USPSTF：小児・青少年期のうつ・自殺スクリーニングの意義・検証はまだ不十分

自殺行為は、青少年の医療緊急事態の中で最も重大なものの一つ。15歳から24歳の米国の青少年において、意図的な自傷行為（自殺）は死因の第2位であり、2018年には6807人の死亡を占めている。

“うつ”を早期発見することに対してはその意義は大きいはず、実際、いくつかのscreening instrumentはその有用性が高いことが示された。スクリーニングされた“うつ”に対する介入に関して“うつ症状”改善効果の有効性はある程度示されているものの、自殺関連アウトカムへの影響は明確に示されなかった。

米国FDA警告強化：モンテルカスト精神症状副作用

政治家や評論家のワンパターン：“高齢化社会での医療費高騰への対策＝ジェネリック促進”という・・・その影で・・・医薬品の副作用情報が医療関係者に周知されないという重大な行政不作為が生じている。

ジェネリック医薬品では、医療関係者への医薬品医療情報提供が希有となり、パンフレットの郵送がなされればまともな方で・・・ほぼ情報皆無。

薬剤情報に関するwarningなどぼーとした一般医家は知らされることがない


“モンテルカストの精神症状への副作用”に関して触れてきたと思うが、
後発でてから　副作用報告盛んなイメージがある、先発メーカー逃げ切った感



自殺に関わる警告なので下手すると処方医師は巻き込まれる可能性があるのだが・・・


FDAは、FDA Adverse Event Reporting System (FAERS) および公表された文献の観察研究を通じて提出された報告を含む神経精神事象のリスクに関する利用可能なデータを評価。the Sentinel Distributed Databaseのデータ使用し観察研究も行い2019年FDA助言委員会で知見報告された

• モンテルカスト関連自殺完遂例をFDA提出報告のみで82例を特定
• 多くは自殺前付随精神神経症状発現していた
• 17歳超45症例、17歳以下19症例、18例は年齢不明
• 症例の大部分は家族報告もしくはソーシャルメディア報告
• ただ、殆どの症例(48/82)では、モンテルカストと有害事象の関連を評価するには十分な情報を含んでおらず、発症までの時間、併用薬、精神疾患既往・併存など重要情報が含まれていなかった。喘息コントロール程度、自殺イベントの他要素の情報も含まれず
• 残り34症例で、ドラッグ使用や自傷行為、行動障害を含む併存疾患存在など自殺追加要素を含んでいた。
• 特に医療専門家から神経精神疾患副作用についての教育をうけてないことへの懸念される症例が6例あった

FDA Requires Stronger Warning About Risk of Neuropsychiatric Events Associated with Asthma and Allergy Medication Singulair and Generic Montelukast
https://www.fda.gov/news-events/press-announcements/fda-requires-stronger-warning-about-risk-neuropsychiatric-events-associated-asthma-and-allergy


https://www.fda.gov/media/135840/download

よく見られる副作用：上気道感染、発熱、頭痛、咽頭痛、咳嗽、胃痛、下痢、耳痛、耳感染症、鼻漏、副鼻腔感染


以下症状出たら中止を指示すべき
•攻撃的行動または敵意を含むagitation
•注意障害
•悪夢または鮮やかな夢
•うつ病
•見当識障害または混乱
•不安を感じる
•幻覚（実際に存在しないものを見たり聞いたりする）
•いらいら
•記憶障害
•強迫性症状
•落ち着きのなさ
•夢遊病
• どもる
•自殺念慮と行動
•振戦または震え
• 不眠
•制御不能の筋運動

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すくなくとも1ｓｔで使える薬剤ではなくなっている

自殺・自殺行為の８０％予測可能遺伝子？ SKA2 遺伝子

SKA2遺伝子は、不安・ストレスとinteractし、80％の自殺行為・自殺念慮から自殺企図への進展を説明しうると筆者等。

Identification and Replication of a Combined Epigenetic and Genetic Biomarker Predicting Suicide and Suicidal Behaviors
Jerry Guintivano, et. al.
Am J Psychiatry 2014;:. doi:10.1176/appi.ajp.2014.14010008



３つのbrain　cohortで独立して、ＤＮＡ methylation scanで、SKA2遺伝子の3'  untranslated regionの rs7208505部位の自殺と関連するadditive epigenetic and genetic associationを同定。
この知見は、３つのlive cohortからの自殺念慮でも再現された。

