ACR：ステロイド誘起性骨粗鬆症ガイドライン ・・・プラリア中心へ

雑な図だが・・・・結局、プラリア中心ということになる

2022 American College of Rheumatology Guideline for the Prevention and

Treatment of Glucocorticoid-Induced Osteoporosis (GIOP)

Guideline Summary

https://www.rheumatology.org/Portals/0/Files/Prevention-Treatment-GIOP-Guideline-Summary.pdf

本ガイドラインの更新では、ACRの2017年版GIOPガイドライン以降、新たに使用可能となったアバロパラチド（PTHrP）およびロモソズマブに関する推奨が含まれています。また、従来は扱われていなかった順次療法についても取り上げています。デノスマブ（DEN）、テリパラチド（PTH）、アバロパラチド（PTHrP）、ロモソズマブのコースを開始する場合、これらの薬剤を中止した後に追加治療が必要になることを患者さんは理解する必要があります。連続治療の推奨は、いくつかの研究デザイン、長期追跡研究、新しい臨床試験に一部基づいています。デノスマブの投与が終了した患者は、ビスフォスフォネートを1-2年投与するか、臨床シナリオに応じて、PTH、PTHrP、ロモソズマブに移行する必要があります。PTH、PTHrP、またはロモソズマブの投与が終了した患者は、ビスフォスフォネートまたはデノスマブに移行する必要があり、PTH/PTHrPの投与が終了した患者は、ロモソズマブに移行し、その後ビスフォスフォネートを投与することができる。他の治療法への移行なしにデノスマブを中止すると、椎体圧迫骨折や骨量減少を引き起こす可能性があります。デノスマブを2回以上投与した後に中止すると、急速な骨量減少と、最終投与から7～9ヵ月後という早い時期に新たな椎体圧迫骨折が発生することが報告されています。そのため、デノスマブ最終投与後6-7ヶ月目からビスフォスフォネート治療を開始することが推奨されます。デノスマブ中止後のビスフォスフォネートの正確な投与時期、投与量、投与期間は研究中であるが、さらなる研究がなされるまでは、少なくとも1年間は治療することが賢明であると思われる。 他の治療法に移行せずにPTH/PTHrPを中止すると、急速な骨量減少と新たな骨折が生じる可能性があり、経口または静脈内ビスフォスフォネート、デノスマブ、ロモソズマブの投与により予防することが可能である。他の治療法に移行せずにロモソズマブを中止すると、骨量減少が起こる可能性があり、これは経口または静脈内ビスフォスフォネートまたはデノスマブの投与により予防できる。2017年ガイドラインと同様に、患者さんは骨折のリスクが低い、中程度、高い（FRAX® 10-year probability of major osteoporotic fracture < 10 %,10-19%,≥ 20% それぞれ）としてリスク層別化する必要があります。これらのカットポイントは、PICO（population/intervention/comparator/outcome）質問を層別化し、骨粗鬆症治療を検討する際に潜在的な利益と有害性を比較検討するために使用されました。 

成人および小児のリウマチ専門医と内分泌専門医のパネルが、系統的な文献レビューを更新し、骨粗鬆症の予防と治療のために現在利用可能な薬剤を含めました。このアップデートプロジェクトには、患者パネルも含まれています。骨折のリスクが高い長期間のグルココルチコイド（GC）投与を受けている人には、経口ビスフォスフォネートを使用するよう強く推奨された。中等度から高度の骨折リスクの GC 治療を受けている成人には、患者と医師の希望に応じて、経口または静脈内ビスフォスフォネート、PTH/PTHrP、デノスマブが望ましい薬剤とされています。 

選択的エストロゲン受容体モジュレーター（SERM）およびロモソズマブは、血栓症、脳卒中、心血管イベントなどの潜在的有害性を慎重に検討した上で、特定の患者に使用することができる。

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ERS臨床実践ガイドライン：急性呼吸不全へのHFNC

 HFNCは、人工呼吸器に匹敵する総流量 60L/min.までの酸素吸気混合ガスを100％加湿化して投与すうし利点として、1）FiO2正確、2）解剖的死腔wash-out、3）上気道抵抗軽減、4)PEEP効果と肺胞リクルートメントの可能性、5）気道粘液線毛クリアランス維持(_https://www.jstage.jst.go.jp/article/jsrcr/26/1/26_21/_pdf)　ということだが、FiO2の正確性はどこまで厳格なのかやや疑問。そして、保険診療上ホントに酸素弁済されるのだろうか？かつて病棟があったとき人工呼吸でも一律10L/min.カットされて保険査定団体事務局へ殴り込んで行こうかと思ったことがある（行けばよかった、なぜなら、事務担当も査定担当医師も人工呼吸の酸素ブレンダーの仕組みさえしらなかったとのことを後で聞いた）。

グチグチいっているが、エビデンスに基づきHFNC を従来の酸素療法(COT)、非侵襲的人工呼吸(NIV)との使い分けしたいということになる

高流量鼻カニュラ（HFNC）は、急性呼吸不全（ARF）の早期非侵襲的管理に、従来の酸素療法（COT）や非侵襲的換気（NIV）と並んで用いられる呼吸補助装置である。HFNCの利点は、臨床的（例：患者の快適性および使いやすさ）および生理学的（例：高酸素化、肺胞の動員、加湿および加温、分泌物のクリアランス増加、デッドスペースの減少）であり、肺機能の悪化および気管内挿管を防ぐことができます .しかし、異なるARFシナリオにおいて、最も適切な非侵襲的呼吸補助の形態に関するエビデンスは限られている。HFNCはCOTやNIVと比較すると快適で忍容性が高いが、ARFにおける呼吸筋の負荷を軽減する能力はNIVによるものよりも低いかもしれない。さらに、HFNCとNIVのいずれでも不全の患者において非侵襲的呼吸補助を延長することは、挿管を遅らせ、病院での死亡率を悪化させる可能性があります [2, 5]。リスクと利益は、異なるシナリオ（例えば、低酸素血症および高CO2圧ARF、術後および抜管後ARF、コロナウイルス病2019（COVID-19）肺炎）で異なる場合がある。

欧州呼吸器学会（ERS）は、成人のARFにおけるHFNCについてエビデンスに基づく勧告を行うためにタスクフォースを設立した。

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一般的な急性呼吸不全はHFNC優先というのが基本となった。COPD急性増悪関連・CO2蓄積呼吸不全はNIV優先に考慮。

問題は、呼吸器合併症と抜管困難関連

ERS clinical practice guidelines: high-flow nasal cannula in acute respiratory failure

Simon Oczkowski, et al.

