システマティック・レビュー：SARS-CoV-2：唾液核酸増幅検査(NAAT)は鼻咽頭サンプルと同等

Comparison of Saliva and Nasopharyngeal Swab Nucleic Acid Amplification Testing for Detection of SARS-CoV-2: A Systematic Review and Meta-analysis

Guillaume Butler-Laporte,  et al.

JAMA internal medicine, Jan. 15, 2021

https://jamanetwork.com/journals/jamainternalmedicine/fullarticle/2775397

キーポイント

Question 

唾液核酸増幅検査(NAAT)は、コロナウイルス疾患2019の診断のための現在の非侵襲的基準検査である鼻咽頭NAATに匹敵するか?

所見 

このシステマティックレビューと不完全な基準標準を調整した潜在クラスメタアナリシスでは、唾液NAATは鼻咽頭NAATと同様の感度と特異度を持っていた。

意味 

使いやすさと良好な診断性能を考えると、これらの知見は、唾液 NAAT が鼻咽頭スワブ NAAT の魅力的な代替手段を表し、大規模なテストの努力を大幅に強化する可能性があることを示唆している。

重要性 

鼻咽頭スワブ核酸増幅検査(NAAT)は、コロナウイルス疾患2019(COVID-19)の診断のための非侵襲的基準基準である。しかし、それは訓練を受けた人員を必要とし、その利用可能性を制限している。唾液NAATは魅力的な代替手段を示すが、その診断性能は不明である。

目的 

COVID-19 の唾液 NAAT の診断精度を評価する。

データソース 

このシステマティックレビューでは、2020年8月29日にMEDLINEおよびmedRxivデータベースの検索を行い、診断検査の精度に関する研究を見つけた。最終的なメタアナリシスは2020年11月17日に実施した。

研究選択 

基準検査としての不完全な鼻咽頭スワブNAATと比較した唾液NAATの感度と特異度を測定するのに十分なデータを提供する研究が必要であった。不完全な基準検査は、完全に真実を反映していない(すなわち、偽の結果を与える可能性がある)。サンプルの参加者が20人未満の場合、または無作為でも連続したものでもない場合には、研究は除外されました。バイアスのリスクを評価するために、診断精度試験の品質評価2ツールを使用した。

データの抽出と合成 

システマティックレビューおよびメタアナリシスの好ましい報告項目の報告ガイドラインに沿って、レビューの各段階で複数の著者が関与した。不完全な参照検定の感度を考慮して、メタアナリシスにはベイジアン潜在クラス二変量モデルを使用した。

主要アウトカムと測定法 主

要アウトカムは、プールされた感度と特異度であった。2つの二次解析を実施した:1つは査読付き研究に限定したもので、もう1つは外来環境に限定したポストホック解析である。

結果 

検索戦略により385件の参考文献が得られ、16件のユニークな研究が定量的な統合のために同定された。8件の査読付き研究と8件のプレプリントがメタアナリシスに含まれた(ユニークな患者5922人)。患者の選択、研究デザイン、登録された患者の病期には大きなばらつきがあった。15件の研究では外来患者が含まれ、9件の研究では症状が軽度または無症状の外来患者のみが登録された。一次解析では、唾液NAATのプール感度は83.2%(95%信頼区間[CrI]、74.7%-91.4%)、プール特異度は99.2%(95%CrI、98.2%-99.8%)であった。鼻咽頭スワブNAATの感度は84.8%(95%CrI、76.8%~92.4%)、特異度は98.9%(95%CrI、97.4%~99.8%)であった。二次解析でも結果は同様であった。

結論と関連性 

これらの結果は、唾液 NAAT 診断精度が鼻咽頭スワブ NAAT のそれに似ていることを示唆している、特に外来設定で。これらの調査結果は、鼻咽頭スワブの代替としての唾液 NAAT の使用に関する大規模な研究をサポートします。

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音楽は胸膜処置施行中の不安軽減、血圧、心拍も減少

患者の好みの音楽をイヤホンを介して検査・処置中流す


Music Reduces State Anxiety Scores in Patients Undergoing Pleural Procedures: A Randomized Controlled Trial
John Mackintosh,et al.
Internal Medicine, 18 , Jan. 2018
DOI: 10.1111/imj.13738  View/save citation
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/imj.13738/abstract;jsessionid=27F9DC4331156144570BFF038264A5C0.f03t01

ランダム化：患者の自己選択、
不安は、特性不安尺度(STAI)で評価

60名検討、音楽群ではスコア施行後 (34±11 vs. 48±13, p<0 .001="" 42="" p="0.51)</p" vs.="">
音楽群は、検査前に比べ、心拍減少 (87±17 vs. 95±15, p=0.04)、収縮期血圧(121±13 vs. 130±16, p=0.02)、拡張期血圧減少 (72±8 vs. 78±9, p=0.01)
対照群では変化認めず、心拍 (86±17 vs. 85±15, p=0.73),、収縮期 (133±21 vs. 134±20, p=0.83)、拡張期 (77±9 vs. 79±10, p=0.30)
患者疼痛スコア (p=0.8)、次回検査しても良いよというwillingness(p=0.27)、胸膜処置のパフォーマンスの満足度 (p=0.20) 、施行時間 (p=0.68) で両群間で差を認めず

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気管支鏡も同様

Effect of Music on State Anxiety Scores in Patients Undergoing Fiberoptic Bronchoscopy
Henri G. Colt, et al.
CHEST Sep. 1999, Vol. 116 , 3, 819-824
DOI: http://dx.doi.org/10.1378/chest.116.3.819
http://journal.chestnet.org/article/S0012-3692(16)35307-7/fulltext

