気道異物閉塞： "abdominal thrust"法

気道異物閉塞管理法　 "abdominal thrust"法


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Choking on a foreign body: a physiological study of the effectiveness of abdominal thrust manoeuvres to increase thoracic pressure
Matthew J Pavitt,  et al.
http://dx.doi.org/10.1136/thoraxjnl-2016-209540
http://thorax.bmj.com/content/thoraxjnl/early/2017/04/06/thoraxjnl-2016-209540.full.pdf


Heimlich法は気道異物閉塞による窒息管理法として既知介入方法
このガイダンスのエビデンスは乏しく、ガイドラインにも差異ある

健康ボランティアの "abdominal thrust"法の圧測定


abdominal thrust：腹による推進力において、腹部からの押し上げ圧力と外周圧の違いは胸腔内圧へ与える影響の差は無かった。
自己施行腹部加圧は他者施行加圧と同様のパフォーマンス。
"chair thrust"は、いすの背もたれに反して上腹部を押すことで他のマヌーバーより高い圧力を生じることができる。
BLS教育にこの方法を含めるべきと筆者等





動画：http://thorax.bmj.com/content/thoraxjnl/early/2017/04/06/thoraxjnl-2016-209540/DC2/embed/inline-supplementary-material-2.mp4

救急部門：呼吸困難患者へのPoint-of-Careエコーの実用性と診断信頼性

COPD/喘息・肺塞栓診断workupはその疑いが強い場合はPoint-of-Careエコー優先より標準救急部門workupの方が優位だが、エコー優先の方が心不全の場合は優位
それ以外は同等・・・と歯切れが悪い

だが、結論は、呼吸困難患者にとってPoCUSは実用性が高く、信頼性も高い診断ってことになってる


呼吸困難患者ではCXR、CTなど起こ縄rテイルが、妊娠など放射線禁忌・慎重例で、ベッドサイドのでのPoint-of-Care:POCとしてエコーの役割重要
さらに、肺超音波検査（LUS)として肺浮腫(pulmonary edema)、気胸、肺炎、胸水の存在重要で、緊急心エコー（ECHO : emergency echocardiography)をER医師同時施行は重要で、心腔拡大、左室駆出率推定、心嚢液貯留など心原性疾患鑑別に役立つ。
下大静脈(IVC）径と呼吸性変動は右室圧の間接的評価、volume status評価に役立つ。

ショック非適応波形症例での早期アドレナリン投与：自然循環改善、生存率・神経学的機能温存生存率改善

non-shockable rhythm：ショック非適応波形、すなわち、無脈性電気活動（PEA)と心静止（asystole）となると思うが、早期にアドレナリン（エピネフリン）投与することで、自発循環回復、入院生存率、神経学的機能温存生存確率を高める


 

Time to administration of epinephrine and outcome after in-hospital cardiac arrest with non-shockable rhythms: retrospective analysis of large in-hospital data registry
BMJ 2014; 348 doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.g3028
 (Published 20 May 2014) Cite this as: BMJ 2014;348:g3028

 初期投与時間の中央値3分（IQR　1−5分）

エピネフリン投与までの時間長くなると、ステップワイズに生存率減少
（3分までの解析、1−3分をオッズ１として、4−6分で0.91（95％信頼区間、 0.82 to 1.00 ; p = 0.055)、　７−９分で0.74（0.63 to 0.88 ; p < 0.001)　、 9分を超えた場合 0.63 ( 0.52 to 0.76 ; p < 0.001)


全てのアウトカム指標もステップワイズな影響。

院外心停止収容前救急隊エピネフリン投与による効果：生存率は改善するが、無障害生存効果は不明

病院収容前エピネフリン（アドレナリン）投与効果：主要アウトカムは、包括的・神経学的インタクト生存1ヶ月後・退院時状況どちらか早い方


2007年1月から2010年12月までの日本広域後顧的コホート研究で、propensity score（傾向スコア） マッチ化研究

結論は、生存期間としては、救急隊員の院外エピネフリン投与は長期生存率を改善する、しかし、無障害生存率に関しては確認できず、特に、心室粗動細動症例では疑念が存在する。

Evaluation of pre-hospital administration of adrenaline (epinephrine) by emergency medical services for patients with out of hospital cardiac arrest in Japan: controlled propensity matched retrospective cohort study
BMJ 2013; 347 doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.f6829 (Published 10 December 2013)
Cite this as: BMJ 2013;347:f6829

propensityマッチング後、EMSによるエピネフリン病院収容前投与は、

・VF/VT症例では

包括的生存率増加と関連　(17.0% v 13.4%; 非補正オッズ比 1.34, 95% 信頼区間l 1.12 to 1.60)
だが、神経学的インタクト生存では有意でない　(6.6% v 6.6%; 1.01, 0.78 to 1.30) 