SKA2遺伝子発現は有意に自殺者（故人）では有意に低下し、 intronic microRNA, miR-301aと相互的介入によるrs7208505の genetic and epigenetic variation のepigenetic variationと相関した。

唾液コルチゾール測定解析では、SKA2 epigenetic及びgenetic variationは、コーチゾル抑制をmodulateし、糖質コルチコイド受容体のtransactivationに重要な役割を果たすことが常に示された。

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解説記事
http://www.hopkinsmedicine.org/news/media/releases/a_blood_test_for_suicide

http://edition.cnn.com/2014/07/30/health/suicide-blood-test-prediction/

英国：メンタル疾患のよる短命化は、重度喫煙（20本/日）の8−10年間寿命短縮と同等以上

Oxford大学の精神科学者によれば、食指不振症・再発性うつなどメンタルヘルスによる予測寿命から10−20年も短く、 重度喫煙者の寿命短縮年数　8−10年間より、インパクトが大きい。いわば、重度喫煙と同様、あるいは祖霊以上の社会的な公衆衛生上の問題であるという。

20研究、270万名、うち死亡25万のデータ解析

メンタルヘルス問題を有する人々は、1930年代ブリテイン英国人、北朝鮮・バングラデシュの一般住民と同様の余命確率で、メンタルヘルス問題を有する患者への身体健康モニターは重要。研究チームは、喫煙　20本/日で、8−10年の余命減少と計算し、双曲性障害では、9−20年、統合失調症で10−20年、薬物・アルコール依存で9−24年、繰り返しうつは7−11年間余命減少。


そして、それは、ドラッグ、アルコール乱用、自殺が要因として考えられる。





メディア記事：http://www.telegraph.co.uk/health/healthnews/10848853/Anorexia-and-recurrent-depression-as-deadly-as-smoking-study.html

journal World Psychiatry. Published: Sunday, May 25, 2014, 12:25

USPSTF：青少年での自殺リスク・スクリーニング推奨せず

だめな部分が目立つアメリカだが、この実証・検証第一主義の方針明確化ってのは、正直うらやましい。
検診や予防全て性善という誤った考え、情緒的・直感的立法・行政が氾濫する日本と違いを感じる。


Update of the 2004 U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF) recommendation にて、青少年向け自殺リスク検診のベネフィット・有害性バランス評価不十分で推奨せず

2004年推奨のアップデートだが、やはり自殺リスクスクリーニングの有益性みとめず

Screening for Suicide Risk in Adolescents, Adults, and Older Adults in Primary Care: U.S. Preventive Services Task Force Recommendation Statement
 Michael L. LeFevre, MD, MSPH, on behalf of the U.S. Preventive Services Task
Screening for and Treatment of Suicide Risk Relevant to Primary Care:
A Systematic Review for the U.S. Preventive Services Task Force
Ann Intern Med. 2014;160(10):719-726. doi:10.7326/M14-0589 






候補リスク

• The presence of a mental health disorder
• Serious adverse events in childhood
• A family history of suicide
• Experiencing discrimination based on sexual orientation
• Access to dangerous, lethal means to commit suicide
• History of being bullied
• Trouble sleeping
• Chronic medical conditions

喘息：自殺リスク増加

"Asthma, depression, and suicidality: Results from the 2007, 2009, and 2011 Youth Risk Behavior Survey"  
Steinberg L, et al 
APA 2014; Abstract NR7-75.
http://www.apa.org/convention/


今までの研究と異なり、 the Youth Risk Behavior Survey (YRBS) in 2007-2011のデータにより、喘息と自殺の関連性が観察された。
50％ほどの自殺リスク増加；odds ratio 1.5, 95% CI 1.3-1.8)

年齢、性別、人種、アルコール、タバコ、悲嘆性補正後は軽度の相関に減少するが、やはり、有意差は存在し、2割ほど増加する (OR 1.2, 95% CI 1.0-1.6)
http://www.medpagetoday.com/MeetingCoverage/APA/45670



喘息の治療目標の1つにメンタル要素の維持・改善が必要

マスメディア報道が、自殺連鎖を誘発する

いわゆる自殺の流行、自殺クラスター・イベントについて関心が持たれていたｇ、システマティックな検討はなされてなかった。



1988年から1996年までの、13-20歳の若年者自殺クラスター 後顧的住民ベース、症例対照研究。

53の自殺クラスター、うち、48でメディア・レビューあり
1つのクラスターに対して、1つの至適対照とし、96のマッチ化対照比較


インデックスとなった自殺自殺後出版自殺者個人のニュースストーリー平均数
は、非クラスター自殺後の自殺ストーリー数より多い（ 7.42 [SD 10.02] vs 5.14 [SD 6.0] p<0 .001="" p="">

