患者不安払拭のための検査は、結局、不安解消につながらない

「安心のため、検査、一応やっときましょう」・・・という医師サイドの言葉が今日も日本全国各地で発せられてることだろう。

この安心効果は、医師たちの過剰評価であった。

重篤な疾患といえば、がんとか、脳動脈瘤・動脈解離とか・・・数限りない疾患がある。
「頭痛、即、頭部CT・MRI」 、「体重減少、即、全身のがん検査」、「背部痛、即、腹部CT検査」など、医療コスト増大に直結している、検査前確率低いのに行われる、患者を安心させるためだけの検査

はたして、そういう検査は、患者自身の安心につながるのだろうか？

検査前確率の低い検査は患者の恐怖感・不安感除去につながらず、検査直結兆候は持続するという報告

"Reassurance after diagnostic testing with a low pretest probability of serious disease: systematic review and meta-analysis"
Alexandra Rolfe, et. al.
JAMA Intern Med 2013; DOI: 10.1001/jamainternmed.2013.2762.

【序文】  診断除外や患者の安心のために、事前確率が低い状況なのに、診断検査のオーダーがなされる

【目的】　重大疾患事前確率の低い患者において、疾患への恐れ、不安、兆候持続、医療リソース継続使用についての診断検査の与える影響について調査

【エビデンス取得】　システマティック・レビューとメタアナリシス
MEDLINE、　Cochrane Central Register of Controlled Trials、 EMBASE、 PsychINFO、　CINAHL、 ProQuest Dissertations electronic database　（2011年12月31まで）
heterogeneity　I² <50 p="">

【結果】　14のRCT（登録クライテリア合致　3828名）、短期（3ヶ月以下）もしくは長期（3ヶ月超）にカテゴライズし解析

３つのトライアルで、診断検査施行の包括的影響は、疾患への恐れに関して影響を与えない（ 0.87 [95% 信頼区間[CI], 0.55-1.39)
２つのトライアルでは、非特異的不安に対して影響を与えない (標準化差平均　 0.06 [−0.16 〜 0.28])

10のトライアルで、兆候持続への長期的影響に関しても存在認めず 　 (オッズ比, 0.99 [95% CI, 0.85-1.15])

11トライアル では、プライマリケア受診継続具合を評価。トライアルにおけるheterogeneityレベル高い状況であった(I²=80%)

outlier除外後のメタアナリシスでは、検査後軽度受診減少が見られた　(オッズ比, 0.77 [95% CI, 0.62-0.96]).

【結論・新知見】　重篤疾患リスクの少ない状況での兆候のための診断検査は、患者に安心感を与える程度は少なく、不安減少効果も乏しく、書状改善にもつながらない。
だが、ひょっとしたら、プライマリケア受診数を減少させているのかもしれない。

医学的に必要な検査で最大の安心感を得るための研究が必要で、検査異常ありそうもない場合に検査せずにすむ安全性戦略開発が必要 

解説記事
・Measuring Diagnostic Errors in Primary Care
Comment on “Types and Origins of Diagnostic Errors in Primary Care Settings”
JAMA Intern Med. 2013;():1-2. doi:10.1001/jamainternmed.2013.225.

。"Diagnostic testing and the illusory reassurance of normal results"
Kurt Kroenke 
JAMA Intern Med 2013; DOI: 10.1001/jamainternmed.2013.11.

---

プライマリケア受診回数を減らすかもしれないというプラスの効果の可能性は評価しなければならないのかもしれない。
「検査所見陰性」という除外所見を提示すると、 患者さんが納得するのかもしれない（LR-　という認識がないため・・・検査陰性＝疾患の否定という勘違い故かもしれない）

がん関連兆候がないのに、「がんが心配だから検査をしてくれ 」というのは、過剰検査で保険適応外。
ところが、「隣のおじさんが膵臓がんで亡くなった。糖尿病が急激に悪化し、体重減少し、背部痛を常に訴えた」という心配の上 に、本人も体重減少・糖尿病、深刻でない程度の背部痛であれば、微妙。 言下に否定すれば、誤診につながることもある。 どの程度で折り合いをつけるかが、臨床上の実力とも関連するのだろう。
世の中には、セカンドオピニオンなる言葉を誤解・曲解し、 他の医療機関受診を隠し多くの医療機関受診を繰り返し、各種検査・重複検査を繰り返す場合もある。そういう検査では、自己満足はいつまでも得られない・・・上記知見からもそれが支持される。

「第三者行為による傷病届」

以下の旨の依頼という名前の、強制通告があった。

【第三者行為該当レセプトの記載方法について】

　患者の疾病又は負傷が第三者の不法行為（交通事故・船舶事故・けんか等）によって生じたものと認められる場合のレセプトの記載方法について、県国民健康保険団体連合会より以下のとおり周知依頼が参りましたので、請求される際は十分ご留意下さい。