European Respiratory Journal 2022 59: 2101574; 

DOI: 10.1183/13993003.01574-2021

https://erj.ersjournals.com/content/59/4/2101574

【背景】

 高流量鼻カニュラ（HFNC）は、急性期における非侵襲的な呼吸補助法として頻繁に用いられるようになったが、その使用を支持するエビデンスはごく最近出てきたものである。本ガイドラインは、急性呼吸不全（ARF）の成人患者において、他の非侵襲的な呼吸補助と並行してHFNCを使用するためのエビデンスに基づく推奨事項を提供するものである。

【材料と方法】

 欧州呼吸器学会タスクフォースパネルには、呼吸器学と集中治療医学の専門臨床医と方法論者が参加した。タスクフォースはGRADE（Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation）法を用いてエビデンスをまとめ、急性期の成人ARFの管理において従来の酸素療法（COT）および非侵襲的人工呼吸（NIV）と並んでHFNCを用いるための臨床勧告を策定した。

【結果】

 タスクフォースは8つの条件付勧告を作成し、 

1）低酸素血症ARFではCOTよりHFNCを 

2）低酸素血症ARFではNIVよりHFNCを 

3）NIVを中断している間はCOTよりHFNCを 

4）肺合併症リスクの低い術後患者ではHFNCかCOTを使用すべきと示唆した。 

5) 肺合併症のリスクが高い術後患者にはHFNCかNIVのどちらかを行う 

6) 抜管失敗のリスクが低い非手術患者にはCOTよりHFNCを行う 

7) 抜管失敗のリスクが高い患者には、NIVに相対・絶対禁忌がなければHFNCよりNIVを行う 

8) COPDと高炭酸ガス血症性ARF患者ではHFNC使用前にNIVを試行してみる。

【結論】

 HFNCは、成人のARFにおいて価値ある介入である。これらの条件付きの推奨は、臨床医がさまざまな急性期環境において患者に提供する最も適切な非侵襲的呼吸補助の形態を選択するのに役立つ。

WHOガイドライン：成人高血圧薬物治療

目新しいことはない気がするが・・・

 

COPD薬物治療：ATS臨床実践公式ガイドライン

Pharmacologic Management of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. An Official American Thoracic Society Clinical Practice Guideline

Linda Nici , et al.

https://doi.org/10.1164/rccm.202003-0625ST       PubMed: 32283960

https://www.atsjournals.org/doi/10.1164/rccm.202003-0625ST

 証拠の質を秤にかけて、望ましい効果と望ましくない効果のバランスをとった上で

 ガイドラインパネルは以下のように提言した。

1) COPDと呼吸困難または運動不耐性を有する患者に対しては、LABAまたはLAMA単剤療法よりも長時間作用型β2-アゴニスト（LABA）／長時間作用型ムスカリン拮抗薬（LAMA）併用療法の使用を強く推奨する。

 2) 過去1年間に1回以上の増悪を経験したCOPD、呼吸困難または運動不耐性の患者において、LABA/LAMAとの併用療法よりも、吸入コルチコステロイド（ICS）/LABA/LAMAの3剤併用療法の使用を条件付きで推奨すること。

3) 過去1年間に増悪を経験していないCOPD患者で3剤併用療法（ICS/LABA/LAMA）を受けている患者に対しては、条件付きでICSの中止を勧める。

4) COPDと血液好酸球増多症の患者において、長時間作用型気管支拡張薬への追加療法としてのICSの賛否は、過去1年間に抗生物質や経口ステロイド剤、入院を必要とする1回以上の増悪歴のある患者を除き、条件付きでICSが追加療法として推奨されている。

5) COPD患者および重度で頻繁な増悪歴のある患者に対して、維持経口コルチコステロイドの使用を条件付きで推奨すること。

6) そうでなければ最適な治療法であるにもかかわらず、難治性の進行した呼吸困難を経験したCOPD患者に対して、オピオイドをベースとした治療法を条件付きで推奨すること。

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LABA or LAMA単剤よりLABA/LAMA合剤を強く推奨すると・・・いうお達し

高血圧：2020 International Society of Hypertension Global Hypertension Practice Guidelines

2020 International Society of Hypertension Global Hypertension Practice Guidelines
Thomas Unger , et al.
Originally published 6 May 2020
https://www.ahajournals.org/doi/pdf/10.1161/HYPERTENSIONAHA.120.15026

要点
高血圧診断　診察室血圧測定

• 診察室・クリニック血圧測定は、高血圧診断及びフォローアップの概ね基本である
• いつでも可能な限り、診断は１回の診察でなされるべきではない。（血圧のレベルに依存はするが）１−４週間間隔で通常２−３回の診察が高血圧診断確認においては必要。血圧が180/110 mm Hg以上で、新結果疾患の証拠がある場合、１回でも診察でなされるべき
• 診察室血圧レベルに応じての推奨患者管理は表４へ
• もし可能で実施できるなら、高血圧診断は、診察室外の血圧測定により確認すべき

表４

診察室血圧(mmHg)
130/85未満	130-159/85-99	160/100を超える
３年間内に再測定（他にリスクがある場合は１年間）	診察室外血圧測定で確認可能なら（白衣高血圧 or masked hyptertension可能性高いなら)施行。代替的に　再度診察室血圧測定を繰り返す	２-３日間内もしくは２-３週間内に確認を

至適ポイント

診察室血圧測定

• 両腕測定、できるなら同時測定。繰り返し測定で10 mm Hgを超える違いが両腕であれば、高い方の血圧を採用。差が20 mm Hgを超える場合、精査を考慮
• 立位血圧測定
• 治療高血圧においては起立低血圧疑う症状がある場合及び高齢と糖尿病患者において、１分後と３分後測定を行う。
• Unattended office blodd pressure (無人の診察室血圧)：患者が一人で診察室にいる間に複数の自動血圧測定を行うことで、より標準化された評価が得られるが、高血圧診断の閾値が不確かな通常の診察室血圧測定よりも低い血圧値が得られる。 ほとんどの治療法の決定には、診察室外血圧での確認が再び必要となる。

高血圧診断-診察室外

• 診察室外血圧測定（在宅患者による、または 24時間自由行動下血圧測定[ABPM]による）は、院内測定よりも再現性が高く、高血圧誘発性臓器障害および心血管イベントのリスクとの関連性が高く、白衣および仮面高血圧現象を特定できる（以下を参照）。
• 診察室外血圧でのBP測定は、高血圧の正確な診断および治療の決定にしばしば必要である。診察室血圧分類で high-normal BP あるいは grade 1 高血圧（収縮期130～159mmHgおよび/または拡張期85～99mmHg）と診断された場合の未治療または治療対象者において家庭内あるいは 24時間自由行動下血圧測定で確認する必要がある　（表5）
• 自宅での血圧測定と外来での血圧測定を行うための推奨事項を表5に示す。

ATSガイドライン：サルコイドーシス診断と発見

ATSの臨床ガイドラインで、人種的にphenotype異なるので日本とはことなるのだろうが・・・色々示唆されることもある


心臓サルコイドーシス疑う場合は心臓MRI 優先　不能な施設なら、PETという順番（おそらく日本ではこの順番は通常ないのでは）
PHが疑われる場合のみ経胸壁心エコーというのも日本ではどうだろう？



Diagnosis and Detection of Sarcoidosis. An Official American Thoracic Society Clinical Practice GuidelineElliott D. Crouser , et al.
https://doi.org/10.1164/rccm.202002-0251ST       PubMed: 32293205
 American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine  Volume 201, Issue 8
https://www.atsjournals.org/doi/full/10.1164/rccm.202002-0251ST

臨床所見、病理組織学、代替診断の除外についてまとめた。利用可能な証拠に基づいて、専門家委員会はベースライン血清カルシウム検査に対する強力な勧告を1件、条件付き勧告を13件、ベストプラクティス・ステートメントを1件行った。すべてのエビデンスの質は非常に低かった。



Summary of Recommendations
リンパ節生検

1サルコイドーシス (e.g., Löfgren症候群, びまん浸潤型皮膚病変（lupus pernio）, or Heerfordt 症候群)を臨床的に強く疑う患者では、リンパ節のサンプリングに関してNOTを示唆 (conditional recommendation, very low- quality evidence). 