・非VF/VT症例では

包括的生存率、神経学的インタクト生存ともに、比率増加　 (4.0% v 2.4%; オッズ比 1.72, 1.45 to 2.04、0.7% v 0.4%; 1.57, 1.04 to 2.37)

	Odds ratio (95% CI)
	Unadjusted*	Adjusted†
Ventricular fibrillation/ventricular tachycardia
Overall survival	1.34 (1.12 to 1.60)‡	1.36 (1.13 to 1.63)
Neurologically intact survival	1.01 (0.78 to 1.30)§	1.02 (0.78 to 1.33)
Non-ventricular fibrillation/ventricular tachycardia
Overall survival	1.72 (1.45 to 2.04)¶	1.78 (1.49 to 2.13)
Neurologically intact survival	1.57 (1.04 to 2.37)**	1.55 (0.99 to 2.41)

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【参照】
 ・傾向スコア：その概念とRによる実装 http://www.slideshare.net/takehikoihayashi/propensity-score-analysis-seminar-japanese

・傾向スコア分析の書き方

院外：救急隊員による鼻腔内フェンタニル投与

院外での救急隊員による鼻腔内フェンタニル投与の安全性と有効性の検討

小児・成人の整形外科、腹痛、ニトログリセリン無効急性冠動脈症候群でデンマークの研究

被験者７９％で、疼痛スコア２以上の減少を示す。ただし、フェンタニル管理が十分なされていることが条件のようだが・・・

フェンタニル 50mcg、100 mcg等よ１回で、１８歳未満や６５歳超では薬剤量減量し、COPD患者や脆弱患者・栄養不良患者でも同様減量で、初期投与量追加は10から25分間隔。


Article in Press
Safety of Intranasal Fentanyl in the Out-of-Hospital Setting
A Prospective Observational Study
Anders P.H. et. al.
Annals of Emergency Medicine
published online 25 November 2013. 


Medpage解説：
http://www.medpagetoday.com/Anesthesiology/PainManagement/43189


疼痛の中、はやく病院に着かないかと、やきもきしながらという不幸な状況を緩和させることは、日本でも、十分かつ早急に、検討に値することだと思う。

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一方では、フェンタニル関連死が、潜在的症例は発覚例の７倍程度ではないかとCDCが報告している。ELISA法による検査が行われるべきとしている。
http://www.medpagetoday.com/Psychiatry/Addictions/41273

院外心停止：機械式胸部圧迫装置は、用手式と４時間後死亡率差を認めず、その後の神経学的アウトカムも差を認めない

機械式胸部圧迫装置

e.g.)http://www.medgadget.com/2007/10/lucas_chest_compression_system_offers_a_new_cpr_experience.html



病院外心停止成人例で、４時間後死亡率比較において、用手式と機械式胸部圧迫装置を用いた場合の比較において差は認めない。生存率の大部分では６ヶ月後神経機能的アウトカム良好。機械式胸部圧迫法は、提示アルゴリズムに従えば、用手式とその治療成績は変わらない。



機械式戦略で院外心停止症例のアウトカム改善するかが臨床トライアル上検討されてなかった。用手的心肺蘇生(manual CPR)と、機械式胸部圧迫装置を用いた胸部圧迫(mechanical CPR)の４時間生存率比較

アウトカムは４時間後生存率をプライマリとし、良好神経学的アウトカム（Cerebral Performance Category (CPC) scoreを用い、１−２を良好とする）６ヶ月後をセカンダリとする。

The LINC Randomized Trial

Sten Rubertsson, MD, PhD, Erik Lindgren, MD, David Smekal, MD, PhD, et al.

