COPDにおけるsmall airway 機能障害、購入急性炎症、急性増悪との関連性

小気道(small airway)は、COPD発症前からのprodrome所見という考えもあるだろうが、COPDの併存状態での評価ということになる

CTでの評価、body plethysmography、それにFOT指標、Multiple Breath Nitrogen Washout (MBNW) を指標として評価したところ、急性増悪頻回群は、BAL好中球数増加、R5-R19やAXというFOT指標、RV/TLC、paired CT scanの平均肺密度と相関ということに

【序文から】

小気道の変化は、換気の不均一性と gas trappingの増加によって識別できるが、このSADの測定のための普遍的に合意されたゴールドスタンダードは存在しない。

SADの間接的な測定法であるガストラップは、paired high resolution  computed tomography (HRCT) scan and/or body plethysmographyを用いて評価することができる。

HRCT測定では、呼気スキャンの平均肺密度（MLD）と吸気スキャンの平均肺密度（MLD E/I）の比（MLD E/I）が得られ、不完全な容積減少による呼気後の低減衰領域の増加( increased low attenuation areas after expiration due to incomplete volume reduction)を反映しています。 

Body plethysmography では、小気道内の病理学の結果として不完全な体積減少のためにも上昇しているResidual volume to total lung capacity ratio (RV/TLC) が得られます。 

まだルーチンの臨床には採用されていませんが、Forced Oscillation  Technique (FOT) とMultiple Breath Nitrogen Washout (MBNW) から得られた測定値は、喘息とCOPDのSADに起因する換気の不均一性と関連していることが示されており、MBNWは最近COPDの集団で実行可能であることが示されています。

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Interrelationships between small airways dysfunction, neutrophilic inflammation andexacerbation frequency in COPD

Kerry Day, et al.

CHEST journal

Published:November 24, 2020

DOI:https://doi.org/10.1016/j.chest.2020.11.018

https://journal.chestnet.org/article/S0012-3692(20)35299-5/

背景

小気道疾患（SAD）はCOPDの主要な構成要素であり、肺機能低下の主な要因となっている。

研究内容

小気道疾患は頻繁に起こるCOPDの増悪の主な特徴であり、これは気道炎症と関連しているのか？

研究デザインと方法

増悪頻度の高いCOPD患者（年間2回以上の増悪、n=17）と頻度の低い増悪患者（年間1回以下の増悪、n=22）のどちらかと定義された39人のCOPD患者が、 Forced Oscillation Technique (R5-R19, AX), multiple breath nitrogen washout (S _cond, S _acin), plethysmography (RV/TLC), single breath transfer factor (TLCO), spirometry (FEV 1%, FEV 1/FVC) とpaired inspiratory – expiratory CT scansを行い、小気道疾患を確認した。亜集団は気管支鏡検査を受け、BAL細胞の割合を集計できるようにした。

結果

細葉換気不均一性（S _acin）は、IEと比較してCOPD FE群で有意に高かった（P = 0.027）。 

FE群では、SADのマーカーは、BAL好中球割合、R5-R19（P = 0.001、r = 0.795）、AX（P = 0.049、rho = 0.560）、RV/TLC（P = 0.004、r = 0.730）、およびペアCTスキャンの平均肺密度（P = 0.018、r = 0.639）と強く関連していた。

解釈

細葉換気の不均一性の増加は、以前の急性増悪の結果かもしれないし、増悪を起こしやすい患者群を強調しているかもしれない。SADの測定値は、FEの小気道における好中球性炎症と強く関連しており、このことは、頻繁な増悪が細胞性炎症の増加に関連した小気道疾患と関連しているという仮説を支持するものであった。

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FOT、RV/TLC測定可能となっているから、SAD指標として再認識しようっと

Covid-19：「皮膚所見」 「初期CT所見無しのその後3割でCT上新規肺病変」

Cutaneous manifestations in hospitalized patients diagnosed as COVID ‐19

Ozge Askin  , et al.

First published: 24 June 2020 https://doi.org/10.1111/dth.13896

https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/dth.13896

COVID-19患者で最も多く観察された皮膚発疹は、本研究では紅斑性鱗屑性発疹:erythematous scaly rashであった。

手洗いの頻度の増加や消毒薬の使用は、刺激性接触皮膚炎のリスクを高める 。

丘疹:Maculopapular skin rashは体幹に最も多く見られ、蕁麻疹は全身性であった。

黄斑部発疹とじんま疹の頻度の増加は、以前に報告された文献と一致

点状および紫斑部病変( Petechial and purpuric lesions)と壊死も観察された。

中国からの症例シリーズでは、7名の患者に無頭状チアノーゼから乾性壊疽までの血管病変が報告されている 。

また、凍瘡：pernio診断された患者は1名のみであった

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COVID-19感染中に発症した52例の臨床パターン

• 紅斑性鱗屑性発疹32.7％（17例）。病変の多くは手に認められた（図1）。これらの紅斑性発疹は、一般的に手洗いや消毒薬の使用によるものと考えられていた。
• 症例の23％に 斑点状丘疹 が認められた（12）。病変の多くは体幹に認められ、1例は四肢に、1例は体幹上部にのみ認められた。体幹に認められた病変のうち1例はバラ色粃糠疹に類似していた（図2）．
• 蕁麻疹病変は13.5％（7例）。ほとんどが全身に分布している（図3）。
• 点状紫斑性発疹は7.7％（4）。その多くは遠位四肢（図4）と点状疱疹であったが、1例は全身性で点状疱疹性紫斑性発疹であった。血小板値および凝固検査は正常であった．
• 症例（4）の7.7％に壊死が認められた。壊死は1例で上顎部に認められたが（図5）、多くは仙骨などの圧迫部に認められた（図6）。
• 粘膜疹：Enanthema とアフタ性口内炎：apthous stomatitisは5.8％の症例（3）。口腔粘膜に発疹、紅斑が認められた。1例では粘膜疹とアフタ性口内炎が共に認められたが、他の1例では舌の片側のみに無呼吸性病変が認められた（図7）。
• 水胞性発疹5.8％（3例）。うち２例は体幹上部に片側性で単形性であった（図８）。
• 症例の1.9%に凍瘡：pernio1.9%(1)。症例のうち１例に頭頂部にチアノーゼを認めた（図９、１０）。
• そう痒症1.9％（1例）。この症状はバンコマイシンとの関連が考えられたが、臨床病理学的な確認はできなかった。

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Follow-Up CT Results of COVID-19 Patients with Initial Negative Chest CT

Authors Fu B, et al.