これって、レセプトだけの問題じゃない！、「第三者行為による傷病届」が必要

交通事故や喧嘩など、第三者の行為による負傷で、健康保険にて治療をうけたときには「第三者行為による傷病届」のご提出をお願いします

http://www.kyoukaikenpo.or.jp/13,24551,93,150.html

交通事故、自損行為、第三者（他人）等のなか、「三者（他人）等」の解釈やそれにまつわるトラブル頻出が想像される。

Q＆A　届出が必要かどうか分からないのだけれど？

http://www.kyoukaikenpo.or.jp/13,39676,109,166.html
次の場合にも届出が必要となります。

① 健康保険で治療を受ける人の自己の過失が大きい場合でも、加害者の過失に応じた損害賠償請求を行います。

② わき見運転などによる自損（単独）事故で同乗者がケガをした場合、運転者が加害者、同乗者が被害者となります。（親族間においても該当します）

③ ひき逃げ事故などで加害者が不明の場合も必要となります。その後、警察の捜査等により相手が判明したときは必ずご連絡ください。

④ ケンカ、見知らぬ人に突然殴られた、散歩中の犬に咬まれた、自転車同士の事故など。

救急外来や夜間当番・日曜当番診療機関なども例外ではない。

かかる事務手続きやトラブルに関して、医師会や医療関係機関はシステミックな対応準備がが必要なのに、レセプトに必要というだけ通達してくる医師会・・・

医療支出：日本先進工業国中最小、米国最高 ・・・ 意図的に行政がコスト抑制している日本

日本国内の評判とは違い、外国から観れば、日本の医療費は抑制され、そして成功しているように見えるようだ。

医療費の自然増を意図的に行政が抑制させている。

臨床的イベント減少効果や真のニーズやを正当に評価されているなら、日本の行政コントロール施策は正しいだろうが、役人が勝手にきめつける医療行政が跋扈する日本。

私には、日本の医療制度が最善とは思えない。すべてのしわ寄せは、現場にいっていると感じる。




日本の医療支出は先進工業国で最少、最高は米国 米調査
2012年05月06日 15:33　発信地:ワシントンD.C./米国
http://www.afpbb.com/article/life-culture/health/2875856/8890888

調査の結果、米国では2009年、1人あたりの医療支出が8000ドル（約64万円）近くに達した。一方、最も少なかった日本では2008年、1人あたり の医療関連支出は2878ドル（約23万円）だった。国内総生産（GDP）に対する医療支出の割合は、2009年の米国では17％以上だったが、日本では 9％にも満たなかった。

報告書は、日本が出来高払い制を採用しつつも、専門医や病院、さらにはMRI（磁気共鳴画像装置）やCTスキャナー（コンピューター断層撮影装置）の利 用も制限されていないことに触れ、医療サービスの利用制限によりコストを抑えるのではなく、政府が割り当てる予算内に医療支出が収まるよう医療費を設定し ているとした。

これとは対照的に、米国では高額な治療費と容易に利用できる医療技術、さらには肥満のまん延から医療支出が増えているという。

英語版：

US health care spending highest, Japan lowest: study

(AFP)
http://news.yahoo.com/us-health-care-spending-highest-japan-lowest-study-200153510.html



U.S. spends $7,960 a person on healthcare
Read more: http://www.upi.com/Health_News/2012/05/04/US-spends-7960-a-person-on-healthcare/UPI-69561336169849/#ixzz1u9qd7Ixz

google news:https://news.google.co.jp/news/story?hl=en&gl=us&q=David+Squires&um=1&ie=UTF-8&ncl=dC3p042y6-YXqpMvOe_q-ghrc5GoM&ei=gFmnT-PCKO-JmQXv7MThBA&sa=X&oi=news_result&ct=more-results&resnum=2&ved=0CDAQqgIwAQ

継続不可能な制度：時間外対応加算

以下の意見に賛同する

明日の医療
どう考えても継続不可能、
「50円」で医師が24時間対応する制度
http://jbpress.ismedia.jp/articles/-/34883

｢地域医療貢献加算｣→｢時間外対応加算｣

前回改訂時の“地域医療貢献加算”の時の記載

地域医療貢献加算：あなたのために３０円で２４時間働かすことのできるコンシェルジュ制度ができました 2010年 02月 17日

http://intmed.exblog.jp/9982157/

コンシェルジュ医療　2010年 03月 30日
http://intmed.exblog.jp/10308194/

条件緩和と考える人もいるようだが、この時より厳格化しているように見える。
さらに、明細書に｢時間外対応加算｣と記述される。
患者は時間外対応を当然ながら期待することになるだろう。
期待に応じなかった場合、それなりのリスクを伴うことも・・・


そして、大多数の医療機関がこの加算を算定すれば次に行き着くのは｢義務化｣・・・それが厚労省の常套手段


“加算届け出するには、それなりの覚悟が必要”


「地域医療貢献加算」→「時間外対応加算」に H24.02.04
http://kaigyoi.blogspot.jp/2012/02/blog-post_04.html

【診療報酬】 時間内歩行試験

［告示］　診療報酬の算定方法

D211－3　時間内歩行試験　560点

注1　別に厚生労働大臣が定める施設基準に適合しているものとして地方厚生局長等に届け出た保険医療機関において行われる場合に限り算定する。

2　区分番号D007の30に掲げる血液ガス分析、区分番号D200に掲げるスパイログラフィー等検査及び区分番号D220からD223－2までに掲げる諸監視であって、時間内歩行試験と同一日に行われたものの費用は、所定点数に含まれるものとする。

 https://sites.google.com/a/mfeesw.com/2012ika/sc/t/d/d2/01/d211-3-shi-jian-nei-bu-xing-shi-yan

---

時間内歩行試験に関する施設基準

(１) 当該検査の経験を有し、循環器内科又は呼吸器内科の経験を５年以上有する常勤医師が1名以上勤務していること。
(２) 急変時等の緊急事態に対応するための体制その他当該検査を行うための体制が整備されていること。
(３) 次に掲げる緊急の検査又は画像診断が当該保険医療機関内で実施できる体制にあること。
ア生化学的検査のうち、血液ガス分析
イ画像診断のうち、単純撮影（胸部）

時間内歩行試験に関する届出に関する事項

時間内歩行試験の施設基準に係る届出については、別添２の様式24の６を用いること。

時間内歩行試験の施設基準に係る届出書添付書類
http://kouseikyoku.mhlw.go.jp/tokaihokuriku/shinsei/shido_kansa/shitei_kijun/h24/documents/toku/0015.pdf