Remarks: リンパ節サンプリング施行しない患者では、臨床的に密なフォローアップ必要

2. 無症候性、両側肺門リンパ節症患者において、リンパ節生検に関し　for or againt推奨しない 

Remarks:リンパ節サンプリングしない場合、代替手段としての密な臨床的フォローアップは合理的

3. サルコイドーシスが疑われ、縦隔 and/or 肺門リンパ節症が疑われ、組織サンプリングが必要であると判断された患者に対しては、最初の縦隔および/または門部リンパ節のサンプリング手順として、縦隔鏡検査ではなく、endobronchial ultrasound (EBUS)-guided lymph  node samplingを提案(conditional recommendation, very low-quality evidence).

Screening for Extrapulmonary Disease

1. 眼症状を伴わないサルコイドーシス患者には、眼サルコイドーシスのスクリーニングのためのベースライン検査を推奨(conditional recommendation, very low-quality evidence).

2. 腎症状がなく、腎サルコイドーシスが確立していないサルコイドーシス患者に対しては、腎サルコイドーシスのスクリーニングのために、ベースラインの血清クレアチニン検査を行うことを推奨する。  (conditional recommendation, very low- quality evidence). 

3. 肝症状がなく、肝サルコイドーシスが確立していないサルコイドーシス患者に対しては、肝サルコイドーシスをスクリーニングするために、ベースラインの血清アルカリホスファターゼ検査を行うことを推奨する。 (conditional recommendation, very low-quality evidence). 

4. 肝症状がなく、肝サルコイドーシスが確立していないサルコイドーシス患者に対しては、ベースラインの血清トランスアミナーゼ検査の推奨も反対もしていない。

5. 高カルシウム血症の症状や徴候がないサルコイドーシス患者には、カルシウム代謝異常のスクリーニングのために、ベースラインの血清カルシウム検査を推奨します。 (strong recommendation, very low-quality evidence).

6. サルコイドーシス患者において、ビタミンD replacementが必要かどうかを判断するためなど、ビタミンD代謝の評価が必要と考えられる場合には、ビタミンD交換前に25-と1,25-OHの両方のビタミンD濃度を測定することを推奨 (conditional recommendation, very low-quality evidence). 

7. サルコイドーシス患者には、血液学的異常をスクリーニングするために、ベースラインの完全血球数検査を受けることを推奨する(conditional recommendation, very low-quality evidence). 

8. 心臓の症状や徴候がない心外サルコイドーシス患者に対しては、心臓病変の可能性をスクリーニングするためにベースライン心電図を実施することを推奨 (conditional recommendation, very low-quality evidence). 

9. 心臓症状や徴候のない心外サルコイドーシス患者に対し、心臓の異常可能性をスクリーニングするためのルーチンの経胸壁心エコー(TTE)や24時間携帯市電図(Holter)モニタリング施行に対しNOT示唆　(conditional recommendation, very low-quality evidence). 

Remarks:心臓サルコイドーシスのスクリーニングにTTEまたはホルターを使用することに伴う低リスクattendantだと認識している。したがって、これらの検査はケースバイケースで検討されるべきであると委員会は認識

肺外病変示唆の診断評価

1. 心外サルコイドーシスで心臓病変が疑われる患者に対しては、診断と予後の両方の情報を得るために、ポジトロン断層撮影（PET）やTTEではなく、心臓磁気共鳴画像（MRI）を用いることを推奨する。 (conditional recommendation, very low-quality evidence). 

2. 心外サルコイドーシスがあり、心臓MRIが使用できない環境で管理されている心臓病変が疑われる患者に対しては、診断・予後情報を得るためにTTEではなく専用のPETを推奨 (conditional recommendation, very low-quality evidence). 

3. 肺高血圧症（PH）が疑われるサルコイドーシス患者に対しては、TTEによる初期検査を推奨する。 (conditional recommendation, very low-quality evidence). 

Remarks: “PH が疑われる”ということは以下の臨床的所見（労作時胸痛 and/or 失神、prominent P2　あるいは　S4の検査所見、6分間歩行距離減少、労作時酸素飽和度、DLCO低下、下行大動脈と比較し肺動脈直径拡大(e.g. CT scan所見)、BNP増加、 and/or 線維化肺病変)を含むこと 

4.PHが疑われるサルコイドーシス患者で経胸腔内心エコー検査でPHが疑われる場合には、PHを確定的に確認または除外するために右心カテーテル検査を行うことを推奨 (conditional recommendation, very low-quality evidence). 

5. PHが疑われるサルコイドーシス患者で経胸腔心エコー図がPHを示唆しない場合、右心カテーテル検査の必要性はケースバイケースで判断されるべきである (best practice statement).

JAMA:市中肺炎診断治療臨床ガイドラインSynopsis

市中肺炎はあくまで市中肺炎として判断しなさい・・・ということかな

もちろん目新しいものはないが・・・あらためて確認



Diagnosis and Treatment of Adults With Community-Acquired Pneumonia
Gregory Olson, et al.
JAMA. Published online February 6, 2020. doi:10.1001/jama.2019.21118
JAMA Clinical Guidelines Synopsis
JAMA　February 6, 2020

