慢性高山病：卵円孔開存下で重症

慢性高山病では夜間睡眠障害・低酸素状況はより重症で、高血圧・肺高血圧を生じる
ベースにPFOあればより重症・・・という結論

CMSでは血管機能障害を併発することが多く、一方、標高髙地では睡眠呼吸障害（SDB）を生じることも知られる。標高低地での睡眠呼吸障害では血管機能障害の原因となる。
SDBにおける右心系血圧増加はPFO存在下で右→左シャントの原因。さらに低酸素性血管攣縮、さらには肺高血圧を引き起こしやすい状態となる。


髙地居住、CMS、SDB、夜間低酸素血症、血管機能障害の組み合わせ検討




Sleep disordered breathing and vascular function in patients with chronic mountain sickness and healthy high-altitude dwellers
Emrush Rexhaj,  et. al.
Chest. 2015. doi:10.1378/chest.15-1450


主要新規知

CMS患者では

a) 健常対照と比べ、SDB・夜間低酸素血症はより重症　(P<0 .01="" blockquote="">

(apnea/hypopnea index, AHI, 38.9±25.5 vs. 14.3±7.8[nb/h]; SaO2, 80.2±3.6 vs. 86.8±1.7[%], CMS vs. controls)

b) AHI は、収縮期血圧 (r=0.5216, P=0.001) と肺動脈圧(r=0.4497, P=0.024)と直接相関

PFOは、より重症SDB (AHI 48.8±24.7 vs. 14.8±7.3[nb/h], P=0.013, PFO vs. no PFO) と低酸素血症と相関

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卒中、いわゆる奇異性塞栓の頻度は？　
無呼吸に伴う努力呼吸がPFOのFlap valve機能に影響を与えることも考えられる？

エナージードリンク：血圧・アドレナリン増加、心血管リスク増加

エナージー・ドリンクの宣伝動画・・・かなり問題あると思う


Energy drink consumption in Europe: a review of the risks, adverse health effects, and policy options to respond
Front. Public Health, 14 October 2014
http://dx.doi.org/10.3389/fpubh.2014.00134


本来は、行政のRegulationが必要・・・消費者庁とかいう変な役所、日本政府、作ってなかったっけ？



エナージードリンクは、若年成人において有意に血圧とカテコラミンを増加させ、急性血行動態、アドレナリン作動性変化に関して心血管リスク増加の可能性を示唆。



A Randomized Trial of Cardiovascular Responses to Energy Drink Consumption in Healthy Adults
Anna Svatikova, et. al.
JAMA. Published online November 08, 2015. doi:10.1001/jama.2015.13744

25名の健康被検者（男性14名）、 29歳平均（95％CI,　26−31歳）、BMI　25

エナージードリンクにて収縮期血圧 6.2%増加 (vs プラシーボ 3.1%)、　拡張期血圧　6.8％増加 (vs プラシーボ　1.0%）、　平均血圧はエナージードリンク摂取後6.4％増加（vs プラシーボ　1.0%）、心拍変化に群間差無し。エナージードリンクは、ストレス刺激の種類を問わず血行動態反応促進認めず

エナージードリンク摂取後、平均ノルエピネフリン濃度　149.8 pg/mL (95% CI, 126.3-173.4 pg/mL) → 249.8 pg/mL (214.9-284.7 pg/mL)、対しプラシーボは、 139.9 pg/mL (95% CI, 116.3-163.5 pg/mL) → 178.6 (95% CI, 143.7-213.5 pg/mL (change rate: 73.6% [95% CI, 53.9%-93.2%] vs 30.9% [95% CI, 11.3%-50.6%]　 P =  0.003 )



Levels of Caffeine, Glucose, and Norepinephrine Before and After Energy Drink Consumption



Changes in Hemodynamic Data Before and After Energy Drink Consumption (N = 24)

心臓病学会期間中、教育病院では高リスク患者の30日間死亡率低下という現象

医学会に数千名レベルの医師達が毎年参加。　病院医師スタッフ状況や構成に大きな影響をあたえていることは確か。これが、患者のアウトカムや治療に影響をあたえているかどうか、懸念を含め調査した報告



Mortality and Treatment Patterns Among Patients Hospitalized With Acute Cardiovascular Conditions During Dates of National Cardiology Meetings
Anupam B. Jena, et. al.
JAMA Intern Med. Published online December 22, 2014. doi:10.1001/jamainternmed.2014.6781


