低炭水化物食のHbA1cへの影響:血糖降下剤naive対象のRCT

2型糖尿病の食事指導について、カロリー・総脂肪摂取量制限に重きを置くか、炭水化物摂取量に重きを置くか、まだまだ議論が必要なようだ。ただ、BMI高値、男性、白人など低炭水化物摂取が効果ありそうな要素がやや明確化しつつ報告にもなっている

2型糖尿病（T2D）の予防は、その有病率の増加と高い疾病負担から、公衆衛生上の主要な優先事項となっている。多くのエビデンスが、T2D予防における食事の重要な役割を支持しており、ほとんどの食事介入は、カロリーおよび総脂肪摂取量の減少に焦点を当てている。T2D患者を対象とした試験のメタアナリシスでは、炭水化物の制限を大きくすると、ヘモグロビンA1c（HbA1c）の減少が大きくなることが示されている。 

糖尿病予防プログラム（DPP）試験(https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11832527/)で観察されたように、HbA1cを短期的に低下させる介入が持続すれば、T2Dの予防につながるかもしれない。糖尿病予備軍における低糖質食の血糖効果について評価したパイロット試験は2件のみである。1つの試験では4人の糖尿病予備軍しか参加しておらず、もう1つの試験では中程度の低炭水化物介入（130g/日以下）しか研究していない。 

低炭水化物食が一般集団における体重減少や糖尿病の血糖コントロールに有益であることを考えると、未治療の糖尿病前症および糖尿病患者において、これらの食事が血糖バイオマーカーに及ぼす影響を調べることは正当なことである。この無作為臨床試験は，未治療のHbA1cが6.0～6.9％の成人において，通常の食事と比較して健康的な低炭水化物食を推進する行動介入のHbA1cおよび代謝危険因子への効果を検証した。HbA1cの範囲は、下限がWHOの糖尿病予備軍のカットオフポイント、上限が米国糖尿病協会のHbA1c目標値7.0％未満と一致するように選択された。

Effects of a Low-Carbohydrate Dietary Intervention on Hemoglobin A1c

A Randomized Clinical Trial

Kirsten S. Dorans,  et al.

JAMA Netw Open. 2022;5(10):e2238645. doi:10.1001/jamanetworkopen.2022.38645

https://jamanetwork.com/journals/jamanetworkopen/fullarticle/2797714

低炭水化物食事療法のヘモグロビンA1cに対する効果

ポイント

【疑問】 未治療のヘモグロビン A1c 値が 6.0%～6.9% の成人において、通常の食事と比較して低炭水化物食を推進する食事介入は、ヘモグロビン A1c の 6 ヶ月変化にどのような効果をもたらすか？

【知見】 成人150名を対象としたこの無作為化臨床試験において、低炭水化物食介入は、6ヶ月間で通常の食事と比較してヘモグロビンA1cを0.23%有意に減少させた。

【意義】 これらの知見は、低炭水化物食が持続すれば、2型糖尿病の予防と治療に有用な食事アプローチとなる可能性を示唆するが、さらなる研究が必要である。

概要

【重要性】 低炭水化物ダイエットは2型糖尿病患者のヘモグロビンA1c（HbA1c）を少なくとも低脂肪ダイエットと同程度に減少させる。しかし，糖尿病治療薬による治療を受けていない糖尿病予備軍から糖尿病の範囲のHbA1cを有する個人における低炭水化物食のHbA1cへの効果に関するエビデンスは限られている。

【目的】 未治療のHbA1cが高い人を対象に、通常の食事と比較して低糖質食を推進する行動介入がHbA1cの6ヶ月間の変化に及ぼす影響を検討する。

【デザイン、設定、被験者】 2018年9月から2021年6月まで、ルイジアナ州ニューオーリンズの学術医療センターにおいて、2並行群による6か月間の無作為化臨床試験を実施した。検査分析者は、割り付けを盲検化した。参加者は40～70歳で、未治療のHbA1cは6.0～6.9%（42～52mmol/mol）であった。データ解析は2021年11月～2022年9月に実施した。

【介入】 参加者は、低炭水化物食介入（最初の3か月は炭水化物40純g未満を目標、3～6か月は60純g未満）または通常の食事に無作為に割り付けられた。低炭水化物食群には食事に関するカウンセリングを実施した。