いくつかのストーリー特性、一面記事を含む、ヘッドライン（自殺という言葉、使用方法記載、自殺個人の詳細・行動詳細により、非クラスター 後より、インデックスクラスター自殺で多い。


Newspaper coverage of suicide and initiation of suicide clusters in teenagers in the USA, 1988—96: a retrospective, population-based, case-control study
Dr Madelyn S Gould et. al.
The Lancet Psychiatry, Early Online Publication, 2 May 2014









 

高用量抗うつ薬：若年成人から子供は自傷行為2倍増加と関連

住民ベース医療リソース利用データ（16万名超、米国民、うつ10−64歳）の propensity score–matched cohort study


Antidepressant Dose, Age, and the Risk of Deliberate Self-harm
Matthew Miller, et. al.
JAMA Intern Med. Published online April 28, 2014. doi:10.1001/jamainternmed.2014.1053

小児と4歳以下成人での意図的自傷率は、高用量治療開始で、中等量開始マッチ化対象に比べ、2倍　(hazard ratio [HR], 2.2 [95% CI, 1.6-3.0])、これは、150名の高用量治療開始につき約1例の付加的状況となる。


25−64歳成人では、自殺行為の絶対リスクはかなり低く、影響リスク差はnullである 　(HR, 1.2 [95% CI, 0.8-1.9]).

銃が身近にあれば、自殺・殺人も増える

米国に対し最も疑念を持つのが、米国憲法上の【武器を持つ権利】。そもそも、科学性と宗教のアンビバレントな側面を持つ国でもある、米国。米国製娯楽英はは、そのほとんどにキリスト教の要素入り込み、価値観を押しつけている。まぁそういう国なのである。


銃器が身近にあれば 、自殺・他殺増加につながる・・・という、科学的にも示された状況でも、米国の【銃を持つ権利】は変わらないのだろう。


もっとも、銃を比較的に自由にも国より自殺者数が多い国もあるのだから、なにも言えないのかもしれない。


The Accessibility of Firearms and Risk for Suicide and Homicide Victimization Among Household Members: A Systematic Review and Meta-analysis
Andrew Anglemyer, et.al.
Guns, Suicide, and Homicide: Individual-Level Versus Population-Level Studies
Ann Intern Med. 2014;160(2):101-110-110. doi:10.7326/M13-1301 


補正推定がよく使われるが、オッズ比（ORｓ）と95％CIを計算。
summary effectをrandom- 、fixe- effects modelで計算。



銃器の存在と、自殺・他殺オッズ比





群間自殺・他殺オッズ推定メタアナリシス 

高齢者うつに於ける、報酬系脳内回路・衝動性・自殺企図の関連性

外的報酬と報酬期待、そして、内的衝動性など、自殺との関わりの全体像が明らかになりつつある昨今・・・

傍皮質下報酬シグナルの変化と、衝動性　and/or 注意欠如が、不意の自殺行動を促進するという報告
このパターンは、ギャンブルやコカイン使用でもみられ、傍皮質や中脳辺縁系入六が基本的に欠如することが反映されていると思われる


うつにおける不遇状況への過剰な反応は、一部にはこの皮質線条体視床回路の食欲学習の障害も関連し原因と関連しているのかもしれない。

Reward Signals, Attempted Suicide, and Impulsivity in Late-Life Depression
Alexandre Y. Dombrovski, et. al.
JAMA Psychiatry. 2013;():-. doi:10.1001/jamapsychiatry.2013.75.