JAMA. Published online November 17, 2013. doi:10.1001/jama.2013.282538

４時間後生存率
機械式 CPR:   307 patients (23.6%)  vs 用手式 CPR 305 (23.7%)
( リスク差, –0.05%; 95% CI, –3.3% to 3.2%; P  ＞　.99)


CPCスコア１、２での生存率：機械式CRP vs 用手CPR
・ICU退出時　98 (7.5%) vs 82 (6.4%) (リスク差, 1.18%; 95% CI, –0.78% to 3.1%)
・退院時　108 (8.3%) vs 100 (7.8%) (リスク差 0.55%; 95% CI, –1.5% to 2.6%)
・１ヶ月後　105 (8.1%) vs 94 (7.3%) (リスク差, 0.78%; 95% CI, –1.3% to 2.8%)
・６ヶ月後　110 (8.5%) vs 98 (7.6%) (リスク差, 0.86%; 95% CI, –1.2% to 3.0%)

６ヶ月時点での生存者において、CPC スコア１、２比率、機械式CPRでは99％、用手式 CPRでは９４％

【心停止】低体温治療：病院収容前からの施行：アウトカム改善示せず

心停止蘇生後の脳外傷は合併症や死亡率と関係し、意識レベル回復しないことが多い。低体温は脳機能回復治療として望みがもたれている。収容前からの低体温処置へのランダムトライアルにて、軽度低体温状態（32から３４度）１２−２４時間で神経学的アウトカム・死亡率改善効果が示されている。

Hypothermia after Cardiac Arrest Study Group.  Mild therapeutic hypothermia to improve the neurologic outcome after cardiac arrest. N Engl J Med. 2002;346(8):549-556.

Bernard  SA, Gray  TW, Buist  MD,  et al.  Treatment of comatose survivors of out-of-hospital cardiac arrest with induced hypothermia. N Engl J Med. 2002;346(8):557-563.

で、導入のタイミングがあきらかでない。ということで、動物実験では心停止後１５分以上以降で成績が下がる可能性があり、入院収容前から低体温治療導入が検討された・・・という次第。

Effect of Prehospital Induction of Mild Hypothermia on Survival and Neurological Status Among Adults With Cardiac Arrest

A Randomized Clinical Trial

Francis Kim,  et. al.
JAMA. Published online November 17, 2013. doi:10.1001/jama.2013.282173

心室粗動有無両原因心停止蘇生後、病院収容前冷却によりアウトカム改善効果するか？


病院収容前冷却処置使用により、収容時核体温減少し、３４度までの到達時間は改善されたが、生存率や神経学的状況改善せず

【退院時状況比較】


【覚醒、非覚醒死亡アウトカム到達比率】

循環血液量減少性ショック：死亡率に関して、コロイド優越 （vs クリスタロイド）

コロイド・クリスタロイド論争マニアがいるんじゃないかと思うくらい長く続く論争

論文ねつ造騒動まで

Boldtスキャンダル：コロイド・”コロイド　ｖ　クリスタロイド論争2011年 03月 05日

重度敗血症で、コロイド（HES含有）で90日間死亡率増加・腎置換療法必要性増加という報告

コロイド・クリスタル論争：重度敗血症　ＨＥＳ製剤はリンゲルに比べ死亡・腎置換療法リスク増加　2012/06/28

一方、体液喪失性ショック症例検討の、以下の論文では、コロイドの方が90日間死亡率は低く、腎置換療法・人工呼吸無し生存期間に関しても有意性を認めるようだが、解釈上注意が必要という結論。

Effects of Fluid Resuscitation With Colloids vs Crystalloids on Mortality in Critically Ill Patients Presenting With Hypovolemic Shock
The CRISTAL Randomized Tria
JAMA. Published online October 09, 2013. doi:10.1001/jama.2013.280502

コロイド：gelatins, dextrans, hydroxyethyl starches, or 4% or 20% of albumin
クリスタロイド：  isotonic or hypertonic saline or Ringer lactate solution

多施設ランダム化臨床トライアル：症例は敗血症、外傷、hypovolemic shock(外傷無し、敗血症無し)
プライマリアウトカムは28日以内死亡
セカンダリは90日死亡率、腎臓置換治療・人工呼吸・昇圧剤治療無しの生存

28日内死亡、コロイド　359 ( 25.4 % ) vs クリスタロイド 390 ( 27.0 % )
relative risk [RR], 0.96 [95% CI, 0.88 to 1.04]; P = .26)


90日内死亡、　コロイド 434  ( 30.7) vs クリスタロイド 493 ( 32.2% )
  (RR, 0.92 [95% CI, 0.86 to 0.99]; P = .03)

 <img src="http://jama.jamanetwork.com/data/journals/jama/0/m_joi130081f2.png">

腎置換療法　コロイド 156 ( 11.0 %) vs クリスタロイド (181 (12.5%)
(RR, 0.93 [95% CI, 0.83 to 1.03]; P = .19)


