世界195ヶ国食事健康リスク

ついに手抜き・・・ここに至る
Google翻訳だらけ

それにしても、東アジアの塩分摂取の多さが目立つ
高所得北米国はRed meat、加工肉、糖化飲料、トランス型脂肪、PUFAなど摂取量極端

米国の食品・栄養など健康指導など日本でそのまま適応するには無理があると改めて思う


Health effects of dietary risks in 195 countries, 1990–2017: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2017
The Lancet
https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(19)30041-8/fulltext

バックグラウンド
次善の食事療法は、非伝染性疾患（NCD）の重要な予防可能な危険因子です。しかし、NCDの負担に対するその影響は体系的に評価されていない。この研究は、195カ国の主要な食物と栄養素の消費を評価し、最適以下の摂取がNCDの死亡率と罹患率に与える影響を定量化することを目的としました。

方法
比較リスクアセスメントアプローチを使用することにより、25歳以上の成人における各食事の危険因子に起因すると考えられる疾患特異的な負担の割合（人口寄与率とも呼ばれる）を推定した。この分析への主なインプットは、各食事因子の摂取量、疾患の評価項目に対する食事因子の影響の大きさ、そして死亡率の最も低いリスクに関連する摂取量のレベルを含みました。次に、疾病別の人口に起因する割合、死亡率、および障害調整後の生年月日（DALY）を使用して、各疾病の転帰に起因する死亡数とDALYを計算しました。

調査結果
2017年には、1100万人（95％の不確実性の区間[UI] 10-12）の死亡と2億5,500万人（234-274）のDALYが食事の危険因子に起因していた。ナトリウムの高摂取量（300万[1-5]死亡および7000万[34-118] DALY）、低摂取全粒穀物（300万[2-4]死亡および8200万[59-109] DALY）、および果物の摂取量が少ないこと（200万人から1-4人の死亡および6500万人から41000人のDALY）が、世界中および多くの国で、死亡およびDALYの主要な食事の危険因子でした。食事データはさまざまな情報源からのものであり、すべての国で利用できるわけではないため、我々の推定値の統計的な不確実性が高まっています。

解釈
この研究は、最適ではない食事がNCDの死亡率と罹患率に及ぼす潜在的影響の包括的な全体像を提供し、国を越えた食事改善の必要性を強調しています。我々の調査結果は、証拠に基づく食事介入の実施に情報を提供し、それらが毎年人間の健康に与える影響を評価するためのプラットフォームを提供します。

解説記事　google翻訳

2017年の世界的な疾病負荷調査のためのこの系統的分析では、研究者らは、195カ国の主要食品および栄養素の消費量を評価し、非最適疾患摂取量の非感染性疾患（NCD）死亡率および罹患率に対する影響を定量化した。彼らは、比較リスクアセスメントアプローチにより、25歳以上の成人における各食事の危険因子に起因する疾患特有の負担の割合を推定した。高ナトリウム摂取、低全粒摂取、および低フルーツ摂取が、世界規模で、そしていくつかの国で、死亡および身体障害のある生涯の主な食事の危険因子であることがわかった。研究者らは、食事療法の改善が世界全体の死亡の20％を防ぐことができると示唆しました。調査結果によると、貧弱な食習慣はさまざまな慢性疾患に関連しており、世界中のすべての国でNCDの死亡率に大きく寄与している可能性があります。この知見は、人間の食事の質を改善するための世界的に協調した取り組みの緊急の必要性を強調しています。しかしながら、食事行動の複雑さと広範囲の食事の影響を考えると、著者らは、食事を改善するには、食品システム全体にわたる積極的なコラボレーションと、複数の食品システム分野を対象とする政策が必要であると述べた。

https://www.mdlinx.com/journal-summaries/diabetes-chronic-kidney-disease-self-management/2019/04/05/7562972/ZZA16C6024405946C6939A6068EEE738F1

米国：心血管代謝疾患死亡と食事要素の検討

 米国内の心血管・代謝疾患死亡の半数近くが問題ある食習慣により被呼起こされ、特に、ナトリウム摂取が高比率で、他、加工肉、糖化甘味飲料、加工・未加工肉過剰も重要な要素。不十分摂取として果物・野菜・ナッツ/シーズ類・全粒粉・PUFA（多価不飽和脂肪）・海産物ω３など。
 ただ、 住民のうちの、性別、人種、教育水準などの影響が多々ありとのこと



 National Health and Nutrition Examination Surveys (1999-2002: n = 8104; 2009-2012: n = 8516)
 食事と疾患の推定相関
 前向き研究・臨床トライアルのメタアナリシスから潜在バイアスリスクを解析評価、 National Center for Health Statisticsから疾患特異的国民死亡率推定


 10の食品/栄養成分と心血管代謝疾患の関連性
 （フルーツ、野菜、ナッツ・シーズ、全粒穀類、非加工レッドミート、加工レッドミート、糖化飲料(SSB: sugar-sweetened beverage)