主要アウトカム：30日死亡率、医療行為施行率、変化、入院期間

結果：患者特性は、学会期間中と学会期間外で同等。
教育病院にて、学会期間中の対非期間中比較、補正30日死亡率は、心不全や心停止といった高リスク群で低い　 (心不全, 17.5% [95% CI, 13.7%-21.2%] vs 24.8% [95% CI, 22.9%-26.6%]; P ＜　 0.001; 心停止, 59.1% [95% CI, 51.4%-66.8%] vs 69.4% [95% CI, 66.2%-72.6%]; P = 　0.01)


教育病院での高リスク心筋梗塞補正死亡率は、学会期間中と期間外で同等 　(39.2% [95% CI, 31.8%-46.6%] vs 38.5% [95% CI, 35.0%-42.0%]; P = .86)

しかし、補正PCI施行率は学会期間中少ない　(20.8% vs 28.2%; P =　0 .02)

教育病院での低リスク患者では、死亡率、医療施行に関して、差認めず。非教育病院では、高リスク、低リスク患者とも差認めず

感度分析にて、心臓死亡率は、腫瘍型、消化器系、整形外科系学会会合期間中での影響認めず、胃腸出血・股部骨折死亡率の影響も心臓学会期間中の入院に影響認めず



結論・知見　心不全・心停止による入院といった高リスク患者では、教育病院において、米国国内心臓学会期間中の入院時、30日間死亡率低下する。
教育病院急性心筋梗塞高リスク患者は学会期間中、PCI施行確率少なく、そのことで死亡率へ影響もない。

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こういった報告をみると、医者って何やってるんだと思う。


待機的処置だけでなく、非待機的救急状態においても、医者が居ない方が予後がよいというアイロニー

システマティック・レビュー：鍼による心拍変動への影響

鍼による心拍変動への影響


鍼は健康成人に対して心拍変動に影響示さないという報告であったが、今回のシステマティック・レビューにより、健常者・被健康群で、心拍変動への影響が示された。
なんらかの効果を示すのかもしれない。


Review Article
Effect of Acupuncture on Heart Rate Variability: A Systematic Review
Joanne W. Y. Chung, et. al.
Evidence-Based Complementary and Alternative Medicine Volume 2014 (2014), Article ID 819871, 19 pages
http://dx.doi.org/10.1155/2014/819871

１４名の研究

鍼による、心拍変動（HRV)の低周波（LF)と低周波/高周波比（LF/HF比）減少効果が非健康群でしめされた。健康群では低周波正規化（LF norm) への影響が示された。

全体的効果としては、sham/control群の方が、非健康群ではHFで、健康群ではHF normで良好。

健康被験者では、ST36のパフォーマンスとして、HRTのHF及びLF/HF比減少効果有意で、健康・被験者ともPC6において有意。

経胸壁心臓超音波検査：適正使用とされるも非効率な検査となる率が高い

経胸壁心臓超音波検査（TTE）は、心臓関連画像検査施行数のほぼ半分を占める。適正使用クライテリア（Appriate Use Criteria)が、患者ケア、健康アウトカム改善のため開発された。 ほとんどのTTEは適正という報告が以前に存在するが、TTEと、AUCTION、臨床的インパクトの関連性は不明だった。

 学術的医療センター施行535名の連続患者での検討で、9割はAUC適正とされるが、治療方針の変化をもたらすのは1/3未満で有り、半数は現行治療の継続というもので、1/5強では変化無し。TTEの適正と区分された場合の31.8％でのみ、TTE施行されるべき状況であ　り、今後、高品質医療を担保しながら、適正使用の議論が必要。

TTE　31.8％で、ケアの変化あり、現行治療継続・変化無しが21.3％


2011AUCによると、TTE に関し、　適正　91.8%、不適正　4.3％、　不明　3.9％


ケアの積極的な変化をもたらす状況に関して、適正TTEと、不適正TTEとの、群間差認めず

Appropriate Use and Clinical Impact of Transthoracic Echocardiography
Susan A. Matulevicius,  et. al.
JAMA Intern Med. 2013;173(17):1600-1607. doi:10.1001/jamainternmed.2013.8972.

欧州：プレタール使用制限推奨

ヨーロッパ薬事関係局である、EMA(European Medicines Agency)は、シロスタゾール含有薬(e.g. プレタール）を、間欠性跛行治療として、リスクの少ない臨床的ベネフィットの明らかな例に限る旨の使用制限を推奨した。

European Medicines Agency recommends restricting use of cilostazol-containing medicines
22/03/2013
http://www.ema.europa.eu/ema/index.jsp?curl=pages/news_and_events/news/2013/03/news_detail_001746.jsp&mid=WC0b01ac058004d5c1

・重度頻拍性不整脈（頻拍、心拍リズム不整など）、現行不安定狭心症、心発作・バイバス手術既往、２種以上の抗血小板薬剤・抗凝固薬剤使用（アスピリン、クロピドグレルなど）例の使用制限
・運動・健康食・禁煙などのライフスタイル変容に関わらず症状改善しない場合のみの使用

