PACMAN-AMIランダム化臨床トライアル:PCSK9阻害剤アリロクマブによる心筋梗塞患者・非梗塞血管における冠動脈プラーク退縮効果

急性心筋梗塞患者において、高強度スタチンに付加的にPCSK9阻害剤アリロクマブ　Alirocumabを追加投与することは非梗塞-関連血管の冠動脈硬化へ効果があるか？

アリロクマブ(商品名　プラルエント)52週間隔週投与にて非梗塞関連動脈における冠動脈プラークの退縮が認められた

Effect of Alirocumab Added to High-Intensity Statin Therapy on Coronary Atherosclerosis in Patients With Acute Myocardial Infarction

The PACMAN-AMI Randomized Clinical Trial

Lorenz Räber, et al. for the PACMAN-AMI collaborators

JAMA. Published online April 3, 2022. doi:10.1001/jama.2022.5218

https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2790913

Key Points

Question  急性心筋梗塞患者において、高強度スタチン治療へのプロテインコンバーターゼサブチリシンケキシン9型阻害薬アリロクマブの追加は、非梗塞関連動脈における冠動脈硬化に影響を与えるか？

Findings  300人の患者を対象としたこの無作為化臨床試験では、高強度スタチン治療にアリロクマブ alirocumabを隔週で皮下注射すると、プラセボと比較して、52週間後の非梗塞関連動脈のアテローム体積比率( percent atheroma volume in non–infarct-related arteries)の平均変化率が有意に減少した（-2.13％ vs -0.92％）。

Meaning  急性心筋梗塞患者において、高強度スタチン治療へのアリロクマブの追加は、プラセボと比較して、52週間後の非梗塞関連動脈における冠動脈プラークの後退をより大きくすることが示された。

Abstract

研究の重要性  破裂しやすく有害な心イベントを引き起こす冠動脈プラークは、プラーク負荷が大きく、脂質含有量が多く、線維性被膜が薄いことが特徴である。スタチンは冠動脈の動脈硬化の進行を止めることができるが、プロテインコンバーターゼサブチリシンケキシン9型阻害剤アリロクマブをスタチン治療に追加した場合のプラーク負荷および組成に対する効果はまだほとんどわかっていない。

目的  急性心筋梗塞患者において、冠動脈内連続マルチモダリティ画像を用いて、アリロクマブの冠動脈動脈硬化に対する効果を明らかにすること。

デザイン、セッチング、被験者  PACMAN-AMI二重盲検プラセボ対照無作為化臨床試験（登録は。2017年5月9日～2020年10月7日、最終フォローアップ：2021年10月13日）ヨーロッパの9つの学術病院で急性心筋梗塞に対して経皮的冠動脈インターベンションを受けた患者300人が登録されました。

介入  P高強度スタチン治療（ロスバスタチン、20 mg）に加え、原因病変に対する緊急経皮的冠動脈インターベンション後24時間以内に開始した隔週投与のアリロクマブ皮下投与（150 mg、n＝148）またはプラセボ（n＝152）のいずれかに患者を無作為化して、52週間投与しました。

主要なアウトカム測定  ベースライン時と52週後に非梗塞部位の冠動脈2本に対して血管内超音波検査（IVUS）、近赤外分光法、光コヒーレンス・トモグラフィーを連続的に実施。有効性の主要評価項目は、ベースラインから52週目までのIVUSによるアテローム体積％の変化とした。2つの有効な副次評価項目は、ベースラインから52週目までの近赤外分光法による4mm以内の最大脂質コア負荷指数（値が大きいほど脂質量が多い）と光コヒーレン　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　ス・トモグラフィーによる最小線維性被膜厚（値が小さいほど被膜が薄く脆弱なプラークである）の変化とした。

結果  ランダム化された患者300例（平均［SD］年齢58.5［9.7］歳，女性56［18.7］人，平均［SD］低密度リポ蛋白コレステロール値152.4［33.8］mg/dL）において，265例（88.3%）に動脈537本の連続IVUS撮影を実施した。52週時点のアテローム体積パーセントの平均変化は、アリロクマブで-2.13％、プラセボで-0.92％でした（差、-1.21％［95％CI、-1.78％～-0.65％］、P < 0.001）．4mm以内の最大脂質コア負荷指数の平均変化は、アリロクマブで-79.42、プラセボで-37.60でした（差、-41.24［95％CI、-70.71～-11.77］、P = 0.006）。最小線維性被膜の厚さの変化の平均は、アリロクマブで62.67μm、プラセボで33.19μmでした（差、29.65μm [95% CI, 11.75-47.55]; P = .001）。有害事象は，アリロクマブ投与患者の 70.7%，プラセボ投与患者の 72.8%で発生した．

結論と知見  急性心筋梗塞患者において，高強度スタチン療法に隔週でアリロクマブを皮下投与すると，プラセボと比較して，52週間後に非梗塞関連動脈における冠動脈プラークの退縮が有意に大きくなった．Alirocumabがこの集団の臨床転帰を改善するかどうかを理解するために、さらなる研究が必要である。Trial Registration  ClinicalTrials.gov Identifier: NCT03067844

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