 主要アウトカムは、心疾患・卒中・2型糖尿病の死亡率絶対的・比率、疾患特異的・住民統計指標(年齢、性別、人種、教育）特異的死亡率とその傾向（2001〜2012年間）



Association Between Dietary Factors and Mortality From Heart Disease, Stroke, and Type 2 Diabetes in the United States
Renata Micha, et. al.
JAMA. 2017;317(9):912-924. doi:10.1001/jama.2017.0947
https://jamanetwork.com/journals/jama/article-abstract/2608221


2012年、米国成人での心血管代謝疾患死亡数　702 308
心疾患：506 10  (冠動脈疾患　371 266、　高血圧性心疾患　35 019、他心血管疾患　 99 815 )
卒中  128 294  (虚血性16 125 ischemic, 出血性 32 591 , 他 79 578 )
 2型糖尿病  67 914

 これらのうち、suboptimal intakesと関連するのは、年間心血管代謝疾患死　推定  318 656 (95% uncertainty interval [UI], 306 064-329 755; 45.4%)
心血管代謝疾患死  男性 48.6% (95% UI, 46.2%-50.9%) 、女性 41.8% (95% UI, 39.3%-44.2%)

• 若年(25-34歳)  64.2% (95% UI, 60.6%-67.9%) 、高齢（75歳以上） 35.7% (95% UI, 33.1%-38.1%) 
• 黒人  53.1% (95% UI, 51.6%-54.8%) , ヒスパニック 50.0% (95% UI, 48.2%-51.8%) , 白人 42.8% (95% UI, 40.9%-44.5%)
• 教育水準  低 46.8% (95% UI, 44.9%-48.7%) , 中等度 45.7% (95% UI, 44.2%-47.4%) , 高度 39.1% (95% UI, 37.2%-41.2%) 

推定食事関連心血管死亡数最大は

• 高ナトリウム摂取 (66 508 死亡数, 2012年; 全血管代謝疾患死亡中 9.5% )
• 低ナッツ・シーズ類摂取 (59 374; 8.5%) 
• 高い加工肉摂取  (57 766; 8.2%)
• 低l海産物ω３摂取 (54 626; 7.8%)
• 低野菜摂取 (53 410; 7.6%)
• 低果物摂取 (52 547; 7.5%)
• 高SSBs＜加糖飲料＞摂取 (51 694; 7.4%) 

2002年から2012年において、住民補正米国心臓代謝疾患死亡数/年あたりは26.5％減少


PUFA（不飽和脂肪酸）、ナッツ・シーズ類の不十分摂取、SSBS過剰がこの減少に関連
(相対変化率 それぞれ　−20.8% [95% UI, −18.5% to −22.8%]), −18.0% [95% UI, −14.6% to −21.0%]) ,−14.5% [95% UI, −12.0% to −16.9%])

最大増加は、非加工レッドミートと関連　(+14.4% [95% UI, 9.1%-19.5%])

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バーは推定相対変化比率（2002年と2012年）
（2012_死亡率 ー 2002_死亡率）／2002_死亡率×１００：エラーバーは95％不確定区間

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未加工肉、塩へ着眼すべきは、日本にも投射できる話と思う

栄養研究：企業スポンサーシップ影響大

肥満、糖尿病、心血管疾患のリスク軽減を念頭に置いた食生活のガイドライン策定の上ではシステマティック・レビューがその根拠となる。研究資金の問題が注目され、エビデンス構築上のバイアス批評がなされることが多くなってきた。

栄養（学）研究の利益相反の問題で、出版研究にて食品産業関与している場合企業に有利な結論に偏ってるのではないか？、方法論的な質に差があるのか？



栄養研究に関して企業スポンサーシップ影響大

食品製造業の関わる栄養研究の結果は、スポンサーシップのない研究に比べ、メーカーに都合の良い結論が多く、その差も意味あるものではないことが多い

システマティック・レビューとメタアナリシスを12の報告と、340の研究を含む8報告を合わせ検討

Association of Industry Sponsorship With Outcomes of Nutrition Studies
A Systematic Review and Meta-analysis
Nicholas Chartres, et. al.
JAMA Intern Med. Published online October 31, 2016. doi:10.1001/jamainternmed.2016.6721

肥満と加糖飲料、遺伝子組み換え食品の健康リスクと栄養効果、肥満と栄養ＲＣＴｓのquality reporting score、ソフトドリンク・ジュース・ミルク摂取による健康への影響、除脂肪オレストラの安全性・有効性、加糖飲料摂取量の体重への影響、symbiotice/protiotic/prebioticサプリメントの有効性・安全性、栄養研究のreport quality調査、小児カルシウムサプリメントと骨健康、減量長期介入、ソフトドリンク摂取量の栄養と健康アウトカムの相関性、肥満関連研究

5つの研究でmehodological quality評価し、特に、企業スポンサーシップの関連性認めず



 Five reports assessed methodological quality; none found an association with industry sponsorship.

