人工心臓弁膜に対する、ダビガトラン投与は、ワルファリンに比べ、血栓塞栓・出血合併症増加

｢イグザレルト(リバーロキサン)｣、｢エリキュース(アピキサバン)｣、｢プラザキサ）（タビガトラン・エテキシラート・メタンスルホン酸塩）｣は、いずれも、日本では、｢非弁膜症性心房細動患者における虚血性卒中及び全身性血栓症の発症抑制｣が健保適用。

日本語の難しさで、｢非弁膜症性心房細動患者における虚血性卒中｣と｢全身性血栓症｣と誤読されたらどうするんだろ・・・といつも思う。



Dabigatran versus Warfarin in Patients with Mechanical Heart Valves
John W. Eikelboom, et. al.
for the RE-ALIGN Investigators
September 1, 2013DOI: 10.1056/NEJMoa1300615


phase 2 用量評価試験

252名の患者登録後、出血性イベント・血栓塞栓イベント増加のため早期中止


人工心臓弁膜に対する、ダビガトラン投与は、ワルファリンに比べ、血栓塞栓・出血合併症増加

再発性静脈血栓塞栓予防：アピキサバン単独治療が有用

再発性静脈血栓塞栓(VTE)への、抗凝固薬エノキサパリンナトリウム（クレキサン皮下注）＋ワルファリンとを比較した、経口Xa抑制剤　アピキサバン（エリキス）の効果


アピキサバンのベネフィットは 軽度だったが、非劣性目標は確実（p<0 .0001="" p="">
プライマリアウトカムは、有症状再発性静脈血栓塞栓・VTE関連死の組み合わせ
セカンダリアウトカムは、プライマリ複合アウトカムと心血管原因・全原因死組み合わせ

相対リスク事前設定信頼区間は、＜1.80、リスク差は＜3.5％

プライマリエンドポイントは、対標準治療で、16％減少　 (ハザード比 0.84, 95% CI 0.60-1.18)


アピキサバン群は、出血エピソード（重大、軽微、両者複合）でもベネフィットとして有意。
重大出血は、アピキサバン　0.6％　vs　対照 1.8%（HR　0.31、ｐ＜0.001　優越性)
セカンダリ安全性複合アウトカム解析では、4.3％　vs　9.7％　 (HR 0.44, P<0 .001="" p="">

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急性静脈血栓塞栓治療トライアル、AMPLIFY study (Apixaban for the Initial Management of Pulmonary Embolism and Deep-Vein Thrombosis as First-line Therapy)では、アピキサバン単独固定量レジメンは、初期エノキサバン後ワーファリンと比べ、効果として、議論状況となった。臨床的には重大出血69％減少させた。

この結果に基づき、”Apixaban for the Extended Treatment of Deep Vein Thrombosis and Pulmonary Embolism trial”では、アピキサバンを単純、有効性、安全性レジメンとしたもの

"Oral apixaban for the treatment of acute venous thromboembolism"
Agnelli G, et al.
N Engl J Med. 2013.
http://www.medpagetoday.com/Cardiology/VenousThrombosis/40179

今時の薬剤情報 ・・・ イグザレルト

イグザレルト（リバーロキサバン）も、この５月から、長期使用可能になるので、そろそろ、ワーファリンから変更した方がよい症例は考慮した方がよいのかもしれない。


対ワルファリン　有効性安全性を、二重盲験で、日本人でのエビデンスありというわけだし・・・
J-ROCKET AF


・・・ということで、この商品のウェブページみると、その充実ぶりに素直に驚いた

http://www.xarelto.jp/ja/home/

診断仮キュレータ
http://www.xarelto.jp/ja/home/medical-support-area/medical-care-calculator/

これなんぞ、windows、Macだけでなく、iPad・iPhoneアプリ付き


投与前フローチャート


適正使用ガイドが、会員登録でなきゃだめってのが惜しいなぁ

卒中血栓溶解治療に対して禁忌・警告過剰なのでは？

日本でも、” rt-PA（アルテプラーゼ）静注療法適正治療指針” ：http://www.jsts.gr.jp/jss19.html　が公表されている。

この中でも、適応外としてPT-INR　1.7超という項目、慎重投与としてコントロール不良な糖尿病が記載されている。慎重投与に関して「81歳以上」などが記載されている。
 
 リスクを明確にして、適応者に的確な治療をすることが求められているので、こういう指針はきわめて重要と思う。

ただ、警告など過剰となると、ベネフィットを得るチャンスを失うことにもなりかねない。

Thrombolysis in Stroke Despite Contraindications or Warnings?
STROKEAHA.112.674622Published online before print February 6, 2013,doi: 10.1161/​STROKEAHA.112.674622 

 90日修正Rankin Scaleの全分布解析
血栓溶解治療を受けた9613の虚血性卒中パターン 


補正オッズ比にて、様々な治療禁忌や警告とされるサブグループで、無治療と比較したalteplase治療3ヶ月アウトカム良好さをしめした。

例えば、

・　80歳超 　1.40 (95% confidence interval [CI], 1.14–1.70) in patients aged 　 (n=1805)

・　卒中・糖尿病両者既往　1.50 (95% CI, 1.03–2.18) (n=672)

・　抗血小板先行治療 1.42 (95% CI, 1.19–1.70) (n=1626)

・　抗凝固剤使用・INR　1.7以下　2.20 (95% CI, 1.12–4.32) (n=157)

・　ベースライン血糖170mg/ｄL超　1.50 (95% CI, 1.15–1.97) (n=879)

・　治療前 National Institutes of Health Stroke Score >22　1.57 (95% CI, 1.12–2.18) (n=620)

 警告・禁忌を包括的に解析すれば、ベネフィット・リスクに再考が必要かもしれない