アメリカ小児学会：心理的虐待への有効な介入

エビデンス無き提言



From the American Academy of Pediatrics
Psychological Maltreatment



Roberta Hibbard, Jane Barlow, Harriet MacMillan and the Committee on Child Abuse and Neglect and AMERICAN ACADEMY OF CHILD AND ADOLESCENT PSYCHIATRY, Child Maltreatment and Violence Committee.
Pediatrics, 2012 DOI: 10.1542/peds.2012-1552
http://pediatrics.aappublications.org/content/early/2012/07/25/peds.2012-1552.full.pdf+html

心理的・感情的虐待は、虐待とネグレクトのうち、取り扱いが難しいながら、一般的な形態である。
保護者の行動は不作為行為（社会的相互関係無視）や、強制（拒絶行為、恐怖）は言語的、非源と劇、能動的・受動的、危害意図的・非意図的などで、子供の認知、社会性、情緒、and/or　身体発達へ負の影響を与える。
...

心理的虐待予防に関するエビデンスベースな介入は現在とのところ存在しないが、子供の虐待を包括的に減少するのに有効とされる研究は存在する、たとえば、　 Nurse Family Partnership。


虐待発生全予防のためには、適切な子供の発達に不可欠とされるparenting推進のためのユニバーサル介入が必要で、子供からの合図への感度を上げることを新生児期あるいはそれ以降の親子供関係で改善することを目的とした介入も必要。


こどもの安全を評価し、安全を確保することが最優先。

可能性のある方法として、認知行動親子関係促進プログラム、心理治療介入が含まれる

心理的虐待は西洋社会で多く、重篤な後遺症を伴い、有効なマネージメントが必要。

急性Wolff-Chaikoff効果：母体ヨード過剰摂取による先天性甲状腺機能低下症

先天性甲状腺機能低下症（クレチン症）スクリーニングは、新生児・小児の神経認知障害予防のため行われている。
ヨード補充量は、WHO推奨として、200-300μｇだが、米国では1100μｇまでを安全上限としている。

母体の過剰摂取が原因と思われる、 新生児検診時全欠ヨード濃度減少例3例の報告。


Congenital Hypothyroidism Caused by Excess Prenatal Maternal Iodine Ingestion
The Journal of Pediatrics Received 6 December 2011; received in revised form 7 May 2012; accepted 24 May 2012. published online 30 July 2012


経胎盤もしくはミルクからのヨード過剰暴露過剰摂取により胎児・新生児では、新生児甲状腺機能低下症に陥る可能性がある。 ヨードは迅速に経胎盤通過し、甲状腺機能・神経認知機能発達のため重要。だが、甲状腺内ヨード濃度が過剰となると、甲状腺ホルモン産生一過性に低下する

。この現象は、“acute Wolff-Chaikoff effect”と呼ばれ、ヨード過剰に対する甲状腺過剰産生抑制のための役割で、成人では、数日で甲状腺機能低下への予防機転が働くが、未熟な新生児甲状腺ではこの適応が生ぜず、ヨードによる甲状腺機能低下症が持続する。

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妊婦さんのヨウ素（ヨード）過剰摂取に関しては日本でも啓発がなされているが、具体的ガイドラインは明確ではない。厚労省の一定の目安はあるようだが、具体性に乏しいと思われる。

USPSTF：無症状低リスク成人では冠動脈疾患スクリーニングのための心電図検査行わないよう推奨

冠動脈疾患（CHD)スクリーニングに於ける 2004 U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF) recommendation

 ここでのリスク評価は・・・
http://hp2010.nhlbihin.net/atpiii/calculator.asp
 

Screening for Coronary Heart Disease With Electrocardiography: U.S. Preventive Services Task Force Recommendation Statement Virginia A. Moyer, et. al.
Ann Intern Med. 31 July 2012

【推奨】

・　USPSTFは、CHDイベント低リスク成人無症状での、CHDイベント予測のための安静心電図・運動負荷心電図スクリーニングに反対

 ・ USPSTFは、CHDイベント中等度・高度リスク成人無症状での、CHDイベント予測のための安静心電図・運動負荷心電図に関してはスクリーニングのベネフィット・有害性のバランスで評価するに十分な現行エビデンスはないという結論

The U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF) は、関連する症状・徴候なしの患者へ特異的臨床的予防効果性に関する推奨を形成する。行為のベネフィット・有害性のエビデンスと、バランス評価に基づく推奨が基本。 USPTFは、この評価に関するサービス供給コストを考慮しない。

USPTFは、臨床的意思決定はエビデンスのみというより他の考察を含むものと認識する。

臨床医は、エビデンスを理解するが、個別的意思決定は患者特性や状況を配慮して行うべき。

同様に、USPSTFは、行政・サービスカバー決定は臨床的ベネフィット・有害性エビデンスを加え考察される者である。

 

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言い訳が多いなぁと感想をもつ。



・・・にしても、日本は、検診関係に関して、行うことのリスク配慮が相変わらず乏しい。

当方地域は、住民検診にオプションながら半強制的に心電図を加えている。尿酸という項目までいつの間にか加わっている。この決定には不勉強な医師がおそらく関与してるのだろう・・・情けない状況が続く・・・。職場検診などに至っては、経営者の趣味で検診項目指定されていることも多い。

医療機関側も、エビデンスあるツールで、虚血性心疾患リスク評価で客観的指標を示すことを常識化する必要があるのだろう。