高齢者入院患者へのHMB含有高カロリー経口栄養サプリメントの効果 死亡率減少

65歳以上入院高齢者は栄養不良高リスクであり、その後の臨床的・経済的アウトカムに強く影響を与え、死亡率や非待機的入院リスクを高める可能性がある


3-ヒドロキシイソ吉草酸：β-Hydroxy β-MethylButyrateを含む、HP-HMB（高カロリー経口栄養サプリメント）の栄養不良、入院高齢者へ投与評価


Readmission and mortality in malnourished, older, hospitalized adults treated with a specialized oral nutritional supplement: A randomized clinical trial
Nicolaas E. Deutz, et. al. on behalf of the NOURISH Study Group
Clinical Nutrition xxx (2015) 1e9
http://www.clinicalnutritionjournal.com/article/S0261-5614(15)00348-9/pdf

プライマリ複合エンドポイント（退院90日時点死亡・非待機的再入院）は、HP-HMB (26.8%)群、プラシーボ群 (31.1%)で同等


退院９０日時点再入院での群間差は認めないが、９０日時点死亡率はプラシーボに比べHP-HMB（）群で相対的に少ない　(4.8% vs. 9.7%; relative risk 0.49, 95% 信頼区間 [CI], 0.27 to 0.90; p = 0.018)

１つの死亡イベントを予防するために治療必要数（NNT-死亡）は20.3　(95% CI: 10.9, 121.4)

プラシーボ比較し、HP-HMBは、90日目の良好な栄養状態比率増加オッズ比改善　 (SGA class, OR, 2.04, 95% CI: 1.28, 3.25, p = 0.009)
30日目の体重増加オッズ改善　 (p = 0.035)

入院期間(LOS)やADLは、両群同等

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入院での栄養介入エビデンスとなるのか？


入院急性期での栄養介入エビデンスに疑念があるため失地回復のための知見構築が必要と思う

入院栄養指導管理の意味は未だ確定的でない　H27.12.22

入院栄養指導管理の意味は未だ確定的でない

日本では管理栄養士による入院栄養指導管理が義務づけられているわけだが、その有効性をサポートするエビデンス欠如しているという話



Nutritional Support and Outcomes in Malnourished Medical InpatientsA Systematic Review and Meta-analysis
Martina R. Bally, et. al.
JAMA Intern Med. Published online December 21, 2015. 

【序文】  急性疾患において、栄養不良あるいは栄養状態リスクのある患者に、栄養療法が多く行われている。しかしながら、包括的トライアルでこのアプローチの有効性・ベネフィットについて明確に提示されたものは筆者らも知らないとのこと


【目的】  栄養不良あるいはそのリスクのある医療入院患者での栄養サポートによる効果のRCTｓのシステマチックレビュー


【データ源】  Cochrane Library、 MEDLINE、 EMBASE
研究日は1982年10月5日から2014年4月30日、多国（主に欧州）
今回の解析日は、2015年3月10日から2015年9月16日


【研究選択】  事前設置Cochraneプロトコールに基づき、栄養サポート（カウンセリング、経口・腸管栄養を含め）と対照群のないか入院患者への効果に関するRCTｓをシステマチックに調査



【データ抽出】  2名のレビュー：特性、方法、アウトカム
不一致はコンセンサス処理


【主要アウトカム・測定】
・プライマリアウトカムは、死亡率
・セカンダリアウトカムは、院内肺炎、非待機入院、機能的アウトカム、入院滞在期間、1日あたりカロリー摂取・蛋白摂取・体重変化

【結果】  22のRCT、3736名検討

RCTｓ間Heterogeneity 高度で、ほぼ全部研究の質低く、多くはバイアス不透明リスク存在。


介入群患者は、対照群に比べ、体重増加(mean difference, 0.72 kg; 95% CI, 0.23-1.21 kg)、カロリー摂取増加 (mean difference, 397 kcal; 95% CI, 279-515 kcal)、蛋白摂取 (mean difference, 20.0 g/d; 95% CI, 12.5-27.1 g/d) 増加


介入群と対照群の患者にて、死亡率 (9.8% vs 10.3%; odds ratio [OR], 0.96; 95% CI, 0.72-1.27)、院内肺炎(overall, 6.0% vs 7.6%; OR, 0.75; 95% CI, 0.50-1.11)、機能的アウトカム (mean Barthel index difference, 0.33 point; 95% CI, −0.88 to 1.55 points)、入院滞在期間数 (mean difference, −0.42 days; 95% CI, −1.09 to 0.24 days)に差を認めず


非待機的再入院は介入群で有意に減少　(20.5% vs 29.6%; risk ratio, 0.71; 95% CI, 0.57-0.87)


【結論・知見】 内科入院患者で、栄養サポートはカロリー摂取、蛋白摂取量増加し、体重も増加させる。しかし、臨床的アウトカムは、非待機的再入院機会減少以外有効性を認めない。
高品質RCTがこの摂取量・体重増加効果と臨床的アウトカム効果のギャップを埋めるため必要。

