にきび

Acne vulgaris：　尋常性座瘡

Hywel C Williams, Robert P Dellavalle , Sarah Garner
The Lancet, Volume 379, Issue 9813, Pages 361 - 372, 28 January 2012


 アンドロゲン誘導による皮脂過剰分泌、ケラチン化異常、炎症、顔面・頚部・胸部・背部に於けるPropionibacterium acnesによる細菌のコロナイゼーションによる、毛嚢脂腺の慢性炎症性疾患

P acnesの早期コロナイゼーションと家族歴が重要な疾患だが、何がトリガーになり、治療に関して経過がどう影響するかは未だに不明。食事などの要素は関与しそうだが、不明。 




ニキビによる顔面の瘢痕は、10代の20％に影響を及ぼす。 ニキビは成人まで続くこともある。自尊心に関わることもある。

ニキビに対して理想的治療はない、しかし、多くの患者で、病変軽減の適したレジメンは存在する。 
コモンな局所薬剤・全身性薬剤に関する有効性比較の良好な質のエビデンスはほぼ無し。 
benzoyl peroxide、 レチノイド、抗生剤を組み合わせで使う局所治療は、軽症から中等度のニキビにとってコントロール改善をもたらす。
経口避妊薬併用治療が女性では役立つこともある。
より重度の炎症性ニキビ患者は、経口抗生剤と局所benzoyl peroxideを抗生剤耐性菌減少のため用いることが多い。
経口イソトレチノイン(isotretinoin）はもっとも有効で、重症で早期に使われる。しかし、催奇形性や他の封鎖用により使用が制限される。
利用しやすさ、副作用、コスト、使用制限が、 photodynamic therapyには存在する。
多くの製品の有効性・安全性比較研究が必要で、自然史、サブタイプ、トリガーの理解が深まる必要性がある。

肺炎球菌毒素防御メカニズム：成長ホルモン放出ホルモンシグナリング経路

肺炎球菌は肺炎の半数近くの原因細菌だが、致死性の毒素を有し、放出する。成長ホルモン放出ホルモン（GHRH）に類似したアゴニストを加えると第二波を抑制できる。

GHRHシグナル化経路の肺胞障害・血管内皮障害への防御的メカニズム が明らかに


Agonist of growth hormone-releasing hormone reduces pneumolysin-induced pulmonary permeability edema
Rudolf Luca et. al.
Published online before print January 23, 2012, doi: 10.1073/pnas.1121075109
PNAS January 23, 2012 


肺炎球菌感染患者への積極的抗生剤治療は bacterial virulence factor  pneumolysin（PLY)の遊離を生じる。
pneumolysiは組織障害性として組織融解酸素であり、コレステロールと結合し、気腔内の整列する細胞である肺胞細胞表面に存在し、一度膜に接触すると、毒素が細胞表面に孔を開け、毛細血管にも同様のダメージを生じる。則ち、肺胞・毛細血管バリア機能障害、肺胞水クリアランス(ALC)障害をもたらし、水交換やガス交換を障害し、ナトリウム取り込みを阻害する。


ALCはNa+輸送により調整され、典型的には上皮Naチャンネル(ENaC）、II型肺胞上皮細胞の基底上皮側Na+/K+-ATPaseが主な発現部位である。
ヒト肺微小血管内皮細胞(HL-MVEC)において、GHRHと共に、視床下部ポリペプチド成長ホルモン放出ホルモン(GHRH)のactive receptor splice variant SV1を発現するmRNAを同定した。GHRHアゴニスト JI-34のPLY誘発バリアとALC機能障害への影響を検討。
JI-34 は、単層HL-MVECでPLY-mediated endothelial hyperpermeabilityを鈍化させ、cAMP依存的に、myosin短鎖と血管内皮cadherinのリン酸化減少を生じた。
ヒト内皮H441細胞において、PLYはNa+再吸収を阻害するが、JI-34はcAMP値増加によって既定レベルに回復する。
C57BL6マウスへの気管内PLY投与で、肺胞上皮・血管内皮の透過性亢進、浮腫を生じ、JI-34で鈍化する。
これらの知見により、PLY誘起透過性亢進に対する、GHRHシグナリング経路による防御的役割が明らかとなった。

