個別化アナフィラキシーリスク管理

Anaphylaxis: opportunities of stratified medicine for
diagnosis and risk assessment
F. Wolbing & T. Biedermann
https://onlinelibrarystatic.wiley.com/store/10.1111/all.12322/asset/all12322.pdf

1902年、PortierとRichetの記載が最初で、重症・生命危機に居たるあるいは全身性のアレルギー性type I反応で多臓器障害。高親和性FεRI-IgE受容体が古典的機序説明で、ヒスタミンのようなメディエータが臨床症状に関与。マウスではIgEなしでアレルゲン特異的IgGでもアナフィラキシーを好塩基球、好中球でさえも関与。PAFが好延期級依存アナフィラキシー機序として注目され、もう一つの経路の可能性がある。
メカニズム知識が増え、ヒスタミン以外のメディエータの役割が明らかになっている。cofactorはアレルギー非依存的外因性・内因性要素で、type I アレルギー反応に影響を与える。アレルゲン少量、あるいは低アレルゲン能で、アナフィラキシー生じるはずもない場合でも、cofactorにより、アナフィラキシーが生じる。成人では39％にも及ぶ。
最も明確なcofactor関連、cofactor-related allergic reactionは、 WDEIA(wheat-dependent exercise-induced anaphylaxis)である。omega-5-gliadin (Tri a 19)は、麦アレルゲン小分画。このIgE結合能は組み替え産物あるいは、naiveアレルゲンにより、交叉抗原性、重症度リスクの決定など、cofactorの作用に関しても知見の蓄積がなされている。

アレルゲン：分子量・安定性
↓
感作：免疫グロブリン・クラスと、感作の比率・親和性・強度
↓
アレルゲン接触ルート：アレルゲン吸収と修飾はばらばら （e.g. 吸収）
↓
co-factorの存在：アレルゲン吸収への影響、effector細胞活性化、遊離メディエータの影響


遺伝子組み換え抗原や純化単一アレルゲンを用いたComponent-resolved allergen diagnosis (CRD)で、アレルギー診断の分野は進歩した
・・・

network meta-analysisによるCOPDにおけるLABA臨床的効果比較

MCID（Δ）を考えてないからよく考えてみたら、非劣性とはちょっと異なると思う。

同等性・非劣性試験

http://intmed.exblog.jp/3307656

network  meta-analysisによる、COPDにおけるLABA臨床的効果比較

Comparative efficacy of long-acting bronchodilators for COPD - a network meta-analysis

Respiratory Research 2013, 14:100 doi:10.1186/1465-9921-14-100 



Interpretation of the relative treatment effects resulting from the network meta-analysis for continuous and binary outcomes.

CFB=Change from baseline; D=difference in CFB; FEV1=Forced expiratory volume; OR=odds ratio; SGRQ=St. George’s Respiratory Questionnaire; TDI=Transitional Dyspnoea Index; d=0 indicates that the dotted line is equal to a difference in CFB between the treatments of zero for continuous endpoints (i.e. no difference between treatments); OR=1 indicates that the dotted line is equal to an odds ratio of one for binary endpoints (i.e. no difference between treatments). Cope et al. Respiratory Research 2013 14:100 doi:10.1186/1465-9921-14-100

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Overview of the network meta-analysis results for trough FEV1, post-dose FEV1, SGRQ total score, and TDI total score at 6 months.

重度細菌性髄膜炎：低体温治療トライアル早期中断：アウトカム改善認めず有害性可能性 ・・・ 後顧解析と異なることでややわだかまりが残る

治験被験者の安全性が大事なので、しかたない措置なのだろう

低体温：4度生理食塩水負荷・32−34度体温48時間保持

これにて、重症細菌性髄膜炎患者のアウトカム改善はみとめず、有害性の可能性がある。ただ、サブグループ解析では有意差無く、post-hoc解析では、低体温処置で良好なアウトカムの可能性。

三者三様だが、治験の本分ら言えば、やはり「重症細菌性髄膜炎患者のアウトカム改善はみとめず、有害性の可能性」というのがこの論文の正しい結論だろう。


Induced Hypothermia in Severe Bacterial Meningitis: A Randomized Clinical Trial

Bruno Mourvillier, 　et al.

JAMA. 2013;310(20):2174 doi:10.1001/jama.2013.280506

重症細菌性髄膜炎患者に上記低体温介入治療を行い、プライマリアウトカムとして、GCSスコア（3ヶ月後）で評価 

98名登録後早期中断：超過死亡理由ＤＳＭＢ要求

不良アウトカム（3ヶ月時点）：低体温群　86％　vs　対照　74％
(RR, 2.17; 95% CI, 0.78-6.01; P = .13)

年齢、登録時GCSスコア、敗血症状態補正後もリスク比は有意差ないが高値 維持 (ハザード比, 1.76; 95% CI, 0.89-3.45; P = .10)

サブグループ解析では、両群同等。

Post hoc解析で、低体温介入に有益性を示す統計学的有意差到達（３計画連続解析）　 (probability to conclude in favor of futility, 0.977).

2009年パンデミックＨ１Ｎ１インフルエンザ：検査確認推定死亡数は12−20万で、当初報告の10倍；日本ではパンデミックでなかった？

2009年H1N1インフルエンザ死亡数推定は、実は10倍で、12万3千から20万3千名であったと PLOS Medicine

Global Mortality Estimates for the 2009 Influenza Pandemic from the GLaMOR Project: A Modeling Study
Lone Simonsen , et. al.  - the GLaMOR Collaborating Teams
http://www.plosmedicine.org/article/info%3Adoi%2F10.1371%2Fjournal.pmed.1001558
doi:10.1371/journal.pmed.1001558.t001


WHOの検査レベル確認パンデミック死亡数は1万8631名という見解であった。

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GLaMOR Stage 1 modelは、国毎死亡率データと検査サーベイランスの相関性にもとづくもので、線形解析モデル。

日本はパンデミックパラメータにて有意差無し