新型コロナウィルス：入院患者における呼吸器系ウィルスへの影響

カナダにおける新型コロナウィルスパンデミック前からの入院患者呼吸器系ウィルス寄与の推移

SARS-CoV-2 肺炎の入院可否早期評価は可能だった

COVID-19　デルタ株が猛威を振るい、入院リソースを失ったことがあったはず

あのときどうすれば良かったのか？　

入院選別には従来から存在したCAP入院クライテリアが少なくとも有効であったらしい。

医師会も寿司屋に食い暇があったら、妄言に等しいことを繰り返すのではなく、・・・今後のパンデミック対策の為にも、危機管理のためにも、いまこそ、反省点をまとめる必要があるだろう。

入院死亡率推定スコア REMS

入院死亡率推定スコア　REMS
平均血圧(mm Hg)、脈拍、呼吸回数、酸素飽和度、GCS、患者年齢からのスコア化


APACHEIIなどとの比較すればよかったのに


Comparing Rapid Scoring Systems in Mortality Prediction of Critically Ill Patients With Novel Coronavirus Disease
Hai Hu ,et al.
Academic Emergency Medicine (Academic Emergency Medicine 2018年のインパクトファクター : 2.963 （2019年の最新データ）)
https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/acem.13992?af=R
First published:20 April 2020 https://doi.org/10.1111/acem.13992

目的
新規コロナウイルス疾患（COVID-19）を有する重症患者に対しては，迅速かつ早期の重症度評価が重要であるように思われる．本研究では、これらの患者の入院時における迅速スコアリングシステムの性能を評価することを目的とした。

方法
本研究では、COVID-19を有する重症患者の合計138例のカルテを対象とした。修正早期警戒スコア（MEWS）および迅速救急医療スコア（REMS）の算出に使用した入院時の人口統計学的および臨床的特徴、およびアウトカム（生存または死亡）を各症例について収集し、分析のために抽出した。全症例を2つの年齢サブグループ（65歳未満と65歳以上）に分けた。全症例と両サブグループについて受信機操作特性（ROC）曲線解析を行った。

結果
生存者と非生存者のMEWSの中央値（四分位25、四分位75）は1［1、2］と2［1、3］、REMSの中央値はそれぞれ5［2、6］と7［6、10］であった。全体解析では、死亡率予測におけるREMSのROC曲線下面積は0.833（95％信頼区間[CI]=0.737～0.928）であり、MEWS（0.677、95％CI =0.541～0.813）よりも高かった。REMSの最適カットオフ（≧6）は感度89.5％，特異度69.8％，正の予測値39.5％，負の予測値96.8％であった．65歳未満のサブグループの解析では、死亡率予測におけるROC曲線下面積は0.863（95％CI = 0.743～0.941）であり、MEWS（0.603、95％CI = 0.462～0.732）よりも高かった。

結論
私たちの知る限りでは，本研究はCOVID-19を有する重症患者のための迅速なスコアリングシステムに関する最初の研究であった。REMSはCOVID-19を有する重症患者、特に65歳未満の患者に対して有効なリスク層別化ツールを救急医に提供できる可能性がある。これらの患者のスクリーニングにおけるREMSの有効性は、その陰性予測値の高さに起因する。

www.DeepL.com/Translator（無料版）で翻訳しました。

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Modified Early Warning Score (MEWS) : heart rate (beats/min), systolic blood pressure (mm Hg), respiratory rate (breaths/min), body temperature(°C),and consciousness

Rapid Emergency Medicine Score (REMS) : mean arterial pressure (mm Hg), pulse rate (beats/min), respiratory rate (breaths/min), oxygen saturation (%), GCS, and patient age (year). Case fatality

https://onlinelibrary.wiley.com/action/downloadSupplement?doi=10.1111%2Facem.13992&file=acem13992-sup-0001-DataSupplementS1.pdf

These data included all the factors needed for calculating MEWS and REMS models. Individual scores of MEWS were calculated based on heart rate (beats/min), systolic blood pressure (mm Hg), respiratory rate (breaths/min), body temperature(°C),and consciousness. Likewise, individual scores of REMS were calculated based on mean arterial pressure (mm Hg), pulse rate (beats/min), respiratory rate (breaths/min), oxygen saturation (%), GCS, and patient age (year). Case fatality was defined as death during hospitalization.

