G20:安陪総理 vs the Lancet

2013年に、G8諸国の首脳級による寄稿としては初めて、安倍総理の国際保健外交戦略に関する寄稿が、ランセット誌に掲載された
https://www.mofa.go.jp/mofaj/gaiko/page3_000401.html

いよいよ安陪総理が議長となるG20で・・・という期待のもと・・・だが、結果は、日本に対する（侮蔑だもあるのだとおもうが）辛辣な態度の英国系雑誌のG20サミットへの批評となっている。

"財務省（大臣）言いなりの厚労省（大臣）"ってのは正しい認識・・・さすが the Lancet
でもイギリスってそんなに優れた医療制度だったっけ？
https://news.mynavi.jp/article/20170501-nhs/

universal health coverage (UHC)

2030年のSDG(Sustainable Development Goals)　(https://sustainabledevelopment.un.org/sdgs) 　のデッドライン10年を切ったが、多くの開発途上国は、質の高い手頃な価格の医療サービスへのアクセスを万人に保証するというUHC（Universal Health Coverage）の目標を達成することができません。発展途上国の人々は、年間5兆兆ドル以上を医療サービスのために自己負担で支払っており、毎年約1億人の人々が極度の貧困状態にあります。 UHCへの進歩が健康を向上させるだけでなく、包括的で持続可能な経済成長も促進するという証拠は強いですが、この報告書は2030年には最貧国54カ国で1,760億ドルのUHC資金ギャップがあると推定します。これは何十年にもわたる健康の進歩を脅かし、各国の長期的な経済見通しを危険にさらし、それらを世界的流行のリスクに対してより脆弱にしています。この報告は大阪・日本で2019年6月の初めてのF20経済・健康担当相セッションに向けて情報化開始し、UHC資金ギャップの橋渡しするための諸国・開発パートナーのためのaction agendaとしてレイアウトされ、今後10年間の医療資金に関するイノベーションへの強力なケース作りに着手するものである

G20 Osaka: when will global health commitments be realised?
The Lancet VOLUME 394, ISSUE 10192, P1, JULY 06, 2019
Published:July 06, 2019DOI:https://doi.org/10.1016/S0140-6736(19)31520-X
https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(19)31520-X/fulltext

貿易、気候変動、さらには自由主義の価値に対する緊張が高まる中、20（G20）サミットのグループが6月28日と29日に日本の大阪で開催されました。経済と世界貿易、特に米国と中国の間の取引に主眼が置かれているため、健康に関する議論はメディアの主流になることができませんでした。確かに、健康の進歩は期待外れでした。

最後のG20大阪首脳宣言では、経済、世界金融、腐敗防止政策へのコミットメントが強調されています。持続可能な開発目標（SDG）を達成するための途上国、特にG20アフリカのパートナーシップへの支援は、「包括的で持続可能な世界の実現」の一環として強調されています。

特に、世界の保健部門は「健康は持続可能で包括的な経済成長のための前提条件」で始まり、これはG20がこの重要な基本的前提に同意することを示しています。それから宣言は普遍的な健康保険（UHC）: universal health coverage (UHC)を達成することへの過去のコミットメントを繰り返して、健康と包含を進めることの中心にプライマリヘルスケアを置き、そして健康と財務大臣間の一層の協力を要求します。 

 武見敬三氏がUHCのためのWHO親善大使に任命された(The appointment of Keizo Takemi as WHO Goodwill Ambassador for UHC signals Japan's commitment to promoting UHC. )ことは、UHCを推進するという日本のコミットメントを示しています。健康的で活発な老化の促進（現在の日本政府によって支持されているテーマ）エボラと戦うための公衆衛生への備えと財政的支援。ポリオの根絶とエイズ、結核、マラリアの流行の終結そしてOne Healthアプローチを通して抗菌剤耐性に取り組むことは、追加のそして驚くべき約束ではありません。
気候変動については、米国がパリ協定からの撤退を決定したことを改めて表明しながら、ほとんど変化はありません。 

安倍晋三首相は、自由で開かれた包括的かつ持続可能な「人間中心の未来社会」を推進する日本の希望を表明した。健康については、G20大阪サミットは、「世界の健康…は、世界の経済の持続可能な成長のための基盤として不可欠である」と認識し、「UHCに対する持続可能な健康資金の重要性」を指摘した(Japanese Prime Minister Shinzō Abe expressed Japan's wish to promote a free and open, inclusive and sustainable, “human-centered future society”. On health, the G20 Osaka Summit recognised that “global health… is essential as a basis for sustainable growth of the global economy”, and noted “the importance of sustainable health financing towards UHC”. )。しかし、G20大阪サミットの一環としてのG20財務保健大臣の最初の合同セッションも失望したものであり、正式な成果文書はなく、保健大臣は単に財務大臣によって設定された制約に耳を傾けていた(However, the first Joint Session of the G20 Finance and Health Ministers as part of the G20 Osaka Summit was also a disappointment, with no formal outcome document, and with health ministers simply capitulating to the constraints set by finance ministers.)。

世界銀行が6月27日に発表した報告によると、SDGsの目標日である2030年までに、最貧国54カ国で、質の高い手頃な医療サービスを提供するために必要な資金と実際に利用可能な資金。この報告書は、国民の健康への投資を増やし、保健への投資を政府全体の優先事項とし、最も貧弱な一次医療サービスのような実績のある投資を拡大し、収入を増やすためにタバコ、アルコール、甘い飲み物に課税することで財政の持続可能性を高めるそして健康を増進する。それはまた、健康のための国際的援助の増大、そして国内の制度と能力の構築を求めている。　それに応じて、現在アフリカ連合の議長を務めているエジプトは、アフリカにおける保健への国内投資を増やし、財務大臣と保健大臣の間の協力を促進するという同盟のコミットメントを繰り返した。

6月27日にG20サミットに先立ってThe Lancetに掲載されたHealth Policyの論文で、Joseph L Dielemanらは、G20諸国に対し、健康のための開発援助（DAH）のための資金の増額と公平な健康増進のためのDAHの集中方法を議論するよう求めた。 ;健康システムを強化するためのDAHの提供方法そして持続可能な影響のための国内資金調達の促進方法。世界基金への英国の14億ユーロの公約は、その資金を16％増加させることは歓迎すべきスタートです。
Bronwyn McBrideとBMC Public Healthの同僚は、世界の健康に対するBRICS、G7、およびG20のリーダーシップを称賛していますが、主に経済と貿易に関して、健康障害の潜在的な影響に焦点を絞っていることを強調しています。 2017年は、G20の保健大臣が世界の保健問題について議論したのは初めてのことです。 McBrideらは、BRICS、G7、およびG20が、無視されているSDG 3健康目標に焦点を拡大することを推奨しています。公平性を重視し、誰も置き去りにしない。明示的な権利に基づくアプローチを採用する。そして明確な説明責任メカニズムで定量的な約束をする。
WHO事務局長、G20大阪に招待されたTedros博士の言葉では、次のように述べています。 G20大阪サミットは、過去の世界的な健康への取り組みの勢いが高まっていると言えるでしょう。
2019年10月19日から20日にかけての岡山での保健大臣会合とサウジアラビアでのG20サミットは次のマイルストーンです。宣言コミットメントの進捗状況は今や実証されなければならない(The Health Ministers’ Meeting on Oct 19–20, 2019, in Okayama and the G20 Summit in Saudi Arabia are the next milestones. Progress on the Declaration commitments must now be demonstrated.)。