【主要アウトカムおよび測定法】 HbA1cの6ヵ月間の変化を主要アウトカムとした。アウトカムは0、3、6ヵ月目に測定された。

【結果】 事前スクリーニングを受けた2722人のうち、962人がスクリーニングを受け、150人が登録され（平均［SD］年齢、58.9［7.9］歳；女性108人［72％］；黒人88人［59％］）、低糖質食介入群（75人）または通常の食事（75人）にランダムに割り付けられた。 

142名（95％）の参加者について6ヵ月間のデータが収集された。ベースライン時の平均（SD）HbA1cは6.16％（0.30％）であった。通常の食事群と比較して、低炭水化物食事介入群では、6ヵ月後のHbA1cの減少が有意に大きかった（純差、-0.23％；95％CI、-0.32％～-0.14％；P < .001）、空腹時血糖（-10.3 mg/dL；95％CI、-15.6 ～-4.9 mg/dL；P未満)、体重（-5.9 kg；95％CI，-7.4 ～-4.4 kg；P未満).

 

【結論および妥当性】 この無作為化臨床試験において、低炭水化物の食事介入は、グルコース低下薬を服用していないHbA1cが高めの個人の血糖値の改善につながったが、この試験では体重減少とは別にその効果を評価することができなかった。この食事療法が継続されれば、2型糖尿病の予防と治療に有用な食事療法になるかもしれないが、さらなる研究が必要である。

Trial Registration  ClinicalTrials.gov Identifier: NCT03675360

動脈硬化疾患予防のための食事指導の日米差：日本は国民全体を栄養専門家にしたがる

NHKをみると｢トマトに含まれるリコピンの吸収を早めるため煮る料理は・・・｣などと特定の栄養成分だけをfeatureしそれで話を完結させようとするワンパターンの解説がテレビなど娯楽メディアで行われ続けている。

栄養指導したければバランスを考えた指導がなされるべきなのに・・・と、心の中でいつもブツブツ・・・20世紀のころからの手法で｢○○にはｘｘという成分が含まれ、ｘｘという成分は△△に効果がある｣というやりかた・・・これは一見科学的だが実地的には偏食をもたらす危険性がある。



日本の動脈硬化疾患予防ガイドライン
https://www.jstage.jst.go.jp/article/jcoron/24/1/24_24.003/_pdf/-char/ja

これをみると、日本の動脈硬化疾患予防のガイドラインは、かつての糖尿病指導の主軸であるカロリーベース指導に偏ってるのではないか？

本文に｢総エネルギー摂取量を減らす事だけで動脈硬化性疾患発症の抑制を示す直接エビデンスはない｣と書かれているのに冒頭エネルギー摂取量からはじまる日本のガイドライン

そして、最大の問題は、米国ガイドラインの如く、素人でもわかりやすい｢穀物・野菜・果物・豆類・ナッツ類など｢と食事の種類で指導するのでは無く、脂質・多価不飽和脂肪酸・炭水化物・食塩・アルコールと食事各成分に注目させる難しい管理を目指していること


米国の栄養指標に関するJAMA関連雑誌に関して米国の栄養ガイドラインの妥当性が提示されている


日本の栄養指導ガイドラインはこのままでよいのだろうか？
他の分野と同様、日本は検証作業に手を抜くことが多い
（無駄な検診や指導などの制度を維持する大元の原因は、日本の終身雇用制度があるのだと思う。無駄と分かってしまうと終身雇用が守れなくなるから、検証を必死で避ける。これは公務員だけでなく、民間でも・・・。終身雇用制度は悪だけではないが、日本のあらゆる分野においても流動性欠如をもたらしている）

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食生活スコアには、全粒穀物、野菜、果物、豆類、ナッツ類の摂取量の増加など、いくつかの要素が共通しており 、これらはすべてCVDリスクの低下と関連している 。
しかし、これらの食生活スコアは、いくつかの特定の成分とスコアリング方法でも異なっており、いずれの指標も完全に相関しておらず、それぞれの食事のスコアは食物成分のユニークな組み合わせを表していることを示している。

健康的な食生活を実現するためには単一の食事計画に従う必要はなく、現在のアメリカ人のための食事療法ガイドラインの推奨事項(2015-2020 Dietary Guidelines for Americans(https://health.gov/dietaryguidelines/2015/guidelines/))を支持する



Association Between Healthy Eating Patterns and Risk of Cardiovascular Disease
Zhilei Shan, et al.
JAMA Intern Med. Published online June 15, 2020. doi:10.1001/jamainternmed.2020.2176