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急性期病院や急性期ケアにおいても、厚労省は管理栄養士の存在を病院の存続必須要素としているわけだが、お国は科学的エビデンスレベルで施策しているといえるのだろうか？専門職としての管理栄養士は自らの分野の科学的エビデンス構築に努力していると言えるのだろうか？

糖尿病や腎疾患など慢性期疾患への栄養管理の重要性は計り知れないことは認める。だが、急性期においてのその必要性は別に考える必要があるのでは？

重症集中治療成人：非蛋白カロリー制限は予後悪くしない

低栄養や蛋白異化促進に対して補充すれば良いという古典的な考えによる栄養補給が実際には合併症や死亡率を促進するという報告が重なるも、異なる報告も存在する。

２つの対照試験（Martin CM,  et. al.    CMAJ 2004;170:197-204  Doig GS, et. al. JAMA 2008;300:2731-2741 ）で、高度腸管栄養は通常栄養と比べ死亡率減少明らかでなかった。一方で、カロリー制限が生命予後改善の可能性を示す検証もある。


仮説として、可能な限り低栄養にして蛋白制限した場合の予後検証

結論から言えば、重症集中治療患者において、非蛋白カロリー制限経腸栄養は非制限に比べ予後悪化させない


Permissive Underfeeding or Standard Enteral Feeding in Critically Ill Adults
Yaseen M. Arabi,et. al. for the PermiT Trial Group
N Engl J Med 2015; 372:2398-2408June 18, 2015DOI: 10.1056/NEJMoa1502826

７つのセンターに内科・外科・外傷理由入院、894重症成人を対象

Permissive Underfeeding：カロリー要求量の40−60％、標準は70−100％。蛋白要求量を1.2−1.5g/体重ｋｇ


プライマリ・アウトカムは、90日目死亡率

ベースライン特性は2群同等；機械式人工呼吸　96.8％
介入期間中、許容的低栄養管理群は　835±297 kcal vs 対照標準 1299±467 kcal　：それぞれカロリー要求量の46±14％ vs 71±22%　p < 0.001)

蛋白摂取量は2群同等；　 57±24 vs  59 ±25 g/日

90日死亡率同等　121/445 vs 127/440 相対リスク　0.94、　95％信頼区間 [CI] , 0.76 - 1.16 ; p=0.58


重度副事象報告無し

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重症患者では、カロリー要求量通常より高く、高カロリー設定にしないといけないと言われた大昔・・・
 

COPD入院患者：経口栄養補助食品にて入院日数減少、入院コスト減少、再入院確率減少

 oral nutritional supplementation (ONS)

Loch H. et al. Introductory to the ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Terminology, Definitions and General Topics.  Clin Nutr 2006; 25:180–186.

Oral nutritional supplements (ONS) Supplementary oral intake of dietary food for special medical purposes in addition to the normal food. ONS are usually liquid but they are also available in other forms like powder, dessert-style or bars. Synonyms used in literature: sip feeds. 

http://espen.info/documents/engeneral.pdf

・・・というのが、経口補助食としてのONSの定義


Effect of Hospital Use of Oral Nutritional Supplementation on Length of Stay, Hospital Cost, and 30-Day Readmissions Among Medicare Patients With COPD
Julia Thornton Snider,et. al.
Chest. 2015;147(6):1477-1484. 

COPD診断された65歳以上で、ONSを提供された入院とPropensity-Scoreマッチさせ検討
ONS入院　1万322と、非ONS入院　36万8097、1対1対応作成

非補正比較では、ONS使用は、入院滞在期間延長　 (8.7 days vs 6.9 days, P ＜0.0001)し、入院コスト増加させ　($14,223 vs $9,340, P ＜0.0001)るが、再入院率を減少させる　(24.8% vs 26.6%, P =0.0116)

しかし、インスツルメント(操作) 変数解析では、ONS使用にて入院滞在期間1.9日間(8.8日間→6.9日間、21.5％)減少 (P ＜0.01);。入院コスト　＄1570(＄12，523→＄10，953、12.5％)減少 (P ＜0.01)。30日内再入院確率13.1％減少　（0.34　→　0.29） (P ＜0.01)

インスツルメント変数解析では、傾向スコア解析で調整できない未測定交絡要素調整可能という利点があるそうで・・・

結局は、前向き検討が必要と思うけど・・・

ERSステートメント：COPDにおける栄養評価と治療

COPD特異的栄養成分は存在しない・・・ということ！


ERS statement
Nutritional assessment and therapy in COPD: a European Respiratory Society statement
Eur Respir J 2014 44:6, 1504-1520

栄養とメタボリズムは、COPDにおいて広く行われている科学的研究トピックスであり続けているが、COPD発症・進行・アウトカムへ影響を与える食習慣・栄養状態・栄養介入の関するインパクトある臨床的知見は少ない。 ERSによる形成された多職種Task Forceは、栄養評価・治療に関する現行の状況のエビデンス・記載の要約を公表することを目的としている。