算定要件
（１）時間内歩行試験は、在宅酸素療法の導入を検討している患者又は施行している患者に対し、医師が呼吸状態などの観察を行いながら6分間の歩行を行わせ、到達した距離及び血液ガス分析、呼吸・循環機能検査などの結果を記録し、患者の運動耐容能などの評価及び治療方針の決定を行った場合に、年に4回を限度として算定する。
（２）以下の事項を診療録に記録すること。
ア　当該検査結果の評価
イ　到達した距離、施行前後の血液ガス分析、呼吸・循環機能検査などの結果
（３）当該検査を算定する場合にあっては、以下の事項を診療報酬明細書の摘要欄に記載すること
ア　過去の実施日
イ　在宅酸素療法の実施の有無又は流量変更を含む患者の治療方針


Q&A

（問141）Ｄ２１１－３時間内歩行試験の実施に当たり、前後の血液ガス分析は必
須なのか。
（答） 時間内歩行試験の実施に当たっては、患者の状態等を勘案の上、医学的に必
要かつ妥当な検査を実施し、結果を診療録に記載すること。
http://kouseikyoku.mhlw.go.jp/tohoku/gyomu/bu_ka/shido_kansa/kaisei/gigi01.pdf

---

文面通り読めば、“6分間歩行距離”ということであり、残念ながら、“シャトルウォーキング”試験には適用されないようだ。さらに、“医師”と明言されてるのが、普及にはほど遠いとみた。

Q&Aの｢血液ガス分析｣、役人言葉で、意味不明だが、医師判断でよいのだろうか？

平成24年度診療報酬改定説明会

平成24年度診療報酬改定説明会（平成24年3月5日開催）資料等について
http://www.mhlw.go.jp/bunya/iryouhoken/iryouhoken15/2-3.html

• 平成24年度診療報酬改定説明会（議事） [84KB]
• 平成24年度診療報酬改定の概要 [1,974KB]
• 平成24年度診療報酬改定説明（医科） [7,359KB]
• 平成24年度診療報酬改定説明（医科・材料） [1,220KB]
• 平成24年度診療報酬改定説明（ＤＰＣ） [2,733KB]
• 平成24年度診療報酬改定説明（調剤・薬価） [1,880KB]
• 平成24年度診療報酬改定説明（歯科） [6,297KB]

Ustream

平成24年度診療報酬改定説明会（保険局長挨拶）：http://www.ustream.tv/recorded/20893337

平成24年度診療報酬改定説明会（医療課長説明）：http://www.ustream.tv/recorded/20893465

平成24年度診療報酬改定説明会（医科説明）:http://www.ustream.tv/recorded/20894100

平成24年度診療報酬改定説明会（ＤＰＣ説明）:http://www.ustream.tv/recorded/20896132

平成24年度診療報酬改定説明会（調剤・薬価説明）:http://www.ustream.tv/recorded/20896798

平成24年度診療報酬改定説明会（質疑応答）:http://www.ustream.tv/recorded/20897435

---

平成24年度診療報酬改定 『Q＆A』 （たたき台）
http://www.kanagawa.med.or.jp/kaitei/24/24.3.5/24.3.5no4.pdf


平成24年度診療報酬改定について
http://www.mhlw.go.jp/bunya/iryouhoken/iryouhoken15/

第1　平成24年度診療報酬改定に係る経緯


第2　改定の概要

第3　関係法令等

省令、告示(それらに関連する通知、事務連絡を含む。)

通知

事務連絡

その他、関連情報

※ウェブ更新お知らせメール(e.g. hatena アンテナ)に登録しておけば便利かも・・・



平成24年度介護報酬について
http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/2r985200000239zd.html

平成24年4月 介護報酬等の改定に関する資料
【官報】【通知】【事務連絡】【Ｑ＆Ａ】を掲載しました。
http://www.med.or.jp/japanese/members/kaigo/24kaitei/

---

日本医師会
http://www.med.or.jp/japanese/members/iryo/24kaitei/

【様式関係】
（１）診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について
（別紙様式）
（２）基本診療料の施設基準等及びその届出に関する手続きの取扱いについて
別添６（別紙）様式等
別添７ 基本診療料の施設基準等に係る届出書 等
（３）特掲診療料の施設基準等及びその届出に関する手続きの取扱いについて
別添２ 特掲診療料の施設基準に係る届出書 等
（４）医療費の内容の分かる領収証及び個別の診療報酬の算定項目の分かる明
細書の交付について（保発0305第２号 厚生労働省保険局長）
（５）保険医療機関及び保険医療養担当規則及び保険薬局及び保険薬剤師療養
担当規則の一部を改正する省令（平成24年厚生労働省令第26号）（新処
方せん様式）
【Ｑ＆Ａ（日本医師会作成版）】