ｊAMA論文撤回・修正：COPD入院中在宅推進プログラム

撤回論文

November 12, 2018

Effect of a Program Combining Transitional Care and Long-term Self-management Support on Outcomes of Hospitalized Patients With Chronic Obstructive Pulmonary DiseaseA Randomized Clinical Trial Hanan Aboumatar, et al.

JAMA. 2018;320(22):2335-2343. doi:10.1001/jama.2018.17933

単施設ランダム化臨床トライアルで、240名のCOPD患者対象、通常ケアと比較して、combined transitionと長期管理サポートが6ヶ月後COPD関連入院・ED受診減少(患者あたり 0.72 vs 1.40)、HRQOL改善（SGRQ 100　-1.53 vs  + 5.44)

修正論文
↓



Effect of a Hospital-Initiated Program Combining Transitional Care and Long-term Self-management Support on Outcomes of Patients Hospitalized With Chronic Obstructive Pulmonary DiseaseA Randomized Clinical Trial
Hanan Aboumatar, et al.
JAMA. 2019;322(14):1371-1380. doi:10.1001/jama.2019.11982
https://jamanetwork.com/journals/jama/article-abstract/2752467
October 8, 2019


単施設ランダム化臨床トライアルで、240名のCOPD患者対象、通常ケアと比較して、combined transitionと長期管理サポートが6ヶ月後COPD関連入院・ED受診有意増加(患者あたり 1.40 vs 0.72)、HRQOL有意差無し（SGRQ 100　2.81 vs  - 2.69)

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研究目標のための3つの構成要素:

1. 患者と介護者が退院の準備を整え、退院後のケア計画を理解できるようにするための移行支援
2. 患者が薬を正しく服用し、増悪の兆候を認識し、行動計画に従うのを助け、呼吸運動とエネルギー浪費予防テクニックを実践し、アクティブなライフスタイルを維持し、必要に応じて助けを求め、喫煙をやめるための、個別のCOPD自己管理サポート
3. コミュニティプログラムおよび治療サービスへのアクセスの促進
   
   

 Hanan Aboumatarらの再検討にて、3ヶ月プログラム（複合的移行ケアと長期自己管理サポート）によりCOPD関連入院・ED受診増加しQOLも改善せずという結果が逆となった

editor's noteによれば、coding error、修正治験、バイアス寄与要素明確化のための追加検証を行い、筆者等と編集者の共同作業で修正したとのこと


解説：https://www.medpagetoday.org/pulmonology/smokingcopd/82770

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入院中からの退院移行へのケア計画と居住地でのプログラムサポートなど、良い結果がでるだろうという思い込みもあるのかも？

特発性肺線維症：抗線維化薬剤 死亡率・入院減少効果

特発性肺線維症治療では重大アウトカムが最大の関心事だが、FVC低下などの間接指標ともいうべき指標で効果判定なされている

やっと抗線維化薬剤治療を正当化できる報告がでてきた・・・但しあくまでも後顧的検討だが・・・


Clinical Effectiveness of Antifibrotic Medications for Idiopathic Pulmonary Fibrosis
Timothy M. Dempsey, et al.
AJRCCM Vol. 200, No. 2 | Jul 15, 2019
https://doi.org/10.1164/rccm.201902-0456OC     
https://www.atsjournals.org/doi/abs/10.1164/rccm.201902-0456OC

序文: 承認以降、リアルワールドあるいはランダム化トライアルエビデンスにおいて、抗線維化薬剤ピルフェニドンやニンテダニブの死亡率や入院など臨床的重大アウトカムへの効果評価はない
目的: 特発性肺線維症患者に於ける抗線維化薬剤ピルフェニドンやニンテダニブの臨床的有効性評価
方法：大規模米国保険データベースを用い、特発性肺線維症8098名同定(2014年10月1日から2018年3月1日)
1：1 propensity score-マッチ化コホートを抗線維化薬剤治療患者 (n=1255)と治療無し患者 (n=1,255)と比較
プライマリアウトカムは全死亡率
セカンダリアウトカムは急性入院
サブグループ解析を死亡率において薬剤の違い評価