7日間までは、コロイド群の方が人工呼吸無し生存期間長い　(平均　: 2.1 vs 1.8 日間, ; 差平均, 0.30 [95% CI, 0.09 to 0.48] 日間; P = .01)、28日間までの検討でも同様 (平均: 14.6 vs 13.5 日間; 差平均, 1.10 [95% CI, 0.14 to 2.06] 日間; P = .01)

7日間までは昇圧剤無し生存期間差あり　 (平均: 5.0 vs 4.7 days; 差平均, 0.30 [95% CI, −0.03 to 0.50] 日間; P = .04) 、28日間までも同様 (平均: 16.2 vs 15.2 日; 差平均, 1.04 [95% CI, −0.04 to 2.10] 日間; P = .03)

<hr>基礎病態に対する、テーラーメイド化された輸液管理法が検討されるべきなのだろうか・・・

ICU利用後認知機能障害は長期間にわたり継続する：1年後も、軽度アルツハイマー病相当認知障害4名に1人、中等度頭部外傷相当3名に1人

anderbilt Universityの研究だが、ICU利用から800名以上の患者を検討したところ、1年後にも、75％には認知機能の問題が残存する。うち、3名に1人はアルツハイマー病と同様な認知機能問題が出現する。

Long-Term Cognitive Impairment after Critical Illness
P.P. Pandharipande, et. al.
for the BRAIN-ICU Study Investigators
N Engl J Med 2013; 369:1306-1316
October 3, 2013
DOI: 10.1056/NEJMoa1301372

登録検討　821名のうち、ベースラインでの認知機能異常　6％、　入院期間でのせん妄発生　74％。

3ヶ月時点で、全般的認知機能スコア（中等度頭部外傷後障害患者のスコアと同等）　一般住民の1.5SD未満は40％
一般住民２SD未満のスコア（軽度アルツハイマー病患者のスコアと同等）は26％

全患者のうち、12ヶ月時点での評価で、高齢、若年を含め、中等度頭部外傷後スコア同等　34％、　軽度アルツハイマー病患者相当は　24％存在。

せん妄期間が長いことが、３ヶ月、12ヶ月後の全般認知機能と独立して相関する（ p = 0.001、　p=0.004)
そして、遂行機能障害と関連する (P=0.004 and P=0.007).

鎮静剤、鎮痛剤使用は、必ずしも、３ヶ月後、12ヶ月後の認知機能障害と相関せず

呼吸不全、心原性ショックは脳血流などの問題、敗血症は生体反応による組織障害の問題など、特に、敗血症はせん妄が長期出現し、認知機能への問題と関連することが示唆される。また、鎮静剤使用も関与していると考えられるが、検討では相関性が見られなかった。

ワーファリン関連出血：EDでのPCC使用 レビュー

プロトロンビン複合体濃縮製剤(PCC)

日本では、活性型プロトロンビン複合体製剤（activated prothrombin complex concentrate：aPCC）である商品名ファイバが使用可能です。インヒビター保有先天性血友病患者もしくは後天性血友病患者のバイパス製剤として知られています。．

救急状況下では、新鮮凍結血漿、ビタミンK治療の効果が緩徐で予測可能性低く、容量負荷にもなる。一方米国外でPCC使用推奨されている国もある。rVII因子製剤などを加えレビュー。

Rapid Reversal of Warfarin-Associated Hemorrhage in the Emergency Department by Prothrombin Complex Concentrates

Annals of Emergency Medicine

Received 13 November 2012; received in revised form 25 March 2013 and 23 May 2013; accepted 29 May 2013. published online 08 July 2013. 

商用飛行機フライト中緊急医療事態のアウトカム

世界でみると、年間　27億5千万名の商用飛行機利用者があり、フライト中の緊急医療事態が起きたときのケアは限定的。飛行中の緊急医療事態とこれらのイベントのアウトカム記載

フライト中の緊急医療事態として多いのは、失神、呼吸器症状、消化器症状で、医師が多くの場合ボランティアとして対応してくれている。
航路変更となる場合や死亡齢は少ない
1/4が病院での追加検査が行われている。

失神・全身失神の中身は「blacking out」(意識消失)や「lightheadedness」(たちくらみ)などを含み、これが一番多い。

Outcomes of Medical Emergencies on Commercial Airline Flights
Drew C. Peterson,  et. al.
N Engl J Med 2013; 368:2075-2083May 30, 2013DOI: 10.1056/NEJMoa1212052