平成24年度診療報酬改定『Ｑ＆Ａ』（その１）2012/3/5日本医師会
※ 本件についてはすべて厚生労働省当局に確認済みのものである
【再診料】
《地域医療貢献加算→時間外対応加算》
Ｑ．地域医療貢献加算が時間外対応加算に名称変更され、３つの加算（時間外対応加算１、時間外対応加算２、時間外対応加算３）に再編されたが、従来、地域医療貢献加算の要件を満たしていた診療所は時間外対応加算の１か２を満たすと考えてよいか？
Ａ．そのとおり。
診療所を継続的に受診している患者からの電話等による問い合わせに対し、原則として、加算１は常時、加算２は標榜時間外の夜間の数時間、加算３は当番日の標榜時間外の夜間の数時間に応じることが明確にされた。
Ｑ．従来、地域医療貢献加算を届出している診療所は、今回、時間外対応加算２の要件を満たす場合でも、改めて届出が必要となるか？
Ａ．改めて届出の必要はない。
Ｑ．電話再診の場合でも時間外対応加算は算定できるか？
Ａ．算定できる。
Ｑ．電話等による問い合わせに対し、対応できる体制とあるが、携帯電話への転送等でもよいか？
Ａ．携帯電話への転送でもよい。
Ｑ．時間外の連絡先について、電話の転送サービス等を活用するなどして、必ず医師が対応する必要があるか？
Ａ．時間外の連絡について、診療所職員が対応に当たり、患者からの電話の後、速やかに医師に連絡を行い対応することでもよい。
Ｑ．患者からの問い合わせはメール対応でもよいか？
2
Ａ．電話での対応が原則であるが、患者の同意を得ていれば、速やかに応答することを条件に携帯メール等を併用してもよい。
Ｑ．学会出張等の場合の取り扱いはどうか？
Ａ．学会等への参加のため、電話連絡等に対応できない場合には、連携医療機関の連絡先を患者に知らせることでもよい。
Ｑ．病院や地域医師会が当番制で主務する休日・夜間診療所を緊急時の対応施設とする場合は、当該病院又は休日・夜間診療所の連絡先に加え、出務医日程表を掲示することが必要か？
Ａ．基本的には自院での対応を原則とするが、やむを得ない事情等により病院又は休日・夜間診療所と連携することについては、例外的な対応として認められる。
したがって、当該加算の算定に当たって、患者に対し出務医日程表の掲示までは必要ないが、連携する病院又は休日・夜間診療所の連絡先等、必要な情報は提供する必要がある。
【入院基本料】
《栄養管理実施加算・褥瘡患者管理加算》
Ｑ．両加算が入院基本料、特定入院料に包括されたが、従来、加算を届出していない医療機関は入院基本料、特定入院料を算定できなくなるのか？
Ａ．平成２４年３月３１日に栄養管理実施加算の届出を行っていない医療機関は、常勤の管理栄養士（有床診療所は非常勤でも可）の確保等が必要となるが、平成２６年３月３１日までの間は管理栄養士の確保が困難な理由等について地方厚生（支）局長に届け出た場合（様式５の２（参考資料p.822参照））に限り、栄養管理体制を満たしているものとする経過措置が設けられたので、２年の間で要件を満たす努力をしていただくことになる。
褥瘡対策については、入院基本料、特定入院料を届出している医療機関は日常生活自立度が低いすべての患者に対し危険因子の評価を行い、既に褥瘡がある患者等については、専任の医師及び専任の看護職員が褥瘡対策の診療計画の作成、実施及び評価を行う必要がある。一方で、例えば、産婦人科有床診療所に入院しているような日常生活自立度の高い患者（日常生活自立度J１～A２）については、危険因子評価の必要はない。なお、褥
3
瘡対策チームの設置や褥瘡対策に必要な体圧分散式マットレス等の配備といった体制を整えておく必要があり、これらを満たさない場合については、入院基本料、特定入院料そのものが算定できなくなるので注意が必要である。
【医学管理等】
《糖尿病透析予防指導管理料》
Ｑ．透析予防診療チームは専任の医師、専任の看護師または保健師、専任の管理栄養士により構成されることが必要とされているが、非常勤でもよいか？
Ａ．管理栄養士は非常勤でもよいが、医師か看護師・保健師のどちらか一方が常勤である必要がある。
【在宅】
《機能を強化した在支診・在支病》
Ｑ．連携する他の保険医療機関と併せて「在宅医療を担当する常勤の医師が３名以上」の要件を満たす場合は、診療所（常勤医師１名）＋２００床未満病院（常勤医師２名）でもよいか？
Ａ．よい。
《介護職員等喀痰吸引等指示料》
Ｑ．主治医が患者等の選定する登録事業者に介護職員等喀痰吸引等指示書を交付した場合の点数が新設されたが、たんの吸引により医療事故が発生した場合、指示をした医師の責任になるか？
Ａ．医師は利用者の状態等を確認した上で、たん吸引をする必要性について事業所単位に指示を出す。事故の原因が行為を行う介護福祉士や介護職員が一定の技量に達していない場合や、事業所に管理体制の不備がある場合は、医師の責任までは問われないが、事故の原因が医師の指示内容に起因するような場合は医師に責任が及び得ると考えられる。
例えば、ある利用者の状態から判断し咽頭反射が激しい等々の理由により、看護師でないと吸引ができないと判断されるにもかかわらず、医師が介護福祉士等に指示して、それが原因で窒息などの事故が起これば、それは医師の責任ということもあり得る。
4
【後発医薬品の使用促進】
《後発医薬品の品質確保》
Ｑ．今回の改定で後発医薬品のさらなる品質確保について、どのような対応がされるのか？
Ａ．後発医薬品メーカーによる品質確保及び向上への取組、情報発信をより一層促すとともに、これに加え、
① 厚生労働省やＰＭＤＡ等が中心になり、医療関係者や国民向けの後発医薬品についての科学的見解を作成する
② ジェネリック医薬品品質情報検討会の検討結果について、より積極的に情報提供を図る こととなった。
《処方せん様式変更》
Ｑ．今回の改定で処方せん様式が変更されたのはなぜか？
Ａ．現在、処方せんは「後発医薬品への変更がすべて不可の場合」の署名欄があり、処方医の署名により、処方薬すべてについて後発医薬品に変更不可となる形式となっているが、これをドイツの様式に倣い個々の医薬品について変更の可否を明示できるきめ細かな様式に変更することとなった。
さらに、後発医薬品の使用促進が進まない原因の１つに、薬局の在庫管理の負担が指摘されていること等から、一般名による処方を推進することとなった。
医療機関においては、患者への説明等に対する手当て等として処方せん料に加算が設定された。
Ｑ．処方せん様式が変更になったが、従来の様式の処方せんを使用することはできないのか？
Ａ．平成２４年９月３０日までは従前の処方せんを手書き等で修正して使用できる。
この場合、後発医薬品へ変更することに差し支えがある場合は、「保険医署名」欄にある「全て」という文言を削除した上で「保険医署名」欄に署名または記名・押印し、かつ、医薬品ごとに「✓」または「×」を記載するなど、医薬品ごとに、当該判断が薬局に明確に伝わるようにすること。
5
《処方せん料 一般名処方加算》
Ｑ．一般名処方（後発医薬品のある医薬品について、薬価基準に収載されている品名に代えて、一般的名称に剤形及び含量を付加した記載による処方せんを交付すること）は義務化されたのか？
Ａ．強制ではない。
Ｑ．１品目でも一般名で処方すれば加算を算定できるか？
Ａ．できる。ただし、後発医薬品のある先発医薬品について一般名処方を行う必要がある。
Ｑ．手書き医療機関でも一般名で処方すれば加算を算定できるか？
Ａ．できる。ただし、「一般名＋剤形＋含量」という形で処方する必要があり、厚生労働省が別途公表する一般名処方マスタを参照されたい。
厚生労働省ホームページに３月５日に掲載
「処方せんに記載する一般名処方の標準的な記載例（一般名処方マスタ）について（平成２４年４月１日現在）」
（http://www.mhlw.go.jp/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryouhoken/shohosen.html）
Ｑ．医療機関が一般名処方した薬剤を、薬局で患者と薬剤師が相談して、先発医薬品が選択される場合はあるのか？
Ａ．一般名処方は先発医薬品も後発医薬品も横並びで患者さんが選択するというもので、後発医薬品が原則になるわけではない。
薬局は薬担規則上、後発医薬品を勧めることになるが、最終的には患者さんの選択になるので、先発医薬品を選択するケースは考えられる。
Ｑ．一般名による記載を含む処方せんを交付する場合に、「薬剤料に掲げる所定単位当たりの薬価」の計算について「薬価が最も低いものを用いる」こととなっているが、医療機関では薬価の情報をどのように知ることができるか？
Ａ．以下の３つが考えられるが、手書きによる請求を行っている医療機関では２）か３）の対応になると思われる。
6
なお、厚生労働省が別途公表する一般名処方マスタには同一剤形・規格内の最低薬価に関する情報も含まれている。
１）レセプトのシステムの導入
２）紙媒体であれば、保険薬辞典など
３）厚生労働省ホームページでの電子媒体での情報提供
厚生労働省ホームページに３月５日に掲載
「使用薬剤の薬価（薬価基準）に収載されている医薬品について
（平成２４年４月１日現在）」
（http://www.mhlw.go.jp/topics/2012/03/tp120305-01.html）
※ エクセルのファイルになっているので検索が可能
【リハビリテーション】
《外来リハビリテーション診療料》
Ｑ．外来リハビリテーション診療料の届出を行った場合であっても、患者の状況によって当該診療料を算定する患者と再診料を算定する患者が混在してよいか？
Ａ．よい。
Ｑ．外来リハビリテーション診療料に規定される期間（７日または１４日）が経過した後、その都度診察を行う場合は、同一月であっても本点数を算定せず、再診料を算定することができるか？
Ａ．できる。
Ｑ．本点数を算定する期間（７日または１４日）に、投薬や処置など別に算定できるか？
Ａ．算定できるが、投薬、処置等に対して別途再診料は算定できない。
なお、外来診療料を算定する医療機関の場合、外来診療料に包括される診療行為については算定不可となる。
Ｑ．本点数の算定を始めたが、リハビリテーションの回数を増やす必要が生じた場合、さかのぼって再診料を算定してよいか？
Ａ．さかのぼって再診料を算定することはできない。
7
《たばこ対策》
Ｑ．生活習慣病、小児、呼吸器疾患患者等に対する入院基本料等加算および医学管理等を算定する場合には、原則、屋内全面禁煙を行うことが要件となったが、届出が必要か？
Ａ．基準を満たしていればよく、届出は必要ない。