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"vs 韓国"やら“米中”に話題もってかれているが、G20の背後に、the Lancetとの因縁みたいなのがあったようだ

医師個人所有病院は「患者選別、ケアの質、コスト、支払い」など他所有形態病院と大差ない

米国内病院での所有権は、医師個人所有の病院はごく少数、NPOや投資利益追求（For-Profit)、行政オーナーの準に多いようだ。
http://www.aha.org/research/rc/stat-studies/fast-facts.shtml

For-Profitの状況が興味深いが、個人所有の病院への風当たりが強いようで、多勢に無勢で「悪いのは個人病院」というスタンスでその所有形態が根絶されつつあるとのこと

それに反する論文が、米国外の雑誌であるBMJ誌に掲載・・・どこの国もいろいろありそうだ・・・


Access, quality, and costs of care at physician owned hospitals in the United States: observational study
Daniel M Blumenthal,et. al.
BMJ 2015; 351 doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.h4466 (Published 02 September 2015)

physician owned hospitals (POHs)、すなわち、医師がオーナーの病院は、250余り米国内にあり、エビデンス上、非POHに比べ、健康状態の良い患者を治療し、エスニックや人 種的にマイナーなグループやメディケイドを避け、サービス利用増加を図る。「Provisions in the Patient Protection and Affordable Care Act of 2010 」でPOH中止され、劇的にPHOの成長が止まった。

今回の調査で、PHOはやはり健康状態よりよい患者を治療するが、統計学的には、メディケイドやマイノリティを避けるのは統計学的には証明できず。さらに、ケアの総コスト、ケア支払い、ケアの質は、POHと非POHで差が無かった。

「医師個人所有の米国内病院全てが悪である」とした施策は見直されなければならない。

解説：http://khn.org/news/doctor-owned-hospitals-are-not-cherry-picking-patients-study-finds/

老人・急性心筋梗塞：介入可能医療機関への搬送に積極的な病院と消極的病院でその生命予後に差は認めず、搬送積極性により入院期間延長に寄与

　日本なら訴訟沙汰やマスコミの餌食にになりかねない。この発表自体も・・・。テレビなどのコメントを見聞きするとかれらは全てを善悪分割したがる。急性心筋梗塞なら年齢にかかわらず全てカテーテル介入や手術介入できる施設へ搬送するのが当たり前という固着した“常識”を当たり前のようにしゃべり高報酬をもらう。


処置不能病院で、急性心筋梗塞高齢者の搬送に積極的な病院と、そうでない病院の比較


　処置不能病院から搬送する場合に、搬送判断なされているわけで、なにもせず放置って分けでもない。高齢者患者の急性心筋梗塞搬送頻度は実質的にばらつきが大きい。搬送率が高い病院のやりかたは、生命予後に公的影響を与えず、単に入院期間延長し社会資源の無駄遣いをもたらすだけかもしれない。



55962件のメディケア支払いサービス、2006年1月1日から2008年12月31日までの搬送率層別化（ 20%以下、20％超・30％以下、30％超・40％以下、40％超）比較

Transfer Rates From Nonprocedure Hospitals After Initial Admission and Outcomes Among Elderly Patients With Acute Myocardial Infarction
José Augusto Barreto-Filho, , PhD, et al.
JAMA Intern Med. Published online December 02, 2013. doi:10.1001/jamainternmed.2013.11944

搬送率中央値は29.4％(IQR 25-75パーセンタイル 21.8% to 37.8%)

（あたりまえだが）搬送比率高いほど、カテーテル施行率高い　(P < .001)、同様に、percutaneous coronary intervention (P < .001)、coronary artery bypass graft surgery (P < .001)率高い

入院期間中央値は、検討群間で、有意差無し

搬送率と、30日目リスク標準化死亡率の間に相関する有意なエビデンス認めず　(平均 [SD], 22.3% [2.6%], 22.1% [2.3%], 22.3% [2.4%],  21.7% [2.1%], 各; P = .054)
、 1年後リスク標準化死亡率1 (43.9% [2.3%], 43.6% [2.2%], 43.5% [2.4%],42.8% [2.2%], 各; P < .001)

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日本なら、遠くにいて普段面倒みることのない親戚が、途中から割り込み、現場で意思決定した患者・患者家族・医療関係者の関係性まで悪くすることが・・・日常的に見られる。

利用目的明確な米国電子カルテでも入力問題で普及１割程度 ・・・・ IT業者利益最優先・クライテリア不明日本ではもっと悲惨なはず

昨日昼間のNHKニュースで「IT技術」を用いて経済再生のどうのこうのと言っていた。
「情報技術（information technology）」技術ってなんのことだ・・・
NHK解体賛成！


ところで、IT導入の象徴、電子請求がほぼ完成したものだから、次は、「電子カルテシステム」、「遠隔診療システム」、「オーダリングシステム」といったところが、国の狙いとなるだろうことは容易に想像できる。

残念なことに、日本の医療面でのIT技術活用は、IT関連会社の個々の利益と厚労省・総務省あたりの役人の利益が主役で、本来の目的である、患者への利便性・安全性という観点は二の次・三の次・・・


日本の表層的IT活用とことなり、米国では、目的がはっきりしている。

だが、そんな優れた国策提示能力の国でさえ、施策である”Meaningful Use”合致の電子カルテ（EHR)は、データ入力の問題で、電子カルテ普及ははかばかしくない。

http://www.cdc.gov/ehrmeaningfuluse/introduction.html２００９年２月１７日 American Reinvestment & Recovery Act (ARRA)は、Health Information Technology for Economic and Clinical Health (HITECH) Actの一部である、国のインフラ整備を目的に発行した。
Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS ) と Office of the National Coordinator for Health IT (ONC)主導により、HITECH Actでは「 electronic health records - meaningful use [EHR-MU]」という概念を支持。
米国内意思決定目標としての米国内医療提供システム全体で、相互利用的電子カルテのmeaningful useを目的
「Meaningful Use」とは、電子カルテ技術として、例えば電子処方箋などのmeaningful mannerということ；ケアの質向上のための医療情報の電子的交換に寄与する認証化電子カルテ技術を確立；ケアの質・他の測定項目に関する Secretary of Health & Human Services (HHS)情報を提供者引き受け義務を有する認証電子カルテシステム


The concept of meaningful use rested on the '5 pillars' of health outcomes policy priorities, namely:

1. Improving quality, safety, efficiency, and reducing health disparities

1. Engage patients and families in their health

1. Improve care coordination

1. Improve population and public health

1. Ensure adequate privacy and security protection for personal health information

そういう高尚な概念に基づくEHR（電子カルテ）システムとMeaningful Use

医師たちは、その高尚なEHRに、「よく順応し、使用感よく、そして、使いこなしているか？」

米国内臨床医師・オフィスベースのプライマリケア医・専門医１８２０名への郵送調査
basic EHR保有報告は４３．５％、meaningful use criteria合致するEHR使用は9.8%
患者住民管理のためのコンピュータ化システムはまだ普及せず
調査を含む患者住民管理タスクに関して何らかのコンピュータ化システムはその半数未満
これらのシステム導入している医師たちの使用感は、様々。
Meaningful Useクライテリア合致電子カルテを持つ医師たちは、容易さのためのrate panel managementのrating合致してない電子カルテより有意に多かった。

２０１２年の"Meaning Use criteria"合致電子カルテ使用は少なく委員会管理タスクのためのコンピュータシステムはまだ困難。

電子カルテデータ入力能力が技術による将来性を必ずしも担保してないというエビデンスが加わった。

Meeting Meaningful Use Criteria and Managing Patient Populations: A National Survey of Practicing Physicians

Catherine M. et. al.