自殺は、将来の報酬に見合わないコストという点で、耐えられない不遇から逃避という味方もできる。こういった結果を将来の見込みと誤る推定の存在が自殺行為を推定できるだろうか？自殺未遂者の多くが、ギャンブルや蓋然的学習タスクにおける期待報酬の誤推測が行われているという行動学研究がある。

この研究は、自殺リスクのある場合不利な選択をし、さらに、これらの異常が衝動性と関連する神経回路の問題と関連することを明らかにした
大学病院と外来クリニックで、66歳以上33名の被験者、自殺未遂ありの15名のうつ患者を含む、18名は自殺未遂無しで、これを｢うつ対照｣とする、そして、精神的な健康者20名を｢非うつ対照｣とした


予測下及び非予測下報酬の反応をトラッキングする皮質血液酸素濃度依存反応コンポーネントを測定

うつ高齢被験者では、報酬誘導行為のコントロールに２つの明らかな混乱がみられた。

まず、衝動性と自殺遂行（特に計画自殺性の少ない場合）は、予測される傍辺縁皮質報酬シグナルを減弱し、そして、偶発的変化への行動的強度に関わる。

2番目に、うつは、非予期報酬をencodeする皮質線条体視床の混乱と関連し、処罰的状況への行動的過剰性を予期したものである。

これらの結果は、自殺企図、うつ重症度、同時薬物使用状況、不安疾患、抗うつ薬、抗コリン作動薬、electroconvulsive therapy暴露歴、血管疾患、認知症からの影響が強い

リチウムは気分障害患者の自殺率を低下させる

気分障害は全般的な機能障害をもたらす疾患で、米国内生涯発生確率は31.4％。単極性と双極性が分かれる。自殺リスクは6％-20％で、精神疾患を有しない場合に比べ、10倍居で、26％にも及ぶ。

薬物が重要な役割を果たすが、その役割はunderestimateされている可能性があるという報告

リチウムに限定しての話だが・・・

Cipriani A, et al "Lithium in the prevention of suicide in mood disorders: updated systematic review and meta-analysis" BMJ 2013; DOI: 10.1136/bmj.13646.

システマティックレビュー＆メタアナリシス

48のランダム対照化トライアル（被験者　6674、　15の比較）

リチウムは、プラシーボに比較して、自殺減少(オッズ比 0.13, 95% 信頼区間 0.03 〜 0.66)、全原因死亡減少 　 (0.38, 0.15 to 0.95)

意図的自傷予防に対してリチウムのベネフィット明確でない　(0.60, 0.27 〜 1.32)

単極性うつでは、リチウムは、プラシーボ比較で、自殺リスク減少と相関(0.36, 0.13 〜 0.98)し、また、総死亡数減少　 (0.13, 0.02 〜 0.76) と相関

リチウムをactiveな個別治療と比較したとき、有意差は、意図的自傷行為に対するカルバマゼピンに対してのみであった。

リチウムは他の比較要素と比べ、統計学的指数差は小さいが、良好である

結論としては、リチウムは、気分障害患者において、自殺リスクを低下させる有効な治療法である。リチウムは、気分障害再発を減少することによる抗自殺効果として働いてるのではないか。だが、リチウムは攻撃性減少及び衝動性に関しても若干のエビデンスが有り、メカニズムに関して追加的知見が必要。他にも関連するメカニズムも考慮される。

【警察庁】 人口比無視してなぜ自殺統計発表した？

マスコミの報道って不思議なことが多い

たとえば、この報道・・・

自殺者 １５年ぶり３万人下回る　1月17日 11時35分
http://www3.nhk.or.jp/news/html/20130117/k10014857201000.html

 年間の自殺者は平成１０年以降３万人を超え続け、ピーク時の平成１５年には３万４０００人余りに上りましたが、今回、平成９年以来、１５年ぶりに３万人を下回りました。
内訳は、男性が１万９２１６人、女性が８５５０人で、都道府県別では、自殺者が最も多いのが▽東京都で２７６０人で、前の年より３６０人（－１１．５％）減りました。
次いで多いのが▽大阪府の１７２０人で２０４人の減少、▽神奈川県が１６２４人で２２８人の減少、▽埼玉県が１５４９人で１１８人の減少などとなっています。
一方、最も少なかったのは▽鳥取県で１３０人、次いで▽徳島県が１６４人▽島根県が１６８人などとなっています。
年齢や原因・動機の内訳を去年１１月までの統計で見ると、▽６０代が全体の１８％と最も多く、次いで▽４０代と５０代がそれぞれ１７％、▽３０代が１４％となっています。

人口ばらつきあるんだから、 都道府県毎の絶対数で比較してどうすんだ？・・・って誰しも思ったはず。

他のテレビ局、新聞も同様の報道をしている。

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人口比で割れば・・・以下の順位となるはず（人口統計時点で順位多少変動有るかも・・・）