測定・主要結果
抗線維化薬剤は全死亡率リスク減少と相関   (ハザード比 [HR], 0.77; 95% 信頼区間 [CI], 0.62–0.98; P value = 0.034).
しかし、この相関は治療開始2年間のみに限定
また、急性入院減少が治療コホートに存在(HR, 0.70; 95%CI, 0.61-0.80; p value ＜ 0.001)

ピルフェニドンとニンテダニブ間の全死亡率有意差無し (HR, 1.14; 95% CI, 0.79-1.65; p=0.471)

結論
特発性肺線維症患者間において、抗線維化薬剤は全死亡率および入院リスクを無治療に比べ減少治療による早期減少効果あるも長期効果、死亡率減少は認めないなどの仮説検証がさらに必要

入院高齢患者はインフルエンザ検査施行不十分

日本の場合は、入院に於けるインフルエンザの同定は病院経営にとってもクリティカル。


CDCのインフルエンザ症状疑診例は
・体温 摂氏　37.8度以上
・咳嗽 and / or 咽頭痛

Grohskopf, L.A., et al., Prevention and Control of Seasonal Influenza with Vaccines. MMWR Recomm Rep, 2016. 65(5): p. 1-54. 

65歳以上では合併症の影響や免疫老化(senescence)などより体温上昇しにくい。
また、認知障害の存在もあり、自覚症状認知しがたいこともある。
故に、疑診クライテイリアを拡大することも自主的に行われている。

そのような背景下の報告


Underdiagnosis of influenza virus infection in hospitalized older adults
Authors: Lauren Hartman,  et al.
Journal: Journal of the American Geriatrics Society
10.1111/jgs.15298
https://www.terkko.helsinki.fi/article/17997612_underdiagnosis-of-influenza-virus-infection-in-hospitalized-older-adults


要約
目的:入院成人おけるprovider指示インフルエンザ検査と関連する要素記述
デザイン: 患者住民統計指標、症状、provider-指示インフルエンザ検査をアンケート、チャートレビューで収集。前向き検査室ベースサーベイランス(RT-PCR使用、インフルエンザ診断のgold-standard)、患者特性とprovider-指示検査が正確なインフルエンザ診断に与える影響を検証
セッティング: 1つの学術的病院、3つの地域病院　Davidson County, Tennessee, USA）
被検者：18歳以上の1422名の成人（急性呼吸器症状、非-localizing fever）
測定：provider-指示インフルエンザ検査有無での患者特性比較( Wilcoxon test と Pearson’s chi-square test)。多変量ロジスティクス回帰モデルでprovider-指示予測に関する要素を同定
結果：全体としてprovider指示インフルエンザ検査  28% (399/1422)。検査群は若年が多い　 (58 ± 18 歳 vs. 66 ± 15 歳, p < 0.001)、インフルエンザ様症状を有する場合が多い　 (ILI, 71% vs. 49%, p < 0.001)。ILIは、若年ほど増加 : 48% ≥ 65 歳; 60% 50-64 歳; 63% 18-49  歳.
患者全部のうち、ILIの存在と若年はprovider-指示インフルエンザ検査の独立した予測因子である。RT-PCR確認インフルエンザ136名中、ILIのみがprovider-指示インフルエンザ検査の独立した予測因子　 (AOR 3.43, 95% CI 1.22-9.70)
結論: インフルエンザシーズン中の発熱もしくは呼吸器症状を有する65歳以上では若年成人よりはprovider-指示インフルエンザ検査はなされにくい。全部ではないが、一部、ILI出現尤度低いが故のdisparityが考えられる。さらなる戦略として、この脆弱な群の存在への検査と臨床医の啓発する必要性あり

Key words: influenza, elderly, older adults

高齢者入院患者へのHMB含有高カロリー経口栄養サプリメントの効果 死亡率減少

65歳以上入院高齢者は栄養不良高リスクであり、その後の臨床的・経済的アウトカムに強く影響を与え、死亡率や非待機的入院リスクを高める可能性がある


3-ヒドロキシイソ吉草酸：β-Hydroxy β-MethylButyrateを含む、HP-HMB（高カロリー経口栄養サプリメント）の栄養不良、入院高齢者へ投与評価