Ann Intern Med. 2013;158(11):791-799.

解説：Just 1 Doc in 10 Meets Meaningful Use Criteria
By Kathleen Struck, Senior Editor, MedPage Today
Published: June 05, 2013

http://www.medpagetoday.com/PracticeManagement/InformationTechnology/39652

【アベノミクス周囲の悪魔たち】PFIの悪夢・・・再び

　PFIといえば、近江八幡市立総合医療センター（滋賀県近江八幡市）と、高知医療センター（高知市）の問題があげられる。

　この失敗例を、国・地方自治団体・住民、そして、資本投資側は十分把握しているのだろうか？

　「PFI事業を3本目の矢にする」つもりなら、問題点を十分理解した上で、進めるべき。

　最悪なのは、「民間活力の利用」という軽薄なフレーズのみくりかえすしたり顔の専門家・・・その背後の問題点を全く提示せず、夢のような話だけ示す連中。小泉政権の時に有象無象出現していた連中。

　一部大都市を除いて疲弊した地方自治では、PFIは魅力的に映るだろう。しかし、その落とし穴にはまった事例があることを忘れてはならない。

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成長戦略第３弾判明　民間活力「ＰＦＩ」推進　１０年で数兆円呼び込み
2013.5.23 07:02
http://sankei.jp.msn.com/politics/news/130523/plc13052307040002-n1.htm

　安倍晋三政権が来月打ち出す成長戦略第３弾の骨格が２２日、明らかになった。インフラ投資に民間のお金を使う「ＰＦＩ（民間資金活用による社会資本整備）」制度の規制緩和を目玉に据え、向こう１０年間で数兆円規模の資金を呼び込むことが柱。国が主導して税制優遇などを行う特区制度や、創業間もないベンチャーへの投資を減税する「エンゼル税制」の拡充も盛り込み、経済の活性化を目指す。第３弾は、安倍首相が６月５日に発表する予定だ。

改正PFI法が衆院通過、インフラファンドで民間投資促進
行政・団体
[2013年5月22日 11時39分 配信]
http://www.jutaku-s.com/news/id/0000018560

　「民間資金等の活用による公共施設等の整備等の促進に関する法律(PFI法)の一部を改正する法律案」がこのほど、衆議院を通過した。
　同法律案は、官民連携によるインフラファンドの機能を担う「株式会社民間資金等活用事業推進機構」を設立し、独立採算型のPFI事業に対する金融支援を行うことでインフラ事業への民間投資促進を目的としたもの。2013年度予算として、インフラファンドへの出資金100億円、インフラファンドへ出資した民間資金の政府保証3000億円を計上している。
　今後、参議院での通過を経て法案成立となる。時期は未定。

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【PFI失敗の要因・まとめ】
民間資金活用を謳ったPFI病院が頓挫　失敗して分かった二つの問題点（上）
＜失敗に終わったPFI病院第１号＞経営の効率化をもたらすはずのPFI方式そのものが、経営の足かせになったという皮肉である。
＜問題があったPFI方式の構造＞利益を生み出せる部門を高知PFIに丸投げした。
民間資金活用を謳ったPFI病院が頓挫　失敗して分かった二つの問題点（下）

＜高い金利に追われる＞
＜民間側の最大の目的はファイナンス＞ファイナンスで稼ぐ――建設費はSPCが銀行から調達し、利益分を上乗せして病院に貸し付ければ、利ざやを稼げる。オリックスなど官業の民間開放派がPFI病院に力を入れた最大の理由だ。

　PFI病院に飛びついた自治体は、民間資金を活用すればすべてうまくいくという「PFI幻想」に惑わされたといわざるをえない。

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本来公的であるべき病院運営にまで口出しされ、高い金利をくまされ、数十年の独占契約をさせられるPFI病院

「民間活力」というワンパターンのフレーズで、資本を出した側の利益本位の経営が促進され、結果的に、税金垂れ流しがなされた失敗事例２つ。

「少ない財政負担で質の高い病院サービスを提供できる」などと告げられ、負の側面を十分吟味せず、破綻したPFI事業。

　国、すなわち、内閣府・自治省・総務省・厚労省あたりが、資本提供側の利益・言い分を垂れ流しで、地方自治への影響に配慮してない。
　また、各自治体が、この失敗例を十分認識し、契約上の問題点を把握してないのではない。
「経営計画の甘さ、モニタリングシステム不備、契約書内容未把握」など行政サイド側の未熟さ・無能さも問題。自らの選挙のため、首長などが、過大な期待を住民に与え、負の側面を住民に伝えないまま、暴走したことも要因。
　住民側も、「PFI においては、行政が当該事業で求める条件・水準を官民対話を行い
つつ設定し、これをメッセージとして入札説明書、要求水準書、審査基準等により民
間主体に提示した上で、民間主体のノウハウ・技術・経営能力等を活かした提案を募
り、これら条件・水準をクリアし最も財政負担が少なく質の高い提案を行った民間主
体を選定すること」を良く理解し、行政に間断なく、計画設定からそれに関与し、契約書の不備の指摘、モニタリング圧力をかけることが大事である。
参考：http://eprints.lib.hokudai.ac.jp/dspace/bitstream/2115/47751/1/APPS5_007.pdf

米国：プライマリケアでのナース・プラクティショナー数増加・業務内容拡大の方向性:医師・NP間の意見相違

米国に存在する、看護職の上位である、ナース・プラクティショナー（Nurse Practitioner, NP）の地位。日本でも特定看護師ということで、米国の制度を導入しようという動きが急なようだが、米国内では、さらに、プライマリケア でそれを促進しようという施策上の動きがあるとのこと。

現場の医師、NPの意見を聞いたもので、当然ながら、NP数増加やNPの業務拡大に関して真反対の意見となっている。

このギャップを埋めるには、相互公開対話が必要らしい

http://www.medpagetoday.com/PrimaryCare/GeneralPrimaryCare/39180

Perspectives of Physicians and Nurse Practitioners on Primary Care PracticeKaren Donelan, Sc.D., Catherine M. DesRoches, Dr.P.H., Robert S. Dittus, M.D., M.P.H., and Peter Buerhaus, R.N., Ph.D.
N Engl J Med 2013; 368:1898-1906