平成24年度診療報酬改定『Ｑ＆Ａ』（その２）

2012/3/6日本医師会
※ 本件についてはすべて厚生労働省当局に確認済みのものである
【再診料】
《地域医療貢献加算→時間外対応加算》
Ｑ．時間外対応加算２に関する施設基準にある「当該診療所において対応できる体制」とは、すぐに診察が可能である必要があるか？
Ａ．患者からの電話等による問い合わせに対応できる体制であれば、必ずしも、診察が可能である体制でなくてよい。
Ｑ．対応が求められる時間帯においては、必ず医師が直接対応することが必要か？
Ａ．できるだけ速やかに対応する体制があれば、必ずしも直接、医師が対応することに限定するものではなく、例えば、転送電話や職員が対応した後に連絡等を受ける体制も認められる。
Ｑ．時間外対応加算３について、連携する医療機関は近隣に限られるのか？
Ａ．患者が通院可能な範囲であれば、地域の実情に応じて連携を行うことが可能である。
Ｑ．時間外対応加算１及び２において、学会等のやむを得ない事情で例外的に時間外の対応ができない場合、時間外の対応を、病院又は診療所（休日・夜間診療所含む）で代替することは可能か？
Ａ．原則、自院で対応することとするが、やむを得ない事情がある場合には、例外的に、他の病院又は診療所（休日・夜間診療所含む）との連携による対応も可能である。
なお、その場合においても、事前に患者及び関係者に連携医療機関での対応となることを伝えること。
Ｑ．時間外対応加算２及び３における「標榜時間外の夜間の数時間」とは、例えば深夜も含まれるのか？
2
Ａ．標榜時間外の夜間の数時間の対応が必要であるが、深夜（午後１０時から午前６時）及び休日（時間外対応加算３については当番日以外の日）においては、必ずしも対応は必要ではない。
その場合、留守番電話等により、当番の診療所や地域の救急医療機関等の案内を行うなど、対応に配慮すること。

