内科開業医のお勉強日記: 9月 2019

2019年9月30日月曜日

INBUILD：病因不問　進行性線維性間質性肺疾患への抗線維化薬剤効果

ERSで発表

ニンテダニブは進行性線維性間質性肺疾患(progressive fibrosing interstitial lung diseases)の臨床的原因を問わずその進行を抑制するという仮説検証

Nintedanib in Progressive Fibrosing Interstitial Lung Diseases
Kevin R. Flaherty,., et al., for the INBUILD Trial Investigators
N. Engl. J. Med. September 29, 2019

DOI: 10.1056/NEJMoa1908681

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1908681

2重盲検プラシーボランダム化第三相、15ヶ国治験
CTにて線維性肺疾患病変10％超の症例；ニンテダニブ 150mg 1日2回
治療にかかわらず直近24ヶ月間質性肺病変進行で、FVC 予測比45%以上、DLCO予測比 30-80%

総数663名、全体　FVC1年間減少　-80.8 mL/年 vs プラシーボ -187.8ml/年 ;差 107 ml/年 (95% CI 65.4-148.5)

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ブレスオミクス：成人喘息において外的検証不十分

呼気中のガス濃度はピロリ菌のC13/14尿素、喘息でのFeNOなど臨床応用されているが、揮発性有機化合物(VOC)の数千種類呼気ガス中に含まれる。嗅覚を引き起こす腫瘍分子で、VOC250超において1971年この医療戦略がtransformされてきている。
最近のVOC解析は、センサーによるパターン認識により哺乳類の嗅覚機能をモデル化している。
診断上のバイオマーカーだけでなく、喘息治療上の臨床的ジレンマを解決する手段として期待がかけられている。

Breathomicsは比較的新しい分野で、楽観主義により保護されがちだが、他のomicsテクノロジーと同じく外部検証が乏しく、対象患者数が少なく、モデルの過剰適用によるご判断を生じる可能性がある。一方、炎症性プロセスの呼気VOCの感受性は、大規模再現コホートにより炎症phenotypeの表現型識別には成功している。だが、これでも外的検証十分とは言えない。

Exhaled volatile organic compounds in adult asthma: a systematic review
Adnan Azim, et al.
European Respiratory Journal 2019 54: 1900056;
DOI: 10.1183/13993003.00056-2019
https://erj.ersjournals.com/content/54/3/1900056

2019年9月28日土曜日

ファースト・イン・クラス抗生剤プレウロムチリン類：経口Leamulin　FDA承認

リボソームの50Sサブユニットのペプチド転移酵素部分に結合することによってバクテリアにおけるタンパク質合成を阻害

https://ja.wikipedia.org/wiki/%E3%83%97%E3%83%AC%E3%82%A6%E3%83%AD%E3%83%A0%E3%83%81%E3%83%AA%E3%83%B3

FDA OKs First-in-Class Antibiotic Lefamulin (Xenleta) for CABP
https://www.medscape.com/viewarticle/917020

米国食品医薬品局（FDA）は、成人・市中感染性細菌性肺炎（CABP）治療の新しい経口および静脈内（IV）抗生物質であるLeamulinプレウロムチリン（pleuromutilin）（Xenleta、Nabriva Theraputics）を承認

レファムリンは画期的医薬品（ファースト・イン・クラス）のleuromutilin抗生剤で、肺炎球菌、黄色ブドウ球菌（メチシリン感受性分離株）、インフルエンザ菌、肺炎レジオネラ菌、肺炎マイコプラズマ、および肺炎クラミジアといった感受性ある微生物起因性のCABP対象

レファムリンの作用機序は、他の承認された抗生物質とは異なり、「耐性の発生傾向が低く、ベータラクタム、フルオロキノロン、グリコペプチド、マクロライド、およびテトラサイクリン抗生物質クラスとの交差耐性がない。

CABPに対し、経口Leamulinは、moxifloxacin7日間と臨床効果初回投与後96時間後非劣性

Oral Lefamulin vs Moxifloxacin for Early Clinical Response Among Adults With Community-Acquired Bacterial Pneumonia
The LEAP 2 Randomized Clinical Trial
Elizabeth Alexander, et al.
JAMA. Published online September 27, 2019. doi:10.1001/jama.2019.15468
September 27, 2019
https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2752331

Pleurotus類の菌から単離されたジテルペン、(+)-pleuromutilinはリボソームのpeptidyl transferase centerに作用する珍しい機構で抗生作用を示すため、「最後の砦」となりうる新規抗生物質のリード化合物として注目
https://www.chem-station.com/blog/2017/07/pleuromutilins.html

2017年サイエンス誌発表からわずか2年でFDA承認かぁ
日本の創薬と全然違うペース

電子鼻で肺癌治療反応予測

metal oxide semiconductor electronic nose (eNose) で非小細胞肺癌（NSCLC)の抗PD-1治療反応性予測

ナノセンサー・ナノテクノロジー
https://es.coursera.org/lecture/nanotechnology1/introduction-to-sensors-array-or-electronic-noise-1n04O

Prediction of response to anti-PD-1 therapy in patients with non-small-cell lung cancer by electronic nose analysis of exhaled breath
R de Vries, et al.
Annals of Oncology, mdz279, https://doi.org/10.1093/annonc/mdz279
Published: 17 September 2019
https://academic.oup.com/annonc/advance-article/doi/10.1093/annonc/mdz279/5567488

NSCLC症例 143(トレーニング 92 、validation 51）

ENose sensorにより抗PD-1治療3ヶ月時点での患者間の治療反応の違いが現れる p＜0.05

ROC-area under the curve (AUC) 0.89 [信頼区間 (CI) 0.82–0.96]
AUC ： validation set: 0.85 (CI 0.75–0.96)

呼気ガス、特にVOC（揮発性有機化合物）の分子プロファイリングは、生理学的、病態的、局所代謝プロセスを反映し、個々成分未特定のまま、個体・病態特性を分類するもの

故に多種疾患に応用可能であり、夢を見させてくれる。

その具現化の一つとみているが・・・

2019年9月21日土曜日

腎機能低下症例：SU比較でメトホルミンがMACE減少

SU剤の投与量はどの程度なのだろう？
アマリール 0.5mg錠の割線を利用してその半分量使うことがあるので、"all or none"的研究には少々反抗的に・・・　インスリンBOTやGLP-1注さえ拒否されることが日常茶飯事の外来・・・　経口剤フルに使ってるときこの薬剤追加が著効することがある
もちろん、血中CPRなどのインスリン分泌評価後だが・・・

報告は退役軍人で男性が主のコホート研究だが、MACEに関して単剤比較としてメトホルミンの有意性が明らかになった。

メトホルミンは腎排泄薬剤で、eGFR減少の可能性があり、phenforminのネガティブな歴史（日本は未だ引きずっているようにおもえる）と乳酸アシドースへの懸念から、FDAはsCr 男性 1.5、女性 1.4 mg/dL以上で安全性警告、2016年、軽度・中等度のメトホルミン使用のガイダンスを変更したが、まで腎機能低下でのメトホルミンの有効性に関してエビデンス不十分であった。