米国医療システムは、医療労働計画上の曲がり角にあり、今、NPの供給、範囲の拡大を、医療施策としての提案がなされている。

この提案には、異論もある。

972名のプライマリケアに於ける臨床家（医師　505、　NP　467） へのアンケート
内容は、労働範囲、医療行為特性、NPの役割拡大への反応

医師、NPより労働時間長く、より患者を多く診察し、収入が高い。

NPの80.9％は、医師とともに働くが、
NPとともに働く医師は、41.4％

NPでは、医師より、medical homeを主導すべきだと思っており、入院特権を許されるべきだと思っている比率が高い。

同じ外来状況で医師がNPより検査・コンサルテーションの質が高いか質問すると、医師では66.1％がそれに同意し、NPでは75.3％がそれは違うと反論する。

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看護とケア、介護の違いの議論って、介護保険の時、少し出たが、曖昧のまま・・・「保険制度導入ありき」の矛盾具有のまま、現在に至っている。
今度は、看護と医師業務の相違に関する議論なく、看護の業務拡大の方向に日米とも暴走しつつある。業務特性は行政がその気になれば恣意的に変化可能であるが、一度、進んだ道は後戻りしにくい。「柔道整復」の制度をみれば明らかで、一度、業務範囲拡大してしまうと、その縮小はほぼ不可能と思われる。
　一方、糖尿病へのACE阻害剤/ARB処方一切無し、喘息治療に吸入ステロイド一切無し、
成人気道感染にセフェム系薬剤処方、薬物依存をわざと作ってるとしか思えない処方、花粉症にステロイド・デポ注、慢性じんましんにセレスタミン処方、漢方診察無しの漢方処方など、その知識を疑われる医師たちが多いのも事実。マニュアル実践忠実な看護師たちにその業務を担ってもらった方が随分ましだろうと思うことも多い。劣化特性をもつ医師たちの追放促進に役立つのならそれしかないのかもしれない。
e.g. 高齢医師を監視下に　2012/12/17　自分自身も例外じゃないことを重々承知で・・・

検査値段を提示するとこで、検査回数は若干減少するが、オーダーそのものは増加

検査値段を患者提示することで、検査オーダー回数は若干増加し、検査回数そのものは若干減少する・・・医療費負担側から見れば当たり前だとなるのだろうが、医療側から見れば、オーダー担当者の苦労が忍ばれる結果。


Medicareベース、6ヶ月間のベースライン後、積極的検査値段提示群 vs 非提示群で比較
介入期間6ヶ月

検査コストを提示することで、検査回数 3.72回 → 3.40回/患者・日減少 (8.59% : 95%CI -8.99% 〜 -8.19%)、オーダリングは、1.15 →1.22回/患者・日増加( 5.64% ; 95%CI 4.90% 〜 6.39%)した。

Impact of Providing Fee Data on Laboratory Test Ordering A Controlled Clinical Trial
Leonard S. Feldman, et. al.
JAMA Intern Med. 2013;():1-6

MRIオーダー：頭痛時使用にくらべ、腰椎でのMRI乱用が目立つ 、特に、家庭医に目立つ

MRIの過剰使用が問題になってきているとのこと、頭痛のための椎体検査・頭部へのMRIについて、不適切な検査が頻回かどうか調査し、外来患者への適正な必要性を検討した報告

Overuse of Magnetic Resonance Imaging
Derek J. Emery,  et. al.
JAMA Intern Med. 2013;():1-3. Published online March 25, 2013

Letter報告のため、Medscape(http://www.medscape.com/viewarticle/781381)記事

近年のMRI数は劇的増加してきたが、腰椎MRIと臨床的サイン・症状との関連性は乏しくなってきた。と不要なMRI検査を排除することで有害性リスクを減少させ、コスト削減をすべきと説明。

腰椎、頭部の２つの専門委員会を立ち上げ、専門メンバーが9点スケールで、１−３が不適切、4−6が不明、7−9が適切というポイントでrating評価、それぞれ1000のMRIを検討。

腰椎MRIに関し、適応適切だったのは　443（44.3％）、不適切は285（28.5％）、残り272(27.2%)は適応不明。

家庭医が最も悪い成績で、 MRIスキャンのわずか33.9％で適応適切だったに過ぎず、対して、他の専門医師では58.1％

下肢術後・腰痛については、適切例160/167（95.8％）だったが、スキャン施行のわずか16.7％のみで、残り833例は、意味不明・不適切適応確率は、適切適応とのratingされた確率の3倍となった 。

一方、頭痛に関するMRIオーダーの大多数の82.8％は適切で、不適切9％、不明8.2％

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家庭医・総合医が正しい医療をするわけじゃないらしい・・・


腰椎MRIに関する適正使用ガイドライン例
http://www.lni.wa.gov/claimsins/Files/OMD/MedTreat/Imaging/LBchecklist.pdf

日本でもこういうチェックリストが必要と思う

米国医師たちは将来悲観：減収にあえぎ、早期引退を希望

　日本医師会の主張通りなら、米国も国民皆保険に近くなれば医師たちは喜びそうなものだが・・・ 実際には米国の医師たちは、autonomy喪失と医療報酬減少に悩み、医師会予想と逆のようだ。確かに、皆保険ということで、支払い側の勝手な意向で非合理的に支払いを認めない（医師側から見ると過小支払い、支払い側から見ると過大申告・・・マスメディアは後者の意向だけを報道）わけだから、皆保険破壊すれば、医師側からはautonomyは向上する。医師会も固い頭を柔らかくして、いっそのことTPP推進に回って、皆保険崩壊・医師Autonomy向上を図った方が業界団体として正しい（？）道だと以下の報告をみて思う。

思いっきり医者側の主張になるが、【日本医師会はTPPに猛烈賛成し、皆保険崩壊を歓迎しろ】となる。

そもそも日本医師会の立ち位置の曖昧さにげんなりしている。いったい、政治業界圧力団体なのか？医師としての職能集団なのか？学術団体なのか？
いずれにしても中途半端であほらしくなる・・・

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Obamacareと呼ばれる、Affordable Care Act (ACA) ：2010年成立の医療改革法
日本では皆保険化と見られているが、実際には、民間主導による医療費抑制・効率化競争 ということで、医療費抑制が予測されている。そして、診療報酬算定・支払いにおける制度改定で、Drフィーの減少が予測されている（参考：http://www.tkfd.or.jp/research/project/news.php?id=931）。

結果 "多くの医師たちが、主にautonomyの低下、収入低下など将来を悲観している"というDelotte Center for Health Solutions 調査報告
しかも、この認識は、年齢、世代、専門性を問わず、横断的傾向であった。
 医師の62％が、今後1−3年での早期引退の意向を示している。


調査回答者の約２／３で、医師・病院は今後集約され、2年後の大規模医療への以降を予測は３１％、10名中9名ほどが中規模医療事業者はプライマリケア志向となるだろうと予測。
10名中4名の医師は、2011年から2012年にtake-home pay減少したと報告し、半数以上が10％超減少した。
減収医師たちの間では、10名中4名がACAを批判し、48％は、2012年再度減収するだろうと予測している。
 
その他:

• Medicare比重は今後1−3年で26％増加と予測
• 今後1−3年で、医療制度改定が議会通過するとかんがえているのは10名中1名のみ
• 報酬が変われば、上限が新規にあるいは追加されると予測するのは4名中1名
• 医師の55%は、病院・医師関係は悪化すると予測。病院の効率的利用スタンダード遵守厳格化リスクに置かれると判断。
• 米国の医療システムは"A or B"の良好レベルと判断したのは31%だったが、2011年は35％であった。

http://www.deloitte.com/assets/Dcom-UnitedStates/Local%20Assets/Documents/us_chs_2013SurveyofUSPhysicians_031813.pdf

（情報ソース：http://www.medpagetoday.com）

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これだって、真実なら真逆の行為だと思う（朝日だから、意図的誤報の可能性も大だが・・・、なんせ”「医師会」など”という情報ソースごまかしだし・・・）

製薬企業から医師への金、情報公開延期　医師会側反発で

”製薬会社からの講演依頼多い＝ 情報整理能力や情報提供スキルのある医師もしくは立場上重要な医師”ってことで社会的ステータスでしょ、なぜ、隠す必要があるのだろうか？

米国内実地医家 過剰医療・過小医療・誤使用の変遷

ここ10年間で、 薬剤選択に関し、underuse（過小使用）、overuse（過剰使用）、misuse（誤使用）は、どのような変遷をたどってるのか？

米国内では、医療システムの非効率性に関する関心が高まっていて、日常診療における医療サービスの過剰使用、誤使用がここ10年で減ってるかどうかの確認した報告。

 Trends in the Overuse of Ambulatory Health Care Services in the United States
Minal S. Kale,  et. al.
Arch Intern Med. 2012;():1-7. doi:10.1001/2013.jamainternmed.1022.