自殺者人口比率で言えば、「東京都」・「大阪」・「神奈川」・「埼玉」の代わりに、「山梨」・「新潟」・「秋田」・「高知」・「宮崎」あたりに注目すべきだと思う。

また、自殺者の人口比率が少ないのは、「島根」や「鳥取」、「徳島」の代わりに、「京都」・「香川」・「神奈川」・「広島」が注目されるべき


「内閣府の統計」
http://www8.cao.go.jp/jisatsutaisaku/link/keisatsutyo.html

↑
これはリンクできず

入手できたのはこちらの方・・・
http://www.npa.go.jp/toukei/index.htm#safetylife


わざとまどろっこしくやってるのか・・・？？？


統計の公開の仕方とか、マスコミ経由の報道とか・・・いろいろ不自然



こんな統計しか発表されないんじゃ日本の自殺の分析困難では？

米国：若年（13-18歳）の自殺行動 2013/01/10
http://kaigyoi.blogspot.jp/2013/01/13-18.html

子供の自殺による親への影響と、親の事前的条件 2013/12/11
http://kaigyoi.blogspot.jp/2012/12/blog-post_9962.html

親の死の影響：自殺企図リスク増加のタイミング 2013/12/11
http://kaigyoi.blogspot.jp/2012/12/blog-post_11.html

医師の自殺：不適切な薬剤選択や治療が自殺リスクとしてあげられる 2012/11/15
http://kaigyoi.blogspot.jp/2012/11/blog-post_8953.html

精神疾患は、高死亡リスク予後 2012/08/09
http://kaigyoi.blogspot.jp/2012/08/blog-post_4965.html

“精神的苦痛”の死亡率への影響は、量反応的・・・予後, 心理 2012/08/08
http://kaigyoi.blogspot.jp/2012/08/blog-post_9562.html

自殺者減少すれば、政府のおかげと政府に尻尾を振るひとも
↓
日本：2009年→2010年自殺減少：政府キャンペーンの効果との主張？　Lancet掲載 2012/04/06

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都道府県 死亡者数 人口（千人） 人口（１０万）あたり自殺数 1 19　山梨 278 857 3.24 2 15　新潟 700 2,362 2.96 3 05　秋田 315 1,075 2.93 4 39　高知 212 758 2.80 5 45　宮崎 307 1,131 2.71 6 03　岩手 353 1,314 2.69 7 02　青森 356 1,363 2.61 8 10　群馬 508 2,001 2.54 9 09　栃木 504 2,000 2.52 10 06　山形 292 1,161 2.52 11 41　佐賀 212 847 2.50 12 43　熊本 446 1,813 2.46 13 35　山口 346 1,442 2.40 14 38　愛媛 337 1,423 2.37 15 01　北海道 1296 5,486 2.36 16 16　富山 257 1,088 2.36 17 21　岐阜 488 2,071 2.36 18 44　大分 279 1,191 2.34 19 40　福岡 1186 5,079 2.34 20 46　鹿児島 394 1,699 2.32 21 07　福島 452 1,990 2.27 22 17　石川 264 1,166 2.26 23 18　福井 181 803 2.25 24 20　長野 479 2,142 2.24 25 31　鳥取 130 585 2.22 26 22　静岡 829 3,749 2.21 27 28　兵庫 1224 5,582 2.19 28 04　宮城 508 2,327 2.18 29 32　島根 155 712 2.18 30 25　滋賀 306 1,414 2.16 31 11　埼玉 1549 7,207 2.15 32 08　茨城 627 2,958 2.12 33 36　徳島 164 780 2.10 34 13　東京 2760 13,196 2.09 35 30　和歌山 207 995 2.08 36 24　三重 384 1,847 2.08 37 12　千葉 1242 6,214 2.00 38 42　長崎 283 1,417 2.00 39 33　岡山 381 1,941 1.96 40 23　愛知 1454 7,416 1.96 41 27　大阪 1720 8,861 1.94 42 47　沖縄 267 1,401 1.91 43 29　奈良 263 1,396 1.88 44 34　広島 514 2,855 1.80 45 14　神奈川 1624 9,058 1.79 46 37　香川 176 992 1.77 47 26　京都 464 2,632 1.76

記者クラブって絶大なる力を持ってるんだなぁ。

米国：若年（13-18歳）の自殺行動

6483名の、13から18歳の子供と、その親に対面聞き取り調査

米国では、自殺関連事象の場合は大多数精神疾患を有するし、自殺行為発生前に、多くが精神医療受診し、治療を受けている。しかしながら、お世辞にもその効果が有るとは言えない状況である。


思春期自殺をその念慮・企図、計画・遂行に関し分析した報告。

Prevalence, Correlates, and Treatment of Lifetime Suicidal Behavior Among AdolescentsResults From the National Comorbidity Survey Replication Adolescent Supplement
Matthew K. Nock, et. al.
JAMA Psychiatry. 2013;():1-11. doi:10.1001/2013.jamapsychiatry.55.