Published 3 August 2020 Volume 2020:13 Pages 2681—2687

DOI https://doi.org/10.2147/IDR.S258677

https://www.dovepress.com/follow-up-ct-results-of-covid-19-patients-with-initial-negative-chest--peer-reviewed-fulltext-article-IDR

本調査は，胸部CT所見が陰性であったCOVID-19患者を対象に，これらの患者に新たな肺病変が発生するかどうかを確認し，CT特性および治療中の転帰を明らかにすることを目的として実施された．COVID-19が確認された患者は317例であった。

評価において、CT初期所見negativeなのは 29例(9.1%)

フォローアップCTにおいて 10例(34.5%)で新規肺病変出現

初回CTから新規病変出現までの平均期間(注. "from beginning of new lesions to initial CT"だと意味がとれないので間違いではないかと思う)は  5.8 ± 3.0 日

新規病変は主にspherical/patchy ground-glass opacityで主に下葉に存在 (n=9, 90.0%)

COVID-19の新規肺病変出現は、主に治療中に出現

繰り返しのCTで疾患モニタリングは、特に患者の症状が悪化している場合や検査指標がある場合には、疾患モニタリングのために必須であることが示唆された。

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特発性肺線維症:CT上牽引性気管支拡張進行の臨床的意義

強制肺活量(FVC)の低下が特発性肺線維症(IPF)患者の予後評価として用いられているが、明確でない、境界的、この場合はmarginalなという表現だが、そういう軽度なFVC低下の場合でも、連続CT解析上の牽引性気管支拡張所見が生命予後推定に重要な役割を果たすようだという分析



Serial CT analysis in idiopathic pulmonary fibrosis: comparison of visual features that determine patient outcome

Joseph Jacob ,et al.
Thorax (BMJ journals) http://orcid.org/0000-0002-8054-2293
https://thorax.bmj.com/content/early/2020/06/04/thoraxjnl-2019-213865


目的
特発性肺線維症（IPF）で抗線維化薬の投与を受けている患者および非IPF線維化肺疾患の患者では年次FVCの低下率は測定値の変動範囲内（5.0％～9.9％）であることが多い。視覚的CT変数の変化が、marginalなFVC減少が純粋な臨床的進行を意味し、測定上の雑音ではないことを確認したいという趣旨の報告


方法
 2つのIPFコホート（コホート1：n=103、コホート2：n=108）において、別々の放射線科医がペアのvolumetric CT（ベースラインから6ヵ月から24ヵ月の間に取得)施行
間質性肺疾患、蜂巣肺、網状陰影、すりガラス状陰影（GGO)、牽引性気管支拡張症の重症度の変化を5ポイントスケールを用いて評価し、死亡予測を単変量および多変量Cox回帰分析を用いて分析
2つのIPFコホート複合検討にて、CT変数変化がmarginal FVC減少を示す患者の予後推定となりえるかを分析

結果
単変量解析では、GGOを除くすべてのCT変数の変化が両コホートで死亡推定可能であった

一つの多変量解析（年齢、性別、抗線維化薬剤使用有無、ベースライン疾患重症度（DLCO)補正後）牽引性気管支拡張所見はFVC減少に独立した死亡予後因子であった


牽引性気管支拡張症の重症度の変化は、スコア測定者間で、良好な観察者間の一致を示した。

FVCのmarginalな低下のすべての患者において、牽引性気管支拡張症の重症度の変化は死亡率を独立して予測し、蜂巣肺変化の程度よりも、悪化患者が多く同定された

結論
牽引性気管支拡張症の重症度の変化は疾患の進行度を示す指標であり、FVC低下の臨床的重要性の解明に役立つ可能性がある。

特発性肺線維症患者における連続axial CT画像

• 抗線維化薬を投与されておらず、年率10％以上のFVC低下を示した50歳男性患者では、6ヵ月間隔で撮影された画像（Ai,ii）は、放射線科医によって著しく悪化した（スコア=5）と分類された牽引性気管支拡張症の変化を示している。
• 抗線維化薬を投与された62歳男性患者（Bi,ii）では、13ヶ月間隔で撮影された画像は年率FVC低下率が5.0%から9.9%の間であり、牽引性気管支拡張症の変化は軽度に悪化している（スコア=4）と分類された。　
• 抗線維化薬（Ci,ii）を投与されておらず、15ヶ月間隔でCTを撮影した77歳の男性では、牽引性気管支拡張症の重症度の変化（Score=3）と年率FVC低下（-5.0％～4.9％）はともに安定していると考えられた。CT上に見られる実質細胞の変化は、疾患の進行ではなく、疾患の成熟を反映している可能性がある。

ベースラインCTスキャン時からのFVCの縦方向の変化を示すSpaghetti plot

患者を牽引性気管支拡張症の変化なし（赤）

牽引性気管支拡張症の変化あり（青）に分類した。

縦断的解析で考慮した開始および終了時のFVC測定は、それぞれのCTスキャン日から3ヵ月以内であった。

Covid-19肺炎CT所見：インフルエンザ肺炎との鑑別点

COVID-19と季節性インフルエンザの比較は　apples-to-apples比較で、 apples-to-oragnes比較では無いそうだ。"Although officials may say that SARS-CoV-2 is “just another flu,” this is not true."という論評
JAMA Intern Med. Published online May 14, 2020. doi:10.1001/jamainternmed.2020.2306

それでも臨床上の違いはある。血管内皮や凝固系への影響などとともにCT所見も・・・

Covid-19肺炎

• COVID-19群の最も一般的な画像所見は、pure GGO、コンソリデーション所見を含むGGO、円形陰影(rounded opacity)、気管支壁の肥厚、および葉間中隔の肥厚であり、これは先行研究と一致
• pureなコンソリデーションは症例は少ない
• 疾患進行につれコンソリデーション病変が多くなり、特に若年より高齢では比率が多いというのも画像診断上念頭に置く必要がある。