現行の質＋ガイダンス推奨を加え、２２の質指標で検討


underuse質指標では、9つ中、6つで統計学的に改善。
心房細動の抗血栓治療の改善、冠動脈疾患でのアスピリン、β遮断剤、スタチン使用、うっ血性心不全のβ遮断剤使用、糖尿病に於けるスタチン使用

overuse質指標では、11中2つのみの改善、一つは悪化、8つは不変。

統計学的に、overuseとして減少したのは、65歳超の子宮頚部がん検診と、喘息急性増悪時の抗生剤使用
しかし、７４歳超の前立腺癌検診の過剰投与の増加あり

２つのmisuse指標では、不適切抗生剤を処方された尿路感染患者比率は減少している。

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尿路感染は、少なくとも薬剤選択でmisuseって少ないと思うのだけど・・・誤使用指標にされている。

ガイドライン外来診療2009
http://medical.nikkeibp.co.jp/inc/all/search/guideline2009/10-2.html


欧米ガイドラインでは、“Oral ciprofloxacin (500 mg twice daily) for 7 days”が基本

International Clinical Practice Guidelines for the Treatment of Acute Uncomplicated Cystitis and Pyelonephritis in Women: A 2010 Update by the Infectious Diseases Society of America and the European Society for Microbiology and Infectious Diseases

Clin Infect Dis. (2011) 52 (5): e103-e120. doi: 10.1093/cid/ciq257

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日本国内で、上気道炎・AOMへの抗生剤使用、肋骨骨折へのバンデージ治療とか、慢性心房細動でのCHADSによる抗血栓治療、糖尿病へのACE阻害剤・ARBとか、喘息への吸入ステロイド、消化性潰瘍のピロリ菌検査・治療とか・・・日本では検診に関して、年齢層別化が十分じゃないから、過剰とされにくい制度が出来ている。

医療支出：日本先進工業国中最小、米国最高 ・・・ 意図的に行政がコスト抑制している日本

日本国内の評判とは違い、外国から観れば、日本の医療費は抑制され、そして成功しているように見えるようだ。

医療費の自然増を意図的に行政が抑制させている。

臨床的イベント減少効果や真のニーズやを正当に評価されているなら、日本の行政コントロール施策は正しいだろうが、役人が勝手にきめつける医療行政が跋扈する日本。

私には、日本の医療制度が最善とは思えない。すべてのしわ寄せは、現場にいっていると感じる。




日本の医療支出は先進工業国で最少、最高は米国 米調査
2012年05月06日 15:33　発信地:ワシントンD.C./米国
http://www.afpbb.com/article/life-culture/health/2875856/8890888

調査の結果、米国では2009年、1人あたりの医療支出が8000ドル（約64万円）近くに達した。一方、最も少なかった日本では2008年、1人あたり の医療関連支出は2878ドル（約23万円）だった。国内総生産（GDP）に対する医療支出の割合は、2009年の米国では17％以上だったが、日本では 9％にも満たなかった。

報告書は、日本が出来高払い制を採用しつつも、専門医や病院、さらにはMRI（磁気共鳴画像装置）やCTスキャナー（コンピューター断層撮影装置）の利 用も制限されていないことに触れ、医療サービスの利用制限によりコストを抑えるのではなく、政府が割り当てる予算内に医療支出が収まるよう医療費を設定し ているとした。

これとは対照的に、米国では高額な治療費と容易に利用できる医療技術、さらには肥満のまん延から医療支出が増えているという。

英語版：

US health care spending highest, Japan lowest: study

(AFP)
http://news.yahoo.com/us-health-care-spending-highest-japan-lowest-study-200153510.html



U.S. spends $7,960 a person on healthcare
Read more: http://www.upi.com/Health_News/2012/05/04/US-spends-7960-a-person-on-healthcare/UPI-69561336169849/#ixzz1u9qd7Ixz

google news:https://news.google.co.jp/news/story?hl=en&gl=us&q=David+Squires&um=1&ie=UTF-8&ncl=dC3p042y6-YXqpMvOe_q-ghrc5GoM&ei=gFmnT-PCKO-JmQXv7MThBA&sa=X&oi=news_result&ct=more-results&resnum=2&ved=0CDAQqgIwAQ

米国医療： 市場原理の限界と消費者目線軽視と・・・ カリフォルニアの虫垂炎手術費用：ばらつき大きい

カリフォルニアの退院データを用いて、虫垂炎入院成人患者19368名の後顧的解析


Health Care as a "Market Good"? Appendicitis as a Case Study
Hsia et al.
Arch Intern Med.2012; 0: 201211731-2.

 
合併症のない虫垂炎料金は、ほぼ同じ医療行為で、$1,529から$182,955までと、ばらつきが大きい。


カリフォルニア州の入院平均費用は、$33,611。

市場原理の限界と、消費者へ真実を伝える努力が必要。


著者らの結論としても、医療システムにおける市場原理の導入 の限界と、市場消費者として患者がなすべきことがたくさんあると述べている。

The authors concluded that their findings show there are serious limitations to applying market theory to the healthcare system and that "much work remains to be done" in order to allow patients to be true consumers in the marketplace.

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日米での虫垂炎医療費比較は、TPP議論の材料として用いられる。

グーグルに聞くと、執筆時点で、33611米ドル＝273万円が、カリフォルニアの平均合併症無し虫垂炎医療費

今より円安だった頃だと、400－500万円・・・（絶句）


米国でさえ、医療の市場原理導入疑問視されているというのに、経団連やその意向で動く政府・政治家・マスメディアのせいなのかわからないが、日本の医療消費者達に危機感があるとは思えない。

次世代米国医師たちの悩み・・・オバマ医療制度改革への不安・不満、医学生増加 2012年4月13日金曜日で述べたけど、医師会が、TPPに対して主導的な立場をとることはあり得ない。。盲腸一つで300万円払う時代を避けたいのなら、消費者が動かないとだめだろうと・・・

関連：ＴＰＰごりおし　どうせなら、良いところを探そう・・・　薬剤費の低下　特にジェネリック 　2011年 11月 07日

次世代米国医師たちの悩み・・・オバマ医療制度改革への不安・不満、医学生増加

40最以下の医師たちの５７％が、米国医療システムのに対し将来に対して悲観的に考えている。

Next Generation Physician Survey
the Physicians Foundation
http://www.physiciansfoundation.org/FoundationReportDetails.aspx?id=360

５００の回答者で、１／３（３１％）は“かなり悲観的”と答え、２６％が“やや悲観的”と、わずか４％が“かなり楽観的”と考え値得る。

１／３（３４％）が、 "new healthcare law/regulations"が主理由のようで、“制度の混乱”、“政府介入”、“メディケア混乱、さらに悪化”と　オバマが進める医療保険法（ Affordable Care Act ）への危惧を表明している。１/４程度は、正の効果を期待しているが、negativismの意思表明で、悪いはずがないという楽観主義者の中に多い。