---

"後発品のある医薬品について、一般的名称に剤形及び含量を付加した記載（一般名処方）により処方せんを交付した場合、処方せんの交付１回につき２点を加算する"、いわゆる一般名加算に関し、医療機関側は積極的な取り組みがなされそうだ。

適応症同一有無の検索も出来るようだが、使いにくい！
↓
http://www.ge-academy.org/GIS/top.php 


先発品と適応症の異なる薬品チェックリストを各自準備することになる
http://www.nichiiko.co.jp/stu-ge/mps/index.php



・公知申請に係る事前評価が終了した適応外薬の保険適用について
（平成24年3月21日現在）
http://wwwhaisin.mhlw.go.jp/mhlw/C/?c=174021

---

■　時間外対応加算の対象は自院患者　―　改定説明会で厚労省　―

厚生労働省保険局医療課の井内努課長補佐は３月15日、全日本病院協会の2012年度診療報酬改定説明会で、「時間外対応加算」の考え方 について「基本的に飛び入りの救急患者というよりは、自院の患者への対応が原則」と説明。「普段、診療所にかかっている患者がすぐに救急病院などに行くこ とのないよう、まず食い止めてもらうという趣旨」と説明した。

12年度改定では、現行の「地域医療貢献加算」（３点）を「時間外対応加算」に名称変更し、評価を３段階に再編。継続的に受診している患者から電話などで問い合わせが来た場合に、診療所が原則として24時間対応できる体制を取っていれば加算１（５点）の対象となる。現行の「地域医療貢献加 算」を踏襲する加算２は、標榜時間外の夜間数時間について原則、対応できる体制を取っている場合に算定可能。複数の診療所で連携して対応する体制を取って いる場合は加算３（１点）の対象となる。連携する診療所は最大３施設までで、当番日については、標榜時間外の夜間数時間は原則として対応できる体制を取 る。

12年度改定では、すでに多くの医療機関が算定している栄養管理実施加算や褥瘡患者管理加算について、管理体制などを入院基本料と特定入 院料の要件とし包括評価する。井内補佐は「例えば要件を満たさずに間違って加算を取っていたような場合、これまでは問題になるのは加算部分だけだったが、 入院基本料の要件となった場合、満たしていないと問題になる部分は入院基本料そのものになる」と指摘。「影響が大きく変わるので、しっかりと自院の中の状 況を把握してもらいたい」と呼び掛けた。

【メディファクス】

---

社会保険診療報酬支払基金（http://www.ssk.or.jp/）
第10次審査情報提供事例として、薬剤関係37事例を追加したと発表




審査情報提供　薬剤事例(支払基金2012年3月16日UPDATE)
http://www.ssk.or.jp/shinsajoho/teikyojirei/yakuzai.html
http://www.ssk.or.jp/shinsajoho/teikyojirei/files/jirei_yakuzai.pdf

---

---

平成24年度 診療報酬改定の情報
「平成24年度診療報酬改定『Ｑ＆Ａ』（その３）」を追加しました。
⇒ http://www.med.or.jp/japanese/members/iryo/24kaitei/

2012.3.19平成24年度診療報酬改定『Ｑ＆Ａ』（その３）
http://www.med.or.jp/japanese/members/iryo/24kaitei/H24kaitei_qa3.pdf
【再診料】
《時間外対応加算３》
Ｑ．連携して対応する時間外対応加算３の場合、連携する医療機関で標榜時
間が違うことが想定されるが、当番となった医療機関の標榜時間後の数時
間でよいか？
Ａ．よい。

【医学管理等】
《外来リハビリテーション診療料》
Ｑ．要介護被保険者等である患者に、医療保険からリハビリテーションを算
定する必要がある場合、本点数は算定できるか？
Ａ．算定できる。

---

柔整師問題：厚労省官僚発言 「柔整師は肩こり、腰痛などに施術が出来ない」

“平成２４年２月１６日に行われた第１４回柔整小委員会”とは、平成24年2月16日（木）開催された、“民主党統合医療を普及・促進する議員連盟「第14回柔道整復師小委員会」”のことだろうか？




“知らないと怖～い整骨院の話”からの無断引用です。

「柔整師は肩こり、腰痛などに施術が出来ない」厚労省官僚が明言！　[整骨院問題] http://sirakowaseikotsu.blog.so-net.ne.jp/2012-03-01-1

平成２４年２月１６日に行われた第１４回柔整小委員会の内容が判りました。

まず、改めて確認されたのが柔整師の施術範囲です。

質問「骨折、捻挫、打撲などに至らない状態のもについて、柔整師がその手技を用いて施術しても良いのか？」との問いに対して、「人体の健康に害の無い範囲 で、柔整師の技能を生かした施術は問題が無い」と、平成４年９月１８日付け健康政策局医事課の回答があるのだが、「肩こりや腰痛などに対しても実費で施術を行う事は問題ないのか？」

