院外心肺停止(OHCA)後自然循環蘇生(ROSC)患者への院内収容までの酸素設定低くコントロールする意義はなさそう

院外心肺停止(OHCA)後自然循環蘇生(ROSC)患者への院内収容までの酸素飽和度目標設定量の介入

論文序文からこの治験が酸素飽和度高値設定による"reperfusion injury"による有害性の恐れからなされたということが記述されている

2014年から2016年のオーストラリアのデータによると、病院外心停止（OHCA）で自然循環回復（ROSC）を達成した患者の大部分は昏睡状態のままで、病院への搬送中に補助換気を必要とする（約80％）。病院外での標準診療は、救急科に到着するまで100％の吸入酸素分率（Fio2）を供給し、Fio2は地域の人工呼吸と逮捕後の治療プロトコルに従って調節される。しかし、動物実験や臨床研究から、安静後早期の100％酸素投与は高酸素症を引き起こし、それに伴う神経障害やあまり好ましくない臨床転帰をもたらす可能性が指摘されている。高酸素の害のメカニズムは、神経細胞を傷害することが知られている酸素フリーラジカル分子の産生の増加（再灌流障害）に関連していると考えられている。EXACT（Reduction of Oxygen After Cardiac Arrest）試験は、病院外での心停止からの蘇生後、末梢酸素飽和度（Spo2）を90%から94%に目標値を設定し、98%から100%の目標値と比較して、酸素分率を下げることが退院時の生存率を改善するかを検討するために実施されたものである。

Effect of Lower vs Higher Oxygen Saturation Targets on Survival to Hospital Discharge Among Patients Resuscitated After Out-of-Hospital Cardiac Arrest

The EXACT Randomized Clinical Trial

Stephen A. Bernard, et al.; for the EXACT Investigators

JAMA. 2022;328(18):1818-1826. doi:10.1001/jama.2022.17701

https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2798013

ポイント

問. 院外心停止後に自然循環が回復した患者において，集中治療室入室までの酸素飽和度を98％～100％と比較して90％～94％を目標にすることは生存率を改善するか？

知見. COVID-19の流行により早期に中止された425例を含むこの無作為化臨床試験において，酸素飽和度を98％～100％と比較して90％～94％を目標にすることは，退院までの生存率を有意に改善しなかった（退院までの生存率，38.3％対47.9％）．

意義 この知見は、心停止からの蘇生後の病院外の環境において、90％～94％の酸素飽和度目標を使用することを支持しない。

要旨

重要性 院外心停止で自然循環が回復した後に高率の酸素を投与すると，再灌流脳障害が増加する可能性がある。

研究目的 院外心停止に対する蘇生後のケアの初期段階において、酸素飽和度を低く設定することが、退院時の生存率を改善するかどうかを明らかにする。

デザイン，設定，被験者 この多施設共同並行群間無作為化臨床試験は，自然循環が回復し，100％酸素投与中の末梢酸素飽和度（Spo2）が95％以上であった無意識の成人を対象とした。本試験は、2017年12月11日から2020年8月11日にかけて、オーストラリアのビクトリア州と南オーストラリア州の2つの救急医療機関と15の病院で実施され、救急車と病院の医療記録からデータを収集しました（最終フォローアップ日：2021年8月25日）。本試験では、計画された1416人の患者のうち428人が登録された。

介入 集中治療室到着まで、酸素飽和度90％～94％（介入、n＝216）または98％～100％（標準ケア、n＝212）のいずれかを達成するために酸素漸増を行うよう、救急隊員が患者を無作為に選択した。

主要アウトカムと測定法 主要アウトカムは退院までの生存率であった。低酸素エピソード（Spo2＜90％）および再休息を伴う低酸素症を含む事前に指定した重篤な有害事象を含む9つの副次的アウトカムが収集された。

結果 COVID-19の大流行により，試験は早期に中止された。無作為化された428例のうち，425例が一次解析に組み込まれ（年齢中央値65.5歳，女性100例［23.5％］），全員が試験を完遂した。 

全体として，介入群では 214 例中 82 例（38.3%）が退院まで生存したのに対し，標準ケア群では 211 例中 101 例（47.9%）だった（差，-9.6% [95% CI，-18.9% ～ -0.2%]; 未調整オッズ比，0.68 [95% CI，0.46-1.00]; P = .05)． 