Task Forceメンバーは、主なトピックスについて文献レビューを手法専門家の助言を得ながら行った。栄養状態、体組成異常については特に、COPDアウトカムについての重大な要素ということは明らかとなった。


Task Force は、臨床トライアル、患者カウンセリング上有益な栄養リスク特性評価に基づくCOPDのメタボリックphenotypeを明らかにした。

栄養介入は、栄養状態不十分な患者や、運動プログラムと組み合わせる多くの患者で、おそらく有益。

栄養介入のコスト効果エビデンス提供には、その弁済を補償する事が必要で、栄養学的介入評価アクセス増加が必要


概略的には、バランスのとれた食事は、全てのCOPD患者ベネフィットがある ということで、　肺へのベネフィットのみを有するというようなものではない。また、このような食事は、メタボリック・リスクや心血管リスク上のベネフィットも判明している。

ICU重症早期栄養管理：経口 ｖｓ 非経口

生命危機状態にある重症成人患者早期栄養管理において、腸管栄養か、非経口投与か
どちらが優れているか？　

予後としての30日目死亡率差はないことのようだが、栄養不十分でほんとの検討になったのかやや疑問が残る



Trial of the Route of Early Nutritional Support in Critically Ill Adults

Sheila E. Harvey, et. al.
for the CALORIES Trial Investigators
N Engl J Med 2014; 371:1673-1684October 30, 2014DOI: 10.1056/NEJMoa1409860


【背景】クリティカルな重症成人患者の栄養早期サポートの供給について最も有効なルートは未だ不明。供給ルートに関して、非腸管（非経口）ルートが腸管ルートに比べ優れてるという仮設を立てて検証

【方法】プラグマ的、ランダム化トライアル（33の英国ICUのいずれかに無計画入室成人）

割り付け
・腸管栄養
・非腸管栄養

入室後36時間内、連続5日間

プライマリアウトカムは30日目の死亡率

 【結果】

2400名登録：非腸管栄養　1191名、腸管栄養　1197名


30日後死亡：非腸管　393/1188（33.1％）　VS　腸管　409/1195（34.2％）
(relative risk in parenteral group, 0.97; 95% confidence interval, 0.86 to 1.08; P=0.57)


腸管栄養群比較した場合に非腸管栄養群有意に減少したのは

• 低血糖(44 patients [3.7%] vs. 74 patients [6.2%]; P=0.006)
• 嘔吐vomiting (100 patients [8.4%] vs. 194 patients [16.2%]; P<0 .001="" li="">

有意差ない項目は
・治療感染合併症平均数　(0.22 vs. 0.21; P=0.72)
・90-day mortality (442 of 1184 patients [37.3%] vs. 464 of 1188 patients [39.1%], P=0.40)
・セカンダリアウトカムに当たる別途14項目発生数
・副事象イベント


カロリー摂取は2群間同じで、目標摂取量には多くで到達せず

FDA：栄養表示基準変更提案

ビタミンA、Cの表示が消えた！

FDA proposes updates to Nutrition Facts label on food packages
http://www.fda.gov/NewsEvents/Newsroom/PressAnnouncements/ucm387418.htm

【提案フォーマット】




【現行フォーマット】



【比較】

・食品中の添加糖情報必要（2010年米国食事ガイドラインにおいて、添加糖があまりに多く、減量すべきとされた） 

・サービングサイズのアップデートが必要、これは1994年法律により規定。しかもこれはこの量で食べるべきというものでなく、カロリー・栄養情報を伝えるものである 

・状況が1回もしくは多数でも消費されるであろうより大きなパッケージあたり表示で、現行ではサービングあたり及びパッケージあたりのカロリーと、栄養表示の2重カラム表示 

・カリウム・ビタミンD表示必要で、不足により慢性疾患リスクを高めるだろう要素の表示が求められた 

・総脂肪・飽和脂肪酸・トランス型脂肪酸の表示継続が要求され、脂肪からのカロリーをなるべく減少することも求められている 

・特定のエレメント、例えばカロリー、サービングサイズ、Percent Daily Value強調するようルフレッシュし、肥満・心臓病予防に主眼をおいた

非経口栄養は、集中治療室からその姿が次第に消えている ・・・ それは本当に是なのか？

非経口栄養は、集中治療室からその姿が次第に消えている。
2009年のガイドラインでは、経腸栄養に非経口栄養を追加するという記載まで存在したのに時代は変わる。

Temporal trends in the use of parenteral nutrition in critically ill patients
Hayley B. Gershengorn,  et. al.
Chest. 2013. doi:10.1378/chest.13-1597 

ICU 337,442名のうち、非経口栄養比率 20,913(6.2%)
患者特性補正後、非経口栄養使用比率は時代とともに減少
2001−2002年 7.2% → 2007-2008年 5.5%
(p ＜ 0.005)