11,920回のフライト中、センターへのコール必要な緊急医療事態が生じている　(604フライトあたり1回の緊急医療事態） 

最も多い問題は、失神、前失神状態(37.4%)、呼吸器症状（12.1％)、吐気・嘔吐(9.5％) 

医師乗客がmedical assistantしてくれてるのは、緊急医療事態の48.1％、飛行ルート計画変更は7.3％ 

飛行後フォローアップデータ利用可能な10,914名のうち、EMS人員にて病院搬送25.8%、　入院 8.6%、　死亡　0.3％ 

入院頻度トリガーは、卒中(オッズ比, 3.36; 95% 信頼区間 [CI], 1.88 - 6.03)、呼吸器症状 (オッズ比, 2.13; 95% CI, 1.48 - 3.06)、　心症状 (オッズ比, 1.95; 95% CI, 1.37 - 2.77)

http://www.nejm.org/action/showMediaPlayer?doi=10.1056/NEJMoa1212052&aid=NEJMoa1212052_attach_1


ディスカッションの中に、以下の部分が存在する。

The risk of medical liability may be a concern for volunteer health care providers. The 1998 Aviation Medical Assistance Act includes a Good Samaritan provision, protecting passengers who offer medical assistance from liability, other than liability for gross negligence or willful misconduct.  Although there is no legal obligation to intervene, we believe that physicians and other health care providers have a moral and professional obligation to act as Good Samaritans.

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Aviation Medical Assistance Actは米国内法であり、ドクターコールに応じた医師たちに故意・重過失がなければ責任を負わさないというのは、「よきサマリア人の法」がない我が国内では法的整備不十分なのは意見が一致してるのではないか・・・



テレビや映画では、よく産科的イベントがあるが、やはり、発生数そのものは少ないが、様々に重篤な影響を与えているようだ。特に死亡例比率が多く、妊娠24週未満での流産関連徴候は啓発的な事態と思う。

フライト中医療緊急事態　10,914名フォローアップデータ
乗客3402名(31.2%)は、到着前に症状改善、EMS必要とせず。
EMS人員立ち会いの7508名乗客では、そのうち2804名(37.3%)が病院EDへの搬送
901名(8.6%)は、助言と異なる病院入院、もしくは、ED受診拒否。
心停止に加え、医療問題としては入院だが、卒中症状(23.5％)、産科的症状(23.4％）、心症状（21.0％）
死亡36名中、30名がフライト中発生。平均年齢は59±21歳（range 1ヶ月齢から92歳）
24週未満の妊娠女性が最も多く、60.7％で、流産徴候関連(膣出血など)が多い。
産科的問題の11名中7名が航路変更。11名(18.0%)は妊娠24週を超え、うち3名は航路変更。

心肺蘇生家族立ち会いにより家族へのＰＴＳＤ関連症状減少・・・

家族の精神的安定のための心肺蘇生って・・・あってはいけないと思うのだが・・・ そして、医学的に非可逆的なポイントと、家族の蘇生希望時間には差が存在し、心肺蘇生されている当事者の希望と無縁に、無用な心肺蘇生、セレモニー的蘇生が永遠と行われる可能性がある。例えば、「家族が死に目に間に合わないとか・・・」

実際、米国でのスタンダードでは、心肺蘇生に関して、家族立ち会いは認めてない。

以下の報告は、心肺蘇生家族立ち会いに関して、ポジティブな影響のみが強調された報告になっている。

Family Presence during Cardiopulmonary Resuscitation
Patricia Jabre, et. al.
N Engl J Med 2013; 368:1008-1018 March 14, 2013

背景

心肺蘇生(CPR)中の家族の存在の家族自体への影響、医療チームへの影響はまだ未確定

方法

収容前救急医療ユニット１５施設による心停止・心肺蘇生例　570名
ユニットをランダムに割り付け
・ＣＰＲ観察機会をシステマティックに、家族へ与える：介入群
・家族に関して標準的方法を行う：対照群
プライマリエンドポイントは、90日目のPTSD関連症状を有する親族比率
セカンダリエンドポイントは、不安・うつ症状の存在、家族の存在による蘇生時医療スタッフへの影響、医療スタッフのwell-being、医事法制訴えの存在

結果

witnessed CPRは、介入群　211/266(79%)、対照群　131/304(43%)

