COPD退院ベースでのスパイロメトリー診断率？

現行のガイドラインではCOPD診断はスパイロメトリーに基づきなされてるはずなのだが、現実は、入院例ではスパイロメトリーをできない場合も多く、拡張剤後などなんらかの事情でできない場合も多い
そもそも、ICDコーディングもスパイロメトリー確認必須ではない

実態・現状として退院患者ベースでのCOPD診断の確からしさをまずは確認すべき

以下報告のVA医療システムは、メディケア・メディケイドに比べればめぐまれた条件とおもわれるのだが、
826の退院事例において、21％はスパイロメトリーされず、12％で呼吸maneuver正しく施行困難、正確な気道閉塞スパイロメトリー診断は56％、拡張剤後FEV1/FVC正常例 11%
高齢者ほどスパイロメトリー不能、記載なしが多い



Do patients hospitalized with COPD have airflow obstruction?
Huimin Wu, et. al.
Chest. 2017. doi:10.1016/j.chest.2017.01.003

FEV/FVC < 0.7というfixed valueでの評価は若年者でunderdiagnosis潜在リスクあり
FEV1/FVC>0.7でも慢性呼吸機能障害リスクあり、スパイロメトリー定義のみをGoldスタンダードとすることにも揺らぎがある
そのことを前提にする議論も必要であろう

気管支拡張：BROS、BCOS超過死亡率

気管支拡張について、リウマチ関連、COPD合併の２つを主に評価


[Bronchiectasis Rheumatoid overlap syndrome (BROS) is an independent risk factor for mortality in patients with bronchiectasis: A multicentre cohort study
Anthony De Soyza, et. al.
Chest. 2017. doi:10.1016/j.chest.2016.12.024



Bronchiectasis Severity Index (BSI)

以下分類

• BROS (those with RA and Bronchiectasis without interstitial lung disease) 
• idiopathic bronchiectasis, 
• Bronchiectasis-COPD overlap syndrome (BCOS) 
•   “other” BR aetiologies

欧州6センター・コホート、 1716名のBSI評価例
BROS　147例（コホート8.5％）

BROSと死亡率に相関、気管支拡張急性増悪率、気管支拡張関連入院とは相関認めず

• 平均48ヶ月間の死亡率は、特発性BR 9.3％、他要因BR 8.6%
• RAでは 18%、BCOSでは 28.5%

BROS、BCOSでは、他病因気管支拡張に比べ死亡率効率

BSIスコアは特発性BRに比べ、BROSで統計学的に増加するも、臨床的意義少ない
(BSI mean 7.7 vs. 7.1 , p  < 0.05)

BCOSはBSIスコア有意に高く　(mean 10.4)、緑膿菌コロナイゼーション率高く (24%)、入院既往多い (58%)


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<0 .05="" br="">Bronchiectasis Severity Index (BSI)
<0 .05="" br="">http://www.atsjournals.org/doi/pdf/10.1164/rccm.201309-1575OC
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Radiological severity of bronchiectasis was assessed using a modified Reiff score, which assesses the number of lobes involved (with the lingula considered to be a separate lobe) and the degree of dilatation (tubular = 1, varicose = 2, and cystic = 3). The maximum score is 18 and minimum score is 1.

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びまん性汎細気管支炎、副鼻腔気管支症候群に関しては？

ACP/AAFP：６０歳以上高血圧ガイドライン

６０歳以上において

• 収縮期血圧 150mmHg以上は基本的に全員、150mmHg 未満を目標、死亡率、卒中、心血管イベントリスク減少示す
• 卒中やTIA既往の場合は、１４０mmHg未満目標として、卒中再発リスク減少
• 心血管リスク高い場合個別評価に基づき、１４０mmHg未満目標として、卒中・心イベントリスク減少

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CLINICAL GUIDELINES |17 JANUARY 2017

Pharmacologic Treatment of Hypertension in Adults Aged 60 Years or Older to Higher Versus Lower Blood Pressure Targets: A Clinical Practice Guideline From the American College of Physicians and the American Academy of Family Physicians
Amir Qaseem, et. al.; for the Clinical Guidelines Committee of the American College of Physicians and the Commission on Health of the Public and Science of the American Academy of Family Physician
http://annals.org/aim/article/2598413/pharmacologic-treatment-hypertension-adults-aged-60-years-older-higher-versus

対象：全臨床医を読者対象、６０歳以上高血圧成人全員をターゲット

Recommendation 1:

ACP and AAFP recommend that clinicians initiate treatment in adults aged 60 years or older with systolic blood pressure persistently at or above 150 mm Hg to achieve a target systolic blood pressure of less than 150 mm Hg to reduce the risk for mortality, stroke, and cardiac events. (Grade: strong recommendation, high-quality evidence).
ACP and AAFP recommend that clinicians select the treatment goals for adults aged 60 years or older based on a periodic discussion of the benefits and harms of specific blood pressure targets with the patient.