米国FDA通過：迅速現実的無痛採血装置

現時点では0.1ml(100μL）の採血のみ
微量採血となにがちがうんだという気もするが・・・上腕に貼り付けてボタン押せば採血サンプル利用できるので恐怖感が少ない。


First-Ever Device for Fast and Virtually Painless Blood Draw Receives FDA Clearance
http://www.prnewswire.com/news-releases/first-ever-device-for-fast-and-virtually-painless-blood-draw-receives-fda-clearance-300412276.html



U.S. Food and Drug Administration (FDA) 510(k) clearanc




http://www.7sbio.com/



製品紹介
http://www.7sbio.com/products


TAP SPECIFICATIONS

• 100uL 全血
• Lithium heparin
• Blood indicator window 
• Approximately 1.5 inches in diameter, about the size of the bell of a stethoscope
• Single-use - no ability to reuse, needles are secured in device
• Ability to add future accessories, e.g. connectivity, additive array, sample separation, and dried blood spots

患者不安払拭のための検査は、結局、不安解消につながらない

「安心のため、検査、一応やっときましょう」・・・という医師サイドの言葉が今日も日本全国各地で発せられてることだろう。

この安心効果は、医師たちの過剰評価であった。

重篤な疾患といえば、がんとか、脳動脈瘤・動脈解離とか・・・数限りない疾患がある。
「頭痛、即、頭部CT・MRI」 、「体重減少、即、全身のがん検査」、「背部痛、即、腹部CT検査」など、医療コスト増大に直結している、検査前確率低いのに行われる、患者を安心させるためだけの検査

はたして、そういう検査は、患者自身の安心につながるのだろうか？

検査前確率の低い検査は患者の恐怖感・不安感除去につながらず、検査直結兆候は持続するという報告

"Reassurance after diagnostic testing with a low pretest probability of serious disease: systematic review and meta-analysis"
Alexandra Rolfe, et. al.
JAMA Intern Med 2013; DOI: 10.1001/jamainternmed.2013.2762.

【序文】  診断除外や患者の安心のために、事前確率が低い状況なのに、診断検査のオーダーがなされる

【目的】　重大疾患事前確率の低い患者において、疾患への恐れ、不安、兆候持続、医療リソース継続使用についての診断検査の与える影響について調査

【エビデンス取得】　システマティック・レビューとメタアナリシス
MEDLINE、　Cochrane Central Register of Controlled Trials、 EMBASE、 PsychINFO、　CINAHL、 ProQuest Dissertations electronic database　（2011年12月31まで）
heterogeneity　I² <50 p="">

【結果】　14のRCT（登録クライテリア合致　3828名）、短期（3ヶ月以下）もしくは長期（3ヶ月超）にカテゴライズし解析

３つのトライアルで、診断検査施行の包括的影響は、疾患への恐れに関して影響を与えない（ 0.87 [95% 信頼区間[CI], 0.55-1.39)
２つのトライアルでは、非特異的不安に対して影響を与えない (標準化差平均　 0.06 [−0.16 〜 0.28])

10のトライアルで、兆候持続への長期的影響に関しても存在認めず 　 (オッズ比, 0.99 [95% CI, 0.85-1.15])

11トライアル では、プライマリケア受診継続具合を評価。トライアルにおけるheterogeneityレベル高い状況であった(I²=80%)

outlier除外後のメタアナリシスでは、検査後軽度受診減少が見られた　(オッズ比, 0.77 [95% CI, 0.62-0.96]).

【結論・新知見】　重篤疾患リスクの少ない状況での兆候のための診断検査は、患者に安心感を与える程度は少なく、不安減少効果も乏しく、書状改善にもつながらない。
だが、ひょっとしたら、プライマリケア受診数を減少させているのかもしれない。

医学的に必要な検査で最大の安心感を得るための研究が必要で、検査異常ありそうもない場合に検査せずにすむ安全性戦略開発が必要 

解説記事
・Measuring Diagnostic Errors in Primary Care
Comment on “Types and Origins of Diagnostic Errors in Primary Care Settings”
JAMA Intern Med. 2013;():1-2. doi:10.1001/jamainternmed.2013.225.

。"Diagnostic testing and the illusory reassurance of normal results"
Kurt Kroenke 
JAMA Intern Med 2013; DOI: 10.1001/jamainternmed.2013.11.

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プライマリケア受診回数を減らすかもしれないというプラスの効果の可能性は評価しなければならないのかもしれない。
「検査所見陰性」という除外所見を提示すると、 患者さんが納得するのかもしれない（LR-　という認識がないため・・・検査陰性＝疾患の否定という勘違い故かもしれない）

がん関連兆候がないのに、「がんが心配だから検査をしてくれ 」というのは、過剰検査で保険適応外。
ところが、「隣のおじさんが膵臓がんで亡くなった。糖尿病が急激に悪化し、体重減少し、背部痛を常に訴えた」という心配の上 に、本人も体重減少・糖尿病、深刻でない程度の背部痛であれば、微妙。 言下に否定すれば、誤診につながることもある。 どの程度で折り合いをつけるかが、臨床上の実力とも関連するのだろう。
世の中には、セカンドオピニオンなる言葉を誤解・曲解し、 他の医療機関受診を隠し多くの医療機関受診を繰り返し、各種検査・重複検査を繰り返す場合もある。そういう検査では、自己満足はいつまでも得られない・・・上記知見からもそれが支持される。