Readmission and mortality in malnourished, older, hospitalized adults treated with a specialized oral nutritional supplement: A randomized clinical trial
Nicolaas E. Deutz, et. al. on behalf of the NOURISH Study Group
Clinical Nutrition xxx (2015) 1e9
http://www.clinicalnutritionjournal.com/article/S0261-5614(15)00348-9/pdf

プライマリ複合エンドポイント（退院90日時点死亡・非待機的再入院）は、HP-HMB (26.8%)群、プラシーボ群 (31.1%)で同等


退院９０日時点再入院での群間差は認めないが、９０日時点死亡率はプラシーボに比べHP-HMB（）群で相対的に少ない　(4.8% vs. 9.7%; relative risk 0.49, 95% 信頼区間 [CI], 0.27 to 0.90; p = 0.018)

１つの死亡イベントを予防するために治療必要数（NNT-死亡）は20.3　(95% CI: 10.9, 121.4)

プラシーボ比較し、HP-HMBは、90日目の良好な栄養状態比率増加オッズ比改善　 (SGA class, OR, 2.04, 95% CI: 1.28, 3.25, p = 0.009)
30日目の体重増加オッズ改善　 (p = 0.035)

入院期間(LOS)やADLは、両群同等

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入院での栄養介入エビデンスとなるのか？


入院急性期での栄養介入エビデンスに疑念があるため失地回復のための知見構築が必要と思う

入院栄養指導管理の意味は未だ確定的でない　H27.12.22

Weekend effect, Friday effect : 緊急入院や手術は曜日により死亡率異なる

いわゆる‘weekend effect’とは、近年の多くの報告で、｢ウェークエンド入院での死亡率が高い｣現象を示すことで、時には、手術だけに特化して、｢緊急手術患者でウィークエンド手術はウィークデイ手術より死亡率高い｣現象をサス場合もある。

"Friday effect"：待機手術患者で金曜日手術は月曜手術より死亡率高い


国毎パターンは異なるようだが、治療施行・入院曜日により死亡率増加ばらつきがある。
週末入院・治療施行は予後悪いのは一貫しているようだ。



今回の検討は、”In-hospital deaths within 30 days of emergency admission or of elective surgery"をアウトカムとするもので、緊急入院もしくは待機手術に於ける院内死亡率を検討



The Global Comparators project: international comparison of 30-day in-hospital mortality by day of the week
Milagros Ruiz, et. al.
BMJ Qual Saf doi:10.1136/bmjqs-2014-003467

イギリス・オーストラリア、UAA、オランダのinternational dataset from the Global Comparators (GC) project のデータ使用


入院カルテ　2 982 570の検討

週末緊急入院による30日死亡補正オッズ比は高い
英国11病院　(OR 1.08, 95% CI 1.04 to 1.13 on Sunday)、USA　5病院 　 (OR 1.13, 95% CI 1.04 to 1.24 on Sunday)、　オランダ　6病院　 (OR 1.20, 95% CI 1.09 to 1.33 on Saturday)

上段：　待機処置施行曜日毎補正オッズ比
下段：　入院曜日毎死亡補正オッズ比

オーストラリア6病院の緊急入院では、補正30日死亡率の日差変動認めないが、　7日後のED受診において weekend効果を認めた　 (OR 1.12, 95% CI 1.04 to 1.22 on Saturday)


weekend 待機患者は全て、30日術後補正死亡率オッズ比高く、待機患者の'Friday effect'(月曜に比べ金曜施行の待機手術では33％死亡率増加)をオランダ6病院で認めた

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無責任な”医療評論家”たちは全てを医療機関のせいにするかもしれないが、緊急性の高い状況のまま通常の診療を受けぬまま、土日に救急入院となれば予後悪くなる傾向になるとはおもう。
待機的手術のFriday effectの方も含め、踏み込んだ検討が必要だろう

