内科開業医のお勉強日記: 12/13/13

2013年12月13日金曜日

冠動脈カルシウム：低身長ほど多い、独立した因子

CT検査による冠動脈カルシウム(CAC)について、身長は逆比例し、独立的な要素

冠動脈動脈硬化プラークの直接のマーカーで、冠動脈性疾患の強い予測要素で10倍ほどのポーテンシャル予測要素。メカニズムは不明。低身長ほど強力な動脈硬化介入が必要なのかもしれない

Adult Height and Prevalence of Coronary Artery Calcium: The NHLBI Family Heart Study
CIRCIMAGING.113.000681 Published online before print December 11, 2013, doi: 10.1161/CIRCIMAGING.113.000681

2703名、平均年齢54.8歳、女性比率60.2％のNHLBI Family Heart Study
推定式を用いCAC＞０と、性特異的身長４分位比較検討

年齢、性別、フィールドセンター、ウェスト径、喫煙、アルコール、運動、収縮期血圧、降圧剤、糖尿病、糖尿病薬、LDPコレステロール、HDL、脂質薬剤、収入補正後、高身長４分位では、CACの存在は30％オッズ比少ない。

CACオッズ比(95% CI)は、性特異性横断的に、以下のごとく
1.0 (参照値)、 1.15 (0.86-1.53)、 0.95(0.73-1.22)、 0.70 (0.53-0.93), p for trend <0 .01="" p="">

年齢、社会経済状況による、成人身長とCACへ関わる影響に関してエビデンス認めず

院外心停止収容前救急隊エピネフリン投与による効果：生存率は改善するが、無障害生存効果は不明

病院収容前エピネフリン（アドレナリン）投与効果：主要アウトカムは、包括的・神経学的インタクト生存1ヶ月後・退院時状況どちらか早い方

2007年1月から2010年12月までの日本広域後顧的コホート研究で、propensity score（傾向スコア）マッチ化研究

結論は、生存期間としては、救急隊員の院外エピネフリン投与は長期生存率を改善する、しかし、無障害生存率に関しては確認できず、特に、心室粗動細動症例では疑念が存在する。

Evaluation of pre-hospital administration of adrenaline (epinephrine) by emergency medical services for patients with out of hospital cardiac arrest in Japan: controlled propensity matched retrospective cohort study
BMJ 2013; 347 doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.f6829 (Published 10 December 2013)
Cite this as: BMJ 2013;347:f6829

propensityマッチング後、EMSによるエピネフリン病院収容前投与は、

・VF/VT症例では

包括的生存率増加と関連　(17.0% v 13.4%; 非補正オッズ比 1.34, 95% 信頼区間l 1.12 to 1.60)
だが、神経学的インタクト生存では有意でない　(6.6% v 6.6%; 1.01, 0.78 to 1.30)

・非VF/VT症例では

包括的生存率、神経学的インタクト生存ともに、比率増加　 (4.0% v 2.4%; オッズ比 1.72, 1.45 to 2.04、0.7% v 0.4%; 1.57, 1.04 to 2.37)

	Odds ratio (95% CI)
	Unadjusted*	Adjusted†
Ventricular fibrillation/ventricular tachycardia
Overall survival	1.34 (1.12 to 1.60)‡	1.36 (1.13 to 1.63)
Neurologically intact survival	1.01 (0.78 to 1.30)§	1.02 (0.78 to 1.33)
Non-ventricular fibrillation/ventricular tachycardia
Overall survival	1.72 (1.45 to 2.04)¶	1.78 (1.49 to 2.13)
Neurologically intact survival	1.57 (1.04 to 2.37)**	1.55 (0.99 to 2.41)

【参照】
・傾向スコア：その概念とRによる実装 http://www.slideshare.net/takehikoihayashi/propensity-score-analysis-seminar-japanese

・傾向スコア分析の書き方

BMJ恒例クリスマス論文：マウスとクジラ、サイズは200万倍違うが、間葉系幹細胞のサイズは同じ

BMJ年末恒例クリスマス論文（Christmas 2013)の一つ

→　例えば　→http://goo.gl/QVfqtS　（e.g. 整形外科医の方が麻酔科医よりインテリ、著明ミュージシャンの鬼門は27歳　など）

Christmas 2013: Research
Morphology and size of stem cells from mouse and whale: observational study
BMJ 2013; 347 doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.f6833 (Published 12 December 2013)
Cite this as: BMJ 2013;347:f6833

幹細胞の形態とサイズを２つの極端なほ乳類種である、クジラとマウスで、比較した観察研究

体重の差は200万倍ほど違うが、間葉系幹細胞のサイズはほぼ同じ

【考察】

サイズは単一の間葉系幹細胞のレベルに依存しないことは、何らかの治療オプションへのヒントと鳴尾かもしれない。マウスは大量に子孫を残し、クジラは単胎がほとんど。

研究には限界がつきものだが、全ての研究は進歩するものである・・・と無責任な結論でおわり。

システマティック・レビュー：腰痛のred flag

　全世界、特に高所得国家で、腰痛が障害の主要原因となり、医療上の支出としてかなりを占めることとなる。プライマリケアでの管理として良性とされるべき非特異的な腰痛に起因することが大部分で確定的な診断を提示することが困難という側面があり、医療・非医療において不要な個人支出や時間的消費がなされている。だが、特異的原因としては｢悪性、感染、骨折、強直性脊椎炎と他の炎症性疾患｣といった重篤な病的状況、悪性腫瘍や、脊椎に関連する重篤な病態も存在することは確かで、それを効率的にふるい分けするかが大きな課題となっている。

red flagに基づき、ふるい分けする仕組みが提唱されているが、この部分にも不確かな部分が多い。

骨折あるいは悪性腫瘍を赤信号：red flagとする診断的主要研究を登録論文としたシステマティック・レビュー

red flag 53項目を評価した、14研究（主テーマ　８つ、副テーマ　２つ、三次副題テーマ　4つ）

結論から言えば、いくつかの候補があるが、候補徴候のうち、ごく一部しか確定できてない状況でまだまだ・・・

Red flags to screen for malignancy and fracture in patients with low back pain: systematic review
BMJ 2013; 347 doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.f7095
(Published 11 December 2013)
Cite this as: BMJ 2013;347:f7095

検査後確率最高red flag
骨折：高齢（9％, 95% 信頼区間, 3% to 25％）、　ステロイド治療長期(33%, 10% to 67%)、重度外傷(11%, 8% to 16%)、挫傷・打撲傷（contusion)あるいは擦過傷（abrasion）(62%, 49% to 74%)

脊椎骨折は、red flag多い場合、確率高い(90% ,34% to 99%)

脊椎悪性疾患検出検査後確率最高のred flagは、悪性疾患既往(33% , 22% to 46%)

【診断正確性】
Diagnostic accuracy of red flags for spinal fracture included in American College of Physicians (ACP) guideline