食生活の改善は、米国および世界の主要な死因である心血管疾患（CVD）の集団予防のための最も重要な戦略の一つとして確立されている 。したがって、様々な栄養素や食品を組み合わせて「食事パターン」を作成するアプローチは、現実の食生活を反映し、様々な食事成分の相互作用や累積的な関連性を統合する可能性がある。

 2015-2020 Dietary Guidelines for Americans(https://health.gov/dietaryguidelines/2015/guidelines/)は、個々の栄養素や食品に焦点を当てるのではなく、全体として健康的な食事パターンを重視するようにシフトし、多様な文化や個人的な食習慣や嗜好を持つすべてのアメリカ人に食事の選択肢を提供するために、複数の健康的な食事パターンを推奨することを強調している。しかし、異なる食事パターンの順守がCVD発症リスクの低下と関連しているかどうかを包括的に検討した研究はほとんどない。
最大32年間の追跡調査を行った3つの大規模プロスペクティブコホートと食習慣の反復測定データを用いて、Healthy Eating Index-2015（HEI-2015）、Alternate Mediterranean Diet Score（AMED）、Healthful Plant-Based Diet Index（HPDI）、Alternate Healthy Eating Index（AHEI）の4つの健康的な食生活パターンの食生活スコアを算出した。次に、冠動脈性心疾患（CHD）や脳卒中を含むCVDのリスクとの関連を調べた。


Healthy Eating Index–2015 (HEI-2015)
Alternate Mediterranean Diet Score (AMED)
Healthful Plant-Based Diet Index (HPDI)
Alternate Healthy Eating Index (AHEI)


キーポイント

質問 異なる健康的な食事パターンと心血管疾患の長期リスクとの関連はあるか？

知見

看護師の健康調査、看護師の健康調査II、および医療従事者フォローアップ調査（女性165,794人、男性43,339人）の個人を対象としたこのコホート研究（女性165,794人、男性43,339人）では、さまざまな健康的な食事パターンへのアドヒアランスが高いほど、心血管疾患のリスクが低いことが示された。食事のスコアと心血管疾患のリスクとの関連は、異なるサブグループ間で一貫していた。

意味

これらの知見は、複数の健康的な食事パターンを個々の食の伝統や嗜好に合わせて適応させることができるという、2015-2020年のアメリカ人のための食事療法ガイドラインの推奨を支持するものである。

重要性

アメリカ人のための2015-2020年の食事ガイドラインでは、複数の健康的な食事パターンが推奨されている。しかし、異なる食事パターンの遵守と心血管疾患（CVD）の長期リスクとの関連を調べた研究はほとんどない。

目的

4つの健康的な食事パターンの食事スコアとCVD発症リスクとの関連を検討する。

デザイン、設定、および参加者

看護師健康調査（NHS）（1984～2016年）およびNHS II（1991～2017年）の初期健康女性と、医療従事者フォローアップ調査（HPFS）（1986～2012年）の男性を対象としたプロスペクティブコホート研究。解析日は2019年7月25日から12月4日までとした。

エクスポージャー

Healthy Eating Index-2015（HEI-2015）、Alternate Mediterranean Diet Score（AMED）、Healthful Plant-Based Diet Index（HPDI）、Alternate Healthy Eating Index（AHEI）。

主なアウトカムと測定方法

致死的および非致死的冠動脈性心疾患（CHD）および脳卒中を含む心血管疾患イベント。

結果

最終的な研究サンプルは、NHSの女性74,930人（平均[SD]ベースライン年齢、50.2[7.2]年）、NHS IIの女性90,864人（平均[SD]ベースライン年齢、36.1[4.7]年）、HPFSの男性43,339人（平均[SD]ベースライン年齢、53.2[9.6]年）であった。
合計5 257 190人年の追跡期間中に、23 366例のCVD偶発症例が記録された（CHD 18 092例、脳卒中 5687例）（一部の患者はCHDと脳卒中の両方を有すると診断された）。
最高位と最低位の五分位を比較すると、プールされたCVDの多変量調整ハザード比（HR）は、HEI-2015で0.83（95％CI、0.79-0.86）、AMEDで0.83（95％CI、0.79-0.86）、HPDIで0.86（95％CI、0.82-0.89）、AHEIで0.79（95％CI、0.75-0.82）であった（いずれも傾向を表すPは0.001未満）。
さらに、25％高い食事スコアはCVDのリスクを10％～20％低下させることと関連していた（
プールドHR、HEI-2015では0.80［95％CI、0.77～0.83］、AMEDでは0.90［95％CI、0.87～0.92］、HPDIでは0.86［95％CI、0.82～0.89］、AHEIでは0.81［95％CI、0.78～0.84］）。