障害壊滅的進行高齢者では緩和ケア検討が必要

死亡前1年の”身体障がい程度経過軌跡”による入院状況

死亡前1年間において、障がいの進行過程が重要で、障がいが壊滅的進行型の経過を辿る場合かなり入院回数が多くなる。障害の程度が持続あるいは進行する高齢者が、1年内死亡半数超に相当し、これらの患者は、緩和ケアについて検討する必要があるという筆者等の意見



The role of intervening hospital admissions on trajectories of disability in the last year of life: prospective cohort study of older people
BMJ 2015; 350 doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.h2361 (Published 20 May 2015) Cite this as: BMJ 2015;350:h2361

754名の地域住民コホートの552名の故人 、70歳以上、本来、入浴、衣服着脱、歩行、移動の4つの日常生活活動性必須項目で障がいなしの対象
主要アウトカム測定：　入院発生及び障がい重症度（０−４）、15年超の月毎インタビュー確認


死亡前1年間にて、６つの明確な区分けされる、障がい軌跡が同定された。


・一貫無障がい型：no disability　95 名(17.2%)
・障がい壊滅的進行型：catastrophic disability　61 (11.1%)
・障がい加速悪化型：accelerated disability　53 (9.6%)
・障がい軽度限定進行型：progressively mild disability　 61 (11.1%)
・障がい重度進行型：progressively severe disability　127 (23.0%)
・障がい重症持続型：persistently severe disability155 (28.1%)

故人552名の障がい程度推移軌跡


 最低1回入院　392 (71.0%)、複数回入院　248 (44.9%)


いくつかの寄与要素を含む多変量モデルセットで、一定月間入院は、障がいの重症度がつよい独立した影響を及ぼし、それは相対的にも絶対的にもであった。


 最大絶対的影響は、catastrophic disabilityで認められ、障がいスコア1.9(95% 信頼区間, 1.5 to 2.4) 毎に、1回の入院、相対的効果である発生比あたりでは2.0 (95% 信頼区間,  1.5 to 2.7)であった。


障がい変化軌跡による、死亡前1年間の入院数頻度分布

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緩和ケアを、癌・AIDSなどに限定する日本の医療施策は間違いだと思う。心不全・COPDや老衰症例などに、集約的積極的ケアをしなければ許さないという日本の社会情勢は有害性が大きいと思う。 医療費増大だけではなく、医療関連、患者家族への心的・経済的・時間的負担などを含め・・・

COPD再入院は、その後の運動不足により生じるところが大きい

心機能低下も、肺機能低下も、cachexiaとともに、サルコペニアと直結する。
http://arno.unimaas.nl/show.cgi?fid=14836





Associations between Physical Activity and 30-Day Readmission Risk in Chronic Obstructive Pulmonary Disease.
Huong Q Nguyen, et. al.
Read More: http://www.atsjournals.org/doi/abs/10.1513/AnnalsATS.201401-017OC#.U0ZFWMdyTcM.

序文: 30日再入院率減少努力は、退院からのcare transition、外来管理へ着眼されることが主であったが、ここでは、身体活動性不活発が入院増加と関連することが示唆されるというエビデンスが蓄積されつつある。

 

目的: COPD患者では、ベースラインでの定期身体活動性のような潜在的修正可能要素は、30日の再入院リスクと低下と関連するか

方法: 大規模集積的医療システムからの患者は、COPDのため入院すると、後顧的コホート研究に含まれる　(following the Centers for Medicare and Medicaid Services and National Quality Forum proposed criteria)、2011年1月1日から2012年12月31日、40才超、気管支拡張剤・ステロイド吸入、退院時生存、指標入院前12ヶ月医療プラン登録継続、退院後少なくとも30日間。

主要アウトカムは、30日全原因再入院

定期身体活動性は、ルーチンに、全外来受診時評価し、MVPA(中等度・高度運動総分数/週：total minutes of moderate or vigorous physical activity per week ） 

結果: 4596名総数サンプル（5862指標入院）・平均年齢72.3±11歳。30日再入院率は18％（初回15日間、18％−59％）

多変量補正解析で、MPVA全レベルは、不活発患者に比べ、30日再入院リスク有意に減少　(1-149 mins/wk of MVPA, Relative Risk: 0.67, 95%CI, 0.55 to 0.81; >=150 minutes/week of MVPA, RR: 0.66, 95% CI, 0.51 to 0.87)