欧州閉経後学会（EMAS）：ビタミンDと閉経後に関わるポジションステートメント

European Menopause and Andropause Society (EMAS)　のposition statementとのこと

"andropause"を学会名にしてる・・・・

EMAS position statement: Vitamin D and postmenopausal health

Maturitas　Volume 71, Issue 1 , Pages 83-88, January 2012

http://www.maturitas.org/article/S0378-5122%2811%2900365-3/abstract

 閉経後ビタミンD 600 IU/日、71歳以上は800 IU/日を推奨とするというポジション・ステートメント

25-hydroxyvitamin D [25(OH)D]測定によりビタミンDの状況を判断し、至適rangeを 30-90 ng/mL(75-225 mmol/L）とするが、国によって、日照日数・緯度・経度・大気汚染・皮膚の色・着衣習慣などで、この推奨範囲は異なる。

• ビタミンD不足・欠乏の認識を臨床家は持たなければならない。ヨーロッパでは70％の人々に影響がある（日照時間が多い国でも）。
• 健康閉経後女性は一日15分、週3-4回の日光浴、あるいは800-1000 IU/日のサプリメント補給を
• 適切な値となったら、血中25(OH)低濃度女性は4000～10,000 IU/日投与必要。
• 特異的テーラー化ビタミンDサプリメントは合併肥満女性で必要で、胃腸バイパス手術前後、吸収不良症候群、and/or　肝臓・腎疾患で必要。
• 適切な量のビタミンDと特異的な骨保存治療はビタミンD不足、骨粗鬆症、and/or骨折既往のある女性では適応。ビタミンD濃度低値と関連するリスクが無い場合は、800-1200 IU/日の投与量にすべき

一般名処方加算らしいが・・・

【中医協】一般名処方で加算を新設へ
http://www.cabrain.net/news/article/newsId/36498.html

厚生労働省は30日の中央社会保険医療協議会（中医協、会長＝森田朗・東大大学院教授）の総会で、後発医薬品の使用促進策の一環として、医師が後発品の ある医薬品を一般名で処方した際、処方せんの交付一回につき算定できる加算を新設することなどを提案し、了承された。処方せんを見た患者からの「これまで と医薬品が変わったのではないか」といった問い合わせへの対応など、一般名処方に伴う医療機関側の負担に配慮するための措置。 

こんなの書いてるけど、たとえば・・・

”武田薬品工業のタケプロンカプセル15、タケプロンOD錠15に「低用量アスピリン投与時における胃潰瘍または十二指腸潰瘍の再発抑制」に対する効能・効果が追加承認”されている。

胃潰瘍既往事例に対し、低用量アスピリンと共に、

Rx)ランソプラゾール１５ｍｇ　1×1回（寝る前）

と処方したとする。


薬局側が

Rx)ランソプラゾールカプセル１５ｍｇ（後発）　１×1回（寝る前）

 と薬剤を出した場合、添付文書記載外の処方となってしまう。

 先発と後発医薬品で異なる適用病名、用法用量の時、どうするのか？



広範囲経口抗菌製剤クラビット（一般名：レボフロキサシン）なども、後発と用法用量異なるので、混乱のもととなるだろう。

肺炎球菌ゲノム塩基配列解読

肺炎球菌ゲノム塩基配列解読

Pneumococcal genome sequencing



Nature Genetics, January 30, 2012

http://www.natureasia.com/en/highlights/details.php?id=1640

慢性心不全へのウルソデオキシコール酸の効果：末梢血流改善

慢性心不全へのウルソデオキシコール酸

Ursodeoxycholic Acid in Patients With Chronic Heart Failure

A Double-Blind, Randomized, Placebo-Controlled, Crossover Trial 

  J Am Coll Cardiol, 2012; 59:585-592, doi:10.1016/j.jacc.2011.10.880
© 2012 by the American College of Cardiology Foundation

慢性心不全での ursodeoxycholic acid (UDCA)の血管内皮・炎症性マーカーへの効果評価

慢性心不全患者で、血管内皮障害がよく見られる。それが運動耐容能制限をもたらす。細菌性LPSが炎症惹起サイトカイン遊離トリガーとなり、血管内皮障害をさらに促進する。UDCAは、胆汁うっ滞型肝障害治療に用いられるが、抗炎症作用・細胞防御的特性をもち、LPS周囲にmixed micelleを形成する。これらの特性が末梢血流改善につながるのではないか？

前向き単施設二重盲検ランダム化プラシーボ対照化交差研究で、17名の臨床的に安定した慢性心不全患者（NYHA class II/III、左室駆出率＜45％）
UDCAを500ｍｇ×２回　4週間、プラシーボ4週間とランダム化交差投与
プライマリアウトカムは、阻血後ピーク末梢腕血流評価(strain-gauge plethysmography)

結果として、16名研究完遂。UDCAは全患者で耐用性良好。
プラシーボ比較で、UDCAで、peak　阻血後腕血流改善 (+18%, p = 0.038)、阻血後下肢血流改善 (+17%, p = 0.079).