この報告は筋機能低下発症糖尿病患者で、SU比較でメトホルミンがMACE減少するかという仮説検証

腎機能低下糖尿病患者において、メトホルミン治療は、SU剤と比較してMACE減少

米国退役軍人の後顧的解析　174,882名の継続的メトホルミン・SU剤新規使用者：腎機能閾値低下(eGFR ＜60 mL/min/1.73 m²、sCr 14以上：女性、1.6以上；男性)
腎機能閾値低下からMACE（急性心筋梗塞、卒中、TIA、心血管死）まで、治療変更まで、フォローアップ不能、死亡、研究終了までフォロー

Association of Treatment With Metformin vs Sulfonylurea With Major Adverse Cardiovascular Events Among Patients With Diabetes and Reduced Kidney Function
Christianne L. Roumie, et al.
JAMA. Published online September 19, 2019. doi:10.1001/jama.2019.13206
https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2751397

単剤：メトホルミン　67 749 、SU　28 976　（年齢中央値 70歳 [ IQR, 62.8-77.8歳、男性 98%)、白人 82%、eGFR中央値 55.8 [IQR 51.6-58.2]、HbA1c 6.6% [IQR 6.1%-72.%)：エントリー時

フォローアップ(中央値メトホルミン 1.0年間、SU 1.2年間)

MACEアウトカム：1千人年あたり

メトホルミン 23.0
SU 29.2

MACE原因特異的補正ハザード：メトホルミンのSU比較ハザード比 0.8 (95% CI, 0.75-0.86)：1千人年発生率差 5.8 [95% CI, 4.1-7.3]

2019年9月19日木曜日

ビデオゲームによる心室性不整脈

別に、映画やテレビドラマでも、日常生活上の情緒的・感情的高揚時も一緒だと思うが、ビデオゲームを悪者にしようとする潜在的動きがある（台風災害時の県知事の反応の悪さより政府の悪口を言う方が流行るメディアのよう・・・タレントやテレビキャスター上がりの知事って・・・）

電子ゲームプレイ中３人の子供の４つのインスタンスについて報告
３人は10から15歳の男児

10歳の例ではelectronic war game 中意識消失　その後学校で心室細動による心停止後catecholaminergic polymorphic ventricular tachycardia （アドレナリン静注チャレンジで判明）、遺伝子変異： ryanodine receptor 2 (RYR2)のencodingのvariant (c.7600C→G, p.Leu2534Val)
15歳の例では、d-TGA・心室中隔欠損のRastelli手術既往で、やはりelectronic war game 中で、勝利時ベッド座位時、presyncope：Rapid monomorphic ventricular tachycardia の診断。EDで除細動。ICD植込・メトプロロール開始。2ヶ月後同じゲームの別エピソードにて再び勝利に近い時、ICDによるsuccessful除細動
11歳の例では、友人とelectronic war gameのアニメーション・プレーするときに倒れた。そのときのゲームのステージは覚えてない。自然回復し、QT延長症候群で、家族集積あり、遺伝子検索中

electronic gameは心拍数を大幅に増加し、メンタルストレスと情緒的興奮により心室のaction potentialを短縮し、特にQT延長症候群では、不整脈トリガーとなる
10歳の例がアドレナリン刺激としてメカニズム上特徴的

Syncope Due to Ventricular Arrhythmia Triggered by Electronic Gaming
September 19, 2019
N Engl J Med 2019; 381:1180-1181
DOI: 10.1056/NEJMc1905537
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMc1905537

血液サンプル採取まで抗生剤を開始するな

グズグズしている間に他に解説記事でてるようだが・・・

Journal Watch雑誌コメントも同様だが、敗血症患者の血液培養を正確とするためには、血液サンプル採取まで抗生剤を開始するなと・・・ごく普通の結論のような気がするが・・

救急医療の医師と内科の医師との間の「医療分野での絶え間ない議論」だったそうで、「救急医学の医師は死亡を防ぐため、できるだけ早く抗生物質を投与したいのに対し、内科の医師は抗生物質を投与する前に2組の血液培養を必要とし、より確実に生物を診断できる」と
https://www.medpagetoday.com/criticalcare/sepsis/82219

「抗生物質を投与した後、血液培養が生物を成長させる能力をどれだけ早く失うかは不明であった。抗生物質投与後に血液培養を非常に迅速に行っても、診断能力のかなりの量が失われることが判明した」

Surviving Sepsis Campaignのガイドラインを、抗菌薬治療を開始する前に血液培養を行うべきであり、45分間の遅延を許容できると考えていると述べた。しかし、彼らは抗菌療法の迅速な開始を「生存の重要な決定要因」として特徴付けした。

さらにこの論文のエディトリアルでは、｢コネチカット州ニューヘブンのイェール医学部のJacqueline Geer医学博士とMark Siegel医学博士は、抗生物質投与前の血液培養の診断的価値を認めたが、意図しない治療の遅延に対して治療の遅れに伴う死亡のリスクが高いと警告した｣

<45 and="" antibiotics.="" blockquote="" cultures="" efforts="" focus="" immediately="" improvement="" minimizing="" minutes.="" obtain="" on="" providing="" quality="" should="" the="" then="" time="" to=""> Blood Culture Results Before and After Antimicrobial Administration in Patients With Severe Manifestations of Sepsis: A Diagnostic Study
Matthew P. Cheng, et al. ; for the FABLED Investigators
https://annals.org/aim/article-abstract/2751453/blood-culture-results-before-after-antimicrobial-administration-patients-severe-manifestations
Ann. Int. Med. RIGINAL RESEARCH |17 SEPTEMBER 2019
Patient-level, single-group, diagnostic study. (ClinicalTrials.gov: NCT01867905)

北米7つのED

3164名をスクリーン氏、325名(平均年齢 65.6歳、男性 62.8%)を研究参入
抗生剤治療医開始後血液培養（中間時間 70分間 ,IQR 50-110分間）

抗生剤前血液培養　1つ以上陽性　102/325 , 31.4%
抗生剤投与後血液培養　1つ以上陽性 63/325 , 19.4%

絶対的差は 12.0% 95% CI, 5.4% - 18.6% p＜ 0.001

抗菌後培養の感度は52.9％（CI、42.8％から62.9％）
他の微生物培養の結果を含めると、102人中69人（67.6％[CI、57.7％〜76.6％]）の患者で微生物病原体が見つかりました。

研究された施設では、培養結果判明までの期間が相当短いシステムで、抗原検査などが容易にできるシステムなのだろう

田舎に住んでいて地方の問題点は細菌検査などのラボが充実しておらず特殊検査は関東などほぼ航空便送りということ。搬送中サンプルは安定しているのだろうか？また結果判明までのDelayの臨床への影響は？・・・など常に
血液培養2セット原理が一般医科や保険査定まで浸透してない悲劇

2019年9月17日火曜日

マラソンでは水分と塩分を適切にとらないと急性腎不全になる危険がある・・・というが・・・

マラソンでは水分と塩分を適切にとらないと急性腎不全になる危険がある
https://gigazine.net/news/20190915-marathoners-fluid-salt/

The Role of Volume Regulation and Thermoregulation in AKI during Marathon Running
Sherry G. Mansour, et al.
CJASN September 2019, 14 (9) 1297-1305;
DOI: https://doi.org/10.2215/CJN.01400219

