外来呼吸リハビリテーション：喘息もCOPDと同様効果

呼吸リハビリテーションは運動トレーニング・自己管理教育を主たる構成要素とする集学的・包括的介入で、COPD患者では症状、運動能力、QOL改善をもたらす。軽症喘息の若年者での研究を検討し、肥満・非肥満患者への食事介入が最近検討されている。喘息でも運動によるQOLや運動能力改善効果、さらには一部研究ではFEV1、喘息コントロール、運動誘発性気管支収縮、気道炎症、不安・うつ、体重・脂肪組成などへの効果が期待されている。
一方、重症喘息患者の呼吸リハビリテーションの役割は研究が乏しい。
重症喘息は、COPDと異なり、肺胞ガスtransferは温存され、運動による低酸素血症は比較的生じないはず。COPD患者では運動中酸素飽和度低下とそれに伴う筋肉への酸素運搬の増加と換気効率減少が見られる特徴がある。経口ステロイドのためミオパチーにより呼吸筋および骨格筋の障害など、運動プログラムのデザインなど喘息にあわせたデザインが求められる。


Outpatient pulmonary rehabilitation for severe asthma with fixed airway obstruction: Comparison with COPD
Agnès Bellocq, et al.
Journal of Asthma, 1–9. doi:10.1080/02770903.2018.1541351
https://www.tandfonline.com/doi/abs/10.1080/02770903.2018.1541351


後ろ向き研究にて、固定閉塞重症喘息患者を、性別・年齢・BMI・FEV1マッチ化COPDと比較して外来リハビリテーションの効果・耐用性比較

29名、気道閉塞中等度：median FEV1 57% [44–64]


ピーク時VO2はCOPDより喘息で高値　 (19.0 [15.7–22.2] vs 16.1 [15.3–19.6] ml.min−1.kg−1, p = 0.05)

リハビリテーション後、喘息とCOPD群は共に有意で同様の定常負荷サイクリング試験耐用時間 ；[114–831] 秒、 377 [246–702] 秒
Hospital Anxiety and Depression Scale (HAD) total score変化量も同様 (–2.5 [–7.0 to 0.0] vs –2.0 [–5.0 to 2.0], p > 0.05)

SGRQのQOLスコアは有意に両群改善 (–14.0 [–17.7 to –2.0], p < 0.005 and –8.3 [–13.0 to –3.6], p < 0.0001)


固定気道閉塞重症喘息患者でも外来呼吸リハビリテーションの適応性や認容性同様

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COPDリハビリテーション：付加的吸気筋トレーニング効果

付加的(adjunctive)吸気筋トレーニング(IMT)によりCOPD患者の呼吸リハビリテーションのベネフィット促進効果あるか ？


吸気筋トレーニングはリソースも限られ時間的制限もあり、プログラムとして採用されているのは過半行かない状況。IMT単独では吸気筋機能（筋力と持続能力）、呼吸困難症状改善効果、運動耐容能改善効果が示されている（European Respiratory Journal 2011 37: 416-425; ）
general exercise training(GET)との組み合わせへの付加的効果に関しては支持データ不十分と言うことでこの研究ということらしい


プライマリアウトカムの6分間歩行距離では効果認めなかったが、
サイクリング運動の運動耐容能改善、呼吸困難度の改善がみられた


どう解釈するか・・・

Randomised controlled trial of adjunctive inspiratory muscle training for patients with COPD

Charususin N, et al. Thorax 2018;0:1–9. doi:10.1136/thoraxjnl-2017-211417 5 

http://thorax.bmj.com/content/early/2018/06/18/thoraxjnl-2017-211417


FEV1 予測比 42%±16%、吸気筋力低下 PImax 51±15 cm水柱

• 介入群 (IMT+PR; n=110)
• 対照群 (Sham-IMT+PR; n=109)

2重盲検、多施設ランダム化対照トライアル　(ClinicalTrials.gov NCT01397396)

事前定義プライマリアウトカム：6分間歩行距離(6MWD)
事前定義セカンダリ呼吸筋機能、サイクリング持続時間


6MWD改善：介入群 (n=89) 、対照群 (n=85) に差を認めず  (0.3 m, 95% CI −13 to 14, p=0.967)

介入群完遂評価患者では、対照群に比較して、呼吸筋力到達ゲイン大きく　(effect size: 1.07, p<0 .001="" 0.79="" 149="" 1="" ci="" effect="" endurance="" isotime="" org="" p="" size:="" to="">
結論：付加的IMT導入後呼吸筋機能の改善は6分間歩行距離の付加的改善をもたらさなかった(プライマリアウトカム）
しかし、endurance timeの増加、呼吸困難指標の改善がサイクリングendurance中に見られた(セカンダリアウトカム）

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呼吸リハビリテーション（PR)：今のところセンター式PRの方か゛在宅ベースPRより優れている

在宅ベースの呼吸リハビリテーションは、センター方式のsupervised 呼吸リハビリテーションの代替となり得るか？

Noという答えではある。この検討では、劣らないという結論は出なかった

Comparison of a structured home-based rehabilitation programme with conventional supervised pulmonary rehabilitation: a randomised non-inferiority trial
Elizabeth J Horton, et. al.
Thorax Volume 73, Issue 1
http://thorax.bmj.com/content/73/1/29
http://dx.doi.org/10.1136/thoraxjnl-2016-208506