シロスタゾール治療に関してはそのたび毎にアポイントをとり、治療評価を行うことを義務づけることを強調している。

シロスタゾールのベネフィットは限定的軽度に関わらず、リスクへの懸念が大きいというもので、スペインのAEMPSがEMAのCHMPへ諮問を求めた結果の推奨

CHMPでは、14,000名の副作用報告・非介入研究4千イベント、臨床トライアルからの副作用特性からの安全性データ検討し、最頻度副作用はやはり動悸と頻脈で、それぞれ５％程度の頻度。シロスタゾールの出血リスク、特にアスピリン・クロピドグレルとの併用時のリスク増加が示唆された。

解説：http://www.theheart.org/article/1521457.do#bib_1

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プレタールに関し、TASCなる報告で、”However, since the　drug is in the phosphodiesterase III inhibitor class of　drugs, it should not be given to patients with any evidence of congestive heart failure because of a theoretical　concern for increased risk of mortality. This drug has thebest overall evidence for treatment benefit in patientswith claudication"と書かれてるが、「間欠性跛行治療第一選択薬＝プレタール」・「薬物療法は現在のところプレタールのみが有効」という部分のみが医師たちにより強調されている。製薬会社はそれなりの自重があるが、利益相反性に鑑み情けないことである。
そして、「脳梗塞後患者の二次予防」としても、CSPS２はアスピリン比較の二重盲験ランダム化ダブルダミー非劣性試験でにほんでは珍しいまともなトライアルであることは確かだが、リスクベネフィット議論を飛び越してプレタールの宣伝がなされている。

添付文書には、すでに警告として、脈拍数増加・狭心症発現、うっ血性心不全、心筋梗塞、狭心症、心室性頻拍の副作用が記載され、心循環系評価されないままの処方はこの警告非遵守となる。整形外科単科標榜や脳血管疾患医療機関などを含め、使用前評価や使用後の効果判定など徹底されているか？

メタアナリシス：レジンアンジオテンシン系二重遮断治療は勧められない

結論から言えば、レニンアンジオテンシン系(RAS)のdual blockade（二重遮断）は特定のアウトカム改善効果あるかもしれないが、死亡率減少せず、高カリウム血症・低血圧・腎不全悪化の超過リスクと関連。リスク・ベネフィット均衡を考慮すれば選別には反対せざる得ない


Efficacy and safety of dual blockade of the renin-angiotensin system: a meta-analysis of randomized trials.
Makani H, Bangalore S, Desouza KA, et al.
BMJ 2013; 246: DOI:10.1136/bmj.f360. 

RASのdual blockerを単剤使用と比較したランダム化対照トライアル
1年以上の長期、4週間以上の安全性イベント
サンプルサイズ最低５０
心不全患者と非心不全患者層別化

RCT　３３、58,405例(平均年齢61歳、男性　71％、平均施行期間52週）

RAS・dual blockadeは全原因死亡率にベネフィット認めず（相対リスク 0.97, 95% 信頼区間 0.89 〜 1.06) 、心血管死亡率にも同様 (0.96, 0.88 〜 1.05) 。

 単剤に比べ、dual therapyは18％ほど心不全入院減少　(0.82, 0.74 to 0.92)

しかし、単剤治療に比べ、高カリウム血症リスク55％増加と相関（ｐ＜0.001）
低血圧リスク66％増加（P＜0.001） 、腎不全リスク　41％増加（P＝0.01）、副作用による中断率27％増加(P＜0.001）

有効性安全性結果は心不全の有無関係なく、コホートで一致したもの
例外は、心不全なしのコホートでの全原因死亡率（ｐ＝０．０４　ｖｓ　ｐ＝０．１５）と、心不全コホートの腎不全有意増加 (P＜0.001 v P=0.79)

Dual blockage の中身

ACE阻害剤＋ARB n=22
ACE阻害剤＋アリスキレン　n=3
ARB＋アリスキレン　n=7
ACE阻害剤 or ARB ＋　アリスキレン　n=1

全原因死亡率

心血管死亡率

肺非小細胞肺癌：β遮断剤により転移抑制に伴う生存率改善効果？

 放射線療法を受けた肺がん（非小細胞肺癌）に対するβ遮断剤は、局所再までの生存期間以外の、遠隔転移までの生存期間、疾患再発までの生存期間、包括生存率を改善する。

故に、原発性腫瘍への影響より、転移への影響が主と考えられる生存期間改善だと著者ら。


"Improved survival outcomes with the incidental use of beta-blockers among patients with non-small cells lung cancer treated with definitive radiation therapy" Wang HM, et al
Ann Oncol 2013; DOI: 10.1093/annonc/mds616.