他疾患では・・・

• 小葉間胸膜肥厚はパラインフルエンザ、HantavirusやSARSでみられ、間質液、細胞性浸潤、線維化を示唆
• インフルエンザやパラインフルエンザ、アデノウィルス汗腺では浮腫や平滑筋過形成により細気管支壁肥厚所見が観られる
• 結節性陰影はサイズにより鑑別され、直径10ｍm未満がウィルス汗腺で多く観られ、インフルエンザでは71％で結節性陰影観察。

COVID-19 pneumonia: CT findings of 122 patients and differentiation from influenza pneumonia
Mengqi Liu,  et al.
European Radiology (2020)
Published: 12 May 2020
https://link.springer.com/article/10.1007/s00330-020-06928-0

目的
COVID-19肺炎の臨床および胸部CTの特徴を調査し、COVID-19肺炎とインフルエンザとの放射線学的な違いを探る。

材料と方法
COVID-19が確認された患者（男性61名、女性61名、48±15年）とインフルエンザが確認された患者（男性23名、女性25名、47±19年）の合計122名が登録された。薄切開CTを実施した。臨床データと胸部CT所見を記録した。

結果
COVID-19の症状で最も多かったのは発熱（74％）と咳（63％）で、102人（83％）に武漢接触があった。
COVID-19患者50人（45％）の肺炎は肺の末梢部に分布していたが、インフルエンザ患者26人（74％）では混合分布を示した（p＝0.022）。

COVID-19群で最も多かったCT所見は、

• pure ground-glass opacities (GGO, 36%)
• GGO with consolidation (51%)
• rounded opacities (35%)
• linear opacities (64%)
• bronchiolar wall thickening (49%) 
• interlobular septal thickening (66%)

インフルエンザ群と比較して、COVID-19群で
多い所見

• rounded opacities (35% vs. 17%, p = 0.048) 
• interlobular septal thickening (66% vs. 43%, p = 0.014)

少ない所見

• nodules (28% vs. 71%, p < 0.001)
• tree-in-bud sign (9% vs. 40%, p < 0.001)
• pleural effusion (6% vs. 31%, p < 0.001)

結論
COVID-19患者とインフルエンザ患者のCT所見には有意な差がある。
COVID-19では、rounded opacities 、interlobular septal thickeningが正の所見、逆に noduleやtree-in-bud signがないこと、典型的な末梢分布が特徴で、COVID-19とインフルエンザの鑑別に役立つと考えられる。

CT features of COVID-19-related pneumonia. a Ground-glass opacities with a peripheral distribution. b Ground-glass opacities with consolidation. c Rounded GGO. d Interlobular septal thickening. e Bronchiolar wall thickening (arrow). f Nodule (arrow). g Crazy paving pattern. h Halo sign (arrow)



vs インフルエンザ肺炎

Most common CT features of influenza pneumonia. a Ground-glass opacities with consolidation with a peripheral distribution. b Consolidation without ground-glass opacities. c Multiple nodules and tree-in-bud sign (arrow)

COVID-19の約60％はレントゲン所見正常である。ACPは感染防御予防検査を評価

そろそろゲームチェンジの時期では？

中国の臨床データを規範とする現在の感染防御戦略だが、多くが見落とされていた

One widely cited modelling study concluded that up to 86% of cases might have been missed in China,4 and reports of patients with unusual presenting symptoms are rising worldwide.:広く引用されているあるモデリング研究では、中国では最大86％の症例が見落とされている可能性があると結論づけられています

Clinical features of covid-19
BMJ 2020; 369 doi: https://doi.org/10.1136/bmj.m1470 (Published 17 April 2020)
Cite this as: BMJ 2020;369:m1470

https://www.bmj.com/content/369/bmj.m1470.short?rss=1

問題は、このウィルス感染症の特徴でもある、無症状・軽度症状、非呼吸器症状などの存在

SARS-CoV-2感染のための広範な集団スクリーニング、接触者追跡や隔離による確定症例の隔離と社会的距離を置くこと、そして大規模な血清学的研究が、covid-19の感染拡大を遅らせるために重要となる

診断上やはり迅速性が要求されるのでPCRなどのウィルス抗原検出が重要
IgM・IgG抗体など抗体産生反応が確実ではないという話もあるが一般的には感染既往の証拠を示す抗体検査は集団免疫上の評価として重要なのだろう


臨床診断のきっかけとしての自覚症状による評価が心許ないとしたら・・・より簡便な発見法が求められる。
CXRが頼りになれば・・・と　淡い期待

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通常の胸部レントゲン写真について・・・

COVID-19患者の「単純X線所見」を調べ、「今日までで最大の観察研究」と説明し、 以前の研究では主にCT画像に焦点を当てていたが、「コストと実用的な考慮事項」から、通常のレントゲンについてフォーカスしたも研究とした

CT所見との対比が必要だが・・・


"Chest x-ray findings in 636 ambulatory patients with COVID-19 presenting to an urgent care center: A normal chest x-ray is no guarantee"
Weinstock MB, et al
Journal of Urgent Care Medicine 2020.
https://www.jucm.com/documents/jucm-covid-19-studyepub-april-2020.pdf/



11名の放射線パネルのレントゲン所見

Characteristics of the Radiographic Findings Reported by the Panel of 11 Radiologists Who Re-Read CXRs of COVID-19 Patients Seen in Greater NYC UC Centers from March 9 to 24, 2020. (N=636)

レントゲン特性	カテゴリー	n(%) of total
重症	Normal	371 (58.3%)
	Mild	195 (30.7%)
	Moderate	65 (10.2%)
	Severe	5 (o.8%)
浸潤影の型	Interstitial	151 (23.7%)
	Ground Glass Opacities (GGO)	120 (18.9%)
	Consolidation	34 (5.3%)
部位	Lower	215 (33.8%)
	Upper	128 (20.1%)
	Diffuse	6 (0.9%)
Focality	Multifocal	154 (24.2%)
	Focal	71 (11.2%)
外側	Bilateral	133 (20.9%)
中心性	Peripheral	225 (35.4%)
	Central	45 (7.1%)
他	Effusions	2 (0.3%)
	Lymphadenopathy	2 (0.3%)
Note: Numbers do not add to 100% as some patients had more than one finding.