再入院増加に関わる、他有意独立予測要素は、貧血、事前入院、入院期間の長さ、合併症、退院時新規酸素処方存在 、ED使用、再入院前観察的滞在（ｐ＜0.05）

そして、パートナーが存在しない（ｐ＝０．０８）

結論: 我々の所見では、ケア継続性のなかで、COPD管理上、身体活動性の維持の重要性が示唆された。身体活動性低下は、疾患悪化の反映であり、プロモーティング、サポーティングは再入院リスク減少戦略として有望な可能性有る。

【議論】患者は全て個室入院すべきか？

HEAD TO HEAD
Should hospitals provide all patients with single rooms?
BMJ 2013; 347 doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.f5695 (Published 24 September 2013)
Cite this as: BMJ 2013;347:f5695


Yes
・医療関連感染症予防・コントロール
→　全体的には感染症コントロール上の個室使用原理にエビデンスがないが、CD、ノロウィルス、結核、インフルエンザなどを例示、感染症原因と思われるARDS感染例も。

・患者のニーズ：プライバシー

No
・多くの患者は仲間を探す、そして、看護師がすぐ応答できないとき手助けしてくれる。入院期間と関係し、急性期、一週間以内なら個室希望が多く、長くなれば、例えば、三週間以上なら個室希望は減る
・スコットランド政府国内臨床指導によると、Radio Scotland（2013年2月4日）報告によると、患者同士の相互監視は役立ち、患者安全上有益というもの。
・感染症リスクに関しては、個室管理の有効性に関しては、CDに関してもそれを一般化できるような頻度ではないと主張。
・一律個室という考えは正当化できない

スタチンは、C. difficileリスク減少と関連？

University HealthSystem Consortium ( 2002 - 2009 )の18歳超入院データをを利用して検討

Statin use and the risk of Clostridium difficile in academic medical centres

Gut doi:10.1136/gutjnl-2011-30137

 

 

スタチン非使用者に比べ、スタチン使用者は、寄与要素補正後、0.78倍（９５％CI 0.75-0.81）のC. difficile感染発症へ低下 

スタチンのclass別差認めず

ナイアシン、フィブラート、選択的コレステロール吸収抑制剤ではリスク減少認めず

スタチンの pleiotropic propertyという話でおしまい。


関連：

スタチンによる入院死亡率減少効果　ｖｓ　感染症一般には予防効果無しのエビデンス 2011年 12月 16日

日本老年医学会：人工的水分・栄養補給の「治療の差し控えや撤退も選択肢」との見解

”日本老年医学会（理事長・大内尉義(やすよし)東大教授）は２８日、高齢者の終末期における胃ろうなどの人工的水分・栄養補給について、「治療の差し控えや撤退も選択肢」との見解を示した。”という報道



日本老年医学会の「立場表明」の改訂版において、”胃ろうなどの経管栄養や人工呼吸器の装着に対する見解が初めて盛り込まれた。高齢者に最善の医療を保障する観点からも、「患者本人の尊厳を損なったり、苦 痛を増大させたりする可能性があるときには、治療の差し控えや撤退も選択肢」とし、「患者の意思をより明確にするために、事前指示書などの導入も検討すべ き」”という内容で、これが同学会の理事会で承認されたとのこと

終末期胃ろう「治療差し控えも」…老年医学会


読売新聞 - ‎2012年1月28日‎


日本老年医学会（理事長・大内 尉義 ( やすよし ) 東大教授）は２８日、高齢者の終末期における胃ろうなどの人工的水分・栄養補給について、「治療の差し控えや撤退も選択肢」との見解を示した。 終末期医療に対する同学会の基本的な考え方を示す「立場表明」の改訂版に ...




終末期医療、胃ろう中止も 日本老年医学会


J-CASTニュース -


日本老年医学会は高齢者の終末期医療とケアについて、胃に管で栄養を送る胃ろうなどの人工的な水分・栄養補給や人工呼吸器の装着は慎重に検討し、「治療の差し控えや中止も選択肢として考慮する」との見解をまとめ、2012年1月28日に明らかにした。終末期医療に対する基本 ...



