上腹部手術：術前理学療法１回で術後呼吸器合併症半減

単回術前の理学療法は上腹部手術後術後呼吸器合併症： postoperative pulmonary complications (PPCs)減少効果


上腹部手術後の呼吸器系合併症の発生頻度は10〜50%で、死亡率とも関連。術前に患者教育、トレーニングの機会を与えることで、PPC頻度減少できるか？


Lung Infection Prevention Post Surgery Major Abdominal with Pre-Operative Physiotherapy (LIPPSMAck-POP) による仮説：術前教育、呼吸運動訓練によるPPCs抑制効果



Preoperative physiotherapy for the prevention of respiratory complications after upper abdominal surgery: pragmatic, double blinded, multicentre randomised controlled trial

Ianthe Boden,  et al.
BMJ 2018; 360 doi: https://doi.org/10.1136/bmj.j5916 (Published 24 January 2018)
Cite this as: BMJ 2018;360:j5916

18歳以上待機的上腹部手術予定6週間以内441名
情報冊子(n=219; 対照) vs 術前理学療法(n=222;介入群)
12ヶ月フォローアップ


情報冊子(対照)
付加的な30分理学療法教育と呼吸運動トレーニングセッション（介入群）

教育はPPCの存在と、術後意識回復直後から開始すべき早期歩行と自己訓練呼吸運動

主要アウトカムは、術後14入院日内のPPC評価、Melbourneグループスコア


Box 1 Postoperative pulmonary complication diagnostic tool: Melbourne group score
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Diagnosis confirmed when four or more criteria are present in a postoperative day:

• New abnormal breath sounds on auscultation different from in the preoperative assessment
• Production of yellow or green sputum different from in the preoperative assessment
• Pulse oximetry oxygen saturation (SpO2) <90 air="" consecutive="" day="" li="" more="" on="" one="" postoperative="" room="" than="">
• Maximum oral temperature >38°C on more than one consecutive postoperative day
• Chest radiography report of collapse or consolidation
• An unexplained white cell count greater than 11×109/L
• Presence of infection on sputum culture report
• Physician’s diagnosis of pneumonia, lower or upper respiratory tract infection, an undefined chest infection, or prescription of an antibiotic for a respiratory infection

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セカンダリアウトカムは、院内肺炎、入院日数、CU利用、入院コスト
患者には健康関連QOL,肺機能、他院後合併症を6週間後測定、全原因死亡率は12ヶ月測定


結果
術後入院14日以内のPPC発生頻度は、院内発症肺炎含め、介入群においては対照群の半減　 (補正ハザード比 0.48, 95% 信頼区間 0.30 to 0.75, P=0.001)、絶対リスク減少として15% (95% 信頼区間 7% to 22%)、NNT17（95％信頼区間 5-14)
他のセカンダリアウトカムにおいては有意差認めず

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喘息：理学療法呼吸再訓練

自己学習呼吸再訓練は有効で、即可能で、コスト効果的なやり方で、QOL改善をもたらした

ビデオによるインストラクションで、腹式呼吸(diaphragmatic breathing)、鼻呼吸、ゆっくりとした呼吸、コントロール下呼吸停止、リラクセーション技術を含むもので、呼吸療法士による対面、３０−４０分セッション３回分と同等のQOL改善認める・・・というもの

COPDにおける腹式呼吸について

"there is evidende for the use of techniques such as pursed lips breathing and forward lean position, whereas the evidence for the benefits of diaphragmatic breathing is weak."