入院中に収集した事前に規定した 9 つの副次的転帰のうち，8 つは有意差を示さなかった． 

集中治療前の低酸素症エピソードは，介入群の 31.3%（n = 67）および標準ケア群の 16.1%（n = 34）に認められた（差は 15.2% [95% CI, 7.2%-23.1%]; OR, 2.37 [95% CI, 1.49-3.79]; P < 0.001）．

結論と意義 院外心停止後に自然循環が回復した患者において，集中治療室入室までの酸素飽和度を98～100％ではなく90～94％に目標設定しても，退院までの生存率を有意に改善することはなかった．この試験はCOVID-19の流行による早期終了という制約があるが，心停止からの蘇生後の院外での酸素飽和度目標値を90～94％とすることは支持されない．

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Trial Registration  ClinicalTrials.gov Identifier: NCT03138005

パルスオキシメータは皮膚の色で差；COVID-19感染リスク観察上に重大な影響をもたらす；黄色人種・黒人は酸素飽和度過剰推定

Racial Bias in Pulse Oximetry Measurement

N Engl J Med 2020; 383:2477-2478

DOI: 10.1056/NEJMc2029240

ミシガン大学病院で酸素補給を受けていた成人入院患者（2020年1月から7月まで）と、178病院の集中治療室の患者（2014年から2015年まで）を対象としました3。すべての評価を互いに10分以内に行い、ペアとなったパルスオキシメトリーの酸素飽和度の測定と動脈血ガス中の酸素飽和度の測定について分析

人種が黒人または白人である患者を対象に，潜伏性低酸素血症（パルスオキシメトリーで酸素飽和度が92～96％であるにもかかわらず，動脈血酸素飽和度が88％未満であること）の有無を検査

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　人種に応じたパルスオキシメトリーの動脈血酸素飽和度測定の正確

ミシガン大学のコホートでは，白人患者 1333 例と黒人患者 276 例から得たパルスオキシメトリーによる酸素飽和度と動脈血ガスによる動脈血酸素飽和度の測定値 10,789 組を，多施設コホートでは白人患者 7342 例と黒人患者 1050 例から得た 37,308 組を解析した．ミシガン大学コホートでは、パルスオキシメトリーで酸素飽和度が92～96％であった患者のうち、動脈血ガス測定で88％未満であったのは、黒人患者では749件中88件（11.7％、95％信頼区間［CI］、8.5～16.0）、白人患者では2778件中99件（3.6％、95％CI、2.7～4.7）であった（図1）。調整後の解析における所見は調整前の解析と同様であり、動脈血ガス酸素飽和度88％未満は、黒人患者では測定値の11.4％（95％CI、7.6～15.2）、白人患者では3.6％（95％CI、2.5～4.6）においてみられた。カルボキシヘモグロビン値が高い患者や糖尿病の患者を除外しても、結果は一貫していた。(詳細は補遺に記載）。

未調整の解析では，パルスオキシメトリーによる動脈血ガス酸素飽和度 88%未満を検出するための受信機動作特性曲線下面積は，黒人患者では 0.84（95% CI, 0.81～0.87）， 白人患者では 0.89（95% CI, 0.87～0.91） であった（P＝0.003）．多施設共同研究において，パルスオキシメトリーで酸素飽和度が 92～96%の患者を含む未調整の解析では，黒人患者では 939 回中 160 回（17.0%；95% CI，12.2～23.3 ），白人患者では 8795 回中 546 回（6.2%；95% CI，5.4～7.1 ）で動脈血ガス酸素飽和度が 88% 未満であることが示された．

このように、2つの大規模コホートにおいて、黒人患者は、パルスオキシメトリーで検出されなかった潜伏性低酸素血症の頻度が白人患者のほぼ3倍であった。医療上の意思決定にパルスオキシメトリーが広く使用されていることを考えると、これらの知見は、特に現在のコロナウイルス症2019（Covid-19）の大流行時に、いくつかの大きな意味を持つ

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高齢者：マスク着用でも通常なら末梢酸素飽和度低下生じない

息苦しさを理由にマスク着用拒否する方々が一定比率存在するようだ。心肺疾患を有する患者ではこれを理由とされるとなかなか協力を強く申し出ることも気兼ねする。

安静状態に近い状態ではマスクで酸素飽和度低下しないことを確認した報告

Peripheral Oxygen Saturation in Older Persons Wearing Nonmedical Face Masks in Community Settings

Noel C. Chan,et al.