背景と目的マラソンランナーは、ネフロンの障害を示唆する尿沈渣・腎障害バイオマーカーを伴う一過性AKI発症する
デザイン・セッティング・被験者＆測定　病因検討のため、volume（体液量)とthermo(体温）-調整反応をランナーのAKIの推定メカニズムとして、前向きコホート検討（2017　Hartfordマラソン大会　http://www.marathonguide.com/races/racedetails.cfm?MIDD=59191012　；秋に開催されるようだ）で、バイタル、血中尿中サンプルを23名のランナーで、マラソン1日前、直後、1日後採取。各々copeptin測定、核体温、汗名取り得mう、水分量をレース中評価
プライマリアウトカムは、AKI（KINクライテリア　https://www.jstage.jst.go.jp/article/naika/103/5/103_1061/_pdf）

結果　ランナーは22−63歳；男性　43％
ランあーはのナトリウム総質量（中央値：レンジ）　2.34(0.50-7.21) g、同様　汗による水分喪失 2.47 (0.35-6.82) L

摂取考慮後でのレース後ネットのナトリウム、水分量バランスは負であった。

ランナーの大部分の核体温はベースラインからレースまで　38.4(35.8-41)℃
55％はAKI発症、急性尿細管障害の尿中顕微鏡所見陽性 74%

ランニング経験多いほど、マラソンの参加歴多いほど、少ないヒトに比べCr増加あり

汗のナトリウム喪失は、AKIランナーで非AKIランナーに比べ多い　(中央値 3.41 [中間4分位(IQR), 1.7–4.8] versus median, 1.4 [IQR, 0.97–2.8] g; P=0.06)

水分喪失でも同様　 (中央値, 3.89 [IQR, 1.49–5.09] versus median, 1.66 [IQR, 0.72–2.84] L; P=0.03)

Copeptin は有意にAKIランナーに多い vs　非AKIランナー　(中央値, 79.9[IQR, 25.2–104.4] versus median, 11.3 [IQR, 6.6–43.7]; P=0.02,).

推定体温は有意差なし

結論：全ランナーは、copeptin、体温増加し、汗によるナトリウム・水分喪失増加する
発汗によるナトリウムや水分喪失は、血中copeptin濃度と共にランナーのAKIと相関する

筋肉破壊によるCr増加や炎症性反応増加があると思うが、腎障害とだけ決めつけて良いのだろうか？
"intense exercise can increase creatinine by increasing muscle breakdown"

False Estimates of Elevated Creatinine
Perm J. 2012 Spring; 16(2): 51–52.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3383162/

マラソン後5日目に検診をしてAST増加あったオレは、マラソンによる肝障害ということになるが・・・

2019年9月13日金曜日

PRACTICAL:軽症・中等症喘息へのシムビコートas-needed治療

BUD/FORのas-needed(頓用使用)報告(https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1715274)後、日常診療がやりにくい

下記報告だと、as-needed治療優越性は“ACQ-5、SABA頓用頻回、FEV1低下”などだが、これだとICS/LABAの維持療法の方が良いのではないか？・・・と疑念が？

今更対照をBUD/FOR 維持療法と設定するのは・・・まずいのだろうか？

重症急性増悪をアウトカムとして比較した、軽症・中等症喘息へのシムビコート頓用　vs BUD維持療法

３００日目の重度急性増悪無発生率：355/437 vs 313/448
NNTなら8.8程度だろう

吸入ステロイド維持療法による薬剤コストや薬剤副作用に関わるリスクを考慮した上で判断しなきゃならないと思うが・・・

シンビコート頓用が有益性上なのは

女性
１２ヶ月以内重症急性増悪
喫煙既往（vs 現行喫煙、喫煙歴無し）
SABA使用頻回
ACQ-5スコア高値
FEV1 比較的低値
FeNO 低値(log FeNO 2.9=18程度?)
好酸球400/μL以上

比較的意味なさそうなのは、

吸入ステロイドのアドヒアランス完璧なケース

Budesonide-formoterol reliever therapy versus maintenance budesonide plus terbutaline reliever therapy in adults with mild to moderate asthma (PRACTICAL): a 52-week, open-label, multicentre, superiority, randomised controlled trial
Jo Hardy, et al.
The Lancet Published:August 23, 2019
DOI:https://doi.org/10.1016/S0140-6736(19)31948-8

環境中花粉濃度と喘息有病率・喘息吸入薬売り上げ

ヨーロッパ、フランスと日本は植生が違うがやはり環境中花粉濃度と喘息の関連性はあるようだ。日本ではスギ・ヒノキには手厚いが他の花粉には行政は冷徹。

日本各地の植生とSABA使用量や喘息罹患daily time-series analysis知りたいものだ

私の引き出しは、イタリアンライグラスしかない　５−７月の喘息悪化にしか通用しない

人口２８万５千名のCermont-Ferrand地域

シラカンバ、コナラ、トネリコ属（梣属、学名：genus Fraxinus：モクセイ科の双子葉植物）、シデ（四手、椣：カバノキ科クマシデ属（学名：Carpinus）の総称）、プラタナスの木の花粉は喘息有病率と一般での短時間作用性気管支拡張剤SABAの販売量とと関連し

特定の年齢階層ではイネ科、コリラス（ハシバミ属（ハシバミぞく、榛属、学名：Corylus、英語: Hazel）は、ブナ目カバノキ科に分類される被子植物の1属）、ブタクサ（豚草、学名：Ambrosia artemisiifolia）)とも関連

Relationship between pollen concentrations and short-acting β2-agonist bronchodilator sales in central France: a daily time-series analysis over a 5-year period
Denis M. Caillaud, et al.
European Respiratory Journal 2019 54: 1900271;
DOI: 10.1183/13993003.00271-2019
https://erj.ersjournals.com/content/54/3/1900271

Table 1. Relative risk (RR) and 95% confidence interval [95%Cl] of SABA sales for an
interquartile increase in pollen concentration across the entire Clermont-Ferrand population,
2010-2012, 2014-2015.
Pollen	Lag (days)	IQR	RR	95% CI
Fraxinus	4	45	1.08	[1.04-1.12]
Betula	0-5	60	1.13	[1.06-1.20]
Carpinus	2-5	7	1.03	[1.02-1.05]
Quern's	1	59	1.01	[1,003-1.025]
Plat anus	0-1	12	1.15	[1.08-1.23]
Corylus	2-3	40	1.00	[0.94-1.07]
Alnus	0-7	15	1003.00	[0,957-1,051]
Poaceae	0-7	43	0.98	[0.93-1.03]
Plantago	0-7	5	0.97	[0.91-1.04]
Urticaceae	1-2	66	1.02	[0.96-1.09]
Ambrosia	3	5	1.05	[0.99-1.11]

Significant results (p<0 .05="" according="" are="" associations="" bold.="" defined="" estimated="" font="" for="" in="" lag:="" lag="" nbsp="" optimal="" to="" were="">
the associations reported for individual lags. For example: Poaceae Lag 0-7 corresponds to the mean Poaceae
concentration from DO to D7.