経口栄養は同時期増加　（補正後確率　11.5％　→　15.3％　p　＜　0.001）


非経口栄養は、緊急手術後患者、重症度中等症、手術ICU患者、学術医療機関　　で主に減少。
非経口栄養例では、開始は、入室後中央値２日(IQR 1-3 日）、７日以内開始は90％を超える。
開始タイミングは時代変化認めず

だが、栄養学的介入にこだわる意見や知見も、まだ、存在する。

enteral nutrition (EN) plus supplemental PN (SPN)で、１００％エネルギー目標を４−８日達成時臨床的アウトカム改善したという報告
Optimisation of Energy Provision With Supplemental Parenteral Nutrition in Critically Ill Patients: A Randomised Controlled Clinical Trial
Heidegger CP, Berger MM, Graf S, et al
Lancet. 2013;381:385-393

Parenteral Nutrition and Nosocomial Infection Reduction in the ICU
Greg Martin, MD
Disclosures May 23, 2013
http://www.medscape.com/viewarticle/804208

【国民栄養調査】NHANES調査の実態は過小申告に基づくもの、特に肥満者の自己申告は信用できない ・・・ こんなものを健康施策の根拠としてはならない

NHANES I(1971-1974)と、NHANES 2009-2010を比較して、生理学的な信頼できるエネルギー摂取比率と自己報告エネルギー摂取と、推定基礎代謝比を評価したところ、自己報告過小評価の実態が申告であることが分かった。

これの基づき様々な健康施策などなされている現状、調査対象者たちの実態と異なる報告により誤った解釈や施策誘導がなされている可能性がある。


"Validity of U.S. nutritional surveillance: National Health and Nutrition Examination survey caloric energy intake data, 1971–2010"
Archer E, et al
PLoS One 2013; DOI: 10.1371/journal.pone.0076632.

自己記憶に基づく報告、reported energy intake (rEI) 、すなわち、報告されたエネルギー摂取量（日本向けにはカロリー摂取量となるだろうか）と、推定基礎代謝率(BMR)値の比率、すなわち、rEI/BMRは男女それぞれ　1.31 (95% CI: 1.30 - 1.32 )、1.19 ( 1.18 - 1.20)
男女記憶に基づく不一致率は1日あたり−281、−365 kcal( 95% CI: - 299 〜 - 265、　 -378 〜 - 351)
上記ごとく、カロリー摂取過少申告明らか
もっとも大きい不一致率は、肥満者（BMI　30以上）のそれで、 男女　それぞれ、　- 716 、　−855 kcal/日 

 米国男女（20−74歳）　rEI/BMR > 1.35 というインチキ報告と推定される比率

39年間に及ぶNHANESの歴史において、reported energy intake (rEI) は、回答率女性67.3％、男性　58.7％で、生理学的に考慮すれば、信用できないデータである。測定法改善されたNHAES II以降、過少申告は軽度減少し、rEI人為的増加はあるが、その後の調査の信頼性改善は微々たるもの。 

上記結果以外に、調査法の限界もあり、米国栄養調査に関するこういう手法では、カロリー摂取に関する住民傾向推能力や経験的サポートによる食に関する健康問題公衆衛生施策作成に関して極めて限界がある。

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日本のはもっとあやしぃ

【国民健康・栄養調査】
http://www.mhlw.go.jp/toukei/itiran/gaiyo/k-eisei.html

急性重度栄養障害(SEM)への抗生剤投与 死亡率・回復率改善

世界的にみれば、小児の合併症・死亡率に広く寄与しているSevere Acute Malnutrition（SAM）

正式日本語名があるのかもしれないが、急性重度栄養障害とした。

Management of severe acute malnutrition in children. Lancet. 2006 Dec 2;368(9551):1992-2000.

 体重/身長比中央値 あるいは National Centre for Health Statistics 平均参照値 SD以下　７０％以下、栄養障害由来両側瘢痕性浮腫、または、上腕中間径　１−５歳で１１０mmと定義
 世界で毎年１００−２００万人罹患。
SAM症例は偏在的で、入院収容不能で、治療の限界あり、致死率２０−３０％ 、医療カバー１０％未満。
新鮮・既成・治療的食品およびサービスへのアクセスの量的増加プログラムによりコストを適切に軽減できる。合併症なきSAMは外来治療可能。

多くの報告で重症栄養障害による入院の子供の場合重大な感染症頻度が高い。この観察結果にて、外来治療ルーチン抗生剤使用が推奨されている。
この方針に対して、不要かつ、有害であるという指摘もあった。



マラウイ国　6−59ヶ月齢ランダム化二重盲験トライアルで、このSAMへの抗生剤投与は、回復率改善し、死亡率改善に役立つことが判明した

Antibiotics as Part of the Management of Severe Acute Malnutrition
Indi Trehan,  et. al.
N Engl J Med 2013; 368:425-435January 31, 2013DOI: 10.1056/NEJMoa1202851