なにが影響すると考えているかという、”収入/キャッシュフロー”（６５％）、雇用（５３％）、家族の生活（４６％）、他医師（３６％）と答えている。

 半数がプライマリケア医、３５％がオフィス開業医、１５％が病院勤務専門医という比率


 　若い米国医師たちは現行の米国医療制度に８０％が満足しており、５８％がグループでの雇われ、２－６のグループからなるのが多数。


 この世代の医師たちは大量医学生への危機を感じ、将来への悲観的観測を促進しているようだ。

Medical Market Researchの2011年12月実施アンケート
 http://www.medpagetoday.com/PublicHealthPolicy/GeneralProfessionalIssues/32160

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おおざっぱすぎるが、米国医師たちは“皆保険制度”への方向を恐れ、日本の医師たちは“皆保険制度崩壊”を恐れる。

共通点は、“制度変更への不安”　　



米国では、具体的には、制度変更に伴い、“経済的状況の変化と、雇用状勢の変化、医師間の関係変化”などを恐れる。

日本でも、自らが経済的リスクをさらして事業を行っている病院経営者・開業医が制度変化に敏感であろう。開業医にとって、開業医という仕組みが崩壊することへの不安、そして、医療事業家による系列化やチェーン化への不安がある。客観的評価の高い技能・技倆を有する人たちにとっては経済的メリットになることが多いだろう。一般の勤務医にとっては・・・様々。


政治家や為政者達は医師たちの生活面なんぞ二の次。医者達にとって、制度変更ってのは必ず不安を伴う。

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どちらの国の医師たちも、楽観的スタンスをとり、制度改革に能動的に参画した方がメリットは大きいとおもうのだけど・・・　

日本医師会が、“めざせ、皆保険制度撤廃！”、 “広域医療法人チェーン展開を進めろ！”、“株式会社医療算入しろ！”、“医療の公益法人　撤廃！”、“TPP促進”とか言い出すことってないのだろうか？ 　事業している開業医や経営者には、決してデメリットだけではない。高血圧患者に“真のエビデンス（ランダム化トライアル）のない”特保を売り込み、膝痛の患者に原価ほぼただに近い“ヒアルロン酸”などの製品を勧めることの出来る混合診療・・・ 医師としての良心を捨てればいくらでも金稼ぎが出来る夢のような世界。

・・・以上、皮肉ですよ、皮肉。

“皆保険制度崩壊”で一番弊害を被るのは、一般の人だし、地方（ｖｓ　都市部）だし、低所得層（ｖｓ　高所得層）だし、かれらが本来は騒ぐべきなのに・・・

医師会が反対するから “業界利益誘導”とメディアや政府からミスリードされる・・・

そういう側面は、もうちょっと周知されるべきだろうが、“医師会＝地上最強の悪の集団”という刷り込みができあがってるようで、まぁ　この集団の言い分は聞く耳持たれない。
まともなことを主張しても、｢また、医師会が変なこと言ってる、金儲けの材料でも探してるんだろう｣くらいしか思われない。日本医師会って、末端会員にとっては、力もない癖に、上層部だけはその組織にへんなプライドを持ち、強情で、そのくせ、“男性更年期”特集のように流行りものに弱く、アカデミックでない。“悪の最強集団”ならそれらしく、ストライキでもやれば良いのに、アカデミズムが中心じゃないものだから、政権により方針がころころ変わり、内部の人心がまとまらない。

喘息児童：現金支払い多いと、喘息入院増加する

Karaca-Mandic らは、薬物と医療サービスのmedication cost-sharing（》(公私の医療保険における)費用共同負担）の関係を検討、

米国でも、日本と同様、患者向けにコストをシフトすることで、処方薬品を制限する医療施策が行われつつある。現状の政治の悲惨さと、民主・自民とも市場原理主義者たちがいま政治の舵取りをしている現状もあり、、小泉政権が美化されることが目立ってきた。

小泉以上に市場原理主義な行政刷新会議・・・2009年 11月 12日　http://intmed.exblog.jp/9233608/

あんぽんたんの民主党：見当違いの仕分け 2011年 11月 23日　http://intmed.exblog.jp/14053368/

患者自己負担を増やすことが、かえって、医療コストを増加させることにつながることを彼らは全く理解してない。特に、急性期疾患だけを重視する傾向がうかがえる民主党政権に対して危惧を抱く。

以下の論文は、窓口支払いが多くなると、入院率が増加するという具体的adverse effectを示した報告。

 

後顧的に８８３４名のUS喘息児童を調査し、３７雇用者間の喘息医薬品への固定費用外現金支払費用を変数として、喘息医薬品使用、喘息関連入院、ED受診を現金支払い分コスト、家族特性都と共に検討。
 

８８３４名の米国児童（１９９７－２００７年の喘息コントロール治療）

医療費共同負担分増大にかかわらず、医薬品使用減少は少なく、５歳以上の子供の喘息関連入院増加。



エディトリアルでは、Ungarが喘息児童でのmedication cost-shareingと健康状況アウトカムの関連を議論。

Out-of-Pocket Medication Costs and Use of Medications and Health Care Services Among Children With Asthma
Pinar Karaca-Mandic, et. al.
JAMA. 2012;307(12):1284-1291. doi: 10.1001/jama.2012.340 

平均年間現金支払い額は　 $154 (95% CI, $152-$156) （5 ～ 18 歳）、 $151 (95% CI, $148-$153) （５歳未満） 

５－１８歳、５９１３名の子供で、喘息処方箋fillカバー率は　日数の40.9% (95% CI, 40.2%-41.5%) 

１年フォローアップ中、１２１（２．１％）が喘息関連入院、ED受診　２２０（３．７％） 

５歳未満２９２１名の子供において、平均薬剤使用率は、日数の　46.2%(95% CI, 45.2%-47.1%); 喘息関連入院　136 (4.7%) 、ED受診　231 (7.9%)

５－１８歳の子供において、固定費用外現金支払いコスト　２５パーセンタイルから７５パーセンタイルへの増加は医薬品使用減少と相関　(薬剤fillカバー率　41.7% [95% CI, 40.7%-42.7%] vs 40.3% [95% CI, 39.4%-41.3%]日; P= .02)、だが、５歳未満では差認めず。 

補正喘息関連入院率は、５－１８歳の現金支払いトップ４分位で多い (１００名あたり、2.4 [95% CI, 1.9-2.8]  vs 最小４分位1.7 [95% CI, 1.3-2.1] ; P=.004) が、５歳未満では相ではない。 

補正年間ED受診率は、現金支払い４分位で、全年齢群とも変動認めず 

Editorial
Medication Cost Sharing and Health Outcomes in Children With Asthma
Wendy J. Ungar, et. al.
JAMA. 2012;307(12):1316-1318. doi: 10.1001/jama.2012.365

ニュージーランド：重症感染症増加と貧困層

Omran's health transition theory、epidemiological transition: 疾患や治療のイノベーションにより突然・急激な住民人口増加事相出現し、その後、死亡率低下し、出生率も低下し・・・高齢化となる。先進国では、非感染性疾患が主な健康脅威というのが普通。ニージーランドはGNPでは先進国。だが、キャンピロバクター、急性リウマチ熱、小児肺炎、髄膜炎、皮膚疾患といった感染症比率が高い。
結核、急性リウマチ熱、髄膜炎感染症、皮膚疾患が不均一分布。２００９年H1N1では、入院率はヨーロッパ系民族・その他比較で、Māoriは３．０倍、Pacific peopleは６．７倍。