ってのが一般的だが、時折、学会のお偉いさんでさえよくわかってない妄言を吐くことがある。一度、指摘したのだが・・・修正されてないようで困ったもんだ。

それはさておき、喘息でそのエビデンスは大丈夫なのか・・・ちょっと不安に思いながら、呼吸理学療法再訓練のトライアル

Physiotherapy breathing retraining for asthma: a randomised controlled trial
Anne Bruton, et al.
www.thelancet.com Published online December 5, 2017 http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(17)33102-1
http://www.thelancet.com/pdfs/journals/lanres/PIIS2213-2600(17)30474-5.pdf



http://www.breathestudy.co.uk/

腰痛への理学療法早期介入は統計学的に意味はあるが臨床的意味はすくない

腰背部痛、頚部痛など運動器系疼痛を含め、理学療法だけでなく、薬物、代替治療に関しても、臨床的有意最小変化量：MCIDで再評価する必要があると思う。

”統計学的有意差≠臨床的意義”ということが未だに周知されてない。

統計学的有意差があれば全て意味があるという誤解は、払拭できてない。研究者が（勝手に打ち立てた）帰無仮説が否定されたに過ぎないという意味しか無いのだが・・・。



Early Physical Therapy vs Usual Care in Patients With Recent-Onset Low Back Pain
A Randomized Clinical Trial
Julie M. Fritz, et. al.
JAMA. 2015;314(14):1459-1467. doi:10.1001/jama.2015.11648.

【序文】 腰痛、Low back pain (以下、LBP)は、プライマリケアでコモンなもの。ガイドラインでは理学療法へ後に照会することが推奨されている。

【研究目的】 早期理学療法（マニピュレーション、運動）が、通常のケアに比べ、decision ruleとして、LBP-フィッティングをもって患者のディスアビリティを改善するという点でより有効か評価

【デザイン、セッティング、被験者】
220名の被験者を有するランダム臨床トライアルで、2011年3月から2013年11月まで登録。直近6ヶ月間にLBP治療を行ってない、18歳から60歳（平均年齢　37.4歳、[SD, 10.3歳]）、Oswestry Disability Index (ODI)スコア　20以上、16ヶ月未満の有症状期間、72時間内の膝より遠位症状無しをプライマリケア受診フォローアップ登録。



【介入】全員教育を受ける。早期理学療法（n=108）は、4つの理学療法セッション〜成り、通常ケア (n = 112)は、初めからの4週間は介入追加無し


【主要アウトカム・測定項目】
プライマリアウトカムは、3ヶ月時点でのODIスコア変化 (range : 0 - 100 : 高値ほどディスアビリティ悪化を示す；　minimum clinically important difference, 6 ポイント)
セカンダリアウトカムは、フォローアップ4週後、1年後ODIスコア、疼痛強度の変化。
4週、3ヶ月、1年フォローアップ後の、Pain Catastrophizing Scale (PCS) スコア、 fear-avoidance belief、 quality of life、 patient-reported success、 health care utilization

【結果】
1年フォローアップ完遂207名(94.1%)
共役変数解析にて、早期理学療法は3ヶ月後のディスアビリティーにおいて通常ケアより相対的改善を示す　 (平均 ODI スコア: 早期理学療法群, ベースライン：41.3 [95% CI, 38.7 to 44.0] → 　3ヶ月後：6.6 [95% CI, 4.7 to 8.5] ; 通常ケア, ベースライン：40.9 [95% CI, 38.6 to 43.1] → 3ヶ月後：9.8 [95% CI, 7.9 to 11.7] ; 群間差, −3.2 [95% CI, −5.9 to −0.47], P = .02)
4週間後、ODIスコア有意差有意差ある(群間差, −3.5 [95% CI, −6.8 to −0.08], P = .045])も、1年後フォローアップ時点では有意差無し　(群間差, −2.0 [95% CI, −5.0 to 1.0], P = .19)

4週間、3ヶ月、1年フォローアップ時点での疼痛強度改善見られず　(群間差, 4週間フォローアップ時点−0.42 [95% CI, −0.90 to 0.02] ; 3ヶ月フォローアップ時点　−0.38 [95% CI, −0.84 to 0.09]　; 1年フォローアップ時点　−0.17 [95% CI, −0.62 to 0.27] 　)