鍼治療と気胸

鍼治療を受けた女性が肺に穴を空けられてしまう
https://gigazine.net/news/20190913-acupuncture-causes-womans-lung-collapse/

肩井穴：けんせいけつ

"世界保健機構(WHO)が2010年に発表したレポートによると、鍼治療が原因の気胸のうち30％は肩井穴へ鍼を刺したことが原因で発生"

何度か遭遇

医原性気胸：“鍼による気胸”って“自然気胸”より処置適切なら予後が良いような気がする

2019年9月12日木曜日

成人RSウィルス

RSウィルス検査の健保適用は

以下のいずれかに該当する患者について、当該ウイルス感染症が疑われる場合に適用する。
（１）入院患者、（２）1歳未満の乳児、（３）パリビズマブ製剤の適応となる患者

https://www.bdj.co.jp/poct/veritor-rsv.html

保育園でRSウィルスが流行っていると、検査希望で来院する患児の親がいる
健保適応でもないし、キットをもつ環境ではないと説明しているのだが・・・

ただ、高齢者やCOPD・喘息・心不全・糖尿病などの併存症を持っている場合やはり臨床上のインパクトは考慮に入れなければならない・・・と思っていたところまとまったレビューがBMJ誌に登場

成人のRSウィルスに関する正式なガイドラインは存在しない

検査、治療に関して関連学会のコメントも曖昧

Ribavirin is a guanosine analog that is FDA approved, in its aerosolized formulation, for the treatment of RSV in infants and young children but not in adults.

学会スタンス

Infectious Disease Society of America (IDSA) practice guidelines (2007) ：do not recommend using antivirals in the treatment of RSV in the setting of community acquired pneumonia.
European Respiratory Society (ERS) Task Force/European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (ESCMID) guideline　 (2005)：　consideration of molecular testing for RSV (as well as influenza) during the winter season but do not make specific recommendations on treatment

要約

ヒトRSVはPneumoviridae family、Orthopneumovirus genusに属し、 negative-sense single-stranded RNA virus (or (-)ssRNA virus) で、通常、温暖な気候の冬と熱帯気候の雨季にピークを迎える呼吸器感染症の流行をもたらす。
一般的に、２つのgenotype(AとB)の一つが単一シーズンで優勢となり、年毎に抗体するが、地域的変化も生じる。
RSVは小児、高齢者、免疫不全患者で疾患あるいは死亡原因となる。入院成人への臨床効果はmultiplex molecular assayの拡大使用により明確となった。
成人において、RSVは広範な症状、上気道感染、重症下気道感染、基礎疾患の急性増悪の原因となる。
成人のRSV関連疾患、特に免疫不全や併存症例でのburdenについての最近のエビデンスを議論

Respiratory syncytial virus infection in adults
BMJ 2019; 366
doi: https://doi.org/10.1136/bmj.l5021 (Published 10 September 2019)
BMJ 2019;366:l5021

RSV

臨床症状：

全体として、RSV感染は他の呼吸器ウイルスと臨床的に区別できない。RSVの臨床症状は、無症候性の保菌から風邪のような症状を経て、ARDSまでさまざま。無症候性感染症は、成人または高齢者ではまれです（5％未満）。ほとんどの患者は、感染後3〜5日で鼻詰まりや鼻漏（22-78％）やのどの痛み（16-64％）などの上気道感染症（URTI）の徴候を発症。無力症、食欲不振、発熱などのその他の非特異的な症状（48〜56％）もさまざまな重症度で発生する可能性。ウイルスが下気道を含むように進行すると、咳（85-95％）、喘鳴（33-90％）、呼吸困難（51-93％）などの症状が発現する可能性。CTX線撮影研究では、肺結節とすりガラス状の陰影が一般的に示され、標準的な胸部X線写真では肺炎と一致する変化が示される場合がある。。インフルエンザウィルス感染症状と比較すると、RSV感染者では鼻うっ血多く、湿性咳嗽、喘鳴が多く、発熱頻度が比較的少ない。

Patients with comorbidities

病院に入院し、RSVに感染した成人は、インフルエンザに感染した患者よりも多くの場合、根底にある慢性肺疾患（35.6％対24.1％）がある。RSVは、喘息やCOPDなどの気道疾患の悪化の主な原因です。複数の併存疾患（COPDやうっ血性心不全など）のある患者は、症候性RSV疾患を発症する可能性が高くなる。心血管疾患はしばしば十分に認識されていないが、重大な危険因子であると思われる（RSVが確認されて入院した成人の45〜63％）。心血管疾患の根底にある患者の間では、うっ血性心不全、不整脈、急性冠症候群、さらには心筋炎の頻繁な悪化が認められる。呼吸器ウイルスのシーズン中のうっ血性心不全のためのすべての病院入院のうち、5.4％はRSV感染に起因すると推定される。これらの心血管増悪の死亡率は、RSV感染も存在する場合に高くなるようだ。これは、RSVがこれらの心肺合併症で入院した患者の原因として考慮する必要性を強調しており、将来の治療介入の焦点となる可能性がある。

Immunocompromised patients
免疫不全患者に対するRSVの影響を考えると、この集団におけるRSVの疫学、臨床症状、および管理に関するかなりの量の文献が存在します。 RSVによる重篤な疾患および死亡のリスクはHSCTおよび肺移植のレシピエントの中で最も高いが、新たなデータは、白血病およびリンパ腫の化学療法を積極的に受けている患者のリスクの増大をも強調している105106。 LRTIは症例の40〜60％で発生し、LRTIは最大80％の死亡率に関連している。最近、研究により、RSVに感染したHSCT患者の進行性疾患および死亡のリスクを、進行の認識された危険因子に基づいて推定する2つのスコアの開発に至った。

Khanna N,
Widmer AF,
Decker M,
et al

. Respiratory syncytial virus infection in patients with hematological diseases: single-center study and review of the literature. Clin Infect Dis2008;46:402-12. doi:10.1086/525263 pmid:18181739

CrossRef PubMed Web of ScienceGoogle Scholar

In the first system, patients are categorized as either having severe immunodeficiency defined as HSCT six months or less before diagnosis of RSV infection, T cell or B cell depletion three months or less before diagnosis, graft-versus-host disease grade 2 or higher, leukopenia (leukocyte count ≤2.0×109 cells/L), lymphopenia (lymphocyte count ≤0.1×109 cells/L), or hypogammaglobulinemia (immunoglobulin ≤6.5 g/L) or having moderate immunodeficiency defined as HSCT more than six months before the diagnosis of RSV infection, graft-versus-host disease grade less than 2, leukocyte count above 2.0×109 cells/L, lymphocyte count above 0.1×109 cells/L, receipt of maintenance immunosuppressive drugs, or T cell or B cell depletion more than three months before diagnosis of RSV infection. Patients with more than two severe immunodeficiency factors were found to have RSV attributed mortality rates of 18%.

Shah DP,
Ghantoji SS,
Ariza-Heredia EJ,
et al

. Immunodeficiency scoring index to predict poor outcomes in hematopoietic cell transplant recipients with RSV infections. Blood2014;123:3263-8. doi:10.1182/blood-2013-12-541359 pmid:24700783

Abstract/FREE Full TextGoogle Scholar

A second immunodeficiency scoring index for HSCT patients infected with RSV (ISI-RSV) was developed to predict risk of progression from URTI to LRTI and RSV associated mortality.　The score is calculated by developing a total score with 3 points each for absolute neutrophil count under 0.50×109 cells/L and absolute lymphocyte count under 0.20×109 cells/L, 2 points for age 40 years or above, and 1 point each for myeloablative conditioning regimen, acute or chronic graft-versus-host disease, use of any corticosteroids within the previous 30 days, engraftment within 30 days, or pre-engraftment allo-HSCT. Patients are then stratified by total score into three risk groups (low (0-2 points), moderate (3-6 points), or high risk (7-12 points)). Depending on the ISI-RSV risk group, corresponding increased risks of progression (7%, 15%, and 48%) and mortality (0%, 3%, and 29%) exist.