ITT解析にて、ＰＴＳＤ関連症状は介入群より対照群で有意に比率高い 　 (補正オッズ比, 1.7; 95% 信頼区間 [CI], 1.2 〜 2.5; P=0.004)
ＣＰＲ観察してない家族内の方が、観察家族内の方より比率高い (補正オッズ比, 1.6; 95% CI, 1.1 〜 2.5; P=0.02)
家族による観察されたＣＰＲにより心肺蘇生特性変化無く、患者生存率、医療チームの感情に変化認めず、医療訴訟に影響なし

これは病院での特殊な状況調査であり、必ずしも一般化できるものではないと解説されている
http://www.medpagetoday.com/Psychiatry/AnxietyStress/37869

ETに遭遇したら、どのような診断を下しどのような治療すべきか・・・

映画“ET”も古くなりましたが、確かに、病気をおもわせる体型をしてましたね。

Christmas 2012: Tomorrow’s World
Case report of E.T.—The Extra-Terrestrial
BMJ 2012; 345 doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.e8127 (Published 18 December 2012)
Cite this as: BMJ 2012;345:e8127
http://www.bmj.com/content/345/bmj.e8127

ETの病態
・ペルテス病の可能性：両側下肢関節障害
・下肢リンパ浮腫
・中心性肥満、おそらく、メタボ
・単指ばち状
・先天性右胸心、単心室・右心耳を伴う

ETは電話で、かかりつけメディカルスタッフに連絡を取ろうとしている。風呂場で倒れ、全身状態悪く、蒼白、頻呼吸、意識レベル低下。
医療機関搬送されるも、心室頻拍、心停止。心肺蘇生で胸骨圧迫回数60/分で、バッグ呼吸し、除細動施行。リドカイン、ノルアドレナリン投与。自然循環回復せず。

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随分、昔の映画で、詳細・・・忘れたなぁ

胸骨圧迫60/分というところが・・・

日本国内研究：市民による早期除細動・院外心停止患者に対しては胸骨圧迫単独心肺蘇生が有効

日本国内の研究

市民による早期除細動（PublicAccessDefibrillation)された、病院外心停止患者では、胸骨圧迫単独心肺蘇生は、標準CPRに比べ、より有効。

胸骨圧迫単独CPRは、突然倒れた場合に出くわしたとき、市民による早期除細動使用状況では、もっとも好ましいシナリオということになる。

"Chest compression-only cardiopulmonary resuscitation for out-of-hospital cardiac arrest with public-access defibrillation: A nationwide cohort study"
Iwami T, et al
Circulation 2012; 126; DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.112.109504.

日本の観察研究で、5年間、1376の、CPRを受け・市民による早期AED使用状況のショック状態の、病院外心原性心停止bystander-遭遇を登録

506（36.8％）が胸骨圧迫単独CPRを受け・市民、870（63.2％）が通常CPR。

神経学的アウトカム良好な1ヶ月生存率は、胸骨圧迫単独CRP群　40.7％（206/506）で、通常CRP群　32.9％（286/870）より良好であった　補正オッズ比, 1.33; 95% 信頼区間, 1.03–1.70)

IABP:ＳＴ上昇型心筋梗塞30日間死亡率改善ベネフィット認めず

600名患者のIABP SHOCK IIトライアルで、 intra-aortic balloon pump (IABP) の使用は30日後死亡率ベネフィットを認めないと、 European Society of Cardiology (ESC) 2012 Congress.でDr Holger Thiele (University of Leipzig, Germany)報告

http://www.theheart.org/article/1438263.do

30日目死亡　：　ＩＡＢＰ　38.7％、　対照　41.3％ (p=0.69)

新しいＳＴＥＭＩガイドライン（ＥＳＣ　2012）では、ＳＴＥＭＩ患者へのＩＡＢＰ使用は、１Ｃ　→　２Ｂとダウングレードされている。


なお、intra-aortic balloon counterpulsationトライアル BCIS-1では、待機的使用で高リスク血管形成低拍出患者も、当初28日間においてベネフィット認めてない。しかし、51ヶ月後（中央値）、死亡率はばらつきを示し、IABP群が良好と判明している。
(JAMA 8 25, 2010)

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ＩＡＢＰ使用は、時代の潮目に当たってるようだ・・・重症患者のセレモニー的使用も噂される昨今・・・

TTMトライアル：院外心停止患者 ターゲット体温 33℃ ｖｓ 36℃ 比較

Target temperature management after out-of-hospital cardiac arrest—a randomized, parallel-group, assessor-blinded clinical trial—rationale and design
American Heart Journal　Volume 163, Issue 4 , Pages 541-548, April 2012