治療的規制食品投与とともに、SAM症例に対し
・アモキシシリン
・セフジニル（セフゾン）
・プラシーボ
の7日間
プライマリアウトカムは：栄養回復率と死亡率

SAM症例２７６７名登録

回復率　アモキシシリン群　88.7％、　セフジニル群　90.9％、　プラシーボ　85.1％
プラシーボ比較の治療失敗相対リスクは、アモキシシリン群に対し　1.31、95％信頼区間　1.04−1.68、　セフジニル群に対し　1.64、95％信頼区間　1.27−2.11

死亡率に関して、それぞれ、4.8％、4.1％、7.4％

死亡相対リスクは、
プラシーボ　vs　アモキシシリン　1.55、95％信頼区間　1.07−2.24
プラシーボ　vs　セフジニル　1.80、95％信頼区間　1.22ｰ2.64

日本の国民健康栄養調査は今のままじゃ役立たないという批判への反論 (the Lancet)

日本の国民健康栄養調査に関する辛辣で適切な批判があった。

The value of the National Health and Nutrition Survey in Japan
The Lancet, Volume 378, Issue 9798, Pages 1205 - 1206, 1 October 2011 

日本人の食事に世界が注目しているが、 日本の国民健康栄養調査（ National Health and Nutrition Survey）が問題。

１９５０年代の塩摂取１７gにもおよぶ地域があり、１９７２年までに １４．５ｇまで低下。　　
食事の西洋化が進み、１９７５年から２００９年のデータでは、脂肪摂取平均は２１％から２６％へ増加するも、年齢補正死亡率は同時期減少。 飽和脂肪酸や他の脂肪酸摂取のデータ無く、死亡率の食事内容変化の影響を正確に説明するのは不可能。

１９９０年代後半から急激に糖尿病数増加した。その後２００９年には２２１０kcalから１８６１kcalへ食事摂取量減少し、炭水化物摂取量も減少した。糖尿病増加の解釈はカロリー・炭水化物過剰の原因になるか不明。国民健康栄養調査からは、問題点を除外出来ない。

生データへのアクセスできるものがなく、計算結果のみの公表であるのも問題。

政府報告のため、調査方法記載がpoor、若干改善の傾向はあるものの、quality controlのステートメントがない。
この調査は歴史的に家庭での調査であり、食の多様性に対し対応できてない。

現行の方法で調査を続ける限り、価値あるリソースであり得ることはないだろう

 対し、 反論。


Towards a better National Health and Nutrition Survey in Japan
The Lancet, Volume 379, Issue 9821, Page e44, 24 March 2012 

・横断研究観察なのだから、自ずと限界がある
・回答率は６０％でやや低いという指摘には、常に努力をしており、研究データの質・量とも改善傾向にあり努力をしている。
・政府統計に関し、二次データは研究者に公開している。 Survey primary dataは、研究者たちにフォーマルに、secureに遂行している。ラウンドテーブル討論の場を開いている。

 ごちゃごちゃ言う前に、生データを公開しろ！・・・といいたいけどね。

ホットドッグ・ベーコンなど加工肉・塩漬肉：COPD再入院のリスク要素 ・・・ 保存料・抗菌剤由来の活性酸化窒素種の影響？

COPDは、労作性呼吸苦に伴う廃用、それと栄養不良に伴う、骨格筋の萎縮ということで、蛋白摂取を進めることがある。

だが、すべての肉が良いというわけではなさそうだ。


cured meat product 加工肉製品ということで、塩漬け肉　ホットドッグ、ベーコン、ハムスライス、腸詰めなど・・・

De Batlle J, et al "Cured meats consumption increases risk of readmission in COPD patients"
Eur Respir J 2012; DOI: 10.1183/09031936.00116911.
情報ソース：http://www.eurekalert.org/pub_releases/2012-03/elf-ecm030512.php




スペインの研究報告

COPDは、感染、大気汚染、喫煙など増悪要素があるが、この加工肉摂食が増悪要素となり得る？


274名の呼吸器疾患初回入院患者で、加工肉の情報と、その後モニター2年間の入院平均を観察。


加工肉摂取（1日ハム1スライス以上と同等）の場合再入院原因急性増悪回数が多い

年齢、肺機能、カロリー摂取補正後もこの関連存在。


この筆者らは、加工肉摂食のネガティブな影響は、肉中の保存料・抗菌剤として用いられている亜硝酸によるものと考えている。活性酸化窒素種を生じ、肺障害をもたらす機序をこの原因と考えている。

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ヨーロッパはこの種の研究が多いようだ・・・

いわゆる　Western pattern （ピザ・塩漬けパイ、デザート、加工肉）が喘息の頻回発作や病歴に関連するという報告。

Dietary patterns and asthma in the E3N study 

Eur Respir J 2009 33:33-41

Farming in childhood, diet in adulthood and asthma history
ERJ January 1, 2012 vol. 39 no. 1 67-75