UCに来院したCOVID-19の確定診断済みおよび症候性患者から得られたCXRは、58.3％の症例で正常、89％の症例では正常または軽度の異常しか認められなかった。

異常が認められた場合、最も一般的な所見は下葉に認められ、そのパターンは間質性 and/or 多巣性であった。胸水やリンパ節腫脹はまれであった。

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REVIEWS 

Diagnostic Testing for Severe Acute Respiratory Syndrome–Related Coronavirus-2: A Narrative Review

Ann. Int. Med.  13 APRIL 2020

Matthew P. Cheng, et al.

https://annals.org/aim/fullarticle/2764737/diagnostic-testing-severe-acute-respiratory-syndrome-related-coronavirus-2-narrative

COVID-19パンデミックは、伝染病の制御における診断法の本質的な役割を実証している。

呼吸器検体中のSARS-CoV-2を検出するための実験室ベースの分子アッセイがCOVID-19診断の現在の基準となっているが、 Point-of-Care 技術および血清学的イムノアッセイが急速に出現している。

症例発見のための SARS-CoV-2 診断法の早期の大規模な導入は、いくつかの国での流行の抑制に役立った。

現在、緊急の臨床および公衆衛生上のニーズが、検査能力を高めるための前例のない世界的な取り組みを推進している。

 

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そろそろ時相がかわったのでは？

市中感染期は歩いて緯度の臨床症状・リスク対象者に検査を受けさせるべき時期になってきていると思う。

某朝日系および某医師主張のような節操のない検査は以前否定したいが・・・

肺癌診断予測式：低線量CT所見と喫煙状況

CTスキャンと他の臨床データのintegrative analysisにて肺癌スクリーニングにおける肺結節同定被検不要数減少を図る

causal graphical modelを用い、従来のメソッドを凌駕し、良性結節を30％減らすことをボトムラインとする、新規肺癌予測法を開発


Causal graphical model

禁煙からの期間　係数(95% CI) −0.178 (−0.349 to −0.007) p=0.041
血管数 0.238 (0.074 to 0.510) p=0.009
結節数 −0.203 (−0.325 to −0.081) p=0.001


Feasibility of lung cancer prediction from low-dose CT scan and smoking factors using causal models
Vineet K Raghu ,et al.
BMJ Journals, Thorax 2019;0:1–7. doi:10.1136/thoraxjnl-2018-2126
http://dx.doi.org/10.1136/thoraxjnl-2018-212638

https://thorax.bmj.com/content/thoraxjnl/early/2019/03/27/thoraxjnl-2018-212638.full.pdf

Lung Cancer　Causal Model (LCCM), 

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自動化できれば、ヒューマンエラーを騒がれなくなる？

肺癌：CTベースradiomic分類 → 悪性良性鑑別

NLSTトライアルを用いた肺結節のレントゲン特性解析
radiomicsと呼ばれる定量的マッピング技術


携帯、密度、表面テクスチャ、部位に関連した定量的変数８つにより、408名のがん性病変と、319の良性結節を病歴・喫煙状態と独立して鑑別可能という話

optimism-corrected area under the curve 0.939　で　かなり正確

さらに、
DECAMP (Diagnosis and Surveillance of Indeterminate Pulmonary Nodules)-1 study
https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01785342
・・・を検討中とのこと



Novel high-resolution computed tomography-based radiomic classifier for screen-identified pulmonary nodules in the National Lung Screening Trial
Tobias Peikert , et al.
PLOSone  Published: May 14, 2018https://doi.org/10.1371/journal.pone.0196910

7mm以上結節、良性 n=318、悪性 n=408例
 least absolute shrinkage and selection operator (LASSO) method という多変量モデルで解析

• Location: vertical location (offset carina centroid z)
• Size: volume estimate (minimum enclosing brick)
• Shape: flatness
• Density: texture analysis (Score Indicative of Lesion/Lung Aggression/Abnormality)
• Surface complexity (maximum shape index and average shape index)
• Surface curvature (average positive mean curvature and minimum mean curvature)

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読みこなせてないので原文のまま

自動診断への一歩か？　うれしい限り

CT上気腫所見：5年後の気流制限を予測

CTやレントゲン上の気腫所見があるからと、スパイロメトリ評価無く、長時間作用性気管支拡張剤使用されているのを見ることがある。欧米の臨床でもそんなもの・・・と宣う先生方もいるので一概には否定できないのだろうが・・・やはり基本は大事にしてほしい。
確かに、気腫合併肺線維症などはFEV1/FVCなど当然ながら大となり、従来のFEV/FVC比ではカバーしきれないなど色々考察すべきことは多いのだろうが・・・


下記で気になるのは、｢喫煙歴に関連せず｣の記載
どのようなethiologyが関与しているのだろう、本文では分からなかった


Associations between emphysema-like lung on CT and incident airflow limitation: a general population-based cohort study
Elizabeth C Oelsner , et. al.
Thorax Vol. 73 No. 5 
http://dx.doi.org/10.1136/thoraxjnl-2017-210842


CT上の肺気腫は重度喫煙者・COPD患者の肺機能減少加速と関連するも、一般住民においては、気腫様CT所見増加はCOPD発生と関連するかどうか不明

初期気管支拡張前気流制限を認めない2045名の成人、Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis

ベースライン心臓CTにおける気腫様肺、<-950 hu="">正常上限：低attenuation area のパーセントを定義として、5年間フォローアップ時の拡張剤前、拡張剤後の気流制限オッズ比（各々、 補正 OR 2.62, 95% CI 1.47 〜 4.67、　4.38, 95% CI 1.63 to 11.74）増加と関連するも喫煙歴とは独立した関連
これらの結果は、気腫様肺がCOPDリスク層別として1informativeであることを示唆