放射線治療を受けた、7222名の非小細胞肺癌

単変量解析でβ遮断剤服用（n=155)では　遠隔転移までの生存期間：distant metastasis-free survival (DMFS)（ｐ＜ 0.01）、 疾患再発までの生存期間：disease-free survival (DFS)（ｐ＜０．０１）、 包括生存率：overall survival (OS)（ｐ＝０．０１）改善
しかし、局所再発までの生存率：locoregional progression-free survival (LRPFS)改善せず

年齢補正、Karnofskyパフォーマンススコア、組織型、併用化学療法、放射線量、総腫瘍量、高血圧、COPD、アスピリン使用補正多変量解析では、β遮断剤服用は、有意にDMFS [hazard ratio (HR), 0.67; P = 0.01]、DFS (HR, 0.74; P = 0.02)、OSCAR (HR, 0.78; P = 0.02)と関連
β遮断剤使用と、LRPFSの相関認めず　(HR = 0.91, P = 0.63)

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高齢者：β遮断剤は微小脳梗塞予防的働きがある？　H25/01/08

高齢者入浴可否基準

入浴サービスに関して、介護系施設から入浴可否の診断求められることがある。
その可否判断は存在するのだろうか？

明確な根拠ある基準は無いと思われる。相変わらず、根拠指針を示されてない。

感染症に関してだが、妄想とおもわれる専門家の意見が→ e.g.)  http://www.e-clinician.net/vol31/no334/pdf/sp03_334.pdf

実態調査などは看護・介護の分野でなされている→ e.g.) http://www.kawasaki-m.ac.jp/soc/mw/journal/jp/2008-j18-1/11_okuda.pdf

この分野、あいも変わらず「であるはずだ」論ばかり・・・客観的エビデンス提示に乏しい。中でも、入浴前血圧だけに固着したサービスクライアントとそれに振り回されている看護・介護関係者の議論が多くなされている。

そして、サービス利用者のほとんどが超高齢者であることをわすれた議論が多い。
　参考：　超高齢者・８５歳以上の高血圧・脈圧増加は、障がいADL・認知機能減弱を予防する　・・・　高血圧・脈圧拡大の防御的作用　2012/11/30




高齢者の入浴関わる論文は英語検索すると ・・・日本発だらけ・・・日本独特の問題ということになる


以下の英字化された論文を読むと、心臓突然死を起こしそうな人が入浴にまつわる死亡と関連・・・と読める。
↓
既存冠動脈・呼吸器系障がいのあるひとに、寒冷・熱いふろ・静水圧が影響し、突然死などに関連するが、高齢者といえど、有意なパラメータに変化を認めない
 ↓
Risk factors of sudden death in the Japanese hot bath in
the senior population
T. Chiba et al.
Forensic Science International 149 (2005) 151–158
http://ettc.sysu.edu.cn/cusi/paper/04.pdf


一般的には、若年者は、入浴後は血圧低下
高齢者は入浴直後に血圧増加
↓
Effects of hot bath immersion on autonomic activity and hemodynamics: comparison of the elderly patient and the healthy young.
Nagasawa Y, et. al.
Jpn Circ J. 2001 Jul;65(7):587-92.
https://www.jstage.jst.go.jp/article/jcj/65/7/65_7_587/_pdf



The change of hemodynamics and heart rate variability on bathing by the gap of water temperature.
Biomed Pharmacother. 2005 Oct;59 Suppl 1:S92-9
https://www.jstage.jst.go.jp/article/jcj/65/7/65_7_587/_pdf

日本臨床　Nihon Rinsho. 2005 Jul;63(7):1239-42.
[Sudden death while bathing].
http://www.nippon-rinsho.co.jp/backnum/g_mokuji/6307.html


以上、考えれば、入浴前血圧を議論するより、各クライアントに対し、「突然死」リスク評価をまず行うべき！

心臓突然死の予知と予防法のガイドライン
Guidelines for Risks and Prevention of Sudden Cardiac Death (JCS 2005)
http://www.j-circ.or.jp/guideline/pdf/JCS2005_aizawa_h.pdf

・問診（失神・意識消失既往、不整脈・冠動脈疾患既往・リスク、脳血管疾患既往（病型を含め）、突然死家族歴など）
・心電図を全例にすべきか？さらに、ホルター心電図、運動負荷心電図の選択基準は？
こういったことを議論し、一定見解をまとめる必要があるのに・・・放置されている。
そして、その費用弁済は・・・