との問いに対して、厚労省保険医療企画調査室長の屋敷氏が

「柔整師の業務範囲は、一般的には外傷性の骨折、捻挫、打撲、脱臼等の施術であり、単なる肩こりや腰痛などは施術範囲には無い」と回答し、改めて柔整師の施術範囲が明確に示された。

これ以外にも「白紙委任問題」など様々な論点で議論されているが、結果的には柔整師側の思惑通りの回答は得られていない。

また、整骨院内で無資格者が施術を行う事や、民間療法での無資格者施術についても「整骨院内で、柔整師の監督下であっても助手や無資格者の施術は許されない。当然の事ながら無資格者の施術行為についても各都道府県担当者に取り締まりの徹底をお願いしている」と回答している。

”保険医療企画調査室長 屋敷次郎”氏が言明したことは大きい影響を持つと思う。
国会内委員会や質問主意書という形での確認を願いたい。

---

民主党における、統合医療促進は、主に特定業界団体からの要望に基づくものであり、決して、科学的学会主導で生じたものではない。その会合の中で、厚労省官僚が筋の通った明言を行ったことになる。まあ問題がここまで拡大したのは、いままであいまいにしてた厚労省の態度に問題があるのだが・・・

科学的エビデンスないまま、自民党までもが、“”を官界・財界・官僚で推進しているこの時代・・・暗澹たる気持ちになっている。

統合医療促進と議員たちが浮かれてる間に、医療のゆがみがさらに拡大するのである。


スピリチュアルを配慮した医療に関して現代医療に持ち込むことは当然だと思う。

だが、一般に“ 統合医療 Integrative Medicine”とは、Dr Weilが個人的な見解で行っている方法論であり、それを国全体が一般化できるような議論やエビデンスの構築があるような代物ではない。氏のウェブサイトなんて、ビタミン剤の宣伝だらけで・・・

かれらにパテントをとられたままで“統合医療”という名ばかりが暴走するのはいかが？

底の浅い議員や、権謀術数にたけた財界・官界・マスコミが・・・夢見がちの庶民を変な方向に誘導しているとしか思えない。

”統合医療”を肯定的に議論をするのは結構だが、公の金である税金をつかうのなら、地に足のついた臨床的証拠を示すべきだろう。

患者満足度を高めること＝入院・医療費・薬剤処方コストをかさ上げし、死亡率を増加させること

医療機関もサービス業、故に、顧客満足度を高めることには何の疑問も感じる必要ないだろう。、そのことは新たな時間やコストを消費するような 無用な争いごとを避けることにもつながる。

しかし、医療コスや患者のアウトカムトを俯瞰的に見れば、”患者満足度高ければすべてが良し”なのだろうか？

患者満足度が高い 場合は、救急医療使用は少ないが、入院に関わる医療資源、医療全般・処方薬剤消費量を増加させ、しかも、死亡率増加するという皮肉な話。

ONLINE FIRST
The Cost of Satisfaction
A National Study of Patient Satisfaction, Health Care Utilization, Expenditures, and Mortality
Joshua J. Fenton, MD, MPH; Anthony F. Jerant, MD; Klea D. Bertakis, MD, MPH; Peter Franks, MD

Arch Intern Med. Published online February 13, 2012. doi:10.1001/archinternmed.2011.1662



“患者満足度”は、“医療の質”の測定項目として用いられている。しかし、患者満足度と医療機関利用度、支出、アウトカムとの関係は不明。
前向きコホート研究（2000-2007年の米国民Medical Expenditure Panel Survey調査）

社会住民統計学的・保険状況・通常診療利用度・慢性疾患状況・健康状況・１年間医療利用・支出費用補正後、患者満足度回答最高四分位群は、
・救急医療受診オッズ比が低い(補正オッズ比 [aOR], 0.92; 95% CI, 0.84-1.00)
・入院オッズ比が高い (補正オッズ比, 1.12; 95% CI, 1.02-1.23)
・医療総消費量が高い ：　8.8% (95% CI, 1.6%-16.6%)
・薬剤消費量が多い　：　9.1% (95% CI, 2.3%-16.4%)
・死亡率が高い　(補正オッズ比, 1.26; 95% CI, 1.05-1.53)

プライマリ・ケア：抗生剤使用制限医師向け多面的柔軟教育プログラムの有効性

細菌の抗生剤耐性化の問題や医療費の問題で、プライマリ・ケアレベルでの対策が急務。

医師向けのよりソフトな多面的教育プログラムが効果をもたらす。


Effectiveness of multifaceted educational programme to reduce antibiotic dispensing in primary care: practice based randomised controlled trial

BMJ 2012; 344 doi: 10.1136/bmj.d8173 (Published 2 February 2012) Cite this as: BMJ 2012;344:d8173

経口抗生剤使用（１０００登録患者あたりのアイテム数）は介入群で14.1減少、対照群では12.1増加。ネットの差は26.1。
ベースライン抗生剤使率補正後、年あたり経口抗生剤使用、介入群で対照群比較において、総数で42％（95％信頼区間 0.6%-7.7%)減少　(P=0.02)

ペニシリナーゼ耐性ペニシリン以外の他の全クラスの抗生剤減少が見られたが、 phenoxymethylpenicillins (penicillin V)とマクロライドが最大でかつ有意に区別される (7.3%, 0.4% to 13.7%、　7.7%, 1.1% to 13.8%)

指数としたコンサルテーション数日において入院数、7日以内の再診数は、介入群と対照群の有意差認めず

プログラム平均コスト £2923 (€3491, $4572) /実践(SD £1187)