胸部レントゲン所見無しCT同定肺炎の臨床的意義

通常の胸部レントゲン（CXR)では正常で CTのみ同定可能な肺炎の臨床的意義

病原、臨床像、アウトカムまで同等という結論


Community-acquired Pneumonia Visualized on Computed Tomography but Not Chest X-Ray: Pathogens, Severity, and Clinical Outcomes
Cameron P. Upchurch,  et. al.,
CHEST PII: S0012-3692(17)31392-2
Reference: CHEST 1243 To appear in: CHEST Received Date: 4 May 2
DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.chest.2017.07.035
http://journal.chestnet.org/article/S0012-3692(17)31392-2/pdf

市中肺炎（CAP）入院成人の多施設前向きサーベイランス

CT視覚化・CXR非視覚化肺炎と、CXR視覚化肺炎の比較

2251名CAP成人
CXR視覚化肺炎　2185名 (97%) 、　CT視覚化・CXR非視覚化肺炎 66(3%)

CXR同定可能肺炎 vs CTのみ同定肺炎とも同様の臨床的特性
併存症
バイタルサイン
入院期間
ウィルス検出 (30% vs 26%)
細菌検出(12% vs 14%)
ICU入室(23% vs 21%)
人工換気  (6% vs 5%)
敗血症性ショック (5% vs 4%)
院内死亡率 (0 vs 2%)

結論：CTのみ同定肺炎は、通常の胸部レントゲン異常肺炎と同様の臨床像で、病原、疾患重症度、アウトカム同様。CXR肺炎とCTのみ同定肺炎のマネージメントは同等とすべきと考えられる

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病原性検出

Table 3. Pathogens detected.
Pathogens Detected, n (%)	CT-only pneumonia (n=66)	CXR pneumonia (n=2185)
Any pathogen	27 (40.9)	822 (37.6)	0.59
Co-detection of > 1 pathogen	2 (3.0)	108 (4.9)	0.48
Any Bacteria	8 (12.1)	297 (13.6)	0.86
Streptococcus pneumoniae	3 (4.6)	111 (5.1)	1.00
Group A Streptococcus	0 (0)	7 (0.32)	0.65
Viridans group Streptococci	0 (0)	8 (0.37)	0.62
Other Streptococci species	0 (0)	8 (0.4)	0.62
Staphylococcus aureus	0 (0)	37 (1.7)	0.63
Haemophilus influenzae	0 (0)	13 (0.6)	1.00
Escherichia coli	1 (1.5)	16 (0.7)	0.47
Pseudomonas aeruginosa	1 (1.5)	7 (0.3)	0.11
Klebsiella pneumoniae	2 (3.0)	10 (0.5)	0.01
Mycoplasma pneumoniae	0 (0)	43 (2.0)	0.64
Chlamydia pneumoniae	1 (1.5)	8 (0.4)	0.24
Legionella pneumophila	0 (0)	32 (1.5)	0.62
Other bacteria *	0	9 (0.4)	0.60
Any Virus	20 (30.3)	570 (26.1)	0.44
Influenza	4 (6.1)	126 (5.8)	0.92
Parainfluenza virus	1 (1.5)	66 (3.0)	0.72
Coronavirus	0 (0)	53 (2.4)	0.41
Human metapneumovirus	4 (6.1)	84 (3.8)	0.36
Respiratory syncytial virus	0 (0)	68 (3.1)	0.26
Human rhinovirus	11 (16.7)	182 (8.3)	0.02
Adenovirus	1 (1.5)	31 (1.4)	0.62
* Other bacteria included: Fusobacteria (3), Enterobacter (2), Neisseria, Bacteroides, Pasteurella,
Proteus.
Abbreviations: n number; CT computed tomography; CXR chest x-ray CTのみ肺炎症例数が少ないため なんともいえないが、咳嗽・喀痰、呼吸困難を訴える発熱患者では胸部レントゲン所見無しでもCTせざるえない 医療経済的な問題、放射線被曝とともに議論すべきだろうが・・・

FEV1/FVC正常・CT上肺気腫の臨床的特徴

LDCT上の気腫有するが気流制限のない喫煙者では、QOL違いあり、急性増悪数、拡散能、6分間歩行中酸素飽和度変化を認める


Clinical Features of Smokers with Radiological Emphysema but without Airway Limitation
Ana B. Alcaide et. al.
Chest. 2016. doi:10.1016/j.chest.2016.10.044
http://journal.publications.chestnet.org/article.aspx?articleid=2583285


203名の現行・既往喫煙、154名CT上気腫、49名該当せず
LDCT上の気腫患者では非気腫に比べた補正群間差比較

• 異常DLCO (<80 19="" p="0.02)</li" vs="">
• 6分間歩行距離SpO2%低下 >4%  (8,5% vs 0%, p= 0,04)
• quality of life変化 (CAT score ≥ 10) (32% vs 14%, p=0.01)

CATアンケート項目の詳細解析で気腫患者では非気腫に比べ

•  “chest tightness”  score≥1 (p=0.05)
•  “limitation when doing activities at home” items (p<0 .01="" li="" nbsp="">
• 1年前からの急性増悪有意差なし　 (0.19 vs 0.04, p=0.02)

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2名の評価者：肺実質/window：　1,500 HU 、window center　-650 HU
肺実質比率：: mild 0-25%, moderate 26-50%, severe 51-75% and very severe >75% 

アジア人のための臨床コンセンサスガイドライン：肺結節陰影評価

アジアでの肺がんの特徴、40代、50代の若年肺がん多く、非喫煙者も多いが、それ以外のリスク要素、重篤な大気汚染、揮発性料理油の問題、そして結核有病率・発症率の高さがその特徴である。


故に、アジア特有の臨床街ガイドラインに必要性がクローズアップされてきた。

一方、このガイドラインは、中国・香港・シンガポール・韓国の名はあっても日本の名はない。日本では・・・適応されない？



Evaluation of Pulmonary Nodules:
Clinical Practice Consensus Guidelines for Asia
Chunxue Bai, et. al.
Chest. 2016;150(4):877-893. doi:10.1016/j.chest.2016.02.650
http://journal.publications.chestnet.org/article.aspx?articleid=2499558