前向きコホート：麻薬による死亡率増加あきらか １３年間で約２倍

非合法　故に、麻薬の死亡率との関連性報告に関して、データ不充分であった。
 
イラン北東部5万以上の住民で、麻薬（lachryma papaveris）使用が流布されているところでの、5万人の前向きコホート研究




 "Opium use and mortality in Golestan Cohort Study: prospective cohort study of 50,000 adults in Iran"
Khademi H, et al BMJ 2012; DOI: 10.1136/bmj.e2502. 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

麻薬使用 17％(ｎ=８４８７）、平均１２．７年間。フォローアップ中、2145名死亡。

麻薬使用経験に於ける補正全死亡率８６％（補正ハザード比　１．６８－２．０６）増加。

麻薬使用は有意にいくつかの死亡リスク増加と関連
ハザード比：　循環器系　１．８１、　癌　１．６１

最も強い相関は、ぜんそく　１１．０、結核　６．２２　、COPD　５．４４

慢性疾患発症後自己使用報告除外でも同様の両依存関係が認められた。

小規模研究で、麻薬と食道癌・膀胱癌の関連性が認められていたが、疫学的には死亡率評価としては十分と言えなかった。

上記報告では、平均使用量　０．６ｇで比較的少ない量であった。

女性を除いた死亡率高リスク要素は
・都市部　HR　２．３２（９５％CI　１．８５－２．９２，P=0.008)
・肥満　HR　２．２５（９５％CI　１．７２－２．９３，P=0.02)
・喫煙経験無し　HR　２．０７（９５％CI　１．８３－２．３５　P=0.001)

主要死亡原因は、感染症　HR　５．４７（９５％CI　２．８７－１０．４）、　呼吸器疾患　HR　３．７８（９５％CI　２．３６－６．０４）、　消化器疾患　HR　３．１２（９５％CI　１．８２－５．３７）


呼吸器系疾患は特異的で、呼吸数・一回換気量、上気道狭窄、マスト細胞からのヒスタミン遊離の減少を伴う呼吸器系への負の影響が関与しているようだ。
特に、喘息において、死亡ハザード比は１１（９５％CI　３．９７－３０．５）で、COPDでは５．４４（９５％CI　２．０３－１４．５）
結核ハザード比は６．２２（９５％CI　２．３６－１６．４）

心筋酸素化低下・免疫機能障害の長期化からだ思うが、虚血性心疾患（HR　１．９０、９５％CI　１．５７－２．２９）、肺がん増加（HR　２．２７、９５％CI　１．０７－４．８０）

量依存関係があり、 麻薬の死亡原因への寄与率は１４．９％（９５％CI　２．３－１７．５）

解説：http://www.medpagetoday.com/PublicHealthPolicy/PublicHealth/32224

FOCUS-CCTRN Trial：慢性心不全：自己骨髄単核球経心内膜治療 効果今ひとつ

慢性虚血性心不全患者で、自己骨髄単核球経心内膜治療は、 left ventricular end-systolic volume (LVESV)、最大酸素消費量改善せず、SPECTの可逆性改善せず
 
Effect of Transendocardial Delivery of Autologous Bone Marrow Mononuclear Cells on Functional Capacity, Left Ventricular Function, and Perfusion in Chronic Heart Failure
The FOCUS-CCTRN Trial
JAMA. Published online March 24, 2012. doi: 10.1001/jama.2012.418 

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CCTRN：急性心筋梗塞冠動脈内自家骨髄単核細胞注入介入　・・・　有意な効果認めず 　2011年 11月 15日

 http://intmed.exblog.jp/14007375/

肺高血圧：シルデナフィルの視力安全性

シルデナフィルは、レバチオ錠として｢肺高血圧症｣ 健保適用されている。
一方、シルデナフィルは網膜色素変性症への影響など視力への安全性が問題となっていて 、より慢性的使用のため安全性が懸念されていた。


Ocular safety of sildenafil citrate when administered chronically for pulmonary arterial hypertension: results from phase III, randomised, double masked, placebo controlled trial and open label extension
BMJ 2012; 344 doi: 10.1136/bmj.e554 (Published 21 February 2012) Cite this as: BMJ 2012;344:e554

結論としては、“８０ｍｇ　３回投与”までは、安全で、耐用性良好。

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急性胸痛：ニトログリセリン“治療的診断”は意味が無い

あくまでも、急性状況での胸痛に対する“ニトログリセリン”治療的診断の臨床的価値の検討。


Review
Diagnostic accuracy of nitroglycerine as a ‘test of treatment’ for cardiac chest pain: a systematic review
Emerg Med J 2012;29:173-176 doi:10.1136/emj.2010.103994 


心原性胸痛の診断に、ニトログリセリンを用い、治療的診断（ ‘test of treatment’）を行うことがある。この診断の正確性に関する検討。
PubMed、 Cochrane Database、 Google Scholar、 Science Citation Index、 EMBASEとマニュアル検索を含めて文献検索。舌下ニトログリセリンが指標として用いられ、患者の胸痛スコアへの効果、最低80％で参照となる検査がなされている場合検討。2x2分割表。
5つの研究で、急性状況 （一つはフォローアップデータではあるが、急性状況下なので対象).