PCSスコアは、4週時点、3ヶ月時点で改善するも、1年フォローアップ時点では改善無し　(群間差, 4週フォローアップ時点　−2.7 [95% CI, −4.6 to −0.85] ：3ヶ月フォローアップ時点 −2.2 [95% CI, −3.9 to −0.49] ; 1年フォローアップ時点 −0.92 [95% CI, −2.7 to 0.61] )
どの時点でも医療受診に関して差を認めない

【結論・知見】発症間もないLBP成人において、早期理学療法はディスアビリティーの統計学的有意な改善を認めるも、この改善度合いは軽度で、通常ケアに比較して、臨床的有意最小変化量：MCIDを満たしてない。

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早期リハビリテーションが全て善ではない・・・早期リハビリテーションが必要というなら地道に、MCIDを示す臨床トライアル結果を提示するしかない

変形性股関節症 運動療法効果認めず ・・・ 変形性膝関節症も・・・

変形性関節症に対する理学療法の効果について、エビデンス確立してるかのような誤解があるが、実はその意義は乏しい



Effect of Physical Therapy on Pain and Function in Patients With Hip Osteoarthritis
A Randomized Clinical Trial
Kim L. Bennell,  et. al.
JAMA. 2014;311(19):1987-1997. doi:10.1001/jama.2014.4591

ランダム化プラシーボ対照化、被験者−、評価者−盲験化、トライアル


102名の住民ボランティア（hip pain VAS 40以上）のレントゲン確認・変形性股関節症
active 群（10回治療セッション、12週間：教育、助言、マニュアル治療、自宅運小津、適切なら歩行補助）： 49名
sham 群（働いてない超音波、inert gelを含む）：53名

12週介入、24週フォローアップ


結局、群間差認めず

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変形性膝関節症への理学療法介入エビデンス乏しい

Physical Therapy Interventions for Knee Pain Secondary to Osteoarthritis: A Systematic Review
Yi Wang, et. al.
Ann Intern Med. 2012;157(9):632-644. doi:10.7326/0003-4819-157-9-201211060-00007 

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変形性関節症に対する外来リハビリテーションは見直されるべきでは・・・

高側湾症呼吸不全への運動療法効果

後側湾症：kyphoscoliosis、いわゆる、円肺、亀肺

これによる慢性呼吸不全への運動療法の効果

Exercise Training in Patients With Chronic Respiratory Failure Due to Kyphoscoliosis: A Randomized Controlled Trial
Pilar Cejudo, et. al.
Published online before print August 27, 2013, doi: 10.4187/respcare.02484 Respiratory Care March 1, 2014 vol. 59 no. 3 375-382


運動療法　16名と、対照群　11名

・　肺機能パラメータ３つ　PaCO2 (P = .04)、 inspiratory pressure (P = .03)、 expiratory pressure (P = .04改善 

・　endurance time (P = .002) と shuttle walk distance (P = .001) 増加 

・　運動群は有意に末端筋力、呼吸困難、QoL改善

呼吸療法士の業務の独立性の議論

COPD患者教育を独立支払いとするかという議論
http://www.medpagetoday.com/Pulmonology/SmokingCOPD/44156



「Respiratory Therapistは、もしアメリカ呼吸器ケア学会が導入する、　Medicare Respiratory Therapist Access Act of 2013が実現するなら、呼吸器医師不足と患者診察までの時間を充足するものとなろう。適切な教育、適切な確認、独立したケアがエビデンスに基づく医療に十周した、医師・患者の」との主張

Point:：Should Medicare Allow Respiratory Therapists to Independently Practice and Bill for Educational Activities Related to COPD? Yes
Fuhrman TM, Aranson R
Chest 2014; 145: 210-213.





 "Counterpoint: Should Medicare allow respiratory therapists to independently practice and bill for educational activities related to COPD? No"
Courtright K, Manaker S
Chest 2014; 145: 213-215.