JAMA. Published online October 30, 2020. 

doi:10.1001/jama.2020.21905

https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2772655

方法

これは、参加者がマスク着用前、着用中、着用後の末梢酸素飽和度(Spo2)を自己測定するクロスオーバー試験である。研究プロトコルは、ハミルトン統合研究倫理委員会によって承認された。われわれは65歳以上の個人を対象とし、安静時に呼吸困難や低酸素血症を引き起こす可能性のある心臓疾患や呼吸器疾患を併存していた人、または介助なしでマスクを外すことができない人を除外した4。住民は電子メールで連絡を受け、興味を持った人は(口頭または書面での)インフォームドコンセントを得るために接触した。

変動を最小限に抑えるために、耳のループが付いた3層の平面型使い捨て非医療用マスク(Boomcare DY95モデル、Deyce Leather Co Ltd)とポータブルパルスオキシメータ(HOMIEE)を参加者に提供した。マスクの正しい装着方法(鼻と口を十分に覆うように)とSpo2の測定方法についての説明書が提供された。 

参加者は、マスク着用前1時間、着用中1時間、着用後1時間、自宅で安静にしている間、または通常の日常生活を行っている間に、20分間隔で3回、Spo2を自己モニターし、記録するように指示された。参加者には、これらの指示を明確にする機会が与えられた。

フェイスマスクの着用がSpo2の2%以上の減少と関連するかどうかを判定した。Spo2の低下が3%以上であることは臨床的に重要であると以前に考えられている5 。各参加者について、我々は、各期間(マスク着用前、着用中、および着用後)の3つのSpo2測定値の平均を計算した。各参加者のこれらの値のペアワイズ比較(マスク着用前と着用中、着用中と着用後)を行い、Spo2のペア平均差(95%CI)をGraphPad Prism for Windows(GraphPad Software)を使用して計算しました。また、全参加者のプールされた平均Spo2(95%CI)を各期間ごとに計算した。

結果

28人が接触し、3人が参加を辞退し、25人の参加者(平均年齢76.5歳[SD、6.1歳];女性12人[48%])が登録された。9人の参加者(36%)が少なくとも1つの医学的併存疾患を有していた(表1)。

Table 1. Baseline Characteristics of Participants

No. (%) of

Characteristics participants (n = 25)

Age, mean (SD). y 76.5 (6.1)

Sex

Men 13 (52)

Women 12 (48)

Medical conditions

Hypertension 6 (24.0)

Respiratory 3 (12)

Bronchitis 1 (4)

Interstitial lung disease 1 (4)

Asthma 1 (4)

Cardiac surgery 2 (8)

Diabetes 2 (8)

Smoking 1 (4)

Medications

Statins 12 (48)

ACEI or ARB 10 (40)

Diuretics 8 (24)

Calcium channel blacker 4 (16)

Anticoagulants 4 (16)

s•Blockers 4 (16)

Acetylsalicylic acid 2 (8)

Oral hypoglycemic agents 2 (8)

Prednisone 1 (4)

Abbreviations, ACE!. angiotensin-converting enzyme inhibitors;

ARB. angiotensin receptor blockers.

プール平均Spo2はマスク装着前、装着中、装着後で96.1%、装着中で96.5%、装着後で96.3%であった(表2)。参加者のSpo2がマスク着用中に92%を下回った者はいなかった。マスク着用中のSpo2の対平均値の差は、マスク着用前(0.46%[95%CI、0.06%~0.87%])とマスク着用後(0.21%[95%CI、-0.07%~0.50%])と比較すると最小であり、いずれの95%CIもSpo2の2%以上の低下を除外していた。

考察

この小規模クロスオーバー研究では、3層構造の非医療用フェイスマスクの着用は、高齢者の酸素飽和度の低下とは関連していなかった。 

制限事項として、医学的理由でマスクを着用できない患者を除外したこと、1種類のマスクのみを調査したこと、最小限の身体活動中のSpo2測定、およびサンプルサイズが小さかったことが挙げられた。 

これらの結果は、地域社会での非医療用フェイスマスクの着用は安全ではないという主張を支持するものではない。

<hr>

在宅酸素療法など酸素療法下ではマスクとの間でリザーバ効果により酸素濃度増加効果が軽度あるんじゃないかとも思っている。 患者さんに協力願いちょっと調べてみるかな？

それにしても、欧米でもマスク着用がスタンダードになったんだなぁと感じる報告でもある