Recommendation 2:

ACP and AAFP recommend that clinicians consider initiating or intensifying pharmacologic treatment in adults aged 60 years or older with a history of stroke or transient ischemic attack to achieve a target systolic blood pressure of less than 140 mm Hg to reduce the risk for recurrent stroke. (Grade: weak recommendation, moderate-quality evidence).
ACP and AAFP recommend that clinicians select the treatment goals for adults aged 60 years or older based on a periodic discussion of the benefits and harms of specific blood pressure targets with the patient.

Recommendation 3:

ACP and AAFP recommend that clinicians consider initiating or intensifying pharmacologic treatment in some adults aged 60 years or older at high cardiovascular risk, based on individualized assessment, to achieve a target systolic blood pressure of less than 140 mm Hg to reduce the risk for stroke or cardiac events. (Grade: weak recommendation, low-quality evidence).
ACP and AAFP recommend that clinicians select the treatment goals for adults aged 60 years or older based on a periodic discussion of the benefits and harms of specific blood pressure targets with the patient.

喘息誤診はかなり多い ・・・ というJAMA誌の報告

　喘息はその病態上症状・所見出現と消失を繰り返すので、安定時、特に、症状jのない昼間の診察室で診断をするのは困難。一方的に「誤診」と騒がれると、困った事態に陥るだろう。そもそも診断基準なるものが存在しないわけで・・・。ただ、気流制限や可逆性のエビデンスを客観的に提示する必要はある。気流制限などメカニクス上正常で、無症状の緩解期継続する症例に対し、継続加療するのは薬剤過剰投与ともなる


　ここでの誤診とは、「 no evidence of acute worsening of asthma symptoms, reversible airflow obstruction, or bronchial hyperresponsiveness after having all asthma medications tapered off and after a study pulmonologist established an alternative diagnosis. 」であり、通常の誤診とはちょっと違う気がする。

　筆者であるAaronは、１回喘息可能性あるとされる症例のうち、少なくとも２０％程度はその症状は消失すると述べている。もう一つは、検証期間中に気道閉塞証拠を一度も示せない症例を誤診の範疇となりゅ。さらに、「咳喘息」の存在は薬剤メーカーの啓発活動のせいかかなり普及し、咳嗽継続というだけで喘息と辛酸されている症例に多く遭遇する。ここでは「咳喘息」も誤診と判断されている可能性がある

・・・そういう問題を具有する報告でもある。

閉塞型無呼吸： 術後酸素投与にて無呼吸改善

術前PSG無呼吸低呼吸指数:AHI 5/時間超過症例において、酸素投与と酸素非投与群比較

プライマリアウトカムはPSGにおける酸素飽和度、睡眠時呼吸イベント、PaCO値(PtcCO2)： night 1-3


Postoperative Oxygen Therapy in Patients with Obstructive Sleep Apnea: A Randomized Controlled Trial
Pu Liao, et. al.
Chest. 2017. doi:10.1016/j.chest.2016.12.005
http://journal.publications.chestnet.org/article.aspx?articleid=2594630

123名をランダム化:酸素群　62、対照群　61
night-3 酸素群 vs 対照群比較:
平均SaO2　 95.2±3% vs. 91.4±4% (p<0 .001="" nbsp="" p="">oxygen desaturation index: 2.3(0.2, 13.8) vs. 18.5(8.2, 45.9) events/h [median (25th,75th percentile), p<0 .0001="" p="">
酸素群ではAHI減少  8.0(2.1, 19.9) vs, 15.6(9.5, 45.8) (p=0.016)
hypopnea index (p<0 .001="" apnea="" central="" index="" p="">無呼吸/低呼吸時間短縮　(p=0.002)

術後 night 1、2、3のPtcCO2-CT55 ≥ 10%比率　11.4%だが、群間差認めず

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閉塞型無呼吸のメカニズム上、無意識・睡眠時の努力換気が実はその病態を悪化させている・・・そのメカニズムが分かってないと酸素投与の意義が分からない

ABCD： Adiposity-based Chronic Disease：肥満は慢性疾患として対応すべき

肥満は慢性疾患として対応すべき

良質なリソース・エビデンスを含むガイドラインとなっているとのこと

特定の食品を推奨するようなものでもなく、単なるカロリー量を絞ることを推奨しているわけでもない



American Association of Clinical Endocrinologists と American College of Endocrinologyからposition statementの“posiiton statement”報告