これらの食生活スコアは、CHDと脳卒中の両方のリスクの低下と統計的に有意に関連していた。人種/民族およびその他のCVDの潜在的危険因子で層別化した解析では、これらのスコアとCVDのリスクとの間の逆相関はほとんどのサブグループで一貫していた。

結論と関連性

最大32年間の追跡調査を行った3つの大規模プロスペクティブコホートでは、さまざまな健康的な食事パターンのアドヒアランスが高いほど、一貫してCVDリスクの低下と関連していた。これらの知見は、複数の健康的な食事パターンを個々の食習慣や嗜好に適合させることができるという、 2015-2020 Dietary Guidelines for Americans(https://health.gov/dietaryguidelines/2015/guidelines/)の推奨を支持するものである。

重症患者：間歇的空気圧迫法は薬物的血栓予防付加的価値なし

序文から

深部静脈血栓と肺梗塞を含む静脈血栓塞栓は致死的となる疾患。ランダムトライアルで、unfractionatedあるいはlow-molecular-weighth heparinでは50％程予防効果を示すが、重症患者の薬物学的血栓予防が推奨されるが、やはりそれでも5-20％の重症患者で出現する。器械的血栓予防では間歇的pneumatic compressionではその頻度低下するも薬物的な血栓予防より有効性低い可能性がある。卒中入院患者のランダムトライアルで、血栓溶解・治療的抗凝固療法において深部静脈血栓は間歇的pneumatic compression使用でそれ無しに比べイベント30%低下したという報告がある。薬物療法禁忌の場合間歇的pneumatic compressionが推奨されているが、薬物学的血栓予防に加え間歇的pneumatic compressionが静脈性血栓塞栓のリスク軽減するかは不明
以前の報告は非ランダム化、段階的圧迫ストッキングあるいはsuboptimal 薬物血栓予防レジメンのアジュバントとして交絡要素により限定された研究で、重症患者を含む間歇的pneumatic compressionのトライアルからのデータは不足している。付加コストや不快感、皮膚損傷、患者の可動性を奪うことなど負の影響もある。
エビデンス不足のため、臨床実践ガイドラインでこの治療法に関して一貫した推奨がなされてない。

結論は、クリティカルな重症患者で、薬物的血栓予防(UFHもしくはLMWH)されている場合、間歇的空気圧迫法(intermttent pneumatic compression)付加によるベネフィット増加は認めない

むしろ、付加コスト、皮膚損傷、不快感、可動性などを考慮すれば、負の評価の可能性も・・・


Adjunctive Intermittent Pneumatic Compression for Venous Thromboprophylaxis
Yaseen M. Arabi, et al., for the Saudi Critical Care Trials Group
N. Engl. J. Med. February 18, 2019
DOI: 10.1056/NEJMoa1816150

意義：薬物的血栓予防されているクリティカルな重症患者への間歇的空気圧縮のアジュバント使用は、その不使用に比べ深部静脈血栓症発症を低下するか不明
方法：ランダム割り付け：年齢 14歳以上、16歳以上、18歳以上とlocal standardに従った成人該当判断にて、ICU入室後48時間以内の患者。
・間歇的pneumatic compression :18時間以上/1日＋薬物的血栓予防(unfractionnated:UFH or low-molecular weight heparin:LMWH) (pneumatic compression group)
・薬物的血栓予防単独 (control group)

プライマリアウトカム：(新規)近位側深部静脈血栓（週2回の下肢超音波検査：ランダム化後暦日数3日後〜ICU退院、死亡、完全可動達成、トライアルday28いずれか最初に生じるまで

結果：2003名totalランダム化
間歇的pneumatic compression group 991 vs 対照 1012
間歇的peumatic compression導入中央時間　22時間(IQR, 21-23)、期間中央値日数 7(IQR, 4-13)日間

プライマリアウトカム：間歇的pneumatic compression群 37/957(3.9%) vs 対照群 41/985 (4.2%)（相対リスク, 0.93; 95% CI, 0.60 - 1.44, P=0.74)