研究方法
呼吸リハビリテーション(PR)参照された287名(男性 187名、平均(SD)年齢 68 (8.86)歳、FEV1予測比% 48.34 (17.92))


They were randomised to either

centre-based PR 

or

structured unsupervised home-based PR programme including a hospital visit with a healthcare professional trained in motivational interviewing, a self-management manual and two telephone calls：構造化されたスーパーバイズを受け無い在宅ベースPRプログラム（動機づけインタビューのトレーニング、自己管理マニュアル、2回の電話コールを含む） 

離脱率：　センター方式PR　58(20%) vs 在宅PR 51(18%)

プライマリアウトカム：chronic respiratory disease questionnaire (Chronic Respiratory Questionnaire Self-Report; CRQ-SR) 呼吸困難スコア　at 7 weeks
測定はブラインド化、mITT解析、非劣性境界 0.5単位



結果
両群とも、7週目CQR-呼吸困難gain有意にあり
在宅PRは呼吸困難度において非劣性にあり結論的エビデンスではなく、センター式優位であった (平均グループ差, mITT: −0.24, 95% CI −0.61 to 0.12, p=0.18)

結論
標準化在宅プログラムでも呼吸困難へのベネフィットはある。
ただ、今後、在宅PRプログラムがセンター式PRに対し非劣性であることがしめされるか今後の課題

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在宅リハビリテーションのやり方でも結論変わるかもしれないが・・・

#ATS2018 も　終わったようで・・・　やはり以下のようなSCTなど認知行動療法といってよいのか、SCTも身体活動性維持・向上のため話題になったようで・・・

Pulmonary Rehabilitation and Physical Activity in Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease
Martijn A. Spruit , et. al.,
ajrccm Vol. 192, No. 8 | Oct 15, 2015
https://doi.org/10.1164/rccm.201505-0929CI       PubMed: 26161676
https://www.atsjournals.org/doi/full/10.1164/rccm.201505-0929CI

Changing a complex health behavior such as physical activity is very difficult, so interventions should be guided by sound theoretical models.
This seems lacking in the current pulmonary rehabilitation construct.
One of the most commonly applied theories is social cognitive theory (SCT) . The “active agent” in SCT is self-efficacy, which is theorized to have both direct and indirect effects on behavior. 

→Bandura A. Self-efficacy: toward a unifying theory of behavioral change. Psychol Rev 1977;84:191–215. 

“社会的認知”というやつ

人間の行動は，外からの刺激だけではなく本人の認知により影響を受ける．より複雑な社会的背景のもとでの行動 変容に対し，さまざまな認知的要因を重視した学習理論が 健康問題の解決に応用されるようになった．その1つがバンデューラ（Bandura A）らによる社会的学習理論 Social Cognitive Theory（SCT）である．SCT の基本概念 は，人間の行動は個人の行動，個人の特性，環境が相互に 影響し合って決定されるというものである．後述するよう に，近年，人間の行動を理解する上で環境や状況を考慮し た生態学的アプローチの重要性が再認識されている．SCT に重要な概念には，そのほか，観察学習（注意（観察）， 保持（記憶），行動再生（遂行），動機付け（強化））と自 己効力感がある．SCT には，観察の対象であるモデルの行動が強化される代理強化（モデリング）や，モデルの成功体験を通した自己効力感（代理体験）などが含まれ る ．

https://www.niph.go.jp/journal/data/58-1/200958010002.pdf

呼吸リハビリテーション 強化 vs 通常にて身体的側面効果差認めず

Intensive versus standard physical rehabilitation therapy in the critically ill (EPICC): a multicentre, parallel-group, randomised controlled trial
Thorax , vol. 73, No.3
http://dx.doi.org/10.1136/thoraxjnl-2016-209858

ﾗﾝﾀﾞﾑ化平行群割り付け目隠し評価者目隠し対照ﾄﾗｲｱﾙ

侵襲的人工呼吸･非侵襲的人工呼吸48時間以上受けた患者

1:1 層別化(ICU入室､受診形態､介助必要による)

• 介入群:1日90分目標身体的ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ
• 対照群 1日30分目標身体的ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ

主要ｱｳﾄｶﾑは､6ヶ月後SF-36の Physical Component Summary (PCS)

34ヶ月､308名､介入群 150､対照群 158割り付け

ICUに於る身体的ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝは､介入群 中央値(IQR) 161 (62-273)分 vs 対照群 86 (31-139)

6ヶ月時点でのﾌﾟﾗｲﾏﾘｱｳﾄｶﾑﾃﾞｰﾀ可能なのは､介入群 62 vs 対照群 54
 介入群 死亡 43､中止 11､ﾌｫﾛｰｱｯﾌﾟ不能 34
 対照群 死亡 56､中止 5､ﾌｫﾛｰｱｯﾌﾟ不能 43

6ヶ月時点でのﾌﾟﾗｲﾏﾘｱｳﾄｶﾑに差を認めず､介入群 37(12.2) vs 対照群 37 (11.3)