てそうだが・・・それほどすぐれてるのか・・・


　Neurally adjusted ventilatory assist (NAVA) とは、食道プローブからの横隔膜の電気活動を連続的に記録してその積算に応じて圧を提供する人工呼吸モード(Clinical review: Update on neurally adjusted ventilatory assist - report of a round-table conference. Crit Care. 2012 Jun 20;16(3):225.)


　pressure support ventilation (PSV)による非侵襲的人工換気でも患者・人工呼吸非同調性（asynchrony)は多い。　それで、 フェースマスクによるneurally adjusted ventilatory assist (NAVA) を急性呼吸不全患者で検討。



Neurally Adjusted Ventilatory Assist vs Pressure Support Ventilation for Noninvasive Ventilation During Acute Respiratory Failure: A Crossover Physiologic Stud
Pierre-Marie Bertrand et. al.
CHEST. 2013;143(1):30-36 doi:10.1378/chest.12-0424

PSVに比べ有意にNAVAの方が非同調性（asynchrony)が少ない　(イベント　10 [IQR, 5-14]  vs 17 [IQR, 8-24] , ｐ＝0.017)、そして、重度非同調（AI＞10％）の頻度もNAVAで少ない（ｐ＝0.027）

非効率的努力・遅延呼吸も NAVAで少ない（ｐ＜ 0.05)

NAVAは、トリガー遅延（Td) 減少と相関(0 [IQR, 0-30] mSec. vs 90 [IQR, 30-130] mSec., ｐ＜ 0.001)、超過吸気時間減少と相関　 (10 [IQR, 0-28] mSec. vs 125 [IQR, 20-312] mSec, P < .001)

PSV、NAVAとも、neural inspiratory time (TIn)は同様。

最大値に対するEAdiシグナルは、PSVよりNAVAで高値　 (ｐ＝ 0.017)

血液/ガスにて有意差無し、患者discomfortに有意差無し

13名の検討なのでまだまだ予備的研究の範疇だろう。今後、死亡率などのアウトカム検討がなされ、そのとき真価が問われるだろう。

COPD急性増悪治療：ステロイドに、抗生剤を追加する意義 ・・・ 入院死亡率減少、再入院率減少も

いままでもCOPD急性増悪（AE-COPD)）に対し、“抗生剤＋ステロイド”という治療レジメンの効果報告はあったと思うのだが、序文では、ステロイドに抗生剤追加の付加的ベネフィットは不明であったと書かれている。確かに、今更ながら抗生剤無しのレジメンは難しいだろうから有用な研究なのだろう。

後顧的コホートで、ステロイド±抗生剤の比較検討。

結果は予想通りで、抗生剤付加にて、入院死亡率減少だけでなく、再入院率減少効果を認めたというもの。抗生剤種類による効果差はみとめなかった。

Association Between Antibiotic Treatment and Outcomes in Patients Hospitalized With Acute Exacerbation of COPD Treated With Systemic Steroids
Mihaela S. Stefan, et. al.
CHEST. 2013;143(1):82-90. doi:10.1378/chest.12-0649

40歳以上のAE-COPD入院患者（2006年1月1日から2007年12月1日まで）の後顧的コホート
クライテリア合致53900名のうち、入院2日以内の抗生剤治療投与は85％で、うち50％がキノロン、22％がマクロライド＋セファロスポリン、9％がマクロライド単独。

抗生剤治療無しとの比較で抗生剤投与患者の死亡率低い（1％ｖｓ1.8％　ｐ＜0.0001）

多変量解析にて、抗生剤投与は40％に入院死亡率リスク減少（RR、0.60;95％、0.50－0.73）、COPDによる30日再入院リスク13％減少（RR、0.87；95％CI　0.79－0.96）

後の人工呼吸・CD感染再入院リスクは2群で有意差認めず

普及している3種類の抗生剤選択でのアウトカムの差は小さかった。

ICTに基づく遠隔集中治療管理はコスト・プロフィットに見合わない可能性

　選挙以降、あらゆる面で無能なわりに暴走する民主党に変わり、小泉時代の上げ潮派が行政のトップを席巻しつつある。　彼らは特定業種の利権だけで動き、医療そのものののコスト・プロフィットを無視した悪の実績がある。

　“ICT（IT)という技術を用いればなんでも効率化ができる”と妄想もしくは虚言を尽くす団体がいて、かれらが上げ潮を巻き込んで、結果的には、非効率的な医療となり、現場に手枷足枷を作る可能性が高くなった。



かれらの好きな遠隔医療の一例である、“tele-ICU”のシステマティック・レビュー及び解析

tele-ICUの導入コストはかなりあり、コスト・プロフィット上の病院へのインパクトは不明。データ累積により明らかになるまで、臨床医・行政は臨床上、経済上の観点に重きを置いた上で、このテクノロジー導入には、斟酌が必要である。

The Costs of Critical Care Telemedicine Programs: A Systematic Review and Analysis
Gaurav Kumar et. al.
CHEST. 2013;143(1):19-29 doi:10.1378/chest.11-3031

tele-ICU導入費用・初年運営コストは、モニター上のベッドあたり5万米ドルから10万米ドルに登る。
患者あたりの病院コストは、3千米ドル減少から5万6千米ドル増加

f Veterans Health Administration (VHA)のデータでは、導入・初年度運営コストはICUベッドあたり7万米ドルから8万7千米ドルとなり、減価償却法によりその試算は異なる。

IT(ICT) による現場介入を正当化するなら、必ず、予備的な実証を提示すべきである。
でなければ、税金の無駄遣いだけで無く、医療の現場に混乱をもたらすだけ・・・

新しい電子機器導入されると 、単にはしゃぐだけの馬鹿が医療の現場医に多いのも確か。