アジアでは、CHESTガイドラインを暫定的な重要資料として使用しているが、屋内・屋外大気汚染高濃度、女性非喫煙者の腺癌頻度の高さなど考慮すべき事項あり、肉芽種性疾患や他の感染症による結節陰影も多く、考慮すべき事が多い。
非アジア人種に基づき開発された診断リスク計算はそのままでは適応できないことは予測できる
結節陰影に関して、CHESTガイドラインより長期間のサーベイランスを考慮されるべき

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Gould MK, Donington J, Lynch WR, et al. Evaluation of individuals with pulmonary nodules: when is it lung cancer? Diagnosis and management of lung cancer, 3rd ed: American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines. Chest. 2013;143:e93S-120S 

AHA科学的ステートメント ：心血管画像検査 ・・・ 放射線被曝を考慮した冠動脈画像診断アプローチ

CTAだらけのこの世の中・・・正しいアプローチと言えるのだろうか？　放射線被曝を心配、憂える記述物、スピーチ極めて少ない。
例えば、国立循環器センターの解説などみても、それぞれの検査のベネフィットだけ強調。
http://www.ncvc.go.jp/cvdinfo/pamphlet/heart/pamph64.html#-ct-ct
これって、ただしいインフォームドコンセントと言えるのだろうか？



AHA科学的ステートメント ：心血管画像検査


AHA Scientific Statement Approaches to Enhancing Radiation Safety in Cardiovascular Imaging: A Scientific Statement From the American Heart Association
Reza Fazel,et. al. , on behalf of the American Heart Association Council on Quality of Care and Outcomes Research, Council on Clinical Cardiology, and Council on Cardiovascular Radiology and Intervention
Circulation 2014; first published on September 29 2014 as doi:10.1161/CIR.0000000000000048 


心臓画像検査を行う臨床医にとって、的確性とは、詳細な画像検査装置の機能、施行とその解釈上の検査種類毎のdose-optimization技術、操作者やスタッフへのdose-minimization技術についての知識を獲得しなければならない。

意思決定に関して、画像検査がなぜ推奨されるか、又、放射線被曝を含むその検査のベネフィットとリスク についてのクリアな理解を与えるよう求めている。

”minimizing and optimizing exposure and increasing education on the risks of radiation from cardiac imaging”については2009年助言（http://intmed.exblog.jp/10725938/）に存在してたが、新しい助言はより実践的で特異的となった。
 

累積放射線量については途上



以下は、各放射線検査種類毎年齢別性別生涯癌寄与リスク

Figure 1. Estimates of average lifetime attributable risk of cancer for various cardiac imaging procedures by age and sex.

上記日本語訳：

冠動脈疾患評価のための画像診断患者希望
↓
適切か　→　No　：担当医と連絡
↓
yes
↓
放射線を用いない検査が可能ではないか？あるいは同等ではないか？　→　Yes：非放射線検査
（非心原性疾患リスク、診断正確性、患者の利便性、local expertiseを含む）
↓
No
↓
運動可能？　→　No　：　冠動脈CTAもしくはPET（可能なら）
↓
Yes
↓
SPECT考慮（可能なら、低放射線量、２ヘッド以上、高感度カメラ使用）
↓
Yes
↓
負荷検査可能
↓
Yes
↓
Tc99m負荷試験

（層別化されたまともな）肺がん検診でも320に1人救えるが、1.38名は死なない肺がん

　日本では、一般に、がん見逃しには手厳しく追求を緩めないが、過剰検査・治療に関しては追求されがたい。潜在的リスクも大きな問題なのに・・・、日本人は物事を天秤にかけることに苦手な文化にあるのではないかとも思う。こういう文化だから、極端な主張の癌治療否定書籍が本屋に並ぶのだろう。GGOで癌を早期発見したと手柄顔をする日本の医療というのも問題だが・・・

　（もちろんだが高リスク症例層別化後の）低放射線量CT検診において、緩徐進行性がんがあり、生存期間に関与することがまずありえないがんががん発見中の比率で約18％存在する。トライアルでは、肺がんによる死亡1名を回避するため、320名の被験者数が必要で、過剰診断数は、1.38となる事実。

　検診の有害性として、過剰診断に伴うコスト、不安、がん治療合併症の増大がある。
　
　筆者等の主張は極論ではない。過剰診断リスクを考慮の上、患者に低放射線量CT検診を説明するよう求めている。個別症例のリスクベネフィットをシフトを大幅に変更するものではないと筆者等。

Overdiagnosis in Low-Dose Computed Tomography Screening for Lung Cancer
Edward F. Patz  et. al.
JAMA Intern Med. Published online December 09, 2013. doi:10.1001/jamainternmed.2013.12738

NLST研究の過剰診断検討

フォローアップ期間中　肺がん
・LDCT群　1089名
・CXR群　969名

LDCT検診肺がん検出例の　18.5％（95％信頼区間 [CI], 5.4% to 30.6%)が過剰診断の確率、LDCTの非小細胞肺がんの22.5% (95% CI, 9.7% to 34.3%)が過剰診断
、気管支肺胞肺がんでは78.9％ [62.2% to 93.5%)が過剰診断


肺がんによる死亡1名を回避するため、320名の被験者数が必要で、過剰診断数は1.38名。

肺がん低放射線量CT検診では通常レントゲン検診よりStage Shiftめだつ 検査陽性であってもほんとのがん・・・数％の世界

CTスキャン検診は、悪性腫瘍検出感度はかなり高く、９４．４％　vs　５９．６％で、Stage IAに関してはほぼ２倍 45.7% vs 23.5%
対して、Stage III 、IVに関しては、 31.1% vs 59.1%で、通常のレントゲンの方が感度が高い。

検査陽性となった症例のうち実際の疾患の比率を、陽性的中率: Positive Predictive Value(PPV)という、また、陰性とでた症例のうち実際の疾患でない比率を、陰性的中率: Negative Predictive Value(NPV)という。

通常のレントゲン検診でもこの陽性的中率５％程度で、低放射線量CTにおいては２％代。すなわち、検診で異常といわれた５０名に一人程度しか実際には肺がんではないこととなる。

毎年、この検診を続けてるとすると、「よく言えば治癒可能性の高い症例を多く見いだす、悪く言えば治療が少々遅れても生存・合併症と関連性が少ない症例・検査治療による副作用の方が問題となる症例を多く見つけただけ」の"Stage Shift"が生じる。