１－４歳を０としたときの自殺行為の発症年齢カーブ


自殺行為変容スピード

生涯において、自殺念慮、自殺計画、自殺企図はそれぞれ12.1％、4.0％、4.1％

これらの行動を有する少年の大多数はDSM-IV精神障害の少なくとも一つのクライテリアに合致する。

（後顧的年齢発症報告にもとづく）多くの一時的なプライマリな恐怖/怒り、悩み、破壊行為、薬物依存が、２因子モデルでのその後の自殺行動へのオッズ増加予測因子となる

これらの疾患に一致有意相関するのは、自殺念慮であるが、疾病数の多さが念慮者のなかで、計画・突発的な自殺行動の予測となる。

精神医療治療を受けたのは自殺成年の80％超

55％超の多くは、自殺行為以前から治療スタートされてるが、この行為を予防するのに失敗している。

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日本では、20歳以上の自殺率の高さに比べ、20歳未満では自殺率低下が目立つという特徴が有るらしい。それでも、15-19歳の死因トップは自殺であり、死亡原因の31.7％に及ぶ。


3.年齢階級別の自殺者数の推移（PDF） - 内閣府
http://www8.cao.go.jp/jisatsutaisaku/whitepaper/w-2012/pdf/honbun/pdf/p7-13.pdf
http://www8.cao.go.jp/jisatsutaisaku/whitepaper/w-2012/html/gaiyou/s1_3.html


 

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　マスメディアは、事件・事故同様、話題に上る自殺が生じると、すぐ犯人捜しをする。この状況というのはまともなのだろうか？　
自殺に関わる要素は単純ではないだろう。精神心理的特徴を広く知らしめ、予防的手段がうてるよう啓発、そして、効果的な介入の開発が必要と考えるのだが・・・
行き過ぎた犯人捜しや追求は、別の自殺を誘発する可能性すらある・・・と思う。

子供の自殺による親への影響と、親の事前的条件

親の死の影響：自殺企図リスク増加のタイミング自殺　2012/12/11

逆に、子供の自殺死による親への影響


子供の自殺による死別は、健康上も、社会的アウトカムにも悪影響を与え、自動車衝突事故： motor vehicle crash (MVC)による死別と同様な後遺症を残す。
子供の自殺による死別は、その子供の両親において、もともと、精神疾患・身体疾患・低所得傾向である場合が多い。


Parents Bereaved by Offspring SuicideA Population-Based Longitudinal Case-Control Study
James M. Bolton,  et. al.
Arch Gen Psychiatry. 2012;():1-10. doi:10.1001/jamapsychiatry.2013.275.

自殺死別は、子供の自殺後2年間に、それ以前に比べ、うつ　(ARR, 2.14; 95% CI, 1.88-2.43)　、不安障害　(ARR, 1.41; 95% CI, 1.24-1.60)、離婚(ARR, 1.18; 95% CI, 1.13-1.23) 増加をもたらす

自殺死別とMVC死別両親は、死亡前と死亡後に、アウトカムに、さほど違いはない。

うつ発生率では、MVC死別両親の方が、自殺死別両親より、発生率が高い　 (19.9%　ｖｓ　15.9%; P = .005)
一方、自殺死別の親は、精神疾患入院率増加率が高い　(P = .049)
自殺死別の親は、MVC死別例より、子供の死亡前より、うつ病を有する場合が多い　(ARR, 1.30; 95% CI, 1.06-1.61)、同様に、身体疾患 (ARR, 1.32; 95% CI, 1.19-1.45)、低所得(ARR, 1.34; 95% CI, 1.18-1.51) が多い。

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親の死の影響：自殺企図リスク増加のタイミング

子供の頃の親の死というのは、長く、子供の心に影響を与える。子供へのモニタリング・介入が必要。そのクリティカルな時期とは5年間だが、それ以降も影響が残る。
一方、思春期以上の場合でも、影響が1-2年間とくに深刻で、その間のモニタリング・介入が必要。