https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2760882

主要推奨・レーティング

• 医療ケア関連肺炎（HCAP：Healthcare-associated pneumonia）の分類を市中肺炎(CAP)成人の抗生剤適応範囲拡大してはならない (strong recommendation [SR]; moderate quality of evidence [QOE]).
• 併存症や薬剤抵抗病原体リスク要素のない外来患者の治療オプションは　amoxicillin (SR; low QOE) or doxycycline (conditional recommendation [CR]; low QOE). マクロライド単剤治療もCAP外来患者への意見としてあり得るが、マクロライドへの肺炎球菌抵抗性分野において25%未満 (CR; moderate QOE).
• 併存症(慢性の心疾患、肺疾患、肝疾患、腎疾患、糖尿病、アルコール症、悪性腫瘍、無脾）ではβラクタム (amoxicillin-clavulanate or cephalosporin) ＋マクロライド (SR; moderate QOE)、βラクタム＋ドキシサイクリン(CR; low QOE)あるいはレスピラトリーキノロン単剤 (SR; moderate QOE)の5−7日間
• 非重症CAP・MRSAや緑膿菌のリスク要素無し入院患者に対しては、βラクタム＋マクロライド (SR; high QOE)、もしくは、レスピラトリ・キノロン単剤 (SR; high QOE)、もしくはマクロライド＋フルオロキノロンの禁忌の場合はβラクタム＋ドキシサイクリン併用 (CR; low QOE).
• 重症CAP・MRSAや緑膿菌リスク要素無し入院患者に対して、エンピリカルなレジメンとして、βラクタム＋マクロライド(SR; moderate QOE) 、あるいは、βラクタム＋レスピラトリ・キノロン (SR; low QOE)を推奨
• 市中にてインフルエンザ流行期迅速分子分析インフルエンザ検査を施行すべき (SR; moderate QOE);インフルエンザ陽性の場合抗ウィルス治療を症状期間にかかわらず使用すべき (入院: SR; moderate QOE; outpatients: CR; low QOE)
• 臨床医は入院 vs 外来治療の決定のための臨床推測判断を強調、特にPneumonia Severity Indexを推奨　(SR; moderate QOE)

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PSI
https://www.mdcalc.com/psi-port-score-pneumonia-severity-index-cap




ドキシサイクリンの使用経験少ない理由を改めて考えてみたい
テトラサイクリン系としてミノマイシンが多く使われ、その副作用、目眩や妊娠初期への危険性などから控えているのかもしれない

ATS/ERS技術ステートメント：標準スパイロメトリー 2019 update

2005年以来となる改訂らしい


Standardization of Spirometry 2019 Update. An Official American Thoracic Society and European Respiratory Society Technical Statement
Brian L. Graham , et. al.
https://doi.org/10.1164/rccm.201908-1590ST       PubMed: 31613151
https://www.atsjournals.org/doi/full/10.1164/rccm.201908-1590ST



鍵となるアップデート
•比較的禁忌の新規リスト

•スパイロメーターはISO26782基準を満たすこと、しかし、最大許容accuracy error ± 2.5%

• Device quality assurance procedureのアップデート

•オペレーターのトレーニング、 「competency」到達、維持重視

• 検査前患者が避けるべき活動性リストのアップデート

• 呼気、吸気両者測定するデバイス使用に注目

• maneuverの許容・反復クライテリアのアップデート。end of forced expiration (EOFE)の再定義

• オペレーターへ均一なcueとフィードバック提供するためのスパイロメトリに要求される事項追加

• 気管支拡張剤反応試験前の気管支拡張剤中断期間を新しく開発

• スパイロメトリの質評価のための新しいgrading system開発

• synoptic reporting促進による標準化オペレーターフィードバックオプションの開発

• 国際的患者survetyからの予備的知見を提示

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3つのend of forced expiration (EOFE)指標
 1. Expiratory plateau (≤0.025 L in the last 1 s of expiration)
 2. Expiratory time ≥15 s
 3. FVC is within the repeatability tolerance of or is greater than the largest prior observed FVC

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Back-extrapolated volume (BEV)

 volume–time curveにおいてTime 0をピークフローのポイントを通過するピークフロー値としてのスロープをもつ直線を引き（赤線)、Time0と時間軸と交差するポイントまでを設定。BEFはTime 0（挿入図)前の呼気の量と等しくなる。
2つの例では、左パネルでは 0.136（許容範囲)、右パネルでは 0.248L（非許容範囲)、BEV limitは5％FVCで 0.225Lである

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気管支拡張剤中止時間

Bronchodilator Medication	Withholding Time
SABA (e.g., albuterol or salbutamol)	4–6 h
SAMA (e.g., ipratropium bromide)	12 h
LABA (e.g., formoterol or salmeterol)	24 h
Ultra-LABA (e.g., indacaterol, vilanterol, or olodaterol)	36 h
LAMA (e.g., tiotropium, umeclidinium, aclidinium, or glycopyrronium)	36–48 h
Definition of abbreviations: LABA = long-acting β2-agonist; LAMA = long-acting muscarinic antagonist; SABA = short-acting β2-agonist; SAMA = short-acting muscarinic antagonist.
Note: Withholding times for post-bronchodilator testing are shorter than those for methacholine challenge testing (147) because the bronchoprotection provided by these agents lasts longer than their bronchodilation effects. In the case of dual bronchodilators, the withholding time for the longer-acting bronchodilator is used.

今更ながら、2018年コレステロール臨床実践ガイドライン AHA/ACC/多学会ガイドライン

2018 Cholesterol Clinical Practice Guidelines: Synopsis of the 2018 American Heart Association/American College of Cardiology/Multisociety Cholesterol Guideline
CLINICAL GUIDELINES
4 JUNE 2019
https://annals.org/aim/fullarticle/2734785/2018-cholesterol-clinical-practice-guidelines-synopsis-2018-american-heart-association






ASCVDリスク推定
https://www.acc.org/tools-and-practice-support/mobile-resources/features/2013-prevention-guidelines-ascvd-risk-estimator

Webバージョン　→　http://tools.acc.org/ASCVD-Risk-Estimator-Plus/#!/calculate/estimate/

このガイドラインは、ASCVDの生涯リスクを軽減するために、小児期から心から健康的なライフスタイルを支持するものです。
 2013年ガイドラインと比較していくつかの新機能が含まれています。二次予防のために、非常に危険性が高い患者はスタチン療法に非スタチン薬（エゼチミブまたはプロタンパク質転換酵素スブチリシン/ケキシン9型[PCSK9]阻害剤）を追加する候補者であるかもしれません。
一次予防では、スタチン治療について決定を下す前に、臨床医 - 患者リスクの議論を強く推奨します。
AHA / ACCリスク計算機は、最初に患者を4つのリスクカテゴリーに分類します。
 リスクが中程度の人々は、スタチン療法を開始する前に、臨床医 - 患者間の集中的なディスカッションを受ける価値があります。
中リスクの患者では、リスクを高める要因の特定と冠状動脈のカルシウム検査がスタチン使用の決定に役立ちます。
 2013年のガイドラインと比較して、新しいガイドラインは治療目標としての低密度リポタンパク質コレステロールの減少率と治療効果の長期モニタリングにもっと注意を向けています。
モニタリングを簡単にするために、空腹時以外の脂質測定が可能です。

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非空腹時値　気になるので・・・

非空腹時脂質測定
Normal ranges for fasting and non-fasting triglyceride levels
The most up-to-date definitions of high triglycerides by the ACC and the American Heart Association (AHA) for adults are as follows:

• Optimal: Less than 100 mg/dL or 1.1 millimoles per liter (mmol/L).
• Normal: Less than 150 mg/dL or 1.7 mmol/L.
• Borderline high: 150–199 mg/dL or 1.7–2.2 mmol/L.
• High: 200–499 mg/dL or 2.3–5.6 mmol/L.
• Very high: Greater than 500 mg/dL or 5.6 mmol/L.