感染性疾患が入院原因の中で最大。1989－93年では、急性入院の20.5％、2004－2008年では26.6％と増加が見られる。
民族・社会的不均等性が感染症弛緩リスクで見られる。2004－2008年年齢標準化rate ratioは、ヨーロッパや他のグループ比較で、 Māori (indigenous New Zealanders)で 2.15 (95% CI 2.14—2.16)、 Pacific peopleで 2.35 (2.34—2.37)。
社会経済的5分位最貧困層は非貧困層に比べ2.81（2.80－2.83）
これら不均衡は最近20年で増加し、特に、Māori や Pacific peopleで目立つ。



Increasing incidence of serious infectious diseases and inequalities in New Zealand: a national epidemiological study
The Lancet, Volume 379, Issue 9821, Pages 1112 - 1119, 24 March 2012 

カナダ：急性期医療病院 入院料金かかるほど死亡率・再入院・心臓イベント低下

医療費支出の限度が目に見えている以上、なんらかの医療アクセス制限が必要だろう。ユニバーサルな医療体制において、医療技術アクセスを制限することの是非は、本来あるべき重視すべき医療アウトカムを設定の上での検討が必要。日本の医療施策は、後顧的・作為的データにより、結論ありきのうそばかりの検討会がなされ、医療制度のゆがみが続いている・・・


カナダの報告で、医療体制の異なる国での調査に関して、そのまま、日本に応用することは不可能。

だが、多くの専門家が出入りする病院は良い病院で、その後の診療を担当するであろう医師・プライマリケア医が正当な評価の元、出入りすることも大事なようだ。

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39万名の長軸的コホート調査

急性心筋梗塞・うっ血性心不全・股骨折・大腸癌による入院患者で、高い入院医療費（濃厚な看護内容・専門医や医療密度が大きいこと）は、死亡率、再入院、心臓イベントの低下と相関。


高品質医療と患者アウトカムのための医療費増加はやむえない。
だが、高額な医療技術へのアクセス制限をしなければ、真に必要なひとに医療資源が回らない。


Association of Hospital Spending Intensity With Mortality and Readmission Rates in Ontario Hospitals Therese A. Stukel, et. al. 
JAMA. 2012;307(10):1037-1045. doi: 10.1001/jama.2012.265
【目的】高額医療費病院受診急性期患者が死亡率低下をもたらし、再入院減少をもたらすか？

【デザイン・セッティング・患者】研究対象：1998－2008年の18歳超の成人、カナダ・オンタリオ、初回入院
 acute myocardial infarction (AMI) (n = 179 139)
congestive heart failure (CHF) (n = 92 377)
hip fracture (n = 90 046)
colon cancer (n = 26 195)

フォローアップ1年間

暴露測定としては、指標病院での終末期医療医療支出（病院、医師、救急部門）指数

【主要アウトカム】プライマリアウトカムは30日・1年での死亡率、再入院、主要心臓イベント（急性心筋梗塞、狭心症、うっ血性心不全のための再入院、死亡）


【結果】ベース他院の健康状態は病院支出グループ横断的に同様。


3分位比較

医療費　最大ｖｓ最小　比較で、すべての副事象アウトカム低下

さらに、年齢・性別補正30日間死亡率は
急性心筋梗塞　12.7％　ｖｓ　12.8％
うっ血性心不全　10.2％　ｖｓ　12.4％
股関節骨折　7.7％　ｖｓ　9.7％
（結腸癌；誤植）　 3.3％ vs 3.9％　

完全補正相対的30日死亡率は
急性心筋梗塞　　0.93 (95% CI, 0.89-0.98)
うっ血性心不全　 0.81 (95% CI, 0.76-0.86)
股関節骨折　0.74 (95% CI, 0.68-0.80)
結腸癌　0.78 (95% CI, 0.66-0.91)

1年時死亡率、再入院、主要心臓イベントは同様

高額医療費病院は、ナーシングスタッフ比率が高く、より入院患者の外部専門医（インターベンション（急性心筋梗塞コホート）や内科（急性心筋梗塞・うっ血性心不全コホート）、術前スペシャルケア（結腸癌コホート）、他院後共同ケアのための心臓専門医・プライマリケア医（急性心筋梗塞・うっ血性心不全コホート））からの受診が多い


【結論】オンタリオの病院では、医療費支出多いほど、死亡率、再入院、心臓イベント率低下をもたらす。

患者満足度至上主義 → 救急受診減少 しかし、死亡率増加、医療費増大、処方薬剤増大

医師への患者満足度を最も高めるのを目標とすると、救急医療利用を減らすことができるが、一方では、入院数を増やし、総医療費・処方医療費増大をもたらし、死亡率を増加させることになる

社会住民統計・アクセス・疾患背景・補正後の検討で、患者満足度が最小限の場合に比較しての結果で、死亡率増加は健康状態が比較的良好・疾患背景が比較的重篤でないにかかわらず、副作用的影響の方が大きく出るため、こういう結果になる。


患者満足度に関わる要素をよく理解する必要があり、患者満足度をあまりに重視することは、医療の過剰利用そして、コスト増大、アウトカムへの悪影響をもたらす。



The Cost of Satisfaction
A National Study of Patient Satisfaction, Health Care Utilization, Expenditures, and Mortality
Joshua J. Fenton, MD, MPH; Anthony F. Jerant, MD; Klea D. Bertakis, MD, MPH; Peter Franks, MD
Arch Intern Med. 2012;172(5):405-411. doi:10.1001/archinternmed.2011.1662

2000年から2007年にかけての、成人 51 946名の前向きコホート　 national Medical Expenditure Panel Survey

1年時患者満足度 、　2年時医療利用（救急医療、入院）、2年時医療消費量（総医療費、処方薬剤費）、3.9年平均フォローアップ中の死亡率



社会住民統計、保険状態、通常の医療資源利用度、慢性疾患状況、健康状況、1年時医療費用補正後、最小四分位に対する最大四分位患者満足度では、

・救急医療利用受診オッズ比減少 (補正オッズ比[aOR], 0.92; 95% CI, 0.84-1.00)

・入院　 (aOR, 1.12; 95% CI, 1.02-1.23)、　総医療費　8.8% (95% CI, 1.6%-16.6%)　、　処方箋薬剤費　9.1% (95% CI, 2.3%-16.4%) 、　死亡率 (補正ハザード比, 1.26; 95% CI, 1.05-1.53)増加

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｢患者中心の医療｣という言葉は正しいのだけど、ある時点だけの｢患者満足度｣だけが真の患者のニーズをみたすことになるのだろうか？

患者満足度がすべてということで、顧客サービスを前面にして、ホテル並みのサービスをするのが当然という風潮が広まった。しかしながら、ネットでみるとそれは結果的に入院・入院に伴うリスクの増加を伴う。特に生命予後の比較的少ない状況ではリスクの方が上回る可能性が高くなる。
顧客満足度最重視医療への導入が入院や処方数増大に伴う死亡リスク増大そして医療費高騰に直結する現実を無視してきた。