Time to Hospitalization for Suicide Attempt by the Timing of Parental Suicide During Offspring Early Development  
S. Janet Kuramoto, et. al.
Arch Gen Psychiatry. Published online December 10, 2012. doi:10.1001/jamapsychiatry.2013.274

住民ベース後顧的コホート

小児期に、自殺もしくは偶発事故による親の死を経験した、その子供のリスクは、5年間ほど、他の年代での経験群より、それを上回り、数十年継続する。
思春期や若年成人世代で親の死を経験した子供は、親の死1-2年内リスク増加し、時と共にリスク減少する。
子供や若年成人の親の自殺経験した子供は、偶発事故死の子供よりその自殺企図入院は早増す。


自殺企図リスクの早期モニタリング・介入にとって重大な時期は、両親死亡後1-2年間で、子供の頃の親の死を経験した場合は数十年ほど長く警戒が必要。

男性思春期：筋力のない人は若年死の可能性高い

100万人コホート研究：男性思春期の筋力と、若年死亡の関連性

Muscular strength in male adolescents and premature death: cohort study of one million participants
BMJ 2012; 345 doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.e7279 (Published 20 November 2012)

【結果】
24年フォローアップ中央値24年、26145名の死亡
自殺が最も死因として多く、22.3％
心血管疾患　7.8％、　がん　14.9％

思春期では、膝進展力・握力評価の筋力強力なほど、全原因死及び心血管による早期死のリスクを20-35％ほど低下（BMI、血圧ど独立）

がん死亡率に関しては死亡率との関連性認めず

筋力強い思春期の子供は自殺死20-30％リスク軽減、そして、精神疾患診断（統合失調症、気分障害）16-65％リスク軽減

筋力最小10分位思春期成年は、様々な原因での死亡リスクが最も高くなる。

全原因死亡率（10万人年あたり）は、最弱、最強で、122.3　ｖｓ　86.9の差がある

心血管疾患に関しては9.5　ｖｓ　5.6 

自殺死亡率では　24.6　ｖｓ　16.9


【結論】筋力が弱い思春期成年は、若年期の主要死亡原因すべてのリスク要素となっており、その全原因死亡率へのeffect sizeは、確立したリスク要素であるBMIや血圧と同等

その後の若年死につながるリスク要素として、肥満、高血圧とならび、心肺系負荷運動量の不足が候補として注目されている。取り組まなければならない課題としてその要素を明瞭化することが重要ということでの研究とのこと

医師の自殺：不適切な薬剤選択や治療が自殺リスクとしてあげられる

医師203名を含む、31636名の自殺データを利用し、多変量ロジスティック解析を行い、精神疾患や職業上の問題との関連があることを示した。


医師は、非医師に比べ、３倍の自殺リスク

医師では、他の職業者より、精神疾患有意では無いが多い傾向（４６％　ｖｓ　４１％）、現行うつ気分も同様（４２％　ｖｓ　３９％）

自殺医師たちは、向精神薬、ベンゾジアゼピン、バルビタール酸服用が多い（ｐ＜０．００５）

・　向精神薬　オッズ　28.7
・　ベンゾジアゼピン　21.0
・　バルビタール酸　39.5

 抗うつ薬服用少ない（OR　1.31、ｐ＝０．２６３）


医師では、アルコール・薬物乱用は少ない（14％　ｖｓ　２３％　ｐ＝０．００４）
自殺時高度アルコール血中レベル状況は、少ない（OR　0.56　ｐ＝０．０３２）


不適切な薬物治療を含む治療が、自殺リスク増加と関連しているかもしれない。

"Details on suicide among US physicians: data from the National Violent Death Reporting System"

Gold KJ, et al
Gen Hosp Psychiatry 2012; DOI: 10.1016/j.genhosppsych.2012.08.005.