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Fasting and Nonfasting Lipid Levels
Influence of Normal Food Intake on Lipids, Lipoproteins, Apolipoproteins, and Cardiovascular Risk Prediction
Anne Langsted , et al.
https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.108.804146
Circulation. 2008;118:2047–2056


空腹時レベルと比較して、

• 総コレステロール、低密度リポタンパク質コレステロール、高密度リポタンパク質(HDL)コレステロール、およびアルブミンレベルは、最後の食事の3〜5時間後まで減少した。
• トリグリセリドレベルは最後の食事の後6時間まで増加した。
• 非HDLコレステロールレベル、アポリポタンパク質A1レベル、アポリポタンパク質Bレベル、HDLコレステロールに対する総コレステロールの比率、およびアポリポタンパク質A1に対するアポリポタンパク質Bの比率は、通常の食物摂取に応答して変化しなかった。

空腹時レベルからの通常の食物および水分摂取後の最大変化は、総コレステロールで-0.2 mmol / L、低密度リポタンパク質コレステロールで-0.2 mmol / L、HDLコレステロールで-0.1 mmol / L、およびトリグリセリドで0.3 mmol / Lであった。

非絶食性総コレステロール、非HDLコレステロール、低密度リポタンパク質コレステロール、アポリポタンパク質B、トリグリセリド、HDLコレステロールに対する総コレステロールの比、および非絶食性HDLコレステロールの最低対最高の三分位比アポリポタンパク質A1は、心血管イベントのリスクが1.7〜2.4倍増加すると予測した。

アルツハイマー病及び他認知症に臨床的評価のための臨床実践ガイドライン

アルツハイマー病及び他認知症に臨床的評価のための臨床実践ガイドライン（Altzheimer's Association）previewが年次集会にて報告



PRESS RELEASE
First Practice Guidelines for Clinical Evaluation of Alzheimer's Disease and Other Dementias for Primary and Specialty Care
https://www.alz.org/aaic/releases_2018/AAIC18-Sun-clinical-practice-guidelines.asp


https://www.alz.org/aaic/downloads2018/Sun-clinical-practice-guidelines.pdf

核心的推奨部分
● 中年、高齢者において、自己申告もしくは世話人、臨床家により認知・行動・機能変容を報告された場合、タイムリーな評価がなされるべき
● 適切な評価せず"正常加齢現象”と誤ってはならない
● 評価は患者・医師だけで無く、care-partnerのともにあるべき(e.g. 家族、親友）

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office-based examinationに関して、"cognitive-behavioral symptom"評価のためmetal status exam必要で、認知・気分；行動評価し、神経学的検査を行い、"Cognitive Behavioral Syndrome"診断を行う。しかしながら、十分informativeとは言えない。"A"

cognitive-behavioral symptomの時は、複層的（multi-tiered）かつ個別的評価必要
(e.g. 最下欄参照 tier 1：TSH、ビタミンB12、ホモシシテイン、CBC（分類）、代謝指標（カルシウム、マグネシウム、肝機能）、ESR、CRP、場合によってはGdなしの脳MRI) "A"

不確定なら、tier2-4と進む

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"The most important guideline may be the first one: patients who have cognitive, behavioral, or functional changes should be evaluated”

評価の対象は、認知、行動、機能の変化を生じた場合

未診断率が高く、典型的あるいは急激進行性の認知・行動症状を有する場合、専門医療受診・診断が名なされるべきだが、一方、"treatable disease or disorder"の診断されるべき症例の明確化も必要。

アルツハイマー病として認知障害・認知症の治療を受けている一定部分に、疾患ではない場合がある
Imaging Dementia—Evidence for Amyloid Scanning (IDEAS) Study (IDEAS)では、PET画像にてMCIの45％程、認知症の30％程に脳内アミロイド沈着がなく、アルツハイマー病否定されるべきものであった。
ガイドラインでは、診断と検査結果に関する明確なコミュニケーションを要求している。数年前のアルツハイマー学会調査によるとアルツハイマー病の患者やケア者の45％が医師からその診断名を聞いてない。late-stageや生存期間数ヶ月という状況なら、尊厳をもって対応すべき。

推奨グレード"A"


【参考】
アルツハイマー病のmulti-tiered testing

臨床トライアル統計解析計画：statistical analysis plan (SAP)のためのガイドライン

JAMA | SpecialCommunication
Guidelines for the Content of Statistical Analysis Plans in Clinical Trials
Carrol Gamble, et al.
JAMA. 2017;318(23):2337-2343. doi:10.1001/jama.2017.18556


臨床トライアルにおける統計解析計画：statistical analysis plan (SAP)の透明性・再現性担保のため開発された推奨

アメリカ人のための栄養ガイドライン解説：コレステロールを野放ししているわけではない

世の中、極端すぎる論調が大好きな人が多く、なにやらアメリカの栄養ガイドラインでコレステロールは換算しないとなると、じゃぁいくらでもコレステロール高含有食品とれるんだと・・・テレビやら週刊誌で吹聴しまくる輩が出現し、それをもてはやす風潮と、もともと、スタチン悪者原理主義が・・・誤解が流布されている感がある


JAMAに解説記事

The US Departments of Health and Human Services (DHHS) and Agriculture (USDA)が第8版（2015−2020）アメリカ人のための栄養ガイドライン報告

http://health.gov/dietaryguidelines/2015/guidelines/

US Department of Health and Human Services; US Department of Agriculture. 2015-2020 Dietary Guidelines for Americans. 

8th ed. Washington, DC: US Dept of Health and Human Services; December 2015. http://www.health.gov/DietaryGuidelines.

その解説・・・

Dietary Guidelines for Americans
Viewpoint  January 07, 2016
Karen B. DeSalvo, et.al.
JAMA. Published online January 07, 2016.

 5 overarching goalと 13 key recommendation

Box.

Guidelines and Supporting Key Recommendations of the 2015-2020 Dietary Guidelines for Americans

Guidelines (Abbreviated)

• Follow a healthy eating pattern across the life span.
• Focus on variety, nutrient density, and amount.
• Limit calories from added sugars and saturated fats and reduce sodium intake.
• Shift to healthier food and beverage choices.
• Support healthy eating patterns for all.

