アクテムラ (トシリズマブ（遺伝子組換え）)トライアル(Coalition covid-19 Brazil VI Investigators)早期中断について
Covid-19: Arthritis drug trial for severe illness is stopped early after increase in deaths
BMJ 2021; 372 doi: https://doi.org/10.1136/bmj.n186 (Published 21 January 2021) Cite this as: BMJ 2021;372:n186
https://www.bmj.com/content/372/bmj.n186.short
関節炎治療薬トシリズマブと標準治療を併用することで、重症または重症のコビド-19患者の転帰を改善できるかどうかを検証した試験が、死亡者数の増加を受けて早期に中止された。
( Effect of tocilizumab on clinical outcomes at 15 days in patients with severe or critical coronavirus disease 2019: randomised controlled trial. BMJ2021;372:n84. https://www.bmj.com/content/372/bmj.n84. Abstract/FREE Full TextGoogle Scholar)
データモニタリング委員会が試験の中止を勧告した時点では、129人（平均年齢57歳、男性68％）の患者が登録されていたにすぎませんでした。これは、トシリズマブ群では65例中11例（17％）が15日目までに死亡したのに対し、標準治療のみの群では64例中2例（3％）が死亡したことによります（オッズ比6.42（95％信頼区間1.59～43.2））。
BMJ誌に発表されたこの試験結果は、トシリズマブの有用性を報告した以前の観察研究と矛盾しているように思われる。
REMAP-CAP試験の最近の結果では、集中治療に入った患者さんに副腎皮質ステロイドに加えて24時間以内にトシリズマブを投与した場合、353人の患者さんにトシリズマブが投与され、標準治療のみ（副腎皮質ステロイドを含む）と比較して死亡率が減少したことが示されています。
Wise J . Covid-19: Arthritis drugs improve survival in intensive care patients, shows study. BMJ2021;372:n61. doi:10.1136/bmj.n61 pmid:33419743 FREE Full TextGoogle Scholar
トシリズマブは免疫系の特定の部分（インターロイキン6）をブロックする。研究者らは、これによりウイルスに対する体の炎症反応を抑え、この病気のより悲惨な結果を回避できるのではないかと仮説を立てました。
統計的有意性
これを検証するために、ブラジルの研究者らは、補助酸素または機械換気を受けており、血中の炎症に関連する少なくとも2つの化学物質のレベルに異常がある入院患者を対象に、2020年5月8日から7月17日まで無作為化比較試験を実施した。患者はトシリズマブ＋標準治療を受けるか、標準治療のみを受けるかのいずれかに無作為に割り付けられ、全患者が15日間モニターされた。
15日目までに、トシリズマブ投与群で18例（28％）、標準治療群で13例（20％）が機械換気を受けているか、死亡していた（1.54（0.66～3.66）、P=0.32）。両群とも死亡の原因はコビド19関連の急性呼吸不全または多臓器不全であった。有害事象は、トシリズマブを投与された67例中29例（43％）に、トシリズマブを投与されなかった62例中21例（34％）に報告された。
オックスフォード大学の医学・疫学教授であり、RECOVERY試験の共同治験責任者であるMartin Landray氏は、この試験は小規模であり、死亡者数の差は統計的に有意ではなかったと述べた。
"REMAP-CAPを含むトシリズマブの公表された試験には、Covid-19の患者を合わせて2000人以上が登録されています。"これらの試験を合わせると、死亡リスクが約6分の1程度減少する可能性があることが示唆されています。しかし、これは統計的に有意ではありません。また、有益な効果の有無や程度が、例えば、侵襲的な機械的人工呼吸を必要とする患者と酸素のみを必要とする患者など、患者のタイプによって異なるかどうかも不明である。オックスフォード大学の医学・疫学教授であり、RECOVERY試験の共同研究責任者であるMartin Landray氏は、この試験は小規模であり、死亡者数の差は統計的に有意ではないと述べています。
"REMAP-CAPを含むトシリズマブの公表された試験には、Covid-19の患者を合わせて2000人以上が登録されています。"これらの試験を合わせると、死亡リスクが約6分の1程度減少する可能性があることが示唆されています。しかし、これは統計的に有意ではありません。また、有益な効果の有無や程度が、例えば、侵襲的な機械的人工呼吸を必要とする患者と酸素のみを必要とする患者など、患者の種類によって異なるかどうかも不明である。
"RECOVERY試験では現在、3500人以上の患者さんを対象に、人工呼吸器を必要とする患者さんを含め、通常の治療と比較してCovid-19トシリズマブの投与を無作為化しています。登録は進行中であり、結果は今後数週間の間に予想されています。"
論文の著者らは、重要な予後マーカーである呼吸サポートのレベルがトシリズマブ投与群では低かったことなど、本試験には多くの限界があることを指摘している。また、サンプルサイズが比較的小さかったため、主要アウトカムに対する効果の95％信頼区間は広く、「0.66（トシリズマブの有益性）と3.66（トシリズマブの有害性）の間のオッズ比と一致している」と付け加えた。
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