肝機能の改善： γglutamyl transferase、 aspartate transaminase、 soluble tumor necrosis factor α receptor 1 　(all p < 0.05)

6分間歩行距離、NYHA分類、TNFαは不変、IL-6は変化無しもしくは増加。　

結論としては、UDCAは慢性心不全患者に耐用性よく、末梢血血流を改善し、肝機能マーカーを改善する。

スタチンのアウトカムへの影響 性差無し

性別のスタチン効果に関するメタ・アナリシス


Meta-Analysis of Statin Effects in Women Versus Men
J Am Coll Cardiol, 2012; 59:572-582, doi:10.1016/j.jacc.2011.09.067

【目的】 男女の心血管イベント減少効果評価

 【背景】 心血管イベント減少に関し、男性ほど女性はスタチンが有効ではないのではないかということが示唆された


【方法】 出版データ研究・研究者への接触によるスタチン性差アウトカムデータを有する１８RCT　(N = 141,235, 40,275 women, 21,468 cardiovascular events)を検討

女性男性別々に、random effects meta-analysisによる心血管イベント　オッズ比(ORs)と95％信頼区間（CIｓ）検討


【結果】 心血管イベント率は、対照群割り付けより介入群割り付けで、心血管イベント低下 (低用量スタチン　４研究、プラシーボ　１１研究、通常ケア　３研究) で、女性・男性 (OR: 0.81, 95% CI: 0.75 to 0.89; p< 0.0001, OR: 0.77, 95% CI: 0.71 to 0.83, p< 0.0001, それぞれ)
スタチンのベネフィットは、対照型、ベースラインリスク、エンドポイント、一次予防・二次予防にかかわらず、両性とも統計学的に有意。
全原因死亡率は男女ともスタチン治療で低下するも性別による関連性に有意差認めず (p for interaction = 0.4457).

【結論】 スタチン治療は、男女とも、心血管イベント、全原因死亡率の有意減少を示す。スタチン治療は、性別関係なく適切な患者で用いるべき

硬膜外無痛分娩時発熱による子供への悪影響

” 硬膜外麻酔法が長時間にわたると、 産婦さんに38℃以上の高熱が出ることがあります”という説明がなされる。


しかし、子供への影響はホントにないのか？　無影響と説明した医療機関は修正が要求されるようになった。




母体が１０１度（華氏）（３８．３度摂氏） を越える熱となった場合、２－６倍のリスク増加で、人工呼吸必要で、Apgar score増加するという報告。

９９．５度（華氏）（３７．５度摂氏）では生じない現象。

Greenwell EA, et al "Intrapartum temperature elevation, epidural use, and adverse outcome in term infants" Pediatrics 2012; 129: e447–e454.

硬膜外の炎症性反応とサイトカインboostによる、神経系へのダメージの可能性。

過渡的低緊張症　：　11% → 25% (P<0.001)

低緊張症継続１５分超　：　1%　→ 3% (P=0.0005)

生下時蘇生必要性 ： 4.4% → 12.2% (P<0.0001)

誕生１分後　Apgar score＜ 7　：　 6.4% →　13.5% (P<;0.0001)

誕生５分後　Apgar score　＜７ ：　0.3% → 2.1% (P=0.0007)

超音波による男性避妊の試み

１９７０年代以降、Mostafa S. Fahimらにより、超音波によるgerm cellの減少や不妊が報告されている。


これを利用して、侵襲度の低い治療として、避妊治療に用いることはできないかという報告。

Therapeutic ultrasound as a potential male contraceptive: power, frequency and temperature required to deplete rat testes of meiotic cells and epididymides of sperm determined using a commercially available system

James K Tsuruta, Paul A Dayton, Caterina M Gallippi, Michael G O'Rand, Michael A Streicker, Ryan C Gessner, Thomas S Gregory, Erick JR Silva, Katherine G Hamil, Glenda J Moser and David C Sokal

Reproductive Biology and Endocrinology 2012, 10:7 doi:10.1186/1477-7827-10-7 (Published: 30 January 2012 )