【背景】動物実験、以前のランダム化トライアルにて、心停止後低体温の死亡率・人経学的機能改善の重要性は報告されている。国際的ガイドラインでは、引退心停止後蘇生後32℃から34℃、１２－２４時間目標がアドボケートされている。システマティック・レビューによると介入推奨のエビデンスは結論づけされたものではなく、エビデンスGRADEレベルとしても低い。これまでのトライアルは少数で、バイアスリスクも高く、評価対象も選択的であり、対照群の高体温治療されてないなど。至適ターゲット温度管理戦略のうち何が最適かは未知。

【方法】 TTM trial は研究者主導、国際的、ランダム化、平行群、評価者盲検化臨床とリアルで、最低850名成人登録、心疾患原因と予測される院外心停止意識のない患者

ランダムに、自発循環快復後のターゲット体温を33℃、36℃と して割り付け

両群とも、介入は36時間とし、プライマリアウトカムは、フォローアップ最後の時点の全死亡率

主要セカンダリ圧とカムは、全死亡率と退院時・180日時点での神経学的機能の組み合わせ（脳パフォーマンスカテゴリー　３と４） 、180日時点での認知機能・QOL、安全性・有害性評価

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登録完遂率　61％。
http://public.ukcrn.org.uk/search/StudyDetail.aspx?StudyID=9262

IMMEDIATE: 心筋虚血状況下GIK治療(EMS状況) ・・・ 梗塞進展防止しないが、生命予後改善の可能性

院外EMSにおいて、心臓虚血状況下で、迅速なGIK(glucose-insulin-potassium)治療で、ベネフィットが示されるかどうか？

Out-of-Hospital Administration of Intravenous Glucose-Insulin-Potassium in
Patients With Suspected Acute Coronary Syndromes: The IMMEDIATE Randomized
Controlled Trial
     Harry P. Selker; et. al.

     JAMA Published online March 27, 2012. doi:10.1001/jama.2012.426
     http://jama.ama-assn.org/cgi/content/abstract/jama.2012.426?etoc

１３のUS都市で、2006年12月から2011年7月31日まで行われたランダム化プラシーボ対照化二重盲検有効性トライアル

GIK点滴（n=411)と5％ぶどう糖プラシーボ(n=460)

結論から言えば、院外GIK投与はぶどう糖プラシーボに比較して、心筋梗塞進展を予防出来ず、30日生存率改善と相関せず、しかし、複合的アウトカム指標（心停止・院内死亡率）に改善効果を認めた

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救急外来受診“非心原性胸痛”は生命予後は良好だが、心理的予後は不良

救急外来受診する非心原性胸痛は、生命予後という面ではもちろん良好だが、心理学的アウトカムは不良。予測指標評価の研究が今後必要という結論

EDで　"rapid rule-out"された後のフォローが必要ということだろうか？

Review ：The prevalence and correlates of psychological outcomes in patients with acute non-cardiac chest pain: a systematic review
Emerg Med J 2012;29:267-273 doi:10.1136/emermed-2011-200526 

胸痛によるED受診患者の４０％は非心臓疾患診断

非心臓性胸痛患者は、心臓副事象イベント・死亡率という観点では予後良好 、だが、心理的合併症、QOLという意味ではアウトカム不良な傾向。さらに胸痛のため他の医療サービス利用などをもたらす。近年、EDベースの"rapid rule-out"プロトコール使用が増え、 さらに胸痛に特化した専門ユニットも存在する。
EDベースのケアにアクセスしたNCCP患者の心理的アウトカムをチャートし、心理学的アウトカム不良と関連することを示した。

１２の文献、１０研究。 NCCP患者は不安、うつ、QoLは、心臓疾患された胸痛患者と同等で、健康対象者よりは悪い。

心理的アウトカム不良要素は、性別、年齢、精神疾患病歴、死への恐怖・たちくらみの特定症状がある。

しかし、研究自体がheterogenousであり、アウトカム測定、デザイン、セッティングもばらつきある 

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"rapid rule-out":"serial sampling of cardiac troponin over at least six hours from the onset of symptoms"

Than M, Cullen L, Reid CM, et al. A 2-h diagnostic protocol to assess patients with chest pain symptoms in the Asia-Pacific region (ASPECT): A prospective observational validation study. Lancet 2011; DOI:10.1016/S0140-6736(11)60310-3.

