配偶者との死別と急性心血管イベント

家族・配偶者の死別だけじゃなく、配偶者離別は、心理的だけじゃ無く、身体的悪影響を与える。

配偶者の入院により死亡率増加2006年 02月 16日

肉親死後悲嘆の“段階説(stage theory)”2007年 02月 21日

愛する人との別れ：”複雑性悲嘆”治療　2013/07/24

事故・病死を経験した家族・配偶者にはその急性期特段の配慮が必要だろう。できればシステマティックにと思うのだが、その致死性イベント頻度が明らかでなければ、どの程度の介入深度・頻度で効果的となるかも不明。心筋梗塞・卒中などの心血管疾患絶対的イベント頻度は0.2％以下となる。

論文の結論は、配偶者死別から数週間から数ヶ月は重大心血管イベントリスク増加 するというものだが、絶対的頻度としてはかなり少ないといえる。

英国プライマリケア・データベースのマッチ化コホート （401のGP、2005年2月から2012年9月）、60-89歳の30,447名の配偶者喪失後開始（年齢、性別、GPマッチ化対照群 83,588比較）

Increased Risk of Acute Cardiovascular Events After Partner BereavementA Matched Cohort Study
Iain M. Carey, et. al.
JAMA Intern Med. Published online February 24, 2014. doi:10.1001/jamainternmed.2013.14558 

プライマリアウトカムは、遺族配偶者の配偶者喪失30日内致死性・非致死性心筋梗塞（MIR)、卒中
セカンダリアウトカムは、遺族配偶者・非致死性ACS/肺塞栓
全アウトカムは事前設定配偶者喪失後30，90、365日


配偶者死後30日内で、遺族配偶者群　MI/卒中 50 (0.16%)　vs　対照 67(0.08%)
 (IRR:Incidence rate ratios (IRRs) , 2.20 [95% CI, 1.52-3.15]).

遺族配偶者男女とも、30日後リスクは減少。


個別アウトカムに対し、それぞれ増加リスクは、MI (IRR, 2.14 [95% CI, 1.20-3.81])、卒中  (2.40 [1.22-4.71])


稀事象相関も死別後存在し、90日目非MI･ACS　 (IRR, 2.20 [95% CI, 1.12-4.29]) 、肺塞栓　(2.37 [1.18-4.75])

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IRR(Incident rate ratio)

 Closed studyでは、incidence rateと、cumulative incidenceを測定できますが、前者は各々観察期間が分かっていなくてはなりませんし、後者は追跡不能者が少なく、competing riskがなく、観察期間中のexposure riskが同じで有り、対処が皆同じ期間観察sれなくてはなりません。 cumuulative incidenceを使うと発生頻度が多い場合、食中毒や急性感染症流行期などに向きます。・・・・

Closed cohort studyにおいて経過観察が長期化すれば途中死亡や経過追跡不能が増え、観察が困難になってきます。そのような場合person-timeに基くrateを考慮しなくてはなりません。

Incidence rate difference = X1 / T1 – X0 / T0
Incidence rate ratio = ( X1 / T1) / ( X0 / T0)
ここで、Tは、person-timeであらわされます。
http://dr-urashima.jp/pdf/eki-8.pdf

ロシア人：ウォッカと超過死亡リスクの関連性

ロシアの成人は望外に死亡率が高い。ウォッカにより超過リスク原因として、事故・自殺・暴力といった外因死とアルコール関連性の高い内因性疾患（頭頸部・肝臓腫瘍、結核、肺炎、膵炎など）が考えられる。

冬季オリンピックが開かれ、注目が集まるロシア・・・重度飲酒の問題も注目


Alcohol and mortality in Russia: prospective observational study of 151 000 adults
Zaridze et al.
The Lancet, Early Online Publication, 31 January 2014
doi:10.1016/S0140-6736(13)62247-3

疾患既往無し喫煙男性、57,361名20年間推定死亡リスク
35-54歳

• 週１ボトル未満　16％(95% CI, 15 - 17)

• 週1-2ボトル　20% (18—22)

• 週3ボトル以上　35% (31—39)　; trend p　<　0·0001

55-74歳

• 週１ボトル未満　50% (48—52)

• 週1-2ボトル　54% (51—57

• 週3ボトル以上　64% (59—69)　; trend p　<　0·0001

両年齢群とも重度飲酒超過死亡は、8つの疾患と強く関連する


自己報告飲酒は変動性；週ウォッカ３ボトル以上数年後再インタビューでは1ボトル以上少なくなってたのが半数：185/321

そのような変動性は、この研究では、重度飲酒ハザードで減衰されるが、自己報告ウォッカ飲酒用でもその後のリスク推定能はやはり強力に残存する。

男性非喫煙・女性では、重度飲酒珍しく、絶対的超過リスクは同様のよう

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ズブロッカ (*)、アブソルート (*)、ストリチナヤ (ウォッカ界の黒霧らしい)、バカルディ、スミノフ、スカイ、ベルーガ、ヴァンゴー　・・・　唐辛子ウォッカ：ペルツォフカ

愛する人との別れ：”複雑性悲嘆”治療

複雑性悲嘆(complicated grief)ってことになってるけど、なんだかしっくりこない訳と感じてる。 PTSDもそうだが、日本語訳のため、無駄な議論が日本だけ続いた気がする。
この場合の"complicated"とは、”合併症”存在の意味だと思う。故に、brief reaction(悲嘆反応）に終わらない、心的病理的部分を含む心身合併症とともにある状況を指すと思う・・故に、｢複雑性｣という表現は・・・

精神・心理範疇では昔から誤訳がめだつ。｢place phobia｣などは｢広場恐怖｣じゃなく、本来は｢場所恐怖｣だし・・・

死別した家族への配慮というのが医療関係者に求められる傾向もある。いかなるアプローチが正しいか、一つの課題だろう。

Treating Complicated Grief
Naomi M. Simon, et.al.
JAMA. 2013;310(4):416-423. doi:10.1001/jama.2013.8614.

研究重要性  愛する人の死というのは人生最大、不変のストレッサーで、臨床的介入無く遺族の大部分は適応に成功する。遺族の一部に、死別悲嘆に他の問題が重なり、治癒困難となる。この複雑性悲嘆(complicated grief)にともなう症候群により、重要なdistressや機能障害が死別数年間でも継続する場合があるが、それへの介入時期・方法に関しては未だに解決してない。


研究目的　様々な診断、リスク要素、complicated griefの管理について、利用可能エビデンス及び臨床観察結果に基づき議論


Evidence Review  MEDLINE を1990年1月から2012年10月まで検索。選別研究リファレンス・レビュー記事から追加引用。complicated griefに対する有益治療研究を含む。



結果  強力な文献検索で、DSM-5によるcomplicated griefを参照
（ 意味合いは、特異な外傷・ストレッサー関連疾患のサブタイプとして持続的複雑性死別疾患）するも、今後より多くの研究がフォーマルに要求される状況であり、適切な命名、診断クライテリアについて未だ議論進行中の病状である。

信頼性のあるスクリーニング法は利用可能で、推定発生率は死別の7％

ランダム化対照データにより、ターゲット化心理療法の有効性が支持され、それはcomplicating problemの改善を促進し、自然治癒プロセスを育てるエレメントを含む。

予備研究にて、うつ治療薬物も有用な可能性

結論・意義  健康アウトカムに多大な悪影響を有する複雑性悲嘆者を診断し、自殺リスクを評価し、他の病的状況合併状況、うつ、PTSDなどを評価し、治療を考慮すべきである。