3Mhz・超音波で、2.2 Watt/cm²×１５分で、精子細胞を減少。
3Mhz・超音波で総精子数を、wet-heat対照に比べ１０倍減少させ、運動精子数を１０００倍減少。

２日開けて行い、温塩水で行うとさらに有効性増加。

避妊効果はどの程度持つか？　繰り返し行っても安全か？・・・　などはまだ不明。

偏狭な漢方屋さんたちの言い分

多くの漢方医学の専門家たちは、包括的でcomprehensiveな考え方のできる方々であると信じたい。

だが、”漢方医学”・”東洋医学”のみを持ち上げようとして、恣意的な攻撃目標を作り、酷評しようとする文面に出くわすことがある。
 
比較的ステレオタイプなので、ここでまとめていこうと思う。


１）“西洋医学だけが医学というのは傲慢だ。

” 反論するために、都合良く、カテゴリー分け、恣意的定義を行う。 だれも、医学　イコール　西洋医学という決めつけはしてない。 診断、治療に関して、合理的説明及び事象としての客観的証明ができれば医学としてみなされるはずだし、みなされるべき。 そうでないものがつまはじきにされているわけで、それも”医学” とみなすというのは傲慢


２）”（漢方）に副作用が無い” 

小柴胡湯と間質性肺炎　死亡例まで出てるのだが、「随証的に用いていればまず問題ない」と言い切られることがある。

だが、死亡例がでたのはすべて”随証”に合わない事例であるという検討はされてない。 瞑眩（めんげん）、好転反応という概念が、漢方・生薬を用いる医師たちに引用されることがある。

一過性に悪化に見える状況だが、治癒過程の一つだと説明する現象。

結核治療の時の抗結核治療時の”急性悪化（増悪）”というのがある。　これは薬物アレルギーとも考えられているが、一過性に胸部レントゲン所見増悪が見られる所見である。この場合、レントゲン上悪化してあわてて薬を中止してはならないということが知られている。
この際、細菌学的治療経過のみを厳重に見ることや呼吸状態などを詳細にみることが必要となる現象。 　漢方の” 瞑眩”に似通ってはいるが、最初から、”好転反応”などと判断することなく、経過を十分見守る必要性がある。漢方の”瞑眩”とは異なり、医師たちが楽観的にみている病態という認識はない。
 
漢方には他薬剤種に負けず劣らず、薬物による過敏性肺臓炎などアレルギー性疾患が多く存在する(http://www.nihs.go.jp/mss/ILD-web/jfm0611002.pdf)。　危険な状況にあるにもかかわらず、アレルギー性疾患の状況を 瞑眩として、放置することのリスクを危惧する。

  瞑眩（好転反応）とは扱いようによっては危険な概念である。

３）西洋医学は全身をみず、臓器だけをみている。

東洋医学は全身を見ているという主張。　この主張の東洋医学では、メンタリティーや臨床的アウトカム、QOL、EOL、社会的コストやベネフィットなどの諸問題はみていないのだ・・・と反論したくなる。

批判のための恣意的カテゴライズ（１）の問題と重なる批判である。

現代医療は、様々な局面、経済的側面、社会的側面など、multiplicityな側面からのアプローチがなされ、多業種・多職種的・学際的取り組みがなされている。 もちろん、相補的な医療の側面としての鍼灸・生薬・漢方などの体系もこれに含まれるはず。

学際的な側面を無視して、”東洋医学こそなんたら”などと主張し、一方で、”（西洋）医学”を、ミクロ的と批判のための批判は、かれらの主張そのものが狭小だと宣言していることになる。

自然治癒力という言葉

よく見聞きする　健康関連詭弁の一つ・・・人間の心身が持っている自然治癒力を高めることで治癒に導く・・・なんたら

 "(natural) healing"なる言葉も、テレビ・ラジオ・週刊誌や啓蒙本などの一部で見聞きする。

”自然治癒力”は確かに存在するし、創傷治癒においては基本的概念にすらなっている。癌においても、自然・獲得免疫を介して病巣への正の効果が期待できるだろう。

だが、”自然治癒力”という言葉には用心が必要だ。

Faith Healing (信仰療法)的用語でもある。

信仰療法としての意味合いを含む意味で、多くの人が目耳するテレビ・ラジオ・出版で、"自然治癒力”を取り扱われてることがある。

このFaith healingという言葉は、宗教的信仰、則ち、祈りや儀式によりもたらされるものと信じ込むという意味である。従順に守ることで、宗教指導者・シンボル、パワーにより疾患やハンディキャップの是正につながると信じることである。