lightheadedness : ふらつき　といっても、心拍出量低下の症状にもなる。たとえば、徐脈性・頻拍性不整脈、左室や右室の流入・流出制限、心臓タンポナーデ、大動脈解離、重症ポンプ不全など。reflex-mediated vasomotro isntability、起立性低血圧なども。脳血流低下をもたらす前駆症状の場合がある。患者によってはdizzinessを来す疾患との区別が必要な場合がある。neurocardiogenicな場合は突然。

消化管出血：ベッドサイドでの部位・重症度判定はいかにおこなうか？

急性胃腸出血の部位、重症度を決定する必要性にせまられることがある。

病歴、症状、サイン、ベッドサイド医療行為、基本的な検査室検査で、上部消化管出血を鑑別できるか？

CLINICIAN'S CORNER
Does This Patient Have a Severe Upper Gastrointestinal Bleed?
JAMA. 2012;307(10):1072-1079. doi: 10.1001/jama.2012.253



上部消化管出血尤度増加：　下血患者報告（LR 5.1-5.9）、下血便検査（LR　２．５；９５％CI　４－１７４）、　血性・コーヒー残渣様経鼻胃洗浄液（LR　９．６；９５％CI　４．０－２３．０））、BUN　>　３０（LR　７．５；９５％CI　２．８－１２．０）

便中の血塊は上部消化管出血否定的（LR　０．０５；９５％CI、　０．０１－０．３８）

Blatchford clinical prediction scoreは、緊急介入を必要としない患者の同定に非常に有効

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Glasgow-Blatchford Bleeding Score (GBS)
http://www.mdcalc.com/glasgow-blatchford-bleeding-score-gbs/ 
解説：http://www.medicalcriteria.com/site/index.php?option=com_content&view=article&id=306%3Agasblat&catid=54%3Agastroenterology&Itemid=80&lang=en

救急医療：頭部CT施行率は施設内でも医者毎にばらつきが大きい

the American Journal of Medicine　4月出版分らしい。

情報ソース：http://www.eurekalert.org/pub_releases/2012-03/ehs-esn030512.php


単一のED施設内でさえ、非外傷性頭痛での、頭部CT利用にはばらつきがある
医者ごとにばらつきがあるということを強調したいらしい
 

Brigham and Women's Hospital 、 Harvard Medical Schoolの研究

単一施設内の頭部CTのばらつきは、 2009年の大都市学術系病院　成人限定ED　55281患者受診数
年齢、性別、緊急重症度、ED場所、疾患カテゴライズのばらつき蟻、医師に関しては経験年数、性別をカテゴリー化

頭部CT検査は8.9％で施行、医師毎の比率は4.4％から16.9％とばらつき
頭部CT受診数は男性、高齢、より緊急性の高い場合に行われている。
外傷患者。卒中フォロー患者、頭痛、他のタイプの外傷ではよりCTが行われている
早期研究と異なり、医師年齢、医師性別とCTオーダーに相関認めず
 
医師の診療スタイル、知識、リスク・

トレランス、他の要素で左右されるばらつきで、電子カルテを含むエイデンスベース臨床意思決定サポート研究去れ、検査の適正さ、医療の質の改善に寄与するだろう

この記事内容、薄っぺらすぎる。最後の電子カルテの部分の記述、統計学的有意差をもって示された事象をもって解説してるわけではない。解説の方がエビデンスにもとづいてないというのはどういうことなのだ？


参考：
電子カルテは医療費コスト増大につながる　2012年3月7日
http://kaigyoi.blogspot.com/2012/03/blog-post_3304.html 


コスト・ベネフィット概念なんて超越したアホな政治家が“リスクゼロ”が当然という ようなスタンス（e.g. “子宮頚がんゼロ”）という国、日本
一方では、過度な医療検査によるコスト増大を医者側の金儲けとミスリードする厚労省・マスメディア連合軍の存在がある。

くも膜下出血で見逃しを厳しく追及されるなら、医者は全員医療ミスで追及される ( 2011年 08月 19日 http://intmed.exblog.jp/13317616/)

日本なら、救急外来受診の頭痛には、１００％のCTが行われてもおかしくない。
医療損害賠償は外来では診断による部分が半数（http://intmed.exblog.jp/12887115/）で、

神経所見は約だ立つず（ED受診・急性重症頭痛患者 2008年 04月 30日　http://intmed.exblog.jp/7060140/）、”バッドで殴られたように突然だったか？”、”こんな頭痛は人生上初めてか？”が重要（くも膜下出血：6時間内CT検査・専門医読影は感度極めた高い 2011年 07月 20日　http://intmed.exblog.jp/13108541/）