胃ろう中止も選択肢に 終末期医療の原則、学会が改定


朝日新聞 - ‎2012年1月28日‎



高齢者の終末期医療とケアについて、日本老年医学会は２８日、胃に管で栄養を送る胃ろうなどの人工栄養や人工呼吸器の装着は慎重に検討し、差し控えや中止も選択肢として考慮するとの「立場表明」をまとめた。最新、高度な医療をすべて注ぎこむことは必ずしも最善の選択 ...

いまだ、日本老年医学会のポジション・ステートメントはウェブ上、アップデートされていない

http://www.jpn-geriat-soc.or.jp/


胃瘻・人工呼吸に関し、差し控え・中止に、実際にどの程度、踏み込んでいるのか、具体的記述が気にかかる。


この件、昨年、ポジションステートメント改訂の話はメディアにリークされていた。

終末期は“胃ろうせずも選択肢”：老年医学会ガイドラインやっと着手（2011年 12月 05日）　


一歩前進だとは思うが、ポジションステートメント/「立場表明」というのは、やや微妙で、この学会単独というのも気になる。関係学会との共同歩調が必要だったのではないか？

米国内分泌学会：非重症・糖尿病入院患者高血糖管理臨床実践ガイドライン

内分泌学会からの clinical practice guideline (CPG)　2012年1月報告


Management of Hyperglycemia in Hospitalized Patients in Non-Critical Care Setting:
An Endocrine Society Clinical Practice Guideline
Umpierrez et al
JCEM 97 (1): 16 

解説：http://www.medscape.com/viewarticle/756541?src=rss


 低血糖は、入院期間を延長し、非重症入院の感染頻度・死亡増加をもたらす。

CPG task forceの委員長Guillermo Umpierrez（ University in Atlanta, Georgia）は、非重篤状況の入院患者低血糖管理のための推奨であると述べている。
低血糖は地域病院の32％-38％にあり、糖尿病既往だけに限らないことが今までの観察研究で報告されている。より良好な 血糖コントロールは一般内科・外科入院合併症を減らすことが観察研究・ランダム化対照化治験で明らかで、さらに、全患者は血糖検査をすべきということを示唆し、新しいガイドラインでは、血糖目標設定、3つのゴールに到達するようデザインされたプロトコール・システムを記述している。

• 今までの糖尿病診断と関係なく、全員で、血糖検査を入院時行うべきである。 糖尿病既知もしくは高血糖(glucose < 7.8 mmol/L[140 mg/dL])では、ＨｂＡ１ｃに関し、2-3ヶ月前に検査が行われてなかったら、測定を行うべきである
• 重症でない状況では、多くの入院患者にとって、食前血糖は 140 mg/dL未満であるべきで、ランダムな血糖目標は180 mg/dLをターゲットとすべき。　抗糖尿病治療はもし血糖値が5.6mmol/L(100mg/dL）未満に低下したら再評価すべきで、3.9mmol/L(70 mg/dL)では修正がなされるべき。
• 血糖目標は、臨床状態に応じて修正すべきで、低血糖傾向のない場合は厳格なコントロールは、ターミナルな病態や生命予後が限られている場合、低血糖リスクがある場合は、高めの目標( < < 11.2 mmol/L or 200 mg/dL)にする
• 自宅でインスリンをうつ糖尿病患者は、入院中も皮下インスリンのスケジュールを遵守すべき。
• 周術的低血糖予防のため、手術を受ける1型糖尿病全患者、2型糖尿病のほとんどは、静脈内継続投与もしくは皮下basal insulin投与+必要時bolus insulinで治療すべき。
• 入院時高血糖( < < 7.8 mmol/L[140 mg/dL])の全患者、腸管・非経口栄養全患者では、ベッドサイドの毛細血管血point-of-care血糖検査を糖尿病歴の有無にかかわらず行うべき。 コルチコステロイドやオクトレオチドオクトレオチドなどの高血糖関連の場合も同様に対処すべき。
• 静注継続インスリン治療終了前１－２時間は最低でも中止し、1型・2型糖尿病は計画的な皮下インスリン投与に移行すべき。

 患者向けパンフ：
http://www.hormone.org/Resources/upload/Hyperglycemia-in-the-Hospital-Web.pdf