感度は35％-92％、特異度は12％-63％とばらつき

しかし、一つを除いてすべて、、 Youden indexは、ゼロに近く、ニトログリセリン反応性は、診断検査としては有用でない。 

研究複合感度は  0.52 (95% CI 0.48 to 0.56) 、研究複合特異度は 0.49 (95% CI 0.46 to 0.52)

研究複合からの診断ORは  1.2 (95% CI 0.97 to 1.5)で、１と有意な差は無い。

急性状況下で、ニトログリセリンは、冠動脈疾患に対して信頼できる"test of treatment"とは言えない。

しかし、繰り返す運動誘発性胸痛のニトログリセリンへの診断正確性には別に検討が必要。

CADUCEUS：心臓由来細胞による自家増殖細胞肝動脈内注 損傷部位縮小・可動領域拡大

Intracoronary cardiosphere-derived cells for heart regeneration after myocardial infarction (CADUCEUS): a prospective, randomised phase 1 trial
The Lancet, Early Online Publication, 14 February 2012

Cardiosphere-derived cell (CDC) :心臓由来細胞を用いて、心筋梗塞後瘢痕領域縮小、心筋機能回復増加などが臨床前モデルとして検討されている。

心筋梗塞後左室機能障害患者へのアプローチ

前向きランダム化：心筋梗塞後２－４週（LVEF　２５－４５％）・２施設、２：１割付
endomyocardial biopsy培養増殖自家細胞 を梗塞関連動脈へ１．５－３ヶ月時点で注入
プライマリエンドポイントは、細胞注入後心室性頻拍、心室粗動・予期不可能突然死・心筋梗塞による６ヶ月以内の死亡 、心臓腫瘍MRI同定、心血管重大イベント (MACE; composite of death and hospital admission for heart failure or non-fatal recurrent myocardial infarction)

３１名の被験者をランダム割付、２５名をper-protocol解析として、１７名CDC群、８名を標準治療群とした。
平均ベースライン左室駆出率は３９％（SD　１２）、scarは左室容積の２４％
生検サンプル３６（SD　６）日内採取
CDC注入２４時間以内の合併症認めず

６ヶ月まで患者死亡なし、心臓腫瘍・MACEなし

重篤副事象　CDC群　４名、対照群１  (13%; p=1·00)

６ヶ月時点での対照比較で、MRI検討で、CDCによりscar容積減少 　(p=0·001)、可動心筋容積増加 (p=0·01)、　区域収縮増加 (p=0·02)、区域収縮期壁肥厚(p=0·015)

しかし、６ヶ月時点で、拡張期終末期容積、収縮期終末期容積、左室駆出率に群間差みとめず

例数が少なく、ばらつきが目立つ報告で、今後追試確認が必要。
将来性・現実性から多くのメディアが、２－３日前から報道している。

解説：　http://www.medpagetoday.com/Cardiology/MyocardialInfarction/31183

心筋梗塞後ショック低体温法の可能性

Stegman BM, Newby LK, Hochman JS, Ohman EM. Post-myocardial infarction cardiogenic shock is a systemic illness in need of systemic treatment. Is therapeutic hypothermia one possibility? J Am Coll Cardiol 2012; 59:644-647.

心筋梗塞後心原性ショックに対する低体温法は、生理学的なベネフィットを有する可能性、機能や血行動態改善、心筋ダメージ減少、持続する低灌流によるend-organの障害の減少。 心筋梗塞後ショックと虚血・再灌流傷害の動物モデル、ヒト心原性ショックの少数の症例シリーズにて、その治療戦略の可能性に期待が持てる。 仮説として、全身性低体温療法は、心筋梗塞後心原性ショック患者の合併症・死亡率を減少する可能性があり、新しい治療として世界的に利用される可能性がある。

心不全患者：専門医の方がジェネラリストより予後良好 検査・治療の質が上

カナダの研究者たちが、診療医師のタイプで、心不全患者のアウトカムが影響を受けるか検討。


Comparison of processes of care and clinical outcomes for patients newly hospitalized for heart failure attended by different physician specialties.
Am Heart J 2012; 163:252-259.