個別長軸的研究メタアナリシス：抗うつ薬治療と自殺の関係は無い！ ・・・ という結論

我々は、まともな個別的長軸的検討をせずに、抗うつ薬と自殺関連指標について、ぐちゃぐちゃ言っていたことになる。

抗うつ薬と自殺念慮・行為の関係はシロ！ という話


小児や若者での抗うつ薬と自殺念慮や行為との関係について、FDAはblack box警告をしている。
若年者に関して標準評価法を用いて抗うつ薬の安全性を評価したメタアナリシス


Suicidal Thoughts and Behavior With Antidepressant TreatmentReanalysis of the Randomized Placebo-Controlled Studies of Fluoxetine and Venlafaxine
Robert D. Gibbons et. al.
Arch Gen Psychiatry. 2012;69(6):580-587. doi:10.1001/archgenpsychiatry.2011.2048



フルオキセチンに関する１２の成人、４つの高齢者、４つの若年者RCT、　塩酸ベンラファキシンに関する２１成人トライアル

 Children's Depression Rating Scale–Revised and the Hamilton Depression Rating Scaleと自殺気と・自殺副事象イベントを９１８５名で解析

フルオキセチンとベンラファキシンは成人・高齢者において自殺念慮・行為を減少させる
この予防効果は、治療中うつ症状減少によるもの

若年者では、うつ治療反応にかかわらず、自殺念慮・行為へ、有意な影響は みられず
服薬若年者での自殺リスク増加のエビデンス認められず

知る限り、これが大規模発表・未発表研究からの長軸個別レベルデータを用いたうつ症状への介入的役割を調査した抗うつ薬治療中うつ患者で自殺念慮・行為についての最初の研究である。

成人・高齢者　フルオキセチンとベンラファキシン塩酸　うつ重症度補正自殺リスク
実線：対照、破線：治療患者

日本：2009年→2010年自殺減少：政府キャンペーンの効果との主張？ Lancet掲載

Suicide in Japan
The Lancet, Volume 379, Issue 9823, Pages 1282 - 1283, 7 April 2012
 Yutaka Motohashi

"The key to successfully reduce the rate of suicides in Japan is thus the use of multidisciplinary and interprofessional approaches to develop comprehensive suicide prevention measures and implement them on a broader scale."

秋田大学医学部　“本橋　豊”氏の引用している自叙文献

Motohashi Y, Watanabe N. Suicide can be prevented: planning and action of suicide prevention by health promotion approach. Saitama: Spika-Shobou, 2007. (in Japanese)

“自殺予防できる”というすごい自信



 2010年3月から9月は、テレビ広告・大衆キャンペーンを張った後、2009年4月から10月に比べ、2010年4月から10月に、月あたり　自殺、7.3％、5.3％減少したと、主張。
田舎より都市部の減少は少なく、田舎より都市部対策を強化せよと・・・



公衆衛生の先生なのだが、すごい断定・・・


リーマンショックは2008年9月発生、故に、2009年頃、日本に多大なる影響をもたらしている。そして、“日本経済は、2009年4〜6月期に実質GDPがようやく前期比プラスに転じ、リーマンショック以前から続いていたマイナス成長から実に5四半期ぶりに回復”している。”

共役要素補正としては重要なはずだが、十分な解析を行った後の断定なのだろうか？

がん診断後自殺・心血管イベント 直後リスク増加

がん診断を受けた場合、患者の苦悩や精神的症状が高度であることは高度エビデンスで明らか。自殺リスク増加の報告が蟻、それと共に心血管イベントリスク増加も報告されている。診断にともなう心理的苦悩自体が重篤な合併症を生じることに関して、特に、診断直後の状況の報告は少なかったということで意義ある論文と自称している。


Suicide and Cardiovascular Death after a Cancer Diagnosis
Fang Fang, et. al.
N Engl J Med 2012; 366:1310-1318April 5, 2012

癌診断受けることは、疾患や治療の影響外に、即時的に、負の健康的影響を与える。

“Poisson and negative binomial regression model”を用いて、６０７３２４０のスウェーデン人のコホート研究 

癌無し群に比べ、がん診断患者における自殺相対リスク

診断後１週間において 12.6 (95% 信頼区間 [CI], 8.6～17.8）・(29 人; 発生率, 2.50 / 1000 人年)

診断後１年間において、3.1 (95% CI, 2.7～3.5) ・ (260 人; 発生率, 0.60 / 1000 人年)

診断後心血管死亡相対リスクは

診断後１週間において 5.6 (95% CI, 5.2～5.9)・(1318 人; 発生率, 116.80 / 1000 人年)

診断後４週間において、3.3 (95% CI, 3.1～3.4)・(2641 人; 発生率, 65.81 / 1000 人年)

リスク増加は診断後時間経過と共に急激に減少 リスク増加は予後不良の癌において特に著明。

症例交叉解析により主な解析結果が確認された。