信仰・宗教が悪いと言ってるのではない。

・　特定の悪意を持った人間が、信仰心を利用して、治癒したい、ハンディキャップを克服したいという思いを悪用してしまったら
・　妄信的状態となって、治癒に向かうと信じ、適切でないことに、コストや時間を消費してしまうとしたら

多くの人に共通する、社会的な損失をもたらすこととなるだろう。


マスメディアは、”Faith Healing”に関する言葉である”自然治癒力”を安易に使うべきではないと私は思う。

同様に、パワー（スポット）や、”ヒーリング”という言葉も・・・


英国の精神医学者、Louis Roseは、”Faith healing cure”に同調し、様々なhealerや患者たちとコミュニケーションをとっていたが、結論として、"I have been unsuccessful. After nearly twenty years of work I have yet to find one 'miracle cure'; and without that (or, alternatively, massive statistics which others must provide) I cannot be convinced of the efficacy of what is commonly termed faith healing." [Rose L. Faith Healing. Baltimore: Penguin Books, 1971. ] (http://www.quackwatch.com/01QuackeryRelatedTopics/faith.html)



◆　福音・伝道的Healer(エバンゲリオン的治療者）

・　Nolen W. Healing: A Doctor in Search of a Miracle. New York, 1974, Random House Inc.

 ２５名の奇跡的治癒の報告、中には肺癌も（実はホジキン病であった）

・　Emery CE. Are they really cured? Providence Sunday Journal Magazine, Jan 15, 1989.

数千人ものヒーリングを行ったというRoman CAtholic祈祷；６ヶ月調査で誰１人援助できたものはいなかった

・　Randi J. The Faith Healers. Amherst, N.Y.: Prometheus Books,1987.

 もっとも包括的な調査がされたhealer、James Randiで、ごまかしといんちきで如何に


金儲けしたか・・・ Randiは、Peter Popoff、Johnny Carson Showなども暴露

 ◆ Intercessory Prayer　：代理祈祷
Intercessory prayer is prayer for others. An intercessor is one who takes the place of another or pleads another's case.



2001年 Mayo Clinicの研究者たちは、intercessory prayerの効果が臨床的アウトカムにおいて効果が無いことを示した(Aviles JM and others. Intercessory prayer and cardiovascular disease progression in a coronary care unit population: A randomized controlled trial. Mayo Clinic Proceedings 26:1192-19198, 2001. )。


”Intercessory prayer studies accomplish nothing. ”


信者たちは、負のエビデンスを提示しても信念を変えない



◆いんちきスピリチュアル

日本でもよくある、”あなたには疫病神がついている・・・”ということで、金を無心する詐欺
 １９７０年代の"Mother McGown," "Mother Luther," "Mother Alma"問題



ほんとにスピリチュアルで人は救われるのか？

８割の人が"spiritual faith”を有しているという米国の話。信心と健康の正の相関を示す多くの報告があるが、しかしながら、研究デザインとして正しいものはない。ひとつの研究は反するものであった(Gorski T. Should religion and spiritual concerns be more influential in health care? No. Priorities 12(1):23-26, 41, 2000.)。




推奨：

信者は、問題があると思わない。多くの非信者は少なくとも最優先とは思わないし、共感を感じることは少ない。しかし、社会を守るため以下のことは行うべき

• 子供をヒーリングという名の下、医療から遠ざけるなら、法的に守るべき。それらは非合法的のものとすべき
• Faith healing は、医療費控除とすべきではない
• “治癒”と称している症齢のフォローアップ報告がなされるべき。
• 大金を巻き上げ、トリッキーな手法を使う"Healer"は、詐欺・窃盗として起訴されるべき.

肥満気味の医師の肥満指導・食事・運動指導は、いいかげんになる傾向

"Impact of hysician BMI on obesity care and beliefs"
Bleich SN, et al
Obesity 2012; DOI: 10.1038/oby.2011.402.

Epocrates Honors panel,  opt-in group14万5千名での横断調査

正常BMI医師は過体重医師に比べて、減量を患者に指導する傾向にある　(30% versus 18%, P=0.010)
同様に、食事指導、運動指導する傾向にある (53% versus 37%, P=0.002、　56% versus 38%, P=0.001)