多変量階層モデル化にて、generalist治療患者は、心臓専門医治療に比べ、30日死亡率リスク高く (odds ratio [OR] 1.50, 95% CI 1.18-1.91)、1年死亡率 (OR 1.29, 95% CI 1.10-1.50),、そして1年間死亡・再入院組み合わせリスクも高い

DNR（蘇生措置拒否）を有する患者では、これらの相異は、減少する。

心臓専門医が関与する患者はより心臓に関する診断検査、たとえば心エコーが多く、エビデンスに基づく特定薬物治療、たとえばβ遮断剤の使用率が高い。 

心臓専門医はβ遮断剤を多く使用：　79.4％　ｖｓ　67.3％
ACE阻害剤やARB使用率の差は無い

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なんでもかんでもGPってわけにはいきませんね。

心不全という疾患患者数が多く、ある程度、診断治療の知識も普及してある疾患なのに・・・

放射線ホルミシスの証拠？ ： インターベンション医におけるRedox Balance

state of the art: 心臓放射線関連検査による放射線被曝の害　（H24.2.1）　
http://kaigyoi.blogspot.com/2012/02/state-of-art.html

以上のごとく、医療用放射線の害についての警告ととれる報告を紹介したが・・・


今度は、ホルミシス・モデルに基づく基礎的研究報告

インターベンションに携わる医師たちに於ける、生体内酸化ストレス・抗酸化能パラメータ変動を検討したもの

Cellular adaptive response to chronic radiation exposure in interventional cardiologists ian
Luigi Russo , Idolo Tedesco , Maria Russo1, Angelo Cioppa , Maria Grazia Andreassi and Eugenio Picano
Eur Heart J (2011) doi: 10.1093/eurheartj/ehr263 First published online: August 23, 2011

10名の健康な医療従事者（インターベンション心臓医 Grou II 年齢　38±5歳）と、10名の年齢・性別マッチした非暴露対照(Group I )
放射線暴露は、年 4 mSv (range 1-8)フィルムバッジ測定（鉛エプソン下）

赤血球中　glutathione (GSH, a marker of antioxidant response)とH2O2血中産生(a marker of oxyradical stress) を第一鉄酸化‐キシレノールオレンジ分析

両群とも、リンパ球を分離、 caspase-3 活性 (アポトーシス指標)をベースライン、フォローアップ in vitro 2 Gy照射で測定。

暴露被験者は3倍のH2O2増加 　(Group I = 2.21 ± 1.03 vs. II = 6.51 ± 1.55 μM H2O2 equivalents)
、１．７倍のGSH増加 　 (I = 12.37 ± 1.22 vs. II = 20.61 ± 2.16 mM).

暴露群は、caspase-3活性高値を示し、ベースライン、高濃度放射線暴露でも認めた。 

 インターベンション心臓医において、低レベル放射線慢性暴露は、過酸化酸素増加を反映した、生体酸化ストレスと内因性抗酸化能のバランス,すなわちRedox Balanceを示し、２つの適応細胞応答の可能性がある。１）抗酸化防御機能促進(GSH増加；　oxyradical stress増加に対するため）、２）遺伝的ダメージを受けた細胞除去に有効なアポトーシス誘導亢進作用）


論説：
Biological effects of low-dose radiation: of harm and hormesis Gori, T., Munzel, T.
Eur Heart J (2012) 33 (3): 292-295. doi: 10.1093/eurheartj/ehr288 First published online: August 23, 2011

AHA 理想心血管健康指標

Ideal cardiovascular health and mortality from all causes and diseases of the circulatory system among adults in the United States.  
Ford ES, Greenlund KJ, Hong Y. 
Circulation 2012; DOI:10.1161/CIRCULATIONAHA.111.049122.  


seven cardiovascular health metrics

1) not smoking, body　：喫煙状態にない
2) mass index (BMI) <25 kg/m²
3) physical activity at goal levels：目標レベルの身体活動性
4) diet that includes three or more daily servings of fruits and vegetables：　日々果物・野菜３サービング以上
three ideal health factors, including  5) total cholesterol <200 mg/dL, 6) systolic blood pressure <120 mm Hg and diastolic blood pressure <80 mm Hg, and 7) fasting plasma glucose levels <100 mg/dL　：コレステロール＜２００ mmHg、　血圧（収縮期 <120 、 拡張期 < 80 mmHg)、空腹時血糖 < 100 mg/dL

7622名、20歳以上の、 National Health and Nutrition Examination Survey

７つの心血管健康指標について、合致無しは1.5％、すべて合致は1.1％

理想指標数は、全原因死亡、循環器疾患に対し、有意にそして逆相関。
指標無し比較で、５以上の場合は、全原因死亡率リスク　78％減少 (補正ハザード比 [aHR]: 0.22; 95% 信頼区間 [CI]: 0.10, 0.50) 、循環器系疾患死亡リスク　88%減少 (aHR: 0.12; 95% CI: 0.03, 0.57)