これらのスコアは、入院および抗ウィルス治療必要性決定のツールとして提案されている。

治療
成人RSV感染管理の標準ケアは主に気管支拡張剤、酸素付加、点滴、抗菌剤による支持療法。米国FDAは小児のRSV LRTI予防・治療に２つの薬剤を承認
パリビズマブ：palivizumab （シナジス）；予防
aerosolized ribavirin ：治療

治療オプション：可能性

ワクチン関係

結論：成人に関しては・・・まだまだ

2019年9月11日水曜日

たべもの伝説・神話

テレビ見てて腹立つのは、レシピの紹介で、＊＊＊には＊＊＊という成分が含まれて＊＊＊に良いという　あほフレーズ　NHKあたりまで普通にこの表現あるが、成分○○があればホントに薬効的なものがあるのか・・・甚だ疑問　

ホウレンソウもシュウ酸あるしなぁ・・・
カボチャあたりはカロリーが・・・

LATE:アルツハイマー病には別の病型の認知症が紛れ込んでいる

JAMA誌でのLATEの紹介

だれしもが、too lateと突っ込みを入れたくなる

"limbic-predominant age-related TDP-43 encephalopathy, or LATE. Aptly named, LATE strikes “the oldest old”—usually those in their 80s and 90s—causing progressive memory loss.":LATE（Limbic-predominant age-related TDP-43 encephalopathy、大脳辺縁系優位型老年期TDP-43脳症）

アルツハイマー患者、実は別の種類の認知症か＝国際研究
2019年05月1日
https://www.bbc.com/japanese/48116477

今回の研究では、アルツハイマー型と診断された患者の最大で3分の1が、実はLATEである可能性があるとしている。また、アルツハイマー型とLATEは併発することもあるという。

LATEは80歳以上が罹患するもので、この年齢グループでは5人に1人の割合で症状が確認された。

調査チームはこのことから、公衆衛生におけるLATEの影響は大きいと指摘した。

「アルツハイマー型に有効だといわれていた試験薬はLATEには効果がない。これは今後の試験で、被験者に重要な選択をもたらすだろう」

stereotypical TDP-43 proteinopathy

Limbic-predominant age-related TDP-43 encephalopathy (LATE): consensus working group report
Peter T Nelson, Dennis W Dickson, John Q Trojanowski, Clifford R Jack, Patricia A Boyle, Konstantinos Arfanakis, Rosa Rademakers, Irina Alafuzoff, Johannes Attems, Carol Brayne ... Show more
Brain, Volume 142, Issue 6, June 2019, Pages 1503–1527, https://doi.org/10.1093/brain/awz099
https://academic.oup.com/brain/article/142/6/1503/5481202

この疾患の症状はアルツハイマー病の症状に類似しているため、レーダーに引っかからなかった。鍵となる違いは剖検所見で、" buildup of misfolded TAR DNA-binding protein 43 (TDP-43) primarily in limbic brain regions"が特徴：辺縁系主体TDP-43 misfoldの形成である。このmisholdされたTDP-43はアルツハイマー病とLATEの違いである。

LATEではアルツハイマー病の脳脊髄液バイオマーカーを持たず、脳画像イメージマーカーを呈しない事の説明にもなる。TDP-43封入体はβアミロイド斑やTau蛋白のtangleと某健常共存し、LATEとアルツハイマー病のhand in hand状態も存在。

アルツハイマー病の治療治験進行がはかばかしくない理由の一つにLATEの存在があるのかもしれない。

短足低身長は糖尿病リスク

背の高さや足の短さが糖尿病リスクと関係していることが研究で示される
https://gigazine.net/news/20190911-shorter-people-diabetes/

Associations of short stature and components of height with incidence of type 2 diabetes: mediating effects of cardiometabolic risk factors
Clemens Wittenbecher ,et al.
Diabetologia pp 1–11
https://link.springer.com/article/10.1007%2Fs00125-019-04978-8
https://link.springer.com/content/pdf/10.1007%2Fs00125-019-04978-8.pdf

短足低身長で悪かったな　😡

その上、頭が大きい　・・・　三頭身とよばれ・・・

愚痴はそれくらいにして序文解説だと
｢身長と糖尿病リスクのメカニズムは詳細不明だが、事実として背の高い場合インスリン感受性が高い傾向にありβ細胞機能が保たれることが知られている。異所性脂肪蓄積（肝臓など）の結果かも知れない。｣とのこと。

肉食・狩猟民族：コーカシアン vs 穀物・農耕民族：東アジア人種の違いと高身長・足長　ｖｓ　低身長・短足と糖尿病罹患性の高さ

http://www.komenet.jp/sedai06/132.html

適当に物語が作られるかもしれない・・・真実はどうでもおもしろければ万人に受ける医学おとぎ話ができが上がる

2019年9月10日火曜日

亜鉛と脳出血の関連

Nested Case-Control Study

CSPPT (China Stroke Primary Prevention Trial)：599初回卒中 vs 同数マッチ化対照

Baseline Plasma Zinc and Risk of First Stroke in Hypertensive Patients
A Nested Case-Control Study
Jingping Zhang, et al.
Originally published26 Aug 2019
https://doi.org/10.1161/STROKEAHA.119.027003
Stroke. ;0:STROKEAHA.119.027003

ベースライン亜鉛濃度中央値 106.9μg/dL未満と比較し、それ以上の場合より初回出血性卒中リスクは有意に減少(多変量補正オッズ比, 0.45 ; 95% CI, 0.21-0.94)

さらに、ベースラインのBMI 25以上あるいは血中銅 100.1μg/dL未満では、血中亜鉛と初回出血性卒中は逆相関とくに強い (共に、P_interaction ＜ 0.05）

虚血性卒中との関連性は認めず；多変量補正オッズ比 1.16; 95% CI, 0.83-1.61

論文での考察として亜鉛とoxidative damageの関連性、特に銅濃度低下で、H₂O₂からのOH産生関与が考察されている。

でも、脳卒中にはなく、脳出血に関与する仕組みの説明にはなってない・・・

2019年9月6日金曜日

AT2 アゴニスト C21：肺線維症・肺高血圧症治療の可能性

実験モデルでは、C21-induced agonism of the AT2 receptorは腎臓障害、心発作、虚血性卒中、ラ氏島障害への防御効果有り
さらに、 Rathinasabapathy博士等は、C21投与はf monocrotaline-induced PH（実験肺高血圧）をストップし、PD123319（AT2-receptor antagonist）併存投与で可逆性を示した。