ABCD： Adiposity-based Chronic Disease


AMERICAN ASSOCIATION OF CLINICAL ENDOCRINOLOGISTS AND AMERICAN COLLEGE OF ENDOCRINOLOGY COMPREHENSIVE CLINICAL PRACTICE GUIDELINES FOR MEDICAL CARE OF PATIENTS WITH OBESITY
W. Timothy Garvey, et. al.
ENDOCRINE PRACTICE Vol 22 (Suppl 3) July 2016 1
http://journals.aace.com/doi/pdf/10.4158/EP161365.GL



このパラダイム骨幹概念はすでに出版済み

Advanced Framework for a New Diagnosis of Obesity as a Chronic Disease
https://www.aace.com/files/2014-advanced-framework-for-a-new-diagnosis-of-obesity-as-a-chronic-disease.pdf 

2014 Consensus Conference on Obesity
AACE/ACE Guidelines AMERICAN ASSOCIATION OF CLINICAL ENDOCRINOLOGISTS AND AMERICAN COLLEGE OF ENDOCRINOLOGY
COMPREHENSIVE CLINICAL PRACTICE GUIDELINES FOR
MEDICAL CARE OF PATIENTS WITH OBESITY
http://journals.aace.com/doi/pdf/10.4158/EP161365.GL?code=aace-site

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改めてだが・・・
日本のウェスト径基準は、WHOのアジア人基準に比べても乖離甚だしい

Q6. Is lifestyle/behavioral therapy effective to treat overweight and obesity, and what components of lifestyle therapy are associated with efficacy?

• R64. A structured lifestyle intervention program designed for weight loss (lifestyle therapy) and consisting of a healthy meal plan, physical activity, and behavioral interventions should be available to patients who are being treated for overweight or obesity (Grade A; BEL 1).

Q6.1. Reduced-calorie meal plan and macronutrient composition.
• R65. Reducing total energy (caloric) intake should be the main component of any weight-loss intervention (Grade A; BEL 1)

• R66. Even though the macronutrient composition of meals has less impact on weight loss than adherence rates in most patients, in certain patient populations, modifying macronutrient composition may be considered to optimize adherence, eating patterns, weight loss, metabolic profiles, risk factor reduction, and and/or clinical outcomes (Grade A; BEL 1)

重度気道閉塞：気管支拡張効果 FVCの方が正しく評価できそう

Bronchodilator response in FVC is larger and more relevant than in FEV1 in severe airflow obstruction
Philip H. Quanjer, et. al.
CHEST (2017), doi: 10.1016/j.chest.2016.12.017.


(序文)
スパイロメトリは気道閉塞診断のためのmainstayであり、短期作動薬による気管支拡張効果は重要な臨床的decision-makingであり、反応性検討が様々推奨されている。しかし、気管支拡張効果はdichotomous traitではなく、明確に区別されるわけでもない。ベースラインよりFEV1　200mL超かつ15%以上という定義が以前で、現在のATS/ERSガイドラインでは"FEV1 or FVC > 12%　かつ　200mL超"で有意な気管支拡張反応としている。
気管支拡張剤後絶対的変化量はベースラインFEV1と関連性無いため、ベースラインとの％表示だと初期値低値症例では結果が過大になり、平均値回帰脆弱性をもたらすこととなる
故に、予測値比％表示が提唱されていることとあいなる。

（方法・結果）
オランダ、ニュージーランド、USA、カナダ、ノルウェーと５つのラテンアメリカ諸国の臨床患者のBDR検査データ


FEV1とFVCの変化（Δ） mLは、ベースラインとは関連性無いが、年齢、身長、性別、気道閉塞レベルによりバイアスを伴う

ΔFEV1はアフリカ系アメリカ人で有意に低値
低FEV1(200-1621mL)の1106名ではFEV1増加はベースライン値の 12-44.7%

種々クライテリアに基づくBDR陽性患者比率  (FEV1 左パネル, FVC right panel) : increase >12% initial value 、>200mL (ATS/ERS)、 >12% predicted value 、 >200mL (ECSC/ERS)、 ∆FEV1 >8% predicted value]、 z-score of FEV1 or FVC increases by >0.78 or >0.64 units



 BDR表現に% predictedやz-scoreを用いた場合、このバイアスは低下し、200mLクライテリアが無駄となるが、陽性率が半減する
 ∆FEV1 % baselineでは、気道閉塞レベルを増加、z-  scores or % predictedなら重度閉塞を減少となる
∆FVC表現なら、気道閉塞レベルを増加

（結論）FEV1反応性を％baselineで表現すると呼吸障害重症度を誤って示すことになる
FEV1やFVCを％、予測値比(%predicted)あるいはz-scoreで表現することで、アーチファクトや200mL要求最小値を回避できる
重度気道閉塞状態においてΔFVCは臨床的な過膨脹改善指数としてクリティカルな判断で利用すべきで、気管支拡張剤トライアルでも意味を持つだろう