血中長鎖n-3不飽和脂肪酸値と心房細動発症

実験研究では長鎖n-3PUFA（不飽和脂肪酸）は心房細動リスク減少を示す。
しかし、魚脂・食事アンケートからのn-3 PUFA量評価と心房細動頻度評価の報告は結論も一致してない。


そこで、血中n-3 PUFA値を客観的測定値として検討。

Association of Plasma Phospholipid Long-Chain Omega-3 Fatty Acids with Incident Atrial Fibrillation in Older Adults: The Cardiovascular Health Study
CIRCULATIONAHA.111.062653 Published online before print January 26, 2012,
doi: 10.1161/​CIRCULATIONAHA.111.062653 


ベースラインでAF、心不全無し65歳以上3326US男女のうち、 EPA、DPA、DHAの血中リン脂質濃度を測定。
心房細動発生(789例）を前向きに退院記録・受診心電図から同定　フォローアップ31,169人年  (1992-2006)

リスク因子補正多変量Coxモデルで、トップｖｓ最小　四分位RR

総 n-3 PUFA (EPA+DPA+DHA) 値  0.71 (95%CI=0.57-0.89, P-trend=0.004)

DHA 値　 0.77 (95%CI=0.62-0.96, P-trend=0.01)

EPA とDPA 値はAF発症と有意な相関なし

非パラメトリカル評価、総n-3PUFAとDHAは、AFと、段階的、線形の逆相関関係

フォローアップ、心不全・心筋梗塞などのイベント介入補正でも結果は変わらず

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DHA血中値のみが、心房細動頻度と逆相関・・・

アップストリーム治療ってインチキと聞いたことがある・・・　

angiotensin-converting enzyme inhibitors (ACEIs)、 angiotensin-receptor blockers (ARBs)、 aldosterone antagonists, statins、 n-3 (ω-3) PUFAsがそのように呼ばれているが、”However, as the number of clinical reports has been growing and the results of properly designed randomized controlled studies (RCTs) have become available, it has emerged that the antiarrhythmic effects of upstream therapies in primary prevention and secondary prevention settings are not equivalent.”・・・ということで、インチキといわれても仕方がない（http://www.medscape.com/viewarticle/741834）。

製薬会社スポンサーの医師会講演会で確立したもののごとくしゃべる講師がいたら軽蔑して良いレベル。

小規模研究：卒中では高率に睡眠時無呼吸あり

小規模研究というのが今一つだが、卒中における睡眠時無呼吸は高率で、56名の卒中のうち、９１％に軽症以上の無呼吸あり、apnea scoreはsilent strokeと相関 (OR 1.04, P=0.03)

American Stroke Association's International Stroke Conference. （http://my.americanheart.org/professional/Sessions/InternationalStrokeConference/International-Stroke-Conference_UCM_316901_SubHomePage.jsp）


Kepplinger J, et al "Sleep apnea as a risk factor in patients with chronic microvascular changes and silent infarcts" ISA 2012; Abstract 3434. 

Kepplingerらは 56 名の虚血性卒中（８６％）とTIAを検討。
年齢中央値６７、男性　46％、卒中スケールスコア中央値　１ 、BMI中央値　２７


apnea-hypopnea-index (AHI) ≥5 per hourを無呼吸の定義
卒中5日内に終夜呼吸ポリグラフィー施行。
神経画像専門家にsleep study所見と アウトカムブラインド化。

画像にて12名がsilent infarct、29名が　 chronic microvascular change
軽症睡眠時無呼吸（AHI 5-14/h) 　32％、中等症(AHI 15-29)　30％、重症(AHA >30) 29％

ベースラインで、男性の法が女性より、cliically silet infarctを多く有し、silent infactが多い患者ほど、卒中既往やTIA既往あり (P≤0.05 for both)。他の臨床特性やリスク要素は有意でない。

白質のchronic microvascular changeがある場合と、ない場合のベースライン特性とリスク要素に有意差無し

しかし、silent infarctか白質の損傷がある患者では、無呼吸重症度は退院時のdisabled状況リスク増加と相関　(OR 0.94, P=0.02)


筆者らのまとめとしては、 

• 夜間無呼吸５エピソード越える場合、silent strokeと相関。
• 白質病変１／３超では、重症無呼吸を有す。
• silent strokeの50％超は、無呼吸

Kepplingerの結論としては、睡眠時無呼吸に対し、他の心血管疾患リスク要素と同様注意を払うべき