C21の肺線維症/合併心肺合併症ラットモデル（ブレオマイシンモデル）での臨床的可能性が見いだされた
Sprague Dawley ratの8週齢雄によるブレオマイシンによる肺線維症・肺高血圧症で、独立プロトコール： 1)予防プロトコール：ブレオマイシン投与直後腹腔内 C21注射 0.03mg/kg/day、2)治療プロトコール：ブレオマイシン投与後3日後 C21注射
心電図、血行動態、Fulton's index評価　2週後
さらに遺伝子発現、hddryoxyproline量、組織変化を評価

肺高血圧低下、肺血管のmuscularization減少、心機能回復
肺線維症予防的効果：細胞外マトリックスリモデリング減少及びはいコラーゲン蓄積減少みられた。
肺マクロファージ浸潤減少による炎症性ストレス軽減
アウトカムは予防治療群とも同等
合成activator C21は臨床的効果の可能性あり

The Selective Angiotensin II Type 2 Receptor Agonist, Compound 21, Attenuates the Progression of Lung Fibrosis and Pulmonary Hypertension in an Experimental Model of Bleomycin-Induced Lung Injury
Anandharajan Rathinasabapathy , et al.
Front. Physiol., 27 March 2018
https://doi.org/10.3389/fphys.2018.00180
https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fphys.2018.00180/full

Description: AT2 Agonist C21 is the first potent and selective agonist of angiotensin AT2 receptors, preventing endothelial inflammation and leukocyte adhesion in vitro and in vivo.
https://www.medkoo.com/products/16861

AT2アゴニスト
https://www.jstage.jst.go.jp/article/naika/100/2/100_432/_pdf

C21 は

抗炎症や抗アポトーシス効果などにより心筋梗塞後の心筋リモデリングを抑制し，心機能の低下を防ぐ作用を有する
脳卒中の発症を抑制する可能性
AT2受容体を刺激することによりブラジキニンを介して脳血流が増加し神経におけるシナプス数の増加を誘導して認知機能を向上している可能性

2019年9月5日木曜日

mendelian randomization 研究：LDLコレステロールと収縮期血圧の心血管生涯リスク

天が与えたランダム化研究とも考えられる、遺伝子リスクスコアと心血管疾患リスクの関連性、それはまるでタバコのリスクのPack-Yearsのよう・・・

1)　LDL-C値とSBP(収縮期血圧)の心血管リスクへの独立関連要素であるという証拠を示した
2）対数線形的用量依存関連性が感S夏去れ、LDL-CとSBPの組み合わせによる、心血管疾患リスクへの関連性が明確化された
3）研究結果によりLDL-CとSBPの組み合わせと心血管疾患の関連性の強度は主にLDL-C、SBP暴露の強度と期間に依存する
4）LDL低下とSBP低下の組み合わせ長期暴露と心血管イベントリスクの関連性のその強度を定量化、形状を明らかにすることにより、この研究結果を利用し新しいアルゴリズム設計により、ヒトへのLDL-C、SBP暴露による心血管疾患生涯リスク推定可能となる

最初にダメ押し

LDL低値および収縮期血圧低下の生涯遺伝的曝露は、心血管リスクの低下と関連。ただ、これらの所見は、これらの危険因子の治療から得られる利益の大きさを表すわけではない。

多くのランダム化トライアルによりLDL-C、SBP（収縮期血圧)低下5年間治療が心血管イベント低下をもたらすことは示されている。

Baigent C, Blackwell L, Emberson J, et al; Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT) Collaboration. Efficacy and safety of more intensive lowering of LDL cholesterol: a meta-analysis of data from 170,000 participants in 26 randomised trials. Lancet. 2010;376(9753):1670-1681. doi:10.1016/S0140-6736(10)61350-5 PubMed Google Scholar Crossref

Silverman MG, Ference BA, Im K, et al. Association between lowering LDL-C and cardiovascular risk reduction among different therapeutic interventions: a systematic review and meta-analysis. JAMA. 2016;316(12):1289-1297. doi:10.1001/jama.2016.13985
Article PubMed Google Scholar Crossref

Ettehad D, Emdin CA, Kiran A, et al. Blood pressure lowering for prevention of cardiovascular disease and death: a systematic review and meta-analysis. Lancet. 2016;387(10022):957-967. doi:10.1016/S0140-6736(15)01225-8 PubMed Google Scholar Crossref

加え、　mendelian randomization研究でも経時累積的にベネフィットが示されている。

Cohen JC, Boerwinkle E, Mosley TH Jr, Hobbs HH. Sequence variations in PCSK9, low LDL, and protection against coronary heart disease. N Engl J Med. 2006;354(12):1264-1272. doi:10.1056/NEJMoa054013 PubMed Google Scholar Crossref

しかし、LDL-C低値、SBP低値の生涯リスクへの影響は不明。そこで、randomizationをinstrumentとして生涯リスクへの影響を検討

目的 LDL-C低下と、SBP低下組み合わせ生涯暴露と心血管疾患生涯リスクへの影響検討

デザイン・セッティング・被験者 438 952 名、UK Biobank（2006 〜 2010）　2018年までフォローアップ遺伝的LDL-C、SBPスコアをinstrumentsとして用い、LDL-C低下、SBP低下、その両者の生涯リスクへグループ分け
血中LDL-C、SBP、心血管イベント発生率の差を群間で比較し、生涯リスクとの関連性を推定。

暴露：血中LDL-C、SBPの差を中央値未満遺伝子スコアと比較
中央値より高値の遺伝リスクスコアはLDL-C低値、SBP低値と相関

主要アウトカムと測定項目：重大冠動脈イベント（定義：冠動脈死、非致死性心筋梗塞、冠動脈血管再建）のオッズ比

結果　被験者 438,952名、平均年齢 65.2歳(range 40.4-80.0歳)、女性 54.1%、初回重大冠動脈 24,980

参照群と比較し、中央値超のLDL-C遺伝子スコア被験者は　LDL-C値 14.7-mg/dL低値、重大冠動脈インベントリスクオッズ比 0.73 (95% CI, 0.70-0.75; p＜ 0.001)

中央値超のSBP遺伝子スコア被験者は、SBP 2.9-mm HG低値で、重大冠動脈イベント　OR 0.82 (95% CI, 0.79-0.85, P＜0.001)

中央値超の両者遺伝子スコア群被験者では、LDL-C 13.9-mg/dL低値、　　SBP 3.1- mmHg低値で、重大冠動脈イベント OR 0.61 (95% CI, 0.59-0.64; P＜ 0.001)

4 × 4 factorial analysisでは、遺伝子リスクスコア増加ほど、LDL-C、SBP低値で、量依存的に重大冠動脈イベントリスク低下

メタ回帰分析では、 LDL-C 38.670mg/dL低値 SBP 10-mm Hg低値組み合わせで　重大冠動脈　OR 0.22 (95% CI, 0.17-0.25; P＜ 0.001)で、心血管死　OR 0.32 (95% CI, 0.25-0.40; P ＜ 0.001)

Association of Genetic Variants Related to Combined Exposure to Lower Low-Density Lipoproteins and Lower Systolic Blood Pressure With Lifetime Risk of Cardiovascular Disease
Brian A. Ference, et al.
JAMA. Published online September 2, 2019. doi:10.1001/jama.2019.14120
https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2749533