LEAPトライアルに基づくピーナッツ発症予防コンセンサス

失念していたが、これって日本を含む推奨　・・・　 2年近くなるのに

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日本アレルギー学会を含む世界の10の学会による声明
ピーナッツアレルギー発症予防に関するコンセンサスステートメント
http://www.jsaweb.jp/modules/news_topics/index.php?page=article&storyid=232

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LEAPトライアル
Randomized Trial of Peanut Consumption in Infants at Risk for Peanut Allergy
George Du Toit, et. al., for the LEAP Study Team
N Engl J Med 2015; 372:803-813February 26, 2015
重篤な湿疹、卵アレルギーいずれかを有する640名の乳児を60ヶ月齢までにランダム割り付け　；皮膚プリック試験 SPT 4mm 超を除外、 1-4mmと陰性を層別
除外と530名をITT解析、ピーナッツ摂食群と回避群にて、プライマリアウトカムとして60ヶ月齢でのピーナッツアレルギー比率比較。全群では、ピーナッツ回避群 13.7% vs ピーナッツ摂食群 1.9% , p < 0.001。SPT陽性群内では、35.3% vs 10.6%


Consensus communication on early peanut introduction and the prevention of peanut allergy in high-risk infants
JACI; August 2015Volume 136, Issue 2, Pages 258–261


解説：
https://www.aaaai.org/about-aaaai/newsroom/news-releases/leap-study-food-allergy

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ACPガイドライン：2型糖尿病経口薬物療法

CLINICAL GUIDELINES |3 JANUARY 2017
Oral Pharmacologic Treatment of Type 2 Diabetes Mellitus: A Clinical Practice Guideline Update From the American College of Physicians
Ann Intern Med. doi:10.7326　published at www.annals.org on 3 January 2017.
http://annals.org/aim/article/2595888/oral-pharmacologic-treatment-type-2-diabetes-mellitus-clinical-practice-guideline


18歳以上の2型糖尿病（T2DM)成人において、ライフスタイル変容で不十分な場合、メトホルミン処方を第一にすべきとACPが強く推奨
血糖降下作用、体重減少確率に基づく中等度エビデンスが根拠
さらに、コストにおいても優位性がある

メトホルミン処方での注意点として、組織潅流低下、血行動態不安定、重度肝疾患、アルコール依存、急性不安定うっ血性心不全、他乳酸アシドーシスを生じる病態

中等度エビデンスを根拠にチアゾリジン系、SU剤、DPP-4阻害剤、SGLT-2阻害剤追加を、二次追加として推奨

併用時は、HbA1ｃ値、体重、血圧でのベネフィット重視で選択
いずれの併用も何らかのネガティブアウトカム確率増加御可能性あることを念頭に置く



Metformin + Sulfonylureas

他の併用療法に比べ低コストだが、低血糖リスクが高い
中等度エビデンスとしては体重改善効果はチアゾリジン系併用に比べ良好

Metformin + Thiazolidinediones

チアゾリジン系(TZDs)についてはピオグリタゾン、ロシグリタゾンで検討され、ごっちゃにされている（ピオグリタゾンの悲劇）。うっ血性心不全のリスク増加、他、骨折 and/or 膀胱癌リスク増加の可能性
低品質エビデンスだが、メトホルミンとの併用がTZDs処方内において、心血管疾患死亡率減少、A1ｃ値改善効果が他剤治療より優れている可能性

Metformin + DPP-4 Inhibitors

DPP-4阻害剤はアログリプチン、リナグリプチン、サキサグリプチン、シタグリプチンにてレビュー。
SU剤、TZDsに比べかなり高いコスト。
メトホルミンとの併用時、低品質エビデンスだが、全死亡率、長期心血管死亡率、合併症はSU剤に比べベネフィットあり
高品質エビデンスとしては、体重においてSU剤＋メトホルミンとの併用に比べメトホルミン＋DPP-4阻害剤にベネフィットあり

Metformin + SGLT-2 Inhibitors

カナグリフロジン、Dapagliosin、エンパグリフロジンをレビュー。SGLT-2阻害剤かなり高額。
ほぼすべてのプライマリアウトカムにおいてSU剤+メトホルミン比較時ベネフィット優位性あり、しかも中等度・高度エビデンスにおいて

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日本の糖尿病ガイドライン作りの中核の先生方が「日本独自のガイドライン」と胸を張って主張されるところを何度も見聞きしているが・・・私には単に「メトホルミン憎し」「メトホルミンディスりありき」ガイドラインとしか思えないのだが・・・