離乳：スプーン離乳より、baby-led wearing (BLW)が望ましい

離乳法（weaning method）　


baby-led weaning (赤ちゃん主導型離乳:BLW)　v.s. traditional spoon feeding（従来のスプーン離乳法）


Baby-led weaning は多くの乳児に適しており、（１）離乳・食事量に関する母親の不安減少、（２）母の食事提供スタイルに影響与え、コントロール少なくて済む。しかし、子供の好き嫌いが健康関連アウトカムへ影響を与えないか不安な面がある。
食事の好み、BMI、 偏食について影響を検討。

Nutrition & metabolism
Baby knows best? The impact of weaning style on food preferences and body mass index in early childhood in a case–controlled sample
BMJ Open 2012;2:e000298 doi:10.1136/bmjopen-2011-000298 

• 離乳開始時期の無数の研究があるが、離乳手段による食事傾向、健康への影響研究は少ない.
• Baby-led weaning は、多くの乳児にとって好ましく、離乳・食事を与えることへの母への不安を軽減し、母親の食事の世話の手間が少なくてすむ

離乳は、炭水化物のような栄養としてブロックを形成して与えることで食べ物の好みに対し思考に影響を与える。 BLWは、小児期に健康な食事志向を形成に重要であり、肥満予防に役立つかもしれない。


”食事ピラミッド”の底のような、健康栄養成分ブロックを構築した形で、炭水化物の好みに影響を与えるやりかたで、ポジティブに影響を与える。

参照：　米国栄養ガイドシンボル：ピラミッド型からプレート型へ 2011年 05月 31日

学校のランチトレーに野菜写真を貼り付けると・・・野菜摂取量増加

school lunch trayの一部に野菜の写真を置くことで、野菜摂取を推進できたという報告。

米国式ランチ方式の給食の話・・・




Photographs in Lunch Tray Compartments and Vegetable Consumption Among Children in Elementary School Cafeterias
JAMA. Published online February 1, 2012.




 Amount of Vegetables Taken and Consumed During Lunch at an Elementary School Cafeteria






介入により

green bean　6.3％　 (42/666) 　→　14.8％(42/666) へ増加 (z = 5.04, P < .001),
ニンジン　 　 11.6％ (77/666) → 36.8％ (238/647) (z = 10.70, P < .001)

green bean量は対照日と介入日で差は認めない　 (mean of 19.0 g　ｖｓ　　19.1 g; t₁₃₆ = 0.08, P = .93).

全体的には、介入で、生徒あたりの有意なgreen bean摂取量増加 (mean of 1.2 g →　 2.8 g; t₁₃₁₁ = 38.00, P < .001)

ニンジン対照日において介入日より有意に摂取増加、対照日 (mean of 31.0 g) ｖｓ　介入日(mean of 27.1 g; t₃₁₃ = 5.28, P < .001)
介入は、全体的に、生徒あたりニンジン摂取量全体で増加　 ( mean of 3.6 g → 10.0 g; t₁₃₁₁ = 87.18, P < .001)

AHA 理想心血管健康指標

Ideal cardiovascular health and mortality from all causes and diseases of the circulatory system among adults in the United States.  
Ford ES, Greenlund KJ, Hong Y. 
Circulation 2012; DOI:10.1161/CIRCULATIONAHA.111.049122.  


seven cardiovascular health metrics

1) not smoking, body　：喫煙状態にない
2) mass index (BMI) <25 kg/m²
3) physical activity at goal levels：目標レベルの身体活動性
4) diet that includes three or more daily servings of fruits and vegetables：　日々果物・野菜３サービング以上
three ideal health factors, including  5) total cholesterol <200 mg/dL, 6) systolic blood pressure <120 mm Hg and diastolic blood pressure <80 mm Hg, and 7) fasting plasma glucose levels <100 mg/dL　：コレステロール＜２００ mmHg、　血圧（収縮期 <120 、 拡張期 < 80 mmHg)、空腹時血糖 < 100 mg/dL

7622名、20歳以上の、 National Health and Nutrition Examination Survey

７つの心血管健康指標について、合致無しは1.5％、すべて合致は1.1％

理想指標数は、全原因死亡、循環器疾患に対し、有意にそして逆相関。
指標無し比較で、５以上の場合は、全原因死亡率リスク　78％減少 (補正ハザード比 [aHR]: 0.22; 95% 信頼区間 [CI]: 0.10, 0.50) 、循環器系疾患死亡リスク　88%減少 (aHR: 0.12; 95% CI: 0.03, 0.57)

肥満気味の医師の肥満指導・食事・運動指導は、いいかげんになる傾向

"Impact of hysician BMI on obesity care and beliefs"
Bleich SN, et al
Obesity 2012; DOI: 10.1038/oby.2011.402.

Epocrates Honors panel,  opt-in group14万5千名での横断調査

正常BMI医師は過体重医師に比べて、減量を患者に指導する傾向にある　(30% versus 18%, P=0.010)
同様に、食事指導、運動指導する傾向にある (53% versus 37%, P=0.002、　56% versus 38%, P=0.001)