Key Recommendations

• Follow a healthy eating pattern that accounts for all foods and beverages within an appropriate calorie level. A healthy eating pattern includes
• A variety of vegetables from all of the subgroups—dark green, red and orange, legumes (beans and peas), starchy, and other
• Fruits, especially whole fruits
• Grains, at least half of which are whole grains
• Fat-free or low-fat dairy, including milk, yogurt, cheese, and fortified soy beverages
• A variety of protein foods, including seafood, lean meats and poultry, eggs, legumes (beans and peas), and nuts, seeds, and soy products
• Oils
• A healthy eating pattern limits saturated fats and trans fats, added sugars, and sodium.
• Key recommendations that are quantitative are provided for several components of the diet of particular public health concern that should be limited.
• Consume less than 10% of calories per day from added sugars.
• Consume less than 10% of calories per day from saturated fats.
• Consume less than 2300 mg/d of sodium.
• If alcohol is consumed, it should be consumed in moderation—up to 1 drink per day for women and up to 2 drinks per day for men—and only by adults of legal drinking age.
• The Dietary Guidelines also include a key recommendation to meet the Physical Activity Guidelines for Americans.　↓

  US Department of Health and Human Services. 2008 Physical Activity Guidelines for Americans. Washington, DC: US Dept of Health and Human Services; 2008. ODPHP publication U0036.(pdf)

添加糖からのカロリー

食物や飲料に糖を添加すると、必須栄養素でないカロリーを添加することになる。1日のカロリーの１０％未満に添加糖を制限し、カロリー制限内の栄養素や栄養素豊かな食事群、飲料選択に合致する、健康な食事パターンの公衆的到達目標とた。この目標は、国内データから現在US国民の消費カロリーの13％超が添加糖からであることにも由来している。

飽和脂肪酸からのカロリーと食事摂取コレステロール

飽和脂肪酸摂取は1日のカロリーの10％未満に制限。強い・普遍的エビデンスとして、PUFA脂肪酸は心血管疾患イベント・死のリスク減少と相関。2010年Dietary Guidelinesの推奨の鍵は食事コレステロールを300 mg/日内に制限することだったが、2015年度版では含まれてない、これは、 Dietary Guidelinesに定量的制限を与えるほどの適切なエビデンスが存在しないからである。しかし、このガイドラインの変化は、食事性コレステロールがもはや考慮すべきほど重要でないということを示唆しているのではない（原文：However, this change does not suggest that dietary cholesterol is no longer important to consider）。一般に、食事由来コレステロールの高い食品、例えばバター、ソーセージなどは、飽和脂肪酸も多い傾向にある。  Dietary Guidelinesの健康的食事パターンの例として食事中コレステロールは、100-300 mg/日の範囲で制限している。

ナトリウム

専門団体による科学的コンセンサス、例えば、「Institute of Medicine（Institute of Medicine. Sodium Intake in Populations: Assessment of Evidence. Washington, DC: National Academies Press; 2013.）、American Heart Association、Dietary Guidelines Advisory Committees」は、1歳以上のアメリカ人の平均ナトリウム摂取亮は3440 mg/日で、かなり高値で減量すべきとしている。

健康な食事パターンとしてナトリウムを成人・14歳以上では 2300 mg/日未満とし、年齢・性別に応じて適切な Tolerable Upper Intake Level（Institute of Medicine. Dietary Reference Intakes for Water, Potassium, Sodium, Chloride, and Sulfate. Washington, DC: National Academies Press; 2005.）を14歳未満では設定

この推奨は、成人に於けるナトリウム摂取と血圧増加の線形量応答相関を示すエビデンスに基づいている。ナトリウム摂取と心血管疾患の関連性の直接エビデンスは血圧のエビデンスとは一致しない。

AHA/ASA脳内出血管理ガイドライン

特発性頭蓋内出血マネージメントガイドライン

AANの神経学専門家への教育ツールとしてのガイドライン

Guidelines for the Management of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage
A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association
Endorsed by the American Association of Neurological Surgeons, the Congress
of Neurological Surgeons, and the Neurocritical Care Society
J. Claude Hemphill III,　et. al. ;
on behalf of the American Heart Association Stroke Council, Council on Cardiovascular and Stroke Nursing, and Council on Clinical Cardiology
http://stroke.ahajournals.org/content/early/2015/05/28/STR.0000000000000069.full.pdf+html




Class I 推奨

緊急診断・評価

• ICH患者初期評価の一部としてベースライン重症度スコア評価なされるべき　(Class I; level of evidence B; new recommendation)
• CTもしくはMRIによるRapid neuroimaging がICHと虚血性卒中鑑別のためなされるべき　(Class I; level of evidence A; unchanged from the previous guideline)

止血法（Hemostasis）、凝固障害、抗血小板剤、深部静脈血栓予防

• 重度凝固因子欠乏あるいは重度血小板減少の患者では、適切な因子補充療法、血小板補充をそれぞれに従い投与されるべき　 (Class I; level of evidence C; unchanged from the previous guideline).
• ビタミンK拮抗剤（VIKAｓ）のためINR増加しているICH患者ではVKAを中止し、ビタミンK依存因子補充し、INRを補正し、静脈内ビタミンK投与を行うべき　 (Class I; level of evidence C; unchanged from the previous guideline)
• ICH患者では深部静脈血栓塞栓予防のため、入院日その日から、intermittent pneumatic compression（間歇的空気圧迫治療）を行うべき (Class I; level of evidence A; revised from the previous guideline)

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｢肺血栓塞栓症予防管理料｣３０５点というふざけた値段設定をどうにかした方がよい！

机上の空論：WHOのナトリウム・カリウム推奨遵守は各国千名に数人以下 ・・・ 意味あるの？

ナトリウムは2g/日、ティースプーン１杯未満 、カリウムは3.510mg/日、1日値6個のジャガイモ、9杯のミルクなど

米国内の摂取量中央値は、ナトリウム　3.371ｇ/日、　カリウム　2.631mg/日

遵守比率としては、米国では千名に僅か3名しか行ってないWHOのナトリウムとカリウム摂取目標；米国　0.3％、メキシコ　0.15％、英国　0.1％、フランス　0.5％

Nutrition and metabolism
The feasibility of meeting the WHO guidelines for sodium and potassium: a cross-national comparison study
BMJ Open 2015;5:e006625 doi:10.1136/bmjopen-2014-006625

 The upper bounds of joint compliance with the WHO sodium–potassium goals were estimated at 0.3% in the USA, 0.15% in Mexico, 0.5% in France and 0.1% in the UK.

高血圧ガイドラインJNC8による治療対象枠縮小によるコスト効果は是認できる

日本ではもっと顕著だったと思うけど、米国内で40歳代以上では、1960年代に比べ、　平均収縮期血圧約10％減少、拡張期血圧平均は13％減少 していると序文に記載。 しかし、米国内では6千4百万人の成人高血圧の44％がコントロールされてない。糖尿病やCKDをより積極的に治療する例外をもうけ、10年前、年齢に応 じた高血圧治療目標が設定された。


２０１４年のガイドライン（JNC8)は、3つの重要な変更があった。
１）　60歳未満は拡張期血圧にフォーカス
２）　60歳以上はややコンサバティブに　150/90 mmHg
３）　糖尿病・CKD では　140/90 mmHg


2014ガイドライン（Adults, According to Major Treatment Group.)