CT検診では、このStage Shiftが、通常のレントゲン検診より目立つという結論。

Results of the Two Incidence Screenings in the National Lung Screening Trial
Denise R. Aberle, et. al.
for the National Lung Screening Trial Research Team
N Engl J Med 2013; 369:920-931September 5, 2013DOI: 10.1056/NEJMoa1208962

【背景】NLSTトライアルでは、低放射線量ヘリカルCT年次検診(round T0、T1、T2）と、胸部レントゲン比較で、肺がん死亡率減少の可能性が示唆された。ここでは２つの、round T1、T2の検討

【方法】検診プロトコール参加アドヒアランス率評価、検診結果と、downstream 診断検査、肺がん症例の特性、初回治療を評価し、両検診方法のパフォーマンス特性を推定。

【結果】 T1 と T2 roundで、低放射線量CT群　陽性率、27.9％、16.8％、レントゲン群　陽性率　6.2％、5.0％

低放射線量CT群で、
T1 roundにおいて、感度　94.5％、特異度　72.6％、PPV 2.4%、NPV 99.9%
T2 roundにおいて、PPV 5.2％に増加

レントゲン群で、
T1 roundにおいて、感度　59.6％、　特異度　94.1％、PPV 4.4％、　NPV　99.8％
T2 roundにおいて、感度およびPPVも増加

病期既知肺がんにおいて、
T1 roundにおいて、低放射線量CT群　stage IA 87(47.5%)、　stage III/IV 57(31/1%)
レントゲン群 stage IA 31(23.5%)、　stage III/IV 78(59.1%)
この病期分布の差は、T2 roundでも持続

【結論】
低放射線量CTは、肺がん早期発見により感度高いが、PPVはレントゲン検診より低い。
レントゲン検診と比較した場合、２つの年次低放射線量CT検診の年間発見率は、進行がん数減少をもたらし、早期診断肺がん数を増加させる

Funded by the National Cancer Institute; NLST ClinicalTrials.gov number, NCT00047385.)

CT肺がん検診: 10mm以下結節特性によるがん予測式 → Lung Cancer Risk Calculators

日本のある地方で行われているリスク層別化されてない検診ではなく、まともなリスク層別化検診での話ということはいうまでもない。


CTによる肺がん検診２つの大規模データセットを用い、結節に関して、高齢、女性、上肺という結節部位、結節数が少ないほど、そして特定の結節特性によってその悪性である尤度は高まるという報告。

この報告による、肺がんリスク計算は、以下に記載
http://www.brocku.ca/lung-cancer-risk-calculator

データセットは、Pan-Canadian Early Detection of Lung Cancer Study (PanCan)と国立米国がん研究所スポンサーのBritish Columbia Cancer Agency (BCCA)
前者は、1871名、7008の結節、悪性結節数　102
後者は、1090名、5021の結節、悪性結節数　42

このモデルのがん予測因子は
・高齢
・女性
・肺がん家族歴
・肺気腫
・より大きなサイズ
・上葉部位
・part-solid nodule type
・より少ない結節数
・spiculation
概要的フルモデルでは、ROCカーブ下面積　90％未満という優れた判別性・更正性で、10 mm以下の結節を一定の信頼性をもって判断できる。

Probability of Cancer in Pulmonary Nodules Detected on First Screening CT
Annette McWilliams, et. al.
N Engl J Med 2013; 369:910-919September 5, 2013DOI: 10.1056/NEJMoa1214726

CT小葉中心性陰影（Tree-in-Bud 陰影）の画像パターンと疾患

小葉中心性陰影である、tree-in-bud opacity:樹花状(TIB)陰影


参照；http://www.radrounds.com/photo/treeinbud-sign

TIB陰影の疫学相対頻度と結核関連疾患発見に関する検討

Causes and Imaging Patterns of Tree-in-Bud Opacities
Wallace T. Miller, Jr.,  et. al.
Chest. 2013. doi:10.1378/chest.13-1270


Radiology Information SystemとCT検査における、2010年レントゲン報告におけるTIB症例をレビュー、結核関連疾患を評価

【結果】
TIB症例を166/406(40.9%)で確認


呼吸器系感染 119/166(72%)、mycobactria 65/166(39%)、細菌性 44/168(27%)、ウィルス性 41/166(3%)、複数病原 6/166が多い

誤嚥は 52/166(25%)


small airway disease(小気道疾患)領域正常肺構造の部分的変化(TIB、気管支拡張）(random small airways pattern)は、MAC(mycobacteria avium complex)特異的(0.92)である。


気管支拡張のほぼ均一な広がり(widespread bronchiectasis pattern)は、嚢胞性肺線維症、primary ciliary dyskinesia、アレルギー性気管支肺アスペルギルス症、免疫不全状態などの“Diseases Predisposing to Airway Infection” に特異的(0.92)


コンソリデーションとTIB(気管支肺炎パターン）は、細菌性感染・誤嚥によることが多い。


（重力）依存領域分布と食道の異常を伴う場合は誤嚥の可能性が多い（0.79、　0.86)



所見の慢性性はマイコバクテリア感染と関連(p< 0.001, 感度 0.96)

所見の急性性は細菌感染と関連（p< .001、特異度 0.87)

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厳格な定量的判断基準がないようだが、以下具体的CT所見

【random small airways pattern】

widespread bronchiectasia pattern

メディケア：CT肺がん検診対象者クライテリア：５５−７９歳、喫煙歴 30 pack-year、禁煙継続15年内

日本の検診の問題点は、リスク層別化議論置き去りで、低リスクまでいつのまにかなされる有害性＞有益性検診

CT肺がん検診に関して、国際的には、さすがにリスク層別化されているが、そのクライテリアに関して境界が判然としないまま行われている。

具体的には

ACS/ACCPガイドラインでは、55-74歳、喫煙歴 30 pack-year、禁煙15年内としている。NCCNガイドラインでは、50歳まで、喫煙歴を20 pack-year、アスベストなどの発がん物質職業暴露まで含め対象を広げている。