2019年9月4日水曜日

2型ディーエムなしのヘフレフでもダパ有効らしいよってことらしいよ

ESCで報告

DAPA-HFトライアル：フォシーガの駆出率低下型心不全への臨床効果
effect sizeとしては 2型糖尿病あり、なしで　ほぼ同様の HR 0.75, 95% CI 0.63-0.90, vs HR 0.73, 95% CI 0.60-0.88

Dapagliflozin Benefits HFrEF Outcomes, Even Without Diabetes
DAPA-HF trial affirms similar benefit to diabetes drug regardless of type 2 diabetes status
https://www.medpagetoday.com/meetingcoverage/esc/81928

McMurrayのグループは、dapagliflozin群 2,373名、プラシーボ群 2371名で評価
平均年齢 67歳で　男性約77％、フォローアップ中央値 18.2ヶ月
心不全診断2ヶ月以上、NYHA II以上、心不全治療として最適化デバイス・薬物療法
LVEF 40%以下（1年以内）
標準治療と共に、dapagliflozin 10mg/日投与（HF-rEF with/without 2型糖尿病)

プライマリ・エンドポイントの中で、以下所見

緊急心不全受診、心不全入院発生: 10.0% vs 13.7%
心血管死亡: 9.6% vs 11.5%
HF 入院: 9.7% vs 13.4%
HF 入院 or 心血管死 16.1% vs 20.9%
総死亡: 11.6% vs 13.9%

除外項目：1型糖尿病、eGFR 30 ml/min/1.73m²未満、収縮期血圧 95 mm Hg未満、低血圧症状

Key inclusion criteria ： LVEF ≥40%, symptomatic HF, NT-proBNP of at least 600 pg/mL, and if hospitalized for HF within the last year, atrial fibrillation or flutter of at least 900 pg/mL, and NT-proBNP of ≥400 pg/mL.
; トライアルプロトコールのinclusion criteriaには 40%以下と記載されているから誤植？

改訂版では、従来から大きく二分されていた左室駆出率（LVEF）が低下した心不全（heart failure with reduced EF:HFrEFヘフレフ）とLVEFが保持された心不全（heart failure with preserved EF:HFpEFヘフペフ）との間に、LVEFが「mid-range」の心不全（heart failure with mid-range EF:HFmrEFミッドレンジ）が新たに加わった
https://www.jhf.or.jp/pro/topics2016/part2_2.html

検査確認インフルエンザ発生率：外来医療従事者：N95 respirator vs medical mask

一般的な外来では、medical mask　サージカルマスクで良いという結論に・・・

N95 Respirators vs Medical Masks for Preventing Influenza Among Health Care Personnel
A Randomized Clinical Trial
Lewis J. Radonovich Jr, et al. ; for the ResPECT investigators
JAMA. 2019;322(9):824-833. doi:10.1001/jama.2019.11645
https://jamanetwork.com/journals/jama/article-abstract/2749214

意義臨床的研究によってもN95 respiratorとmedical maskの医療従事者での医療職場：HCPウィルス呼吸器感染からの予防効果については不明

目的医療現場（HCP)での、N95 respirator vs medical maskでインフルエンザや他のウィルス性呼吸器感染予防効果比較

デザイン・セッティング・被験者：cluster randomized pragmatic effectiveness study ：7米国医療センターの137外来研究サイトで、2011年9月から2015年5月まで、最終フォローアップ 2016年6月
4年感毎年ピークのウィルス呼吸器疾患期間中、各々のセンター内外来サイト(clusters)のペアでマッチ化、ランダム割り付け：N95 respiratorとmedical mask群

介入全体で 189クラスター、1993名の被験者をN95 respirator装着(2512 HCP-シーズン：観察)と 191 cluster 2058をmedial mask (2668 HCP-シーズン）にランダム割り付け：呼吸器系疾患患者の近傍で装着

主要アウトカムと測定項目プライマリアウトカム：検査確認インフルエンザ発生率
セカンダリアウトカム：急性呼吸器症、検査確認呼吸器感染、検査確認呼吸器症状、インフルエンザ様疾患
介入アドヒアランスも評価

結果 2862ランダム化被検査(平均 [SD] 年齢, 43 [11.5]歳;女性 2369 [82.8%])研究完遂、5180 HCP-シーズン

検査確認インフルエンザ感染イベント：HCP-シーズンあたり
N95 respirator群の 207 、8.2% vs medical mask群 193、7.2%
(差, 1.0%, [95% CI, −0.5% to 2.5%]; P = .18) (補正オッズ比 [OR], 1.18 [95% CI, 0.95-1.45])

急性呼吸器疾患イベント：1000 HCP-シーズンあたり
N95 respirator群 1556, vs medical mask 群 1711 (差, −21.9 [95% CI, −48.2 to 4.4]; P = .10)

検査同定呼吸器感染：1000 HCP-シーズンあたり
N95 respirator群 679 vs medical mask群 745 (差, −8.9 , [95% CI, −33.3 to 15.4]; P = .47)

検査同定呼吸器系疾患イベント：1000 HCP-シーズンあたり
N95 respiratory群 371 vs medical mask群 417 (差, −8.6 [95% CI, −28.2 to 10.9]; P = .39)

インフルエンザ様疾患イベント： 1000 HCP-シーズンあたり
N95 respirator群 128 vs medical mask 166
(差, −11.3 [95% CI, −23.8 to 1.3]; P = .08)

N95 respirator群では、割り付けデバイス装着｢常に｣｢時々｣は89.4% vs medical mask群は 90.2%

結論と知見外来医療関係者において、N95 respirator　vs medical mask装着の効果差ははこのトライアルでは、検査確認インフルエンザ発生率で見る限りは有意な効果を認めない

Trial Registration ClinicalTrials.gov Identifier: NCT01249625

序文
職場で日常的にウイルス性呼吸器感染症にさらされている医療従事者（HCP）1は、感染を他の人に感染させる可能性があります。 HCPは、グループとして、感染予防の推奨事項と実践基準を不完全に遵守していることが広く認識されています。入院時の呼吸保護の研究では、遵守率は10％から84％の間で変化することが示唆されています。
100％の介入順守を達成するように設計された実験室の研究では、エアロゾルへの暴露を減らす際に、N95フィルタリングフェイスピース呼吸器が医療用マスクよりも効果的であることが示されましたが、5つの臨床効果の比較研究は決定的ではありませんでした。
一部の専門家は、N95の人工呼吸器と医療用マスクは臨床環境で同等であると主張しています。
有効性試験は有効性と真のアドヒアランスを過大評価する可能性があるため、実際的な有効性試験は医学的証拠の不可欠な要素としてますます認識されています。

使い捨てのN95マスクと医療用マスクはどちらも自己保護のためにHCPで着用されます。ただし、これらのマスクには異なる用途があります。 N95人工呼吸器は、着用者が小さな浮遊粒子を吸入するのを防ぐように設計されており、ろ過要件を満たし、着用者の顔にしっかりとフィットし、顔面シールの漏れを制限する必要があります。

外科用マスクと呼ばれることが多い医療用マスクは、着用者から患者への微生物の伝播を防ぐことを目的としています。医療用マスクは顔にゆるくフィットし、小さな浮遊粒子の吸入を確実に防ぐことはできません。ただし、医療用マスクは、大きな液滴やスプレーでの顔と手の接触や顔との接触を防ぎます。
N95人工呼吸器がインフルエンザを含むHCPのウイルス呼吸器感染を予防するために医療マスクよりも効果的であるかどうかについては、臨床的証拠は決定的ではありません。