介入群 コスト削減5.5％ (−0.4% to 11.4%)で、介入平均毎1年間あたり約£830と等価

【クソ役人】いいかげんな添付文書放置して、突合・縦覧に突入？

特許切れの薬価についてなのですが、まともに、禁忌記載してない薬品に関しても、”先発”扱い（ｖｓ”後発”）で、薬価を高めにする意味ってあるのでしょうか？


”マイコスポール”という薬剤、添付文書（http://www.info.pmda.go.jp/go/pack/2655708N1261_1_02/）に、”カルブロック”との併用禁忌記載がありません。

カルブロックの添付文書（http://www.info.pmda.go.jp/go/pack/2149043F1020_2_05/）には、”アゾール系抗真菌剤(イトラコナゾール、ミコナゾール等)、HIVプロテアーゼ阻害剤(リトナビル、サキナビル、インジナビル等)を投与中の患者”と記載があります。

こんないい加減な添付文書で済ましている、薬剤を待遇する理由があるのでしょうか？

そして、こんないい加減な指導のまま、突合・縦覧調査するのでしょうか

医療機関、屋内全面禁煙に＝対策なしは診療報酬減－厚労省

厚生労働省は３０日の中央社会保険医療協議会（中医協、厚生労働相の諮問機関）で、子供や生活習慣病、呼吸器疾患などを抱える患者らの受動喫煙対策とし て、医療機関の屋内を原則全面禁煙とする方針を示した。小児科、内科、呼吸器科などがある医療機関を対象に、治療や入院の対価として受け取る診療報酬の施 設基準に「屋内全面禁煙」を追加。対策を講じない場合は入院基本料などの報酬を減額する。
中医協の了承を得て、２０１２年度診療報酬改定に合わせて実施するが、多くの医療機関が対象となる見通しのため、一定の経過措置を設ける方針だ。（2012/01/30-12:22）

http://www.jiji.com/jc/c?g=soc_30&k=2012013000353





これは賛成！　

”医療機関での喫煙”というのは・・・医療機関の存在理由からして、矛盾している。

こういうのって、２日後、２月１日からで良いじゃないのかなぁ！

”小児科、内科、呼吸器科などがある”全医療機関で、禁煙指導の条件そろうことになる。

感染性胃腸炎:勤務・登校に関する公的指針提示を！ 検査施行に関する矛盾解決を！

ホテルや 給食施設、学校関連事業、医療機関での”ノロウィルス感染”のニュースが今日も報道されている。

食中毒：名張・赤目のホテルで３３人 患者からノロウイルス ／三重‎　毎日新聞

ノロウィルス４８人から検出…玉名の柔道練習会‎　読売新聞

ノロウイルス 指宿市で学校給食の配送停止（鹿児島県）日テレNEWS24 

冬季いつも問題になるのが、”感染性胃腸炎”関連病名をつけたときの、学校・勤務先の対応の問題・・・これが実地医家にとっても、頭の痛い問題となる。

外食・給食関係事業所、医療/介護事業所、看護師や理学療法士関連の育成機関では実習の問題など事業所としては神経質になっているのが分かる。

一方で、”症状が消失しても長期間にわたり排出されているウイルスは、新たな感染源となり得る可能性が高い”(IASR:感染後のノロウイルス排出期間および排出コピー数 (Vol.28 p 286-288：2007年10月号))という特性上、医師側も、下痢消失時に、自信を持って感染性リスク消失しましたということは言えないという事情がある （ネット上、下痢止まったら、感染リスク無くなるという誤った情報が氾濫しているようだ）。

では、”健康成人においても１カ月以上ノロウイルス遺伝子が検出された症例”の存在をもって、登校・出勤停止としたら、社会生活上大きな影響をあたえることとなるのは明らか。


関連行政機関は、”感染性胃腸炎”に関する、登校・勤務に関する指針を公表すべき。

ノロウィルス感染に関する検査医療保険上の取り扱いの問題を明確化すべき（中途半端な利用はミスリードや現場の混乱、風評被害を増加するだけ・・・）

各医療機関へは感染対策ガイドライン義務づけしてるのは・・・アホ役人たちは仕事をしない・・・

”退院”はともかく、”入院”を曜日で削減するって・・・ 頭おかしいんじゃないのか？ 厚労省！

金曜入院と月曜退院が多い病院、診療報酬減　厚労省方針

http://www.asahi.com/politics/update/0126/TKY201201250784.html

 　厚生労働省は、入院期間が長くなりがちな「金曜入院」や「月曜退院」などの割合が高い病院について、病院側が受け取る入院基本料を減額する方針を固めた。不必要な医療費を抑制するねらい。診療報酬改定を議論している中央社会保険医療協議会で了承されれば、４月から実施する。 　厚労省によると、金曜日に入院した患者の平均入院日数は１８．１４日で、曜日別で最長。最も短い水曜日の入院患者より３日余り長い。一方、退院の曜日別では、月曜日が１７．７９日と最も長く、最も短い土曜日退院とは３日近い差があった。 　金曜日の入院は全体の１４％、月曜日の退院は１１％で、曜日別で見ると少なめ。ただ、厚労省は、治療を行わないことが多い土日を挟んで入退院させることが、入院日数を長くして医療費を押し上げる一因になっていると判断。高齢化で医療費が年々増えるなか、効率化のために見直すことにした

”退院”はともかく、”入院”を曜日で削減するって・・・　頭おかしいんじゃないのか？　厚労省！


患者は我慢して我慢して土日が怖いので、金曜日受診、即、入院 　って　パターン多いことをしらないのだろうなぁ
・・・　さすが、臨床経験の少ない（乏しい）とはいえ　・・・　アホすぎないか？


土日退院に対応するためには、会計のため、事務員を土日勤務させなければならない。則ち、休日・祝日加算を従業員へ支払わなければならない。疲弊化した病院に　さらなる負担を強いることになるだろう。