 今回、メディケア弁済対象として、一つの議論が集約しつつある

Medicare and private insurance償還対象推奨原案として、グレードBとして意見集約
 http://www.medpagetoday.com/HematologyOncology/LungCancer/40733

｢USPSTFの55歳-79歳までの成人で、喫煙歴30pack-year、禁煙15年（以下or未満？）｣

・鍵となるデータ誤報とたばこ産業ファンドやロイヤリティーdisclosureできないことで異論のあった、International Early Lung Cancer Action Project (I-ELCAP)

・この推奨の大元となったAnn. Int. Med.のシステマティック・レビュー
Screening Tests for Gestational Diabetes: A Systematic Review for the U.S. Preventive Services Task Force
Ann Intern Med. 2013;159(2):115-122. doi:10.7326/0003-4819-159-2-201307160-00657

medpageにて議論が展開されている。

CTによる骨粗鬆症評価 ：DXA以上のパフォーマンス

あくまでも、たままた写したCTでの評価。

メタボリックシンドロームの診断目的として、研究目的外に腹部CT検査しても倫理性が問われない国・・・日本とは違う。


CTによる骨塩定量評価をDXAと比較

Opportunistic Screening for Osteoporosis Using Abdominal Computed Tomography Scans Obtained for Other Indications
Ann Intern Med. 16 April 2013;158(8):588-595

横断研究、CTとDXA　1867名 (n=2067対) 10年間6ヶ月間

測定: T12からL5椎体骨・骨梁CT-attenuation value (in Hounsfield units [HU])、L1では強調(study test)、DXA BMD測定(参照値)

Sagittal CT images assessed for moderate-to-severe vertebral fractures.

結果:

DXA定義骨粗鬆症患者では、CT減衰値(attenuation value)は、全脊椎レベルで、有意に低値　　 (P < 0.001)

L1のCT減衰閾値 として 160 HU以下定義の場合、感度　90％

閾値　110 HUの場合、骨粗鬆症とosteopenia、正常BMDとを鑑別する特異度90％超となった。

L1の減衰閾値 100 HU未満とする場合、骨粗鬆症の陽性予測値 68%

200 HU以上とする場合、陰性予測値は99％

最低１個の中等症・重症椎体骨骨折　119名のうち、非骨粗鬆症 T-score (DXA偽陰性）は62 (52.1%)であったが、L1あるいはT12-L5平均 145 HU以下の減衰はほとんどであった。

全ての椎体レベルで、同様のパフォーマンス認め、静注造影剤からの影響認めず。

Limitation: 　様々な同定閾値を用いたベネフィット・コストに関して正式には評価されてない

結論:　たまたま撮られた腹部CT画像では、腰椎椎体で、骨粗鬆症と正常BMDを、余計な放射線被曝やコスト増加なく、評価できる。

外傷性ICUでの放射線被曝：７％が職業的被爆基準超過、CT数が主な原因

　放射線によるがんを最小化する安全閾値の不確実性。単年 50mSVを超えない状態で、年間平均 20mSv/年・5年を最大許可暴露量とすることに職業的被爆量は設定されている。

　一般住民での放射線被曝量は少ないが、米国内の平均放射線量は医療放射線被曝増加とともに増大している。 術後ICUでの放射線混合使用で上限量を超えているのではないかという懸念

例えば、７％弱の患者で放射線職業的暴露量基準を超過している。

放射線被曝管理の必要性が議論されている。 

 

Cumulative Total Effective Whole Body Radiation Dose in Critically-Ill Patients

Deborah J. Rohner, et. al.

Chest. 2013. doi:10.1378/chest.12-2222

15の事前デザインICU病床(level 1 trauma center)で、30日間連続観察期間を前向きに観察、EDはHuda法

 

74患者（6.8％）で、50mSv超過

単因子分析では、特定の外傷、入所期間、CTスキャン数、透視時間、一般レントゲン数が、職業暴露設定上限値超過数と関連する

多因子分析では、CT数と透視時間のみが有意に全身放射線被爆量と相関

 

職業的暴露基準さえ超過することがあり、CTが最も影響大。

医療従事者は、重症患者・外傷患者での放射線画像での勧善義務を有する

診断ベネフィットと累積放射線量と加重化判断しなければならない

RHS:Reversed Halo Sign ・・・ 器質化肺炎と侵襲性真菌症鑑別

 この論文序文では、“ focal, rounded area of ground-glass opacity surrounded by a nearly complete ring of consolidation”と係れ、特発性器質化肺炎（COP）に特異的とされたが、他に、感染症・非感染性プロセスでも報告されつつある。非特異的所見とされつつあり、COPの鑑別に、影響をあたえつつある。

故に、COPでの特徴を、


Reversed Halo Sign in Invasive Fungal Infections: Criteria for Differentiation From Organizing Pneumonia
Edson Marchiori, et. al.
CHEST. 2012;142(6):1469-1473. doi:10.1378/chest.12-0114

reversed halo sign (RHS)は、侵襲性真菌感染（IFI : invasive fungal infection)と器質化肺炎の鑑別が必要

IFIではRHS内の網状陰影観察され、OPでは観察されない

コンソリデーション周縁の最大径は、IFIでは　2.04±0.85ｃｍ、　OPでは　0.50±0.22ｃｍ


胸水については、IFI　11/15（73％）、OPでは認めず

他の肺実質異常、コンソリデーション・ガラス状陰影・線状陰影は両群で見られる

RHS数はIFI、OPで差を認めず

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Murrayの教科書には、“Sometimes, COP shows unique findings such as the reversed halo sign, which is defined as central ground-glass opacity surrounded by more dense air space consolidation of crescentic and ring shapes. This sign is seen in around 20% of patients who have COP.The presence of enlarged nodes is less common in COP than in the other IIPs.”と書かれている。

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ムコール症とされるCT所見（別資料から）

上）　36歳のCOP、上葉の現局性円形陰影で、中心部均質なガラス状陰影で、スムーズな輪郭を有するコンソリデーションで、RHS。コンソリデーション外側外縁最大肥厚径は２ｍｍ
下）　39歳女性COP、右下葉の不完全な輪郭のコンソリデーションに囲まれたガラス状陰影の限局的所見で、RHSを形成、最大外縁肥厚径は７ｍｍ