治療群　年齢レンジ　血圧治療ゴール
60歳未満（CKDなし、糖尿病無し）    35－59歳    拡張期血圧　＜　90 mmHg
60歳以上（CKDなし、糖尿病無し）    60－74歳    収縮期血圧　＜　150 mmHg　及び　拡張期血圧 ＜ 90 mmHg
全年齢（糖尿病もしくはCKD)    35－74歳    収縮期　＜　140 mmHg 及び　拡張期血圧　＜　90 mmHg

 このガイドラインにより、若年者の１％、高齢者の８％ほどが、高血圧治療対象外となる。
その影響をコスト効果的にみたもの


当ブログ関連記事：
【高血圧ガイドライン】JNC8　批評
http://kaigyoi.blogspot.jp/2013/12/jnc8.html



Cost-Effectiveness of Hypertension Therapy According to 2014 Guidelines
Andrew E. Moran, et. al.
N Engl J Med 2015; 372:447-455January 29, 2015



背景：　2014年米国内の高血圧ガイドラインをベースに判断すると、多くの対象となりえる成人たちが未治療の間々である。このガイドラインに基づく米国内高血圧治療のコスト効果についてプロジェクトを行った。


方 法：　　 Cardiovascular Disease Policy Model を用い、未治療成人を35－74歳の対照者を2014年から2024年まで治療することの、薬剤治療及びモニタリングコスト、心血管治療削減するコスト、 QALYｓをシミュレーション。評価は、年齢、高血圧レベル、CKD・糖尿病存在・未存在に基づき評価。

結果：　新規ガイドラインの完全取り込みにて、年間あたり、約5万6千の心血管イベント数を減少、　心血管疾患死亡を1万3千減少し、結果全体のコストを削減するかも
このプロジェクションは、心血管疾患あり、Stage 2高血圧存在の治療にて35－74歳の男性では生命・コストをsaveできる。同様に、45－74歳の女性においても同様。

心血管疾患存在下の男女、Stage 2高血圧・心血管疾患なし男性では、仮に治療コスト倍かに値流留医薬品アドヒアランス増加戦略となっても、コスト削減効果はある。

Stage 1の高血圧治療（定義として＜5万米国＄）とすると、45－74歳の男女全部においてコスト効果は認めた。一方、35－44歳女性ではStage１高血圧で、心血管疾患I場合、治療にて、コスト効果は中間的かコスト効果少ない。



結論：　米国成人のための2014年高血圧ガイドラインを導入することで、35－74歳の成人では、年間5万6千のイベント、1万3千の死亡を減少させる事ができる。
心血管疾患あるいはStage2高血圧患者では、高血圧コントロールすることは効果的で、コスト削減効果を認める 　. (Funded by the National Heart, Lung, and Blood Institute and others.)

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個人的には、拡張期血圧重視ってなかなかなじめない のだが、確かに、若年者において、血圧変動性は拡張期の方が少ない印象をもつ。故に、代表値として再評価されて良いのかもしれない・・・


それと、日本のガイドラインは、エビデンス乏しいにかかわらず、独自の年齢区分している。疑念を抱かずには居られない・・・


日本の高血圧ガイドラインとの違い
参考：https://ds-pharma.jp/gakujutsu/contents/cv_guideline/aha_acc_guideline_2013/02/

 　JNC委員会での少数意見であることを断りながら，60歳の段階で降圧目標を150mmHgに上げることは治療の緩和，ひいてはリスクが上昇し，過去数 十年をかけてCVDの減少にかけてきた努力が水泡に帰す可能性があると述べている（氏らは脆弱な80歳以上の高齢者では降圧目標を150mmHgにあげる ことには同意している）。

日本の臨床ガイドラインのぐだぐだ感は時代を経ても相変わらずと、米国のを比較すると・・・


以前は米国のガイドラインをネタにした講演会かなり開かれていたと思うが、今、JNC-8をテーマにした製薬会社スポンサー講演会を聞くことが少ない（・・・笑うわ！）

皮膚・軟部組織感染診断治療臨床実践ガイドライン（IDSA) 2014年アップデート

皮膚・軟部組織感染(SSTIs)診断治療臨床実践ガイドライン（IDSA)　2014年アップデート





Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Skin and Soft Tissue Infections:
2014 Update by the Infectious Diseases Society of America
Clin Infect Dis. (2014) doi: 10.1093/cid/ciu296 First published online: June 18, 2014
フルテキスト・無料：http://cid.oxfordjournals.org/content/early/2014/06/14/cid.ciu296.full

ガイドラインは、重症感染症を、以下の定義に
 ・経口抗生剤不応
・高熱、心拍　90/分超、呼吸回数24/分超、白血球数　12000超あるいは400以下/μL
・深部感染徴候：　水疱、皮膚面自壊（skin sloughing）、低血圧、臓器障害所見
・免疫抑制状況



さらに、新規薬剤として オキサゾリジノン系抗菌薬であるtedizolid（http://www.ajhp.org/content/71/8/621.abstract）あるいは　グリコペプチド系抗MRSA抗菌薬であるダルババンシン（dalbavancin）をSSITｓ治療に有効として記載。


中等度感染は、全身所見を有する蜂窩織炎や丹毒で、静注抗生剤、ペニシリン、セフトリアキソン、クリンダマイシン。

ガイドライン推奨維持確率８割；２割は推奨内容変更となる

臨床医学というのは、常に勉強してないと、知見は悉く変化する。故に、勉強しない医師は去るべきなのだと思う。最新のガイドラインを読み込まない医師は、言わずもがな。そのガイドラインも数年で役立たなくなる。


ガイドラインの寿命：システマティックレビュー、ガイドラインも２年で２割、５年で８割あてにならない　2007年 09月 05日


似たような報告。



Durability of Class I American College of Cardiology/American Heart Association Clinical Practice Guideline Recommendations
Mark D. Neuman, et. al.
JAMA. 2014;311(20):2092-2100. doi:10.1001/jama.2014.4949. 

619の指標推奨のうち、その後のガイドライン版で維持された比率は、495(80.0%; 95%CI, 76.6% - 83.1%)、57 (9.2%, 95% CI, 7.0% - 11.8%)はダウングレードもしくは逆転、 67(10.8%, 95% CI , 8.4% - 13.3%)は除外された。


維持された推奨の比率は、ガイドラインごとにばらつき（ 　 15.4% (95% CI, 1.9%-45.4%) to 94.1% (95% CI, 80.3%-99.3%; P 　< 0.001)



エビデンスレベルの入手可能情報のある推奨のうち、多数のランダム化研究一致によるサポート推奨である比率は　90.5% (95% CI, 83.2%-95.3%)
vs
１つのランダム化トライアルあるいは観察データによるサポート推奨比率は 　81.0% (95% CI, 74.8%-86.3%)
ｖｓ
オピニオンによるサポート推奨の比率は、 73.7% (95% CI, 65.8%-80.5%)　(P = .001)



 ガイドラインレベル要素斟酌後、ダウングレード、逆転、除外確率は、オピニオンベースの推奨での比率が高い　 (odds ratio, 3.14; 95% CI, 1.69-5.85; P＜0 .001)、そして、１トライアルや観察データによる場合も高い　 (odds ratio, 3.49; 95% CI, 1.45-8.41; P = .005) vs 多トライアルに基づく推奨