ICU後身体機能低下：効果的介入は、今のところ、運動・理学療法に勝るもの無し

ICU入室というイベントは、重症疾患に関わる訳だが、その後、身体機能障害が５年間も続く。これに対抗するための身体機能ターゲット介入の有効性を評価。

Interventions to Improve the Physical Function of ICU Survivors – A Systematic Review
Enrique Calvo-Ayala, et. al.
Chest. 2013. doi:10.1378/chest.13-0779

システマティックレビューにて、１４研究がクライテリア一致。

介入は、運動/理学療法(PT)、非経口栄養、看護師指導フォローアップ、自発的啓発トライアル、人工呼吸中セデーション無し、早期気管切開

１０の研究でICU生存者の身体機能改善認めず 

しかし、身体運動・理学療法早期介入ベースが、長期身体機能改善の予測要素であった。

以下をみると、ICU後の身体機能への効果的介入は、運動/理学療法介入次第というのがよくわかる

肩こり・持続性緊張型頚部痛：多要素疼痛・ストレス自己管理介入

持続緊張型頚部痛に対し、多要素疼痛・ストレス自己管理介入：multi-component pain and stress self-management group intervention (PASS)が有効




Randomised controlled trial: 
 For people with persistent tension-type neck pain, a multicomponent pain and stress self-management intervention gives better improvement in ability to control pain and self-efficacy, but not disability, than physical therapy 
  Evid Based Med ebmed-2012-100564Published Online First: 2 April 2012 
 http://ebm.bmj.com/content/early/2012/04/02/ebmed-2012-100564.full?ga=w_bmjj_bmj-com


multi-component pain and stress self-management group intervention (PASS)


pdf

“肩こり”というのは本来は肩周辺訴えのことを言うと思うのだけど、僧帽筋や肩甲挙筋などかかる筋肉の広大な起始部停止部のせいか、持続性緊張性頚部痛も、日常臨床では、“肩こり”と訴えてくる。

この疾患の対応には、理学療法だけで無く、多要素取り組みが必要という報告。


全国各地で行われている、肩こりへの漫然とした理学療法に関して、整理が必要なのは、担当している専門家たちも感じてるはず。日本でも、介入プログラム明確化した多要素的介入プログラムを開発すべきで、日本人に流布する時間・コストの無駄な疑似科学的介入へ向かう人たちを少しでも少なくすべきだろう。・・・と、いっても、自民・民主・公明など議員たちがなぁ・・・

マッサージ：運動筋肉ダメージへ炎症軽減効果＆ミトコンドリアbiogenesis促進効果

運動により急性損傷を受けた骨格筋に対し、マッサージ治療は、臨床的に有益なのは、炎症軽減、ミトコンドリアのbiogenesis促進によることが判明。


Massage Therapy Attenuates Inflammatory Signaling After Exercise-Induced Muscle Damage
Sci Transl Med 1 February 2012: Vol. 4, Issue 119, p. 119ra13 Sci. Transl. Med. DOI: 10.1126/scitranslmed.3002882 


マッサージ治療は筋肉の身体的リハビリテーションで、疼痛軽減、外傷からの回復促進のため使われる。
障害筋肉の疼痛軽減効果はあるが、マッサージの細胞機能への影響は不明である。
マッサージの効果を評価するため、運動後筋ダメージ後１１名の男性被験者で、大腿四頭筋へ別々に、マッサージ治療と無治療を比較。

筋生検を 大腿四頭筋（外側広筋）でベースラインと１０分間マッサージ、回復期の２．５時間後おこなった。

マッサージで、focal adhesion kinase (FAK)と細胞外 signal–regulated kinase 1/2 (ERK1/2)のmechanotransduction signaling pathway活性化、ミトコンドリアのbiogenesis signaling [nuclear peroxisome proliferator–activated receptor γ coactivator 1α (PGC-1α)]の促進、 nuclear factor κB (NFκB) (p65) nuclear accumulation増加の沈静化が運動による筋損傷で観察された。

マッサージは、筋代謝（グリコーゲン、乳酸）には影響を与えないが、TNF-αやIL-6といった炎症性サイトカイン産生を減少させ、heat shock protein 27(HSP27)燐酸化減少し、筋線維外傷による細胞性ストレス軽減を示す。