この研究の目的は、N95呼吸器とHCPが着用する医療用マスクの有効性を、地理的に多様で、高被ばくの外来患者環境で、職場で獲得したインフルエンザやその他のウイルス呼吸器感染症の予防のために臨床で比較することでした。

COPD急性増悪の遺伝的要素;βアドレナリン作動受容体遺伝子型

β2-Adrenergic genotypes and risk of severe exacerbations in COPD: a prospective cohort study
Truls Sylvan Ingebrigtsen , et al.
Thorax 2019; - Published Online First: 03 Sep 2019. doi: 10.1136/thoraxjnl-2018-212340
https://thorax.bmj.com/content/early/2019/09/02/thoraxjnl-2018-212340

背景：COPD急性増悪の個別的な罹患しやすさは、遺伝的要素もあり得るが、多くのvarianceは説明不能。仮説としてβ2-アドレナリン作動受容体genotype：Gly16Arg (rs1042713, c.46G>A) と Gln27Glu (rs1042714, c.79C>G) のCOPD重症急性増悪のリスク影響を検討

方法：Copenhagen General Population Studyの96,762名のうちCOPD 5262名同定(FEV1/FVC 0.7%未満、FEV1予測比 80%未満、40歳以上、喘息既往無し）でgenotyping施行
重症急性増悪：急性受診必要と定義、フォローアップ5年間（平均 3.4年間）
COPD診断923名は Copenhagen City Heart Study (CCHS)と同様であることをreplicationb analysisで評価

結果：5262名461回急性増悪
重度急性増悪HR:16Gly homozygotes比較

16Gly/Arg heterozygotes　1.62 (95% CI 1.30 to 2.03, p=0.00002)
16Gly homozygote　1.41 (1.04 to 1.91, p=0.03)

重度急性増悪HR:27Glu homozygotes.

27Gln/Glu heterozygotes 1.35 (1.03 to 1.76, p=0.03)
27Gln homozygotes1.49 (1.12 to 1.98, p=0.006)

CCHSでも同様傾向
16Gly homozygotes比較

16Gly/Arg heterozygotes　5.20 (1.81 to 14.9, p=0.002)
16Arg homozygotes　4.03 (1.40 to 11.6, p=0.01)

結論：commonなβ2-アドレナリン作動性受容体genotypeはCOPD重度急性増悪のリスクに影響を与え、特に rs1042713 16Arg alleleの遺伝的影響が主

これってcaucasianだけの特徴かもしれないと、以前中国からの報告がある・・・

Chinese Medical Journal. 125(12):2213–2218, 2012
https://insights.ovid.com/pubmed?pmid=22884155

2019年9月3日火曜日

脂溶性スタチンによる肝細胞癌リスク減少効果

8月下旬から気になってた論文

lipophilicって親油性と書かれることもあるが、一応、脂溶性と訳した

水溶性としてはクレストール（ロスバスタチン）、メバロチン（プラバスタチン）が代表
リピトール（アトルバスタチン）、リバロ（ピタバスタチン)、リポバス（シンバスタチン）、ローコール（フルバスタチン）は脂溶性

Hydrophilicity (pravastatin and rosuvastatin) originates from the common active site plus other polar substituents, whereas lipophilicity (atorvastatin, lovastatin, fluvastatin, pitavastatin, simvastatin, and cerivastatin) arises because of the addition of nonpolar substituents

Hydrophilic statins require carrier-mediated uptake into the liver, whereas lipophilic statins are able to passively diffuse through the cell membrane, which decreases their hepatoselectivity as they are also able to diffuse into other tissues. Lipophilic statins are generally cleared via oxidative biotransformation, whereas hydrophilic statins are excreted unchanged.
The prevalence of statin-associated muscle symptoms (SAMSs) differs between statin classes, with the highest risk associated with lipophilic statins such as simvastatin, atorvastatin, and lovastatin because of their ability to nonselectively diffuse into extrahepatic tissues such as skeletal muscle

https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIRCRESAHA.118.312782

全て後発品が出たため、メーカーから新たな情報提供はない

意図的に情報を得ないと、後発品発売後の医薬品情報乏しくなるという弊害は、ジェネリック医薬品の問題点の中で議論されることも少ない

Lipophilic Statins and Risk for Hepatocellular Carcinoma and Death in Patients With Chronic Viral Hepatitis: Results From a Nationwide Swedish Population
Tracey G. Simon, et al.
Published: Ann Intern Med. 2019;171(5):318-327.
DOI: 10.7326/M18-2753
Published at www.annals.org on 20 August 2019

668名(脂溶性スタチン 6554 vs 水溶性スタチン 1780、vs 非使用　8334)
Prospective propensity score (PS)–matched cohort

肝細胞癌発症までの期間
30日間処方投与量(cumulative defined daily doses (cDDDs)をスタチン使用者と定義

マッチ化非使用者対照にて 10-年間HCCリスクは脂溶性スタチン使用者で有意に低下　 (8.1% vs. 3.3%; 絶対的リスク差 [RD], −4.8 パーセンテージ・ポイント [95% CI, −6.2 to −3.3 パーセンテージ・ポイント]; 補正・部分分布ハザード比（sub-distribution hazards ratio） [aHR], 0.56 [CI, 0.41 to 0.79])
だが、水溶性スタチンでアー有意差無し(8.0% vs. 6.8%; RD, −1.2 パーセンテージ・ポイント [CI, −2.6 to 0.4 パーセンテージ・ポイント]; aHR, 0.95 [CI, 0.86 to 1.08])

脂溶性スタチンとHCCリスクの逆相関は量ｰ依存関係のよう

非使用に比べ、10年間 HCCリスクは、

cDDDs(累積的日数処方) 600以上で最小 (8.4% vs. 2.5%; RD, −5.9 パーセンテージ・ポイント [CI, −7.6 to −4.2 パーセンテージ・ポイント]; aHR, 0.41 [CI, 0.32 to 0.61])
10年間死亡率は有意に脂溶性 (15.2% vs. 7.3%; RD, −7.9 パーセンテージ・ポイント [CI, −9.6 to −6.2 パーセンテージ・ポイント]) 、水溶性スタチン(16.0% vs. 11.5%; RD, −4.5 パーセンテージ・ポイント [CI, −6.0 to −3.0 パーセンテージ・ポイント]) で低下

スタチンの抗腫瘍効果についての仮説

Mevalonate is a precursor of geranylpyrophosphate and farnesylpyrophosphate, products that regulate intracellular G-proteins Ras and Rho, which in turn regulate signal transduction of membrane receptors crucial for the transcription of genes involved in cell proliferation, differentiation, angiogenesis and apoptosis. Statins have also been studied for their potential chemo-sensitising effects through impairment of the Ras family signalling . Consistent with the in vitro effects of statins, their efficacy has also been demonstrated in animal models of breast, colon, lung and hematological cancers.

Statin therapy in the treatment of active cancer: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials
PLoS One. 2018; 13(12): e0209486.
Published online 2018 Dec 20. doi: 10.1371/journal.pone.0209486
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6301687/

癌全体だと微妙

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内科開業医のお勉強日記