“日本医療機能評価機構”ってところはまさにそういう馬鹿な評価のてんこ盛り、患者の真のニーズや医療費増大を無視した暴走を続けている。

国会での議論をみてると、表層的な一時点だけの“満足度”を最終目標としているかの議員や大臣の厚生行政の話し合いがなされている。あの人たちの頭の中のプライマリアウトカムは表層的な庶民への人気とりだけ・・・　
脱線するが、“○○がんゼロ”を目標とする医療施策にともなう有害性に全く気付かない愚かさ・・・

そんなスタンスでこの国の医療行政が決められているのである。

電子カルテは医療費コスト増大につながる

“カルテの電子化は医療費節減に役立つ”　・・・　って、ウソ


製造メーカーは800億ドル節減できると大嘘をこいていたが、 “画像診断や検査のオーダーかえって増えてコスト増加につながった。”

Giving Office-Based Physicians Electronic Access To Patients’ Prior Imaging And Lab Results Did Not Deter Ordering Of Tests
Health Aff March 2012 31:3488-496; 

• 電子画像へのPoint-of-careアクセス、時に、電子カルテを通して、画像検査オーダー尤度40％－70％増加と関連。電子カルテが無い場合、12.9％のオーダーだが、電子カルテがある場合18.0％
• 男性より女性の受診時、マンモグラフィーや超音波を反映していると思うが、より画像診断が多くなる。
• 外科医などの専門医では、プライマリケア医より画像診断が多くなる

画像診断が多くなるから悪いという訳ではないだろうが、メーカーは医療の効率化で、医療コスト削減につながると言っていたはず・・・　ペテンに引っかかったわけである。


Electronic Access For Physicians To Prior Tests Did Not Reduce Costs
March 5th, 2012 　by Chris Fleming

Digital Records May Not Cut Health Costs, Study Cautions
By STEVE LOHR
Published: March 5, 2012
http://www.nytimes.com/2012/03/06/business/digital-records-may-not-cut-health-costs-study-cautions.html?_r=1&ref=opinion

Do Electronic Medical Records Save Money?
Published: March 6, 2012
http://www.nytimes.com/2012/03/07/opinion/do-electronic-medical-records-save-money.html

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日本は、このペテンに、政府・行政・マスコミが荷担してるから始末が悪い


“電子カルテ　医療コスト”、“医療　IT　医療コスト”とググると、ペテン師がいっぱい見つかる。

中国：医療施策・経済的対策についてのレビュー

中国は、ユニバーサル・アクセスを達成する医療制度を2020年までに行うとの政府見解

2003年と、2001年の医療アクセスと経済的対策についてレビュー


Trends in access to health services and financial protection in China between 2003 and 2011: a cross-sectional study
The Lancet, Volume 379, Issue 9818, Pages 805 - 814, 3 March 2012

世帯数で、2003年57023、2008年45456、2011年18822インタビューし、回答率は98.3%、95.0%、95.5%、個人数は193689、177501、59835名



2003年から2011年まで保険カバー率は29.7% (57 526 / 193 689) から95.7%(57 262 / 59 835)へ増加    p<0.0001

入院経費の保険からの平均払い戻しは、14.4(13.7-15.1)から46.9(44.7-49.1)へ増加

病院入院分娩率は2011年98.8%(1219/1272)

入院数は2.5倍(2011年 8.8% (5288 / 59 835, p<0.0001)  ←2003年 3.6% (6981 / 193 689)

2011年医療費の世帯での壊滅的増加が報告

帝王切開率は 19.2%→36.3%

医療保険と入院費用支払いはその使用量・カバー率の増大により著明に増加。もともと、

中国内地域内に於ける保険カバー、アクセスのばらつきが大きいが、近年に成り、特に田舎と病院でのサービスの増加による影響が大きい。基本となる医療サービス、主に入院費用、外来・入院の増大がある。
世帯毎の爆発的医療費増大への対策として、リスク防止への対策に多大なる関心を向ける必要がある。医療保険スキームの深度・範囲を如何に広げるか、そして、医療や医療従事者に代替する手段があるか検討段階に入っている。QOL、efficiency、客観的医療アウトカム、特に孤独な状況に陥った場合での支払いに関してより検討が必要。

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 中国の高齢化率は、一人っ子施策のため、日本を凌駕するほど急速・・・
http://www.nationmaster.com/country/ch/Age_distribution

柔整師問題：厚労省官僚発言 「柔整師は肩こり、腰痛などに施術が出来ない」

“平成２４年２月１６日に行われた第１４回柔整小委員会”とは、平成24年2月16日（木）開催された、“民主党統合医療を普及・促進する議員連盟「第14回柔道整復師小委員会」”のことだろうか？




“知らないと怖～い整骨院の話”からの無断引用です。

「柔整師は肩こり、腰痛などに施術が出来ない」厚労省官僚が明言！　[整骨院問題] http://sirakowaseikotsu.blog.so-net.ne.jp/2012-03-01-1

平成２４年２月１６日に行われた第１４回柔整小委員会の内容が判りました。

まず、改めて確認されたのが柔整師の施術範囲です。

質問「骨折、捻挫、打撲などに至らない状態のもについて、柔整師がその手技を用いて施術しても良いのか？」との問いに対して、「人体の健康に害の無い範囲 で、柔整師の技能を生かした施術は問題が無い」と、平成４年９月１８日付け健康政策局医事課の回答があるのだが、「肩こりや腰痛などに対しても実費で施術を行う事は問題ないのか？」

との問いに対して、厚労省保険医療企画調査室長の屋敷氏が

「柔整師の業務範囲は、一般的には外傷性の骨折、捻挫、打撲、脱臼等の施術であり、単なる肩こりや腰痛などは施術範囲には無い」と回答し、改めて柔整師の施術範囲が明確に示された。

これ以外にも「白紙委任問題」など様々な論点で議論されているが、結果的には柔整師側の思惑通りの回答は得られていない。

また、整骨院内で無資格者が施術を行う事や、民間療法での無資格者施術についても「整骨院内で、柔整師の監督下であっても助手や無資格者の施術は許されない。当然の事ながら無資格者の施術行為についても各都道府県担当者に取り締まりの徹底をお願いしている」と回答している。

”保険医療企画調査室長 屋敷次郎”氏が言明したことは大きい影響を持つと思う。
国会内委員会や質問主意書という形での確認を願いたい。

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民主党における、統合医療促進は、主に特定業界団体からの要望に基づくものであり、決して、科学的学会主導で生じたものではない。その会合の中で、厚労省官僚が筋の通った明言を行ったことになる。まあ問題がここまで拡大したのは、いままであいまいにしてた厚労省の態度に問題があるのだが・・・

科学的エビデンスないまま、自民党までもが、“”を官界・財界・官僚で推進しているこの時代・・・暗澹たる気持ちになっている。

統合医療促進と議員たちが浮かれてる間に、医療のゆがみがさらに拡大するのである。


スピリチュアルを配慮した医療に関して現代医療に持ち込むことは当然だと思う。

だが、一般に“ 統合医療 Integrative Medicine”とは、Dr Weilが個人的な見解で行っている方法論であり、それを国全体が一般化できるような議論やエビデンスの構築があるような代物ではない。氏のウェブサイトなんて、ビタミン剤の宣伝だらけで・・・

かれらにパテントをとられたままで“統合医療”という名ばかりが暴走するのはいかが？

底の浅い議員や、権謀術数にたけた財界・官界・マスコミが・・・夢見がちの庶民を変な方向に誘導しているとしか思えない。

”統合医療”を肯定的に議論をするのは結構だが、公の金である税金をつかうのなら、地に足のついた臨床的証拠を示すべきだろう。