スタチン適用推奨拡大問題・AHA/ACCガイドライン 欧州での議論

昨年発表の、AHA/ACCからの新しいガイドライン・セット に対し、「一般にもスタチン使用を推奨するような過剰な適用範囲拡大」への批判があがり、その根拠の曖昧性を開発当事者も認めたため、疑惑拡大した。

AHA/ACCの暴走について：CAlculator-gate 　→　いまこそ　“スタチン”ペテンの追放を！　2013/11/25

ヨーロッパでこのガイドラインをフルに適用すると、現行のESCガイドライン比較すると、高CVリスクから使用者数かさ上げになるだけで無く、一次予防へのコスト倍化となる。




スイス住民モデルで検討

Population and economic impact of the 2013 ACC/AHA guidelines compared with European guidelines to prevent cardiovascular disease
 Julien Vaucher , et. al.
Eur Heart J (2014) doi: 10.1093/eurheartj/ehu064 
First published online: February 25, 2014 

Ratio, Population at Risk by ACC/AHA vs ESC Guidelines Criteria, and Estimated Daily Cost of Resulting Statin Therapy in the Population of Switzerland
Age (y)	Men	Womena	Total	Daily costb
50–60	30.6	—	33.2	447
60–70	2.1	5.8	2.5	884
70–75	1.0	1.1	1.1	572
All	2.2	1.9	2.1	2023
a. SCORE equation doesn't predict CV risk for women under 60 years b. Cost of
atorvastatin
expressed in 1000s of Swiss francs

http://www.medscape.com/viewarticle/821391

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スタチンに関しては、CHD死亡・非致死的MIなどの比較的重度アウトカムに対する1次予防NNT（5年）は総じて3桁
http://www.nice.org.uk/nicemedia/pdf/TA094guidance.pdf

一方、CHD既往有りなどの二次予防は、10-30程度


社会資源の集約化を考えれば、二次予防に集約すべきだろうと思うが・・・

欧州学会共同低ナトリウム診断・治療ガイドライン

Clinical practice guideline on diagnosis and treatment of hyponatraemia
EJE: Clinical and translaiona endocrinology from around the globe
doi: 10.1530/EJE-13-1020 Eur J Endocrinol March 1, 2014 170 



European Society of Intensive Care Medicine (ESICM)、European Society of Endocrinology (ESE) 、European Renal Association、European Dialysis and Transplant Association (ERA–EDTA)、European Renal Best Practice (ERBP)など集中治療・内分泌分野・腎臓関連学会の、診断アプローチ、治療のClinical Practice Guideline

無料フルテキスト→http://eje-online.org/content/170/3/G1.full

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低張性低ナトリウム血症　ｖｓ　非低張性低ナトリウム血症除外

補正血中Na⁺：（測定値）Na + 2.4　
× （(血糖 mg/dL-100 mg/dL)/100 mg/dL)

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血中浸透圧増加/低ナトリウム血症を生じる【effecitve osmole】
等張性・高張性

e.g.) ブドウ糖、マニトール、グリシン、ヒスチジン・トリプトファン・ケトグルタール酸、高張性造影剤

血中浸透圧増加するも、低ナトリウム血症を生じない【ineffective osmole】
等調整・高張性

e.g.) 尿素、アルコール、エチレングリコール

偽性低ナトリウム血症（検査上の問題で異常）を生じる内在性

e.g.) 中性脂肪、コレステロール、蛋白、免疫グロブリン注射、モノクローナルγグロブリン血症

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 鑑別のため何をすべきか・・・まずは尿スポット試料の浸透圧解釈で、尿中Na濃度との合わせ解釈必要。

We recommend interpreting urine osmolality of a spot urine sample as a first step (1D).


 If urine osmolality is %100 mOsm/kg, we rec- ommend accepting relative excess water intake as a cause of the hypotonic hyponatraemia (1D).


If urine osmolality is O100 mOsm/kg, we rec- ommend interpreting the urine sodium concen- tration on a spot urine sample taken simultaneously with a blood sample (1D).


If urine sodium concentration is %30 mmol/l, we suggest accepting low effective arterial volume as a cause of the hypotonic hyponatraemia (2D).


If urine sodium concentration is O30 mmol/l, we suggest assessing extracellular fluid status and use of diuretics to further differentiate likely causes of hyponatraemia (2D).


We suggest against measuring vasopressin for confirming the diagnosis of SIADH (2D).

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診断の流れ

心房細動ガイドラインに見え隠れする、臨床ガイドライン推奨のいびつさ ・・・ 作成委員の利益相反は担保されてない

これでは、ドロネダロン、アミオダロン推奨するガイドライン信頼性検討だが、ガイドライン作成者と製薬会社の癒着は普遍的問題だろう。現在日本では、臨床研究での製薬会社の関連性が問題だが、多くのガイドラインでは、宿泊・移動費・会食まで世話する製薬会社の存在が見え隠れする。もちろん、協議資料も製薬会社全面依存では・・・まともな臨床ガイドラインができるはずも無い。厚労省などは知っていても、費用出したくないため、見ぬ振り・・・巨悪がはびこる、日本のレベルの低い臨床ガイドライン。


利益相反のお題目なんて、各種広告ステッカーと同じお題目だけ


AMAは、このような報告を機関紙といえる雑誌に記載させるだけまとも。日本医学会雑誌は・・・ゴミ箱に直行させたくなる。


Dronedarone for Atrial FibrillationThe Limited Reliability of Clinical Practice Guidelines
Primiano Iannone,  et. al.
JAMA Intern Med. Published online February 17, 2014. doi:10.1001/jamainternmed.2013.14485 

臨床ガイドライン信頼性に対する関心が高まっている。

dronedarone hydrochlorideについての医学専門機関からの3つのガイドラインを検討

 
同じエビデンスベースに基づくはずの、 Grading of Recommendations Assessment
とDevelopment and Evaluation (GRADE) Methodを適応し到達した結論に関する比較検証。

心拍コントロールについて、ドロネダロンがプラシーボより良好なのは、候補アウトカム（心拍）に対してのみ。
調律コントロール薬剤では、ドロネダロンはプラシーボに比較して超過死亡１千名あたり13  (95% CI, -15 〜 61) と関連。

アミオダロンと比較して、ドロネダロンの有効性低く、心房細動再発率高い 　 (１千名治療患者あたり、214 [95% CI, 130 〜 294] 　) 。耐用性は同様 　(薬剤中止となった重度副作用イベント１千名あたり　−28 [95% CI, −69 to 33]　)


 エビデンス限定的なのに、３つの全てのガイドラインはドロネダロンを心房細動再発予防地超として推奨。２つのガイドラインでは、心拍コントロール薬剤として推奨までしている。


この検討では、臨床ガイドラインの信頼性への疑念、多くのガイドライン作成委員メンバーのドロネダロン製造製薬会社との関連性も認められた。

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日本でも、ガイドライン作成メンバーと製薬会社のつながり検討すべきだろう。  講演料収入などウェブ公開されるから、作成メンバーの推奨内容とを結びつけた検討もできるだろう。