静脈血栓塞栓(肺塞栓、全ての下肢静脈血栓症）；間歇的pnemoatic compression群 103/991 (10.4%) vs 対照群 95/1012 (9.4%)(相対リスク, 1.11; 95% CI, 0.85 - 1.44)
第90日総原因死亡 258/990(26.1%) vs 270/1011 (26.7%)(相対リスク, 0.98; 95% CI, 0.84 - 1.13)


結論：クリティカルな重症患者で薬物的血栓予防されている場合は、付加的な間歇的空気圧迫法(intermittent pneumatic compression)は、それなしの薬物療法だけと比べ近位側深部静脈血栓発生を有意に減少させることはない　 (Funded by King Abdulaziz City for Science and Technology and King Abdullah International Medical Research Center; PREVENT ClinicalTrials.gov number, NCT02040103; Current Controlled Trials number, ISRCTN44653506.)

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序文に記載のガイドラインやシステマティック・レビュー


Alhazzani W, Lim W, Jaeschke RZ, Murad MH, Cade J, Cook DJ. Heparin thromboprophylaxis in medical-surgical critically ill patients: a systematic review and meta-analysis of randomized trials. Crit Care Med 2013;41:2088-2098.


Qaseem A, Chou R, Humphrey LL, Starkey M, Shekelle P. Venous thromboembolism prophylaxis in hospitalized patients: a clinical practice guideline from the American College of Physicians. Ann Intern Med 2011;155:625-632.



Kahn SR, Lim W, Dunn AS, et al. Prevention of VTE in nonsurgical patients: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2012;141:Suppl:e195s-e226s.


Afshari A, Fenger-Eriksen C, Monreal M, Verhamme P. European guidelines on perioperative venous thromboembolism prophylaxis: mechanical prophylaxis. Eur J Anaesthesiol 2018;35:112-115.

あらためて日本のガイドライン

https://www.medicalfront.biz/html/06_books/01_guideline/

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ヨーロッパのガイドラインの弾性ストッキング部分

Thromboprophylaxis with graduated compression stockings

Mechanical thromboprophylaxis or compression therapy reduces the risk of deep venous thrombosis (DVT) but its impact on symptomatic VTE and in particular PE remains unclear and varies in different clinical settings. Evidence points to a reduction of DVT by GCS in surgical patients, whereas little evidence supports any indication for GCS in medical patients or patients in ICUs.
The many limitations of these studies have been addressed and discussed in recent systematic reviews. A pooled analysis of nine trials was unable to reach any conclusions on the impact of GCS on PE [relative risk (RR) 0.63, 95% confidence intervals (CI) 0.32 to 1.25] but demonstrated a reduction of DVT (RR 0.51, 95% CI 0.36 to 0.73), including asymptomatic DVT found on venography.(後略)

こちらも、あまねくエビデンスがあるとは言えない。

糖尿病予防アプローチ：ライフスタイル修正 及び 薬物療法

フルテキスト読んでないので無責任だが・・・メモ代わり


 薬物療法にはメトホルミン以外に、insulin glarggineやvoglibose、phentemine/topiramateなど様々な薬剤が使われている


 LSM:ライフスタイル修正：体重減少、身体活動、食事指導（総カロリー30％、低糖質置換など）


Long-term Sustainability of Diabetes Prevention Approaches
A Systematic Review and Meta-analysis of Randomized Clinical Trials
J. Sonya Haw, et al.
JAMA Intern Med. Published online November 6, 2017. doi:10.1001/jamainternmed.2017.6040
https://jamanetwork.com/journals/jamainternalmedicine/article-abstract/2661704

メタアナリシス：43研究、 49,029被検者 平均年齢[SD] 57.3 [8.7]歳、男性 48%、検証薬剤 19、 LSM 19、　5つは薬物＋LSM


介入終了時(レンジ 0.5-6.3年間)
LSMでは　リスク比　減少　39% (RR, 0.61; 95% CI, 0.54-0.68)
薬物では　リスク比　減少　36% (RR, 0.64; 95% CI, 0.54-0.76)

LSM及び薬物のpooled risk differences (RDs)は100人年あたり4.0 (95% CI, 1.8-6.3) 例、NNT 25

washout・フォローアップ期間終了時点で、LSM研究(フォローアップ平均、 7.2年間; レンジ 5.7-9.4年間)でリスク比減少 28% (RR, 0.72; 95% CI, 0.60-0.86)；薬物研究 (フォローアップ平均、　17週間；レンジ 2-52週間）で実質的リスク比減少認めず　 (RR, 0.95; 95% CI, 0